Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xx xxxxxxx *xxx (xxxxxxxx xxxxxxx) xxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxx.
Xxxxxx/Xxxxxxx úřad *)......................................................................................................
Xxxxx ......................................................................................................
Xx. ....................................................................
V .................................. xxx ..................................
Xxxxxx xx xxxxx na doručování xxxxx xxxxxxxxxx
Účastníci xxxxxx
xx xxxx ...................................................................................................... xx. ..................................
xxx (paní) ........................................................................................................................................,
xxx (xxxx) ........................................................................................................................................ ,
xxx (xxxx) ........................................................................................................................................ , *)
xxxxxx dne .................................. xxxxxxxxxx, xx xx xxxxxxxx xxxxx xxxxx xx doručování xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx xxxx uvedené xxxx.
....................................................................
xxxxxx xxxxxxxxx
....................................................................
xxxxxx xxxxxxxxx
....................................................................
xxxxxx xxxxxxxxx
xxxxxx xxxxxxx - xxxxx
....................................................................
xxxxx, xxxxxxxx a xxxxxx oprávněné úřední xxxxx