64
Xxxxxxx
x xxxxxxx výkazu xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx x pojišťovacího makléře
(dle xxxxxxxx č. 582/2004 Sb.)
Xxxxxxxx: Xxx. Xxxxxx Xxxxxxxxxx, xxx.: 257&xxxx;042&xxxx;603
X. j.: 32/116 598/2005-322
Ministerstvo xxxxxxx (xxxx jen "xxxxxxxxxxxx") xxxxx xxxxxxxxx xxxxx x xxxxx xxxxxxx xxxxxx činnosti xxxxxxxxxxxxx xxxxxx (xxxxxxx xxxxx), xxxxxx činnosti xxxxxxxxxxxxx xxxxxx (právnická xxxxx), výkazu xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxx xxxxx) a xxxxxx xxxxxxxx pojišťovacího xxxxxxx (xxxxxxxxx xxxxx) xxx §22 odst. 2 xxxxxx č. 38/2004 Xx., x xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x §9 xxxxxxxx x. 582/2004 Sb., xxxxxx xx provádějí xxxxxxx xxxxxxxxxx zákona x xxxxxxxxxxxxx zprostředkovatelích x xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx událostí. Xxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxx pojišťovacího xxxxxx x pojišťovacího xxxxxxx (xxxx jen "xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx") s bydlištěm xxxx sídlem na xxxxx Xxxxx xxxxxxxxx.
Xxxx xxxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx zprostředkovateli x xxxxxxxxx xxxx sídlem xx xxxxx České xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxxx x 31.12. xxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxx xxxxxxx x 31.12.2005, x xxxxxxxx xxxxxxxxx do 31.3.2006. Xxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxx elektronického Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx XXXXX, který xxxxxxxxxxxxxxxxx používali x xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx x který je xxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxxx ministerstva xxx.xxxx.xx
Xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx vyplní údaje x xxx xxxxxxxx xx xxxxxxxxxxx elektronického xxxxxx v Xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx XXXXX, xxxxx xxx xx xxxxxx xxxxxxx x xxx xx xxxxxxxxxxx odešle elektronicky xxxxx do systému XXXXX. Xxxxxxxx xx xxx vytiskne. Vytištěnou xxxxx tohoto xxxxxx xxxxxx datem xxxx xxxxxxxxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx osoby (xxxxxxxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx) x xxxxx jej x xxxxxxx xxxxxx xxxxxx xx ministerstvo xx xxxxxx:
Xxxxxxxxxxxx financí
Úřad xxxxxxxx xxxxxx x xxxxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx připojištění
Letenská 15
118 10 Praha 1
Xxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx x ochrany xxxxx xxxxxxxx při xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx zprostředkovatele xxxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxx xxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx. Tento xxxxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx xxx xxxxxx používání, xxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxx xxxx xxxxxxxxxxxxx.
Xxxx xxxx budou xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xx x-xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxx nebo xxxxxxxx xxxxxxxx. Xx-xx xxxxxxxxxxx zprostředkovatel xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx pojišťovací xxxxx a xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxx xxx pro xxxxxx registraci xxxxxx x rovněž xxxxxx xxxxxx výkazy xx xxxxxx xxxxxxx. V xxxxx xxxxxxx pojišťovacího xxxxxxxxxxxxxxxxx je sdělit xxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx x-xxxxxxxx xxxxxx, pokud xxxxx x xxxx xxxxx xx novému xxxxxxx, pro xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx.
Xxxxxxxxx xxxxxx 32:
Ing. Xxxxxx Xxxxxxxx, x. x.
Xxxxx xxxxxxxx pojišťovacího xxxxxx (dle vyhlášky č. 582/2004 Sb.)
xx xxxxxxxxxx rok 2005
xxxxxxx xxxxx
Xxxxx, xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxx, xxxxx
|
&xxxx; |
Xxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; |
Xxxxxxxx xxxxx (x xxxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx; |
Xxxxxxxxxxxxx číslo
|
|
Adresa bydliště
|
|||
Adresa xxxxx podnikání, xx-xx xxxxxxx xx xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | ||
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxxxx, xxx xxxxx byl pojišťovací xxxxx v xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxx xxxxx
|
||||
&xxxx;
|
Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx za xxxxxxxxxx xxxxxx
|
Xxxxx xxxxxxxxxxxx
|
Xxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx
|
|
Xxxxx xxxxxxxxxx
|
Xxxxx xxxxxxxxxx
|
Xxxx xxxxxxxxxxxx
|
xxxxxxxxxx1) xx xxxxxxxxxx
|
xxxxxxxxxx xxxxxx1) za
|
|
pojistných xxxxx (x xx)
|
xxxxxxxxxx (x Xx)
|
xxxxxx (x Xx)
|
xxxxxxxxxx xxxxxx (x Kč)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Celkem
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Seznam xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx s xxxxxxxxx xxxx xxxxxx x xxxxx členském xxxxx xxx České xxxxxxxxx,
|
xxx které xxx xxxxx (xxxxx/xxxxx, xxxxxx/xxxxx)
|
&xxxx; |
X xxxxxxx malého xxxxx xxxxx pro vpisované xxxxx použijte xxxxx xxxx x odkazy, x xxxxx xxxxxxxx xx xxxx údaje xxxxxxxx.
Xxxx.:
1) Xxxxxxxx xx, xxxxx xxx xxxxxxxxxxx xxxxxx v xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxx zmocněn x přenosu xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx.
X xxxxxxx, xx pojišťovací makléř x xxxxxxxxxxx agent xx tatáž xxxxx, xxxxxx xxxxxxxx výkaz xx činnost xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx a xxxxxxxxxxxxx xxxxxx.
xxxxx xxxxxxxxxxx:
xxxxxx oprávněné xxxxx:
xxxxxx odpovědného zástupce:
Xxxxx činnosti xxxxxxxxxxxxx xxxxxx (xxx xxxxxxxx č. 582/2004 Sb.)
xx kalendářní xxx 2005
xxxxxxxxx xxxxx
Xxxxxxxx firma, xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
Xxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx
|
||
Xxxxx xxxxx
|
Xxxxxxxxxxxxx číslo
|
||
Seznam xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx agenta
|
|
Název xxxxxxx
|
Xxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; |
Xxxxxx xxxxxxxxxx, xxx xxxxx xxx xxxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx roce xxxxx x výjimkou xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
||||
Xxxxx uzavřených xxxxxxx xx kalendářní xxxxxx
|
Xxxxx xxxxxxxxxxxx
|
Xxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx
|
||
Xxxxx xxxxxxxxxx
|
Xxxxx xxxxxxxxxx
|
Xxxx předepsaného
|
pojistného1) xx xxxxxxxxxx
|
xxxxxxxxxx xxxxxx1) xx
|
&xxxx;
|
xxxxxxxxxx xxxxx (v xx)
|
xxxxxxxxxx (x Kč)
|
období (x Xx)
|
xxxxxxxxxx xxxxxx (x Kč)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Celkem
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Seznam xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx s xxxxxxxxx xxxx sídlem x xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxx Xxxxx xxxxxxxxx,
|
xxx xxxxx xxx činný (xxxxx/xxxxx, xxxxxx/xxxxx)
|
&xxxx; |
X xxxxxxx xxxxxx počtu xxxxx xxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx x xxxxxx, x xxxxx položkám xx xxxx údaje vztahují.
Pozn.:
1) Xxxxxxxx xx, xxxxx xxx pojišťovací makléř x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxx zmocněn x xxxxxxx těchto xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx.
X xxxxxxx, že xxxxxxxxxxx xxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxx je xxxxx xxxxx, vyplní xxxxxxxx xxxxx xx xxxxxxx pojišťovacího makléře x xxxxxxxxxxxxx agenta.
datum xxxxxxxxxxx:
xxxxxx oprávněné xxxxx:
xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx:
Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxx vyhlášky č. 582/2004 Sb.)
xx xxxxxxxxxx xxx 2005
xxxxxxx osoba
Jméno, xxxxxxxxx xxxxx a příjmení, xxxxx
|
Xxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx
|
||
Xxxxxxxx xxxxx (v xxxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
Xxxxxxxxxxxxx číslo
|
||
Adresa xxxxxxxx
|
|||
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxxx, xx-xx xxxxxxx xx xxxxx xxxxxxxx
|
|||
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx zprostředkoval xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx
|
||||
&xxxx;
|
Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxxx období
|
Objem inkasovaného
|
Objem xxxxxxxxxxxxxxxxx
|
|
Xxxxx xxxxxxxxxx
|
Xxxxx xxxxxxxxxx
|
Xxxx xxxxxxxxxxxx
|
xxxxxxxxxx1) xx xxxxxxxxxx
|
xxxxxxxxxx xxxxxx1) xx
|
&xxxx;
|
xxxxxxxxxx xxxxx (x xx)
|
xxxxxxxxxx (v Xx)
|
xxxxxx (v Kč)
|
kalendářní xxxxxx (x Xx)
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx s xxxxxxxxx xxxx xxxxxx x jiném členském xxxxx xxx Xxxxx xxxxxxxxx,
|
xxx které xxx xxxxx (xxxxx/xxxxx, xxxxxx/xxxxx)
|
&xxxx;
|
X xxxxxxx malého xxxxx xxxxx xxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx x xxxxxx, x jakým položkám xx xxxx xxxxx xxxxxxxx.
Xxxx.:
1) Xxxxxxxx xx, xxxxx xxx xxxxxxxxxxx xxxxxx x uplynulém xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxx x přenosu xxxxxx xxxxxxxxxx prostředků.
V xxxxxxx, xx xxxxxxxxxxx xxxxxx x pojišťovací agent xx xxxxx osoba, xxxxxx xxxxxxxx výkaz xx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxxxx xxxxxx.
xxxxx vypracování:
podpis oprávněné xxxxx:
xxxxxx xxxxxxxxxxx zástupce:
Výkaz činnosti pojišťovacího xxxxxxx (xxx vyhlášky č. 582/2004 Sb.)
xx xxxxxxxxxx xxx 2005
xxxxxxxxx osoba
Obchodní firma, xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
Xxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx
|
||
Xxxxx xxxxx
|
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx
|
||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx poboček xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
|
Xxxxx xxxxxxx
|
Xxxxxx xxxxxxx
|
|
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx xxxxxxxxxx, kterým xxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx
|
||||
&xxxx;
|
Xxxxx xxxxxxxxxx obchodů za xxxxxxxxxx období
|
Objem xxxxxxxxxxxx
|
Xxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx
|
|
Xxxxx xxxxxxxxxx
|
Xxxxx uzavřených
|
Výše xxxxxxxxxxxx
|
xxxxxxxxxx1) xx xxxxxxxxxx
|
xxxxxxxxxx xxxxxx1) za
|
|
pojistných xxxxx (x ks)
|
pojistného (x Xx)
|
xxxxxx (x Xx)
|
xxxxxxxxxx xxxxxx (x Xx)
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
Xxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxx sídlem x xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxx Xxxxx xxxxxxxxx,
|
&xxxx;
xxx xxxxx xxx xxxxx (jméno/název, adresa/sídlo)
|
|
V xxxxxxx malého xxxxx xxxxx xxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx x xxxxxx, x jakým xxxxxxxx xx xxxx xxxxx xxxxxxxx.
Xxxx.:
1) Xxxxxxxx se, xxxxx xxx pojišťovací xxxxxx v uplynulém xxxxxxxxxxx roce zmocněn x xxxxxxx těchto xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx.
X xxxxxxx, xx pojišťovací xxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxx xx xxxxx xxxxx, xxxxxx xxxxxxxx xxxxx xx činnost xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx x pojišťovacího xxxxxx.
xxxxx xxxxxxxxxxx:
xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
xxxxxx odpovědného xxxxxxxx: