Xxxxxxxxxxxx vyhotovovat xxxxxxxxxx xx formátu *xxx (xxxxxxxx xxxxxxx) při xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxx.
Xxxxxx/Xxxxxxx xxxx *)......................................................................................................
Xxxxx ......................................................................................................
Xx. ....................................................................
X .................................. xxx ..................................
Protokol o xxxxxxxx xxxxxx
Xxx.................................. v .................................. hodin, xx xxxxxxxx(x) xxx(x) xxxxxxxxx(x) *) xx správnímu xxxxxx
Xxxxxxxxx úřadu .................................. xxxxx ..................................
xxx(xxxx) *)
xxxxx .................................. xxxxxxxx .................................. xxxxx narození ..................................
xxxxx xxxxxxxx xxxxxx ........................................................................................................................................
xxxxxxxxxx xxxxxx ......................................................................................................,
xxx xxxxx xxxxx §55 xxxxxxxxx xxxx svědeckou xxxxxxx xx věci
..........................................................................................................................................................................
Poučení:
Beru na xxxxxx, xx xxxxx, xxx xxxx xxxxxxxxxx, xxxx ve xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx jako xxxxxx; xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxx xxx xxxxxxx. Xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx je xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx podle §48 xxxxxx x. 200/1990 Xx., o přestupcích, xx který xxx xxxxxx xxxxxx do xxxx 3 000 Xx. Xxxxxxx podání xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xx správním xxxxxx xx xxx xxxxxxxxxx xxxxx §21 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx x xxxxxxxxxxx č. 200/1990 Xx., xx xxxxx xxx xxxxxx xxxxxx xx 10 000 Kč.
Byl xxxx xxxxxx, xx xxxxxx být xxxxxxxxx x utajovaných informacích xxxxxxxxxx xxxxxxxxx zákonem, xxxxx jsem xxxxxxx xxxxxxxx v xxxxxxxx, xxxxxx bych xxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx.
Xxx xxxx xxxxxx, xx xxxxxx xxx xxxxxxxxx též xxxxx, jestliže by xxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx, xxxxxx xxxx xxx xxxx povinnosti xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxx, x jehož xxxxx xxxx xxxxxxxxx xxx, xxxxxxxx.
Xxxxxxxxxx xxxx odepřít, xxxxx bych jím xxxxxxxx xxxx nebo xxxxx blízké xxxxxxxxx xxxxxxx xxx trestný xxx nebo xxxxxxx xxxxxx.
Xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx x x xxxxxxxxx xxxx xxxxxx následující:
..........................................................................................................................................................................
....................................................................
jméno x xxxxxxxx xxxxxx
....................................................................
xxxxx, xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx úřední xxxxx
....................................................................
xxxxx x příjmení xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx
xxxxxx x xxxxxxxxxxxx podepisují xxxxxx stranu xxxxxxx xxxxxxxxx