Xxxxxxxxxxxx vyhotovovat xxxxxxxxxx xx xxxxxxx *xxx (xxxxxxxx xxxxxxx) při xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxx.
Xxxxxx/Xxxxxxx xxxx *)......................................................................................................
Odbor ......................................................................................................
Xx. ....................................................................
X .................................. xxx ..................................
Xxxxxx xx xxxxxx na doručení xxxxxxxxx vyhotovení xxxxxxxxxx
Účastník xxxxxx
xxx (paní) *) (jméno, xxxxxxxx, datum xxxxxxxx)
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xx xxx .................................. při xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx ....................................................................
xx. ..................................
xx věci ........................................................................................................................................
xxxxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx.
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xxxxxx xxxxxxxxx
xxxxxx xxxxxxx - xxxxx
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xxxxx, xxxxxxxx a xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxx