64
Sdělení
k ročnímu výkazu xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx x pojišťovacího xxxxxxx
(xxx xxxxxxxx č. 582/2004 Sb.)
Xxxxxxxx: Xxx. Xxxxxx Zapalačová, xxx.: 257&xxxx;042&xxxx;603
X. j.: 32/116&xxxx;598/2005-322
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx (dále xxx "xxxxxxxxxxxx") tímto xxxxxxxxx xxxxx a xxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx (xxxxxxx xxxxx), xxxxxx činnosti xxxxxxxxxxxxx agenta (právnická xxxxx), xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxx xxxxx) x výkazu xxxxxxxx pojišťovacího makléře (xxxxxxxxx xxxxx) xxx §22 xxxx. 2 xxxxxx x. 38/2004 Xx., x xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx a §9 vyhlášky č. 582/2004 Sb., xxxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx x xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxx a xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx. Xxxxxx se xxxxxx xxxxxxxx pojišťovacího xxxxxx x xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx xxx "xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx") x xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xx xxxxx Xxxxx xxxxxxxxx.
Xxxx xxxxxx xxxxx použity xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx nebo xxxxxx xx xxxxx Xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxxx x 31.12. běžného xxxxxxxxxxxx roku x xxxxxx xxxxx použity x 31.12.2005, s xxxxxxxx odevzdání do 31.3.2006. Xxxx xxxxxx xxxx součástí xxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx XXXXX, xxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxx registrací x xxxxx je xxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxxx ministerstva www.mfcr.cz
Pojišťovací xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxx údaje x xxx xxxxxxxx xx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx v Xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx zprostředkovatelů XXXXX, uloží xxx xx xxxxxx xxxxxxx x xxx xx xxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xx xxxxxxx XXXXX. Xxxxxxxx si xxx vytiskne. Vytištěnou xxxxx tohoto xxxxxx xxxxxx datem xxxx xxxxxxxxxxx x podpisem xxxxxxxxx xxxxx (xxxxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx) x xxxxx xxx x xxxxxxx podobě xxxxxx xx xxxxxxxxxxxx xx xxxxxx:
Xxxxxxxxxxxx financí
Úřad xxxxxxxx xxxxxx x pojišťovnictví x xxxxxxxxx připojištění
Letenská 15
118 10 Xxxxx 1
Xxx xxxxxxxxx autentizace x ochrany xxxxx xxxxxxxx při elektronickém xxxxxxxx xxxxxx o xxxxxxxx pojišťovacího zprostředkovatele xxxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx kód xxxxxxxxx xx ministerstvem. Xxxxx xxxxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxx pojišťovacímu zprostředkovateli xxx trvalé používání, xxxxx xxxxxxxxx důvod xxx xxxx přegenerování.
Tyto xxxx budou xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xx x-xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxx sdělením. Xx-xx xxxxxxxxxxx zprostředkovatel xxxxxxxxxxx xxxxxxxx jako xxxxxxxxxxx xxxxx x jako xxxxxxxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxx kód xxx xxxxxx registraci xxxxxx x rovněž zvlášť xxxxxx xxxxxx xx xxxxxx xxxxxxx. V xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx x-xxxxxxxx xxxxxx, xxxxx xxxxx k její xxxxx xx xxxxxx xxxxxxx, xxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx.
Xxxxxxxxx xxxxxx 32:
Ing. Xxxxxx Xxxxxxxx, x. r.
Výkaz činnosti xxxxxxxxxxxxx xxxxxx (dle xxxxxxxx č. 582/2004 Sb.)
xx kalendářní rok 2005
xxxxxxx xxxxx
|
Xxxxx, xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxx, xxxxx
|
&xxxx; |
Xxxxxxxxxxx xxxxx osvědčení
|
|
|
Obchodní xxxxx (x xxxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
&xxxx; |
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; |
|
Xxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | ||
|
Xxxxxx xxxxx podnikání, xx-xx xxxxxxx od xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | ||
| &xxxx; | |||
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxxxx, xxx xxxxx byl pojišťovací xxxxx x uplynulém xxxxxxxxxxx xxxx činný
|
||||
|
|
Objem xxxxxxxxxx xxxxxxx za xxxxxxxxxx xxxxxx
|
Xxxxx xxxxxxxxxxxx
|
Xxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx
|
|
|
Xxxxx xxxxxxxxxx
|
Xxxxx xxxxxxxxxx
|
Xxxx xxxxxxxxxxxx
|
xxxxxxxxxx1) xx xxxxxxxxxx
|
xxxxxxxxxx xxxxxx1) xx
|
| &xxxx;
|
xxxxxxxxxx xxxxx (x ks)
|
pojistného (x Xx)
|
xxxxxx (v Xx)
|
xxxxxxxxxx xxxxxx (v Kč)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Celkem
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Seznam xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx nebo sídlem x xxxxx xxxxxxxx xxxxx než České xxxxxxxxx,
|
|
xxx které byl xxxxx (xxxxx/xxxxx, xxxxxx/xxxxx)
|
| &xxxx; |
X xxxxxxx malého xxxxx xxxxx xxx vpisované xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx x xxxxxx, x jakým xxxxxxxx xx xxxx xxxxx xxxxxxxx.
Xxxx.:
1) Vyplňuje se, xxxxx xxx pojišťovací xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxx zmocněn x xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx.
X případě, xx xxxxxxxxxxx makléř x xxxxxxxxxxx xxxxx xx xxxxx xxxxx, xxxxxx xxxxxxxx xxxxx xx činnost xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx x pojišťovacího xxxxxx.
xxxxx vypracování:
podpis xxxxxxxxx xxxxx:
xxxxxx xxxxxxxxxxx zástupce:
Výkaz xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx (dle xxxxxxxx č. 582/2004 Sb.)
xx kalendářní xxx 2005
xxxxxxxxx xxxxx
|
Xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx xxxxx pojišťovacího xxxxxx
|
Xxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx
|
||
|
Xxxxx xxxxx
|
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx
|
||
|
Xxxxxx poboček xxxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
|
|
Xxxxx xxxxxxx
|
Xxxxxx xxxxxxx
|
| &xxxx; | &xxxx; |
|
Xxxxxx xxxxxxxxxx, pro xxxxx xxx xxxxxxxxxxx xxxxx x uplynulém xxxxxxxxxxx xxxx xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
||||
|
Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxx
|
Xxxxx inkasovaného
|
Objem xxxxxxxxxxxxxxxxx
|
||
|
Xxxxx xxxxxxxxxx
|
Xxxxx xxxxxxxxxx
|
Xxxx předepsaného
|
pojistného1) xx xxxxxxxxxx
|
xxxxxxxxxx plnění1) xx
|
| &xxxx;
|
xxxxxxxxxx smluv (x xx)
|
xxxxxxxxxx (x Kč)
|
období (x Xx)
|
xxxxxxxxxx xxxxxx (x Xx)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
Xxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
Xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx x bydlištěm xxxx xxxxxx v xxxxx členském státě xxx Xxxxx republice,
|
|
pro xxxxx xxx xxxxx (xxxxx/xxxxx, adresa/sídlo)
|
V xxxxxxx xxxxxx xxxxx řádků xxx xxxxxxxxx údaje xxxxxxxx xxxxx xxxx x odkazy, x xxxxx položkám xx xxxx údaje xxxxxxxx.
Xxxx.:
1) Xxxxxxxx xx, xxxxx xxx pojišťovací xxxxxx x xxxxxxxxx kalendářním xxxx xxxxxxx k xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx.
X xxxxxxx, xx xxxxxxxxxxx xxxxxx x xxxxxxxxxxx agent xx xxxxx xxxxx, vyplní xxxxxxxx xxxxx za xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxxxx agenta.
datum xxxxxxxxxxx:
xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx:
xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx:
Výkaz xxxxxxxx pojišťovacího xxxxxxx (dle xxxxxxxx č. 582/2004 Sb.)
xx xxxxxxxxxx rok 2005
xxxxxxx osoba
|
Jméno, xxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxx, xxxxx
|
Xxxxxxxxxxx číslo xxxxxxxxx
|
||
|
Xxxxxxxx xxxxx (x případě xxxxxxxxxxx)
|
Xxxxxxxxxxxxx číslo
|
||
|
Adresa bydliště
|
|||
|
Adresa xxxxx podnikání, je-li xxxxxxx xx místa xxxxxxxx
|
|||
| &xxxx; | |||
| &xxxx;
Xxxxxx pojišťoven, xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx smlouvy
|
||||
|
|
Objem xxxxxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxx
|
Xxxxx xxxxxxxxxxxx
|
Xxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx
|
|
|
Xxxxx pojišťovny
|
Počet xxxxxxxxxx
|
Xxxx xxxxxxxxxxxx
|
xxxxxxxxxx1) xx kalendářní
|
pojistného xxxxxx1) za
|
|
|
pojistných smluv (x ks)
|
pojistného (v Xx)
|
xxxxxx (x Kč)
|
kalendářní xxxxxx (v Xx)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
Xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx s xxxxxxxxx xxxx xxxxxx x jiném xxxxxxxx xxxxx xxx České xxxxxxxxx,
|
|
xxx které byl xxxxx (jméno/název, adresa/sídlo)
|
|
|
V xxxxxxx malého počtu xxxxx xxx vpisované xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx x odkazy, x jakým xxxxxxxx xx tyto xxxxx xxxxxxxx.
Xxxx.:
1) Xxxxxxxx se, xxxxx xxx xxxxxxxxxxx xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxx x xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx prostředků.
V případě, xx xxxxxxxxxxx makléř x pojišťovací xxxxx xx xxxxx osoba, xxxxxx xxxxxxxx výkaz xx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxxxx xxxxxx.
xxxxx xxxxxxxxxxx:
xxxxxx oprávněné xxxxx:
xxxxxx odpovědného zástupce:
Xxxxx xxxxxxxx pojišťovacího xxxxxxx (xxx vyhlášky č. 582/2004 Sb.)
xx xxxxxxxxxx xxx 2005
xxxxxxxxx osoba
|
Obchodní xxxxx, xxxxxxxxx xxxxx pojišťovacího xxxxxxx
|
Xxxxxxxxxxx xxxxx osvědčení
|
||
|
Sídlo xxxxx
|
Xxxxxxxxxxxxx číslo
|
||
|
Seznam xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
|
|
Xxxxx xxxxxxx
|
Xxxxxx xxxxxxx
|
|
|
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
|
Xxxxxx xxxxxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx
|
||||
| &xxxx;
|
Xxxxx xxxxxxxxxx obchodů xx xxxxxxxxxx xxxxxx
|
Xxxxx xxxxxxxxxxxx
|
Xxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx
|
|
|
Xxxxx xxxxxxxxxx
|
Xxxxx xxxxxxxxxx
|
Xxxx xxxxxxxxxxxx
|
xxxxxxxxxx1) xx kalendářní
|
pojistného xxxxxx1) xx
|
| &xxxx;
|
xxxxxxxxxx xxxxx (x ks)
|
pojistného (v Xx)
|
xxxxxx (v Xx)
|
xxxxxxxxxx xxxxxx (x Xx)
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
Xxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
| &xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx s xxxxxxxxx xxxx xxxxxx x jiném členském xxxxx než České xxxxxxxxx,
|
| &xxxx;
xxx xxxxx xxx xxxxx (xxxxx/xxxxx, xxxxxx/xxxxx)
|
| &xxxx;
|
X xxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxx xxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx volný xxxx x odkazy, x xxxxx xxxxxxxx xx xxxx údaje xxxxxxxx.
Xxxx.:
1) Xxxxxxxx xx, xxxxx xxx xxxxxxxxxxx xxxxxx v xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx roce zmocněn x přenosu xxxxxx xxxxxxxxxx prostředků.
V xxxxxxx, xx xxxxxxxxxxx makléř x pojišťovací xxxxx xx tatáž xxxxx, xxxxxx xxxxxxxx xxxxx xx činnost xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxxxx xxxxxx.
xxxxx vypracování:
podpis xxxxxxxxx xxxxx:
xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx: