EPIS® Právní systém | Plné znění - Věstník Ministerstva zdravotnictví ČR • Částka: 5 • Rok: 2004

Věstník MZd ČR, částka 5/2004

6.

DOPORUČENÉ ADMINISTRATIVNÍ POSTUPY PŘI PROVÁDĚNÍ NAŘÍZENÍ RADY (EHS) 1408/71 A 574/72

Zn.: 897/15/POJ

Dne 15. dubna 2004

Ref.: Mgr. Jiří Valach

I. Informace o očekávaných změnách při aplikaci příslušných právních předpisů v oblasti

poskytování a úhrady věcných dávek

Oddíl 1.

Závaznost postupů

Cílem této informace a metodického pokynu je upřesnit provádění evropských právních předpisů, které jsou v České republice přímo platné od 1.5.2004 (Nařízení Rady (EHS) 1408/71 o aplikaci soustav sociálního zabezpečení na osoby zaměstnané, samostatně výdělečně činné a jejich rodinné příslušníky pohybující se v rámci Společenství a prováděcího předpisu Nařízení Rady (EHS) 574/72). Doporučené postupy dále uvedené v této informaci a v metodickém pokynu nejsou právně závazné. Právně závazné jsou však samotné evropské právní předpisy. Ty mj. říkají, že při zacházení s osobami, které jsou kryty evropskými právními předpisy, nesmí docházet k jejich otevřené ani skryté diskriminaci. Dále uvedené doporučené postupy jsou návodem, jak přistupovat k pacientovi, který je krytý evropskými právními předpisy tak, aby nedocházelo k jejich porušování a pacientovi byla zajištěna jeho „evropská“ práva.

Všeobecně je uznávaný princip, že je nutné zacházet s pacientem krytým evropskými právními předpisy jako s českým pojištěncem. To znamená, že takový pacient má právo na zdravotní péči poskytnutou podle českých zákonů. Z evropských právních předpisů vyplývá, že k pacientovi spadajícímu pod tyto předpisy, který zde pobývá přechodně a prokáže se platným dokladem o tom, že je zdravotně pojištěn ve veřejném systému sociálního či zdravotního zabezpečení státu, který podléhá těmto předpisům je nutné přistupovat jako k pojištěnci české zdravotní pojišťovny, se kterou má dané zdravotnické zařízení uzavřenu smlouvu (dále jen smluvnímu pojištěnci), přestože nemusí být de facto v okamžiku ošetření u žádné české zdravotní pojišťovny registrován.

Z hlediska evropských právních předpisů je prvořadé zajistit nediskriminaci pacientů krytých evropskými právními předpisy a diskriminací by v tomto případě bylo přistupovaní k takovým pacientům jako k nesmluvním pacientům a žádat po nich úhradu v hotovosti ve smluvních cenách. Nejde ani o diskriminaci českých pacientů, kteří jsou povinně ze zákona pojištěnci některé české zdravotní pojišťovny a kteří si mohou vybrat, jestli v neakutním případě navštíví zdravotnické zařízení, které nemá smlouvu s jeho zdravotní pojišťovnou. Pacient krytý evropskými právními předpisy a pobývající přechodně v ČR ve většině případů tuto možnost volby nemá. Navíc podle evropských právních předpisů nemá povinnost předem se registrovat u některé české zdravotní pojišťovny. Má právo navštívit přímo zdravotnické zařízení, které k němu musí přistupovat stejně, jako by se u české zdravotní pojišťovny předem registroval. Tento přístup vychází z evropských právních předpisů, které jsou přímo platné v České republice od 1.5.2004 a je nutné se těmito evropskými právními předpisy řídit. Opačný postup by byl formou skryté diskriminace a byl by v rozporu se závaznými právními předpisy.

Na druhé straně nelze v žádném případě upřednostňovat cizí pojištěnce před českými pojištěnci při přijímání cizích pojištěnců na operace a jiné lékařské zákroky, na které se v ČR čeká a to ani v případě, že by daný cizí pojištěnec hradil zdravotní péči v hotovosti.

Oddíl 2.

Nařízení Rady EHS

Poskytování zdravotní péče pojištěncům členských států EU, Islandu, Lichtenštejnska, Norska a Švýcarska (dále členské státy) se po 1.5.2004 řídí Nařízeními Rady EHS 1408/71 a 574/72 (dále jen Nařízení). Tato Nařízení budou mít od 1.5.2004 přednost před českým zákonem a budou přímo platná na území ČR.

Nároky se budou vztahovat na pojištěnce z těchto zemí:

Belgie

Dánsko

Estonsko

Finsko

Francie

Irsko

Island

Itálie

Kypr

Lichtenštejnsko

Litva

Lotyšsko

Lucembursko

Maďarsko

Malta

Německo

Nizozemí

Norsko

Polsko

Portugalsko

Rakousko

Řecko

Slovensko

Slovinsko

Španělsko

Švédsko

Švýcarsko

Velká Británie

Na základě Nařízení bude péče poskytovaná cizím pojištěncům českým zdravotnickým zařízením hrazena prostřednictvím českých zdravotních pojišťoven. Péče bude hrazena v cenách odpovídajících českým cenám. To neplatí, pokud pojištěnec krytý Nařízeními (dále jen cizí pojištěnec) vycestuje do ČR s úmyslem čerpat zde zdravotní péči bez předchozího souhlasu své zdravotní pojišťovny, potvrzeného na formuláři E 112. V takovém případě nese náklady na poskytnutou zdravotní péči sám.

Rozsah péče, na níž budou mít cizí pojištěnci nárok, se liší podle toho, zda budou na našem území pouze pobývat, nebo zde budou bydlet. Lze rozlišit tři rozsahy zdravotní péče, na níž budou mít po vstupu do EU cizí pojištěnci na našem území nárok.

1. Nutná a neodkladná zdravotní péče

Zdravotní péče, která nesnese odkladu na dobu po návratu do země pojištění.

Tento rozsah zdravotní péče je poskytován turistům z členských států, kteří na českém území onemocní v průběhu května 2004.

Tento rozsah zdravotní péče přestane být po novelizaci Nařízení od 1.6. 2004 v praxi uplatňován.

2. Lékařsky nezbytná péče s přihlédnutím k povaze dávek (nemoci) a očekávané době pobytu na území ČR (orientační příklady této definice nezbytné péče viz. Příloha č. 4).

Tato definice zahrnuje veškerou zdravotní péči poskytovanou v rámci českých právních předpisů, pokud je lékařsky nezbytná. Nesmí jít o péči, za jejímž poskytnutím by cizí pojištěnec na území ČR vycestoval. Péče musí být poskytnuta v takovém rozsahu, aby se nemusel cizí pojištěnec vracet na území státu pojištění dříve, než zamýšlel.

Tento rozsah zdravotní péče je poskytován osobám pobývajícím přechodně na našem území (např. turisté, vyslaní pracovníci, uchazeči o zaměstnání nebo studenti).

3. Plná zdravotní péče podle českých právních předpisů

Tato definice zahrnuje veškerou péči, na kterou má nárok český pojištěnec.

Tento rozsah péče je poskytován osobám bydlícím na našem území a pojištěným v jiném státě z titulu výkonu výdělečné činnosti v tomto státě, z titulu pobírání důchodu z tohoto státu, nebo z titulu rodinné příslušnosti k osobě pojištěné z některého z výše uvedených důvodů.

4. Vyžádaná péče

Tato definice zahrnuje konkrétní zdravotní péči, za jejímž poskytnutím pacient do ČR se souhlasem své zahraniční zdravotní pojišťovny vycestoval.

Upozornění:

Pokud cizí pojištěnec evidentně vycestoval do ČR za účelem čerpání zdravotní péče a nemá toto čerpání předem schváleno jeho zdravotní pojišťovnou (formulář E 112), musí tuto péči hradit v hotovosti dle platných českých právních předpisů.

Dokumenty opravňující k čerpání zdravotní péče v ČR

Pro uplatnění nároku na zdravotní péči z cizího pojištění se budou cizí pojištěnci prokazovat ve zdravotnickém zařízení buď Potvrzením o registraci vystaveným českou zdravotní pojišťovnou nebo některým z dokumentů uvedených v Příloze č. 3, tedy Evropským průkazem zdravotního pojištění, Potvrzením dočasně nahrazujícím Evropský průkaz zdravotního pojištění nebo formuláři vystavenými ve svých státech. Některé skupiny cizích pojištěnců též budou disponovat českými průkazy zdravotního pojištění a bude k nim přistupováno stejně jako k jakémukoliv jinému českému pojištěnci.

II. Doporučené administrativní postupy při provádění Nařízení Rady (EHS) 1408/71 a 574/72

Oddíl 1.

Obecný postup

UPOZORNĚNÍ – I česky mluvící pacienti mohou být pojištěnci jiného státu než České republiky a měli by se prokazovat Potvrzením o registraci, E formulářem, Evropským průkazem zdravotního pojištění nebo Potvrzením dočasně nahrazujícím Evropský průkaz zdravotního pojištění.

Aby nedocházelo ke zneužívání dokumentů, kterými se cizí pojištěnci prokazují (může docházet např. k půjčování dokumentů neoprávněným osobám), doporučuje se ověřovat totožnost pacienta i jiným osobním dokladem. Prokázání se jiným osobním dokladem však není podmínkou pro úhradu poskytnuté zdravotní péče od české zdravotní pojišťovny.

1. Na zdravotnické zařízení se obrátí cizí pojištěnec s Potvrzením o registraci, vydaným některou z českých zdravotních pojišťoven.

Na tomto Potvrzení o registraci je uvedeno, na jakou péči má pojištěnec nárok a která česká zdravotní pojišťovna ponese náklady na jeho ošetření. Tímto Potvrzením o registraci se prokazují cizí turisté, vyslaní pracovníci, studenti, uchazeči o zaměstnání, kteří přechodně pobývají v ČR s předpokladem delší doby pobytu a kteří se pro usnadnění své situace předem registrovali u zvolené české zdravotní pojišťovny.

Dále se tímto Potvrzením o registraci prokazují cizí pojištěnci, bydlící na území ČR s nárokem na plnou zdravotní péči podle našich právních předpisů. Jde o české pracovníky, bydlící v ČR a pracující v zahraničí. Tímto potvrzením o registraci se budou prokazovat i jejich nezaopatření rodinní příslušníci.

Poskytovatel poskytuje zdravotní péči v tom rozsahu, jaký je uveden na Potvrzení o registraci.

Případnou hospitalizaci oznámí nemocnice co nejdříve zdravotní pojišťovně, která Potvrzení o registraci vydala.

Za zdravotní péči poskytnutou osobě, která se prokázala Potvrzením o registraci, účtuje poskytovatel příslušné české pojišťovně, která Potvrzení o registraci vydala.

2. Na zdravotnické zařízení se obrátí cizí pojištěnec s některým z dokladů uvedených v Příloze č. 3

V naprosté většině případů půjde o formulář E111 nebo o Evropský průkaz zdravotního pojištění nebo o Potvrzení dočasně nahrazující Evropský průkaz zdravotního pojištění. Všemi výše uvedenými doklady se prokazují osoby pobývající na území ČR přechodně.

Ve všech těchto případech má cizí pojištěnec nárok na lékařsky nezbytnou zdravotní péči s přihlédnutím k povaze dávek (nemoci) a předpokládané délce trvání pobytu.

Pokud cizí pojištěnec předloží některý z výše uvedených dokladů, bude zdravotnickým zařízením ošetřen na účet české smluvní zdravotní pojišťovny. Doklad musí být platný v době ošetření.

Je-li to vzhledem ke zdravotnímu stavu pacienta možné, požádá zdravotnické zařízení cizího pojištěnce o volbu české smluvní zdravotní pojišťovny. Pokud to vzhledem ke zdravotnímu stavu pacienta možné nebude, zvolí českou smluvní zdravotní pojišťovnu zdravotnické zařízení.

Půjde-li o hospitalizaci oznámí nemocnice tuto skutečnost co nejdříve zvolené české zdravotní pojišťovně.

Zdravotnické zařízení zajistí přepis údajů uvedených na originálním dokladu do části A Potvrzení o nároku uvedeného v Příloze č. 2.

Dále je vždy třeba vyplnit část B Potvrzení o nároku. Zde je třeba uvést dobu, po níž hodlá cizí pojištěnec na území České republiky pobývat a kód české zdravotní pojišťovny, kterou si pacient zvolil. Část B Potvrzení o nároku cizí pojištěnec podepíše. Svým podpisem cizí pojištěnec potvrzuje, že nevycestoval do ČR za účelem čerpání zdravotní péče

Potvrzení o nároku je na průpisním papíře. Jeden list Potvrzení o nároku předkládá zdravotnické zařízení výpomocné zdravotní pojišťovně. Druhý list Potvrzení o nároku předá zdravotnické zařízení, pokud je to vhodné, pacientovi pro účely výběru předepsaného léčivého přípravku v lékárně. Třetí list Potvrzení o nároku si zdravotnické zařízení ponechá.

Bude-li cizí pojištěnec disponovat vlastní kopií (kopiemi) dokladu, zdravotnické zařízení si tuto kopii(kopie) ponechá. V takovém případě není nutné, aby vyplňovalo část A Potvrzení o nároku.

Pokud cizí pojištěnec nedisponuje kopií a je to technicky možné, může též zdravotnické zařízení vytvořit tři kopie originálu dokladu a tyto kopie parafovat. První kopii předkládá zdravotnické zařízení zvolené české zdravotní pojišťovně. Druhou kopii předá zdravotnické zařízení pacientovi pro účely výběru předepsaného léčivého přípravku v lékárně. Třetí kopii si ponechá. V takovém případě není nutné, aby vyplňovalo část A Potvrzení o nároku.

Zdravotnické zařízení vykáže poskytnutou zdravotní péči zvlášť a výkonově české zdravotní pojišťovně zvolené pacientem. Spolu s vykázáním péče doručí zvolené pojišťovně

- jednu kopii dokladu uvedeného v Příloze č. 3 spolu s Potvrzením o nároku vyplněným v části B nebo

- Potvrzení o nároku vyplněné v části A i B.

3. Na zdravotnické zařízení se obrátí cizí pojištěnec z členského státu a neprokáže se ani Potvrzením o registraci, ani dokladem uvedeným v Příloze č. 3.

V tomto případě je třeba rozlišit, zda jde o ambulantní ošetření nebo o hospitalizaci.

Při ambulantním ošetření lze požadovat úhradu v hotovosti v souladu s českými právními předpisy.

V případě hospitalizace nemocnice požádá o obstarání příslušného dokladu o nároku zahraničního pojištěnce českou smluvní zdravotní pojišťovnu.

Pro účely obstarání příslušného dokladu ze zahraničí by měla nemocnice od pacienta zjistit, kde je v zahraničí pojištěn. Pokud to není možné, je třeba získat alespoň jméno a adresu pacienta.

Pro urychlení postupu si nemocnice může příslušný doklad ze zahraničí obstarat také sama, a to buď přímo nebo prostřednictvím rodiny či přátel doprovázejících pacienta.

Takto získaný doklad poté předloží zdravotní pojišťovně zvolené pacientem a požádá ji o jeho dodatečnou registraci.

Česká zdravotní pojišťovna poskytnutou zdravotní péči nemocnici uhradí pouze v tom případě, že se ze zahraničí podaří získat potřebný doklad potvrzený pacientovou pojišťovnou.

Administrativní postup při vykazování poskytnuté zdravotní péče je dále shodný s postupem uvedeným v bodě 2.

4. Cizí pojištěnec se obrátí na české zdravotnické zařízení s formulářem E112.

Tento formulář opravňuje k poskytnutí specifické péče cizímu pojištěnci, který do ČR za tímto účelem vycestoval se souhlasem příslušné zdravotní pojišťovny.

Poskytnutí specifické péče by mělo být ve většině případů se zdravotnickým zařízením předjednáno.

Pokud se cizí pojištěnec obrátí na zdravotnické zařízení nebo nemocnici přímo bez předchozí registrace u české zdravotní pojišťovny, zdravotnické zařízení jej požádá o volbu české smluvní zdravotní pojišťovny.

Tuto skutečnost zdravotnické zařízení zvolené české smluvní zdravotní pojišťovně bezodkladně ohlásí. Podmínkou úhrady poskytnuté zdravotní péče na základě formuláře E 112 je předchozí domluva o podmínkách poskytnutí a úhrady zdravotní péče mezi zdravotnickým zařízením a zvolenou českou smluvní zdravotní pojišťovnou.

Tato zdravotní péče musí být poskytnuta za stejných podmínek a ve stejných termínech, jako by šlo o českého pojištěnce. Nelze v žádném případě upřednostňovat cizí pojištěnce před českými pojištěnci při přijímání cizích pojištěnců na operace a jiné lékařské zákroky, na které se v ČR čeká a to ani v případě, že by daný cizí pojištěnec hradil zdravotní péči v hotovosti.

Zdravotnické zařízení si ponechá originál formuláře E 112 a přiloží jej k vyúčtování poskytnuté zdravotní péče. Potvrzení o nároku není v tomto případě nutné vyplňovat.

5. Cizí pojištěnec v ČR bydlí a disponuje českým průkazem pojištěnce.

Tato situace se týká cizích důchodců a jejich rodin, bydlících a registrovaných v ČR a rodin cizích pracovníků bydlících a registrovaných v ČR. Vzhledem k tomu, že tito lidé budou disponovat českými průkazy pojištěnce, pro zdravotnická zařízení se v jejich případě nic nemění a přistupují k nim stejně jako ke kterémukoliv jinému českému pojištěnci. Poskytnuté výkony též vykazují stejně jako u běžných českých pojištěnců.

Oddíl 2

Předepisování léčivých přípravků

Léčivé přípravky vydávané na předpis českým pacientům budou v případě potřeby předepisovány a vydávány i cizím pojištěncům na účet české zdravotní pojišťovny.

Do části lékařského předpisu, kde se vyplňuje kód zdravotní pojišťovny, je třeba vyplnit kód zvolené české smluvní zdravotní pojišťovny, na kterou se bude ošetřující zdravotnické zařízení obracet se žádostí o úhradu. Do kolonky týkající se čísla pojištěnce vyplní zdravotnické zařízení číslo uvedené na Potvrzení o registraci nebo na předloženém dokladu uvedeném v Příloze č. 3.

Pokud jde o cizího pojištěnce, který se na zdravotnické zařízení obrátil přímo s některým z dokladů uvedeným v Příloze č. 3, předá mu zdravotnické zařízení spolu s předpisem:

- Potvrzení o nároku vyplněné v části A i B nebo

- kopii předloženého dokladu uvedeného v Příloze č. 3

Oddíl 3

Postup lékáren

Cizímu pojištěnci, kterému byl v rámci ošetření českým zdravotnickým zařízením předepsán léčivý přípravek, bude léčivý přípravek uhrazen českou zdravotní pojišťovnou do výše dané českými právními předpisy.

Léčivý přípravek je cizímu pojištěnci vydán za stejných podmínek jako českému pojištěnci. Zejména musí zaplatit stejnou částku spoluúčasti, jako by musel zaplatit český pojištěnec. Pokud jde o léčivý přípravek, hrazený z českého veřejného zdravotního pojištění, obrací se lékárna se žádostí o úhradu tohoto léčivého přípravku v rozsahu daném českými právními předpisy na zdravotní pojišťovnu uvedenou v té části lékařského předpisu, kam se uvádí kód zdravotní pojišťovny.

K převzetí nákladů českou zdravotní pojišťovnou může dojít pouze v tom případě, že se cizí pojištěnec v lékárně prokáže lékařským předpisem vydaným českým zdravotnickým zařízením. Spolu s předpisem se musí prokázat Potvrzením o registraci nebo Potvrzením o nároku vyplněným v části A i B nebo kopií některého z dokladů uvedených Příloze č. 3 .

Pokud má cizí pojištěnec Potvrzení o registraci, žádost o úhradu nákladů je předkládána elektronicky české zdravotní pojišťovně pomocí desetimístného zvláštního čísla uvedeného na receptu.

Pokud cizí pojištěnec předloží Potvrzení o nároku vyplněné v části A i B nebo kopii některého z dokladů uvedených Příloze č. 3, lékárna si tuto kopii nebo Potvrzení o nároku ponechá. Pro účely vypořádání nákladů s českou zdravotní pojišťovnou předá (zašle) tyto dokumenty spolu s předpisem té české zdravotní pojišťovně, na níž se obrátila se žádostí o úhradu.

V případě nedodržení výše uvedených postupů bude po cizím pojištěnci vyžadována platba v hotovosti, přičemž tato cena bude odpovídat ceně běžné v českém systému.

Oddíl 4

Postup záchranné zdravotnické služby

Cizí pojištěnec má nárok na převoz záchrannou službou za stejných podmínek jako český pojištěnec na účet české zdravotní pojišťovny.

V případě převozu pacienta do nemocnice zjistí lékař v nemocnici, pokud je to možné, osobní údaje a údaje o zdravotní pojišťovně cizího pojištěnce a vyplní část A Potvrzení o nároku. Fakturu za poskytnutou zdravotní péči zašle spolu s takto vyplněným Potvrzením o nároku pokud možno stejné české zdravotní pojišťovně, kterou si daný cizí pojištěnec zvolí v nemocnici.

Pokud není možné zjistit potřebné údaje, spojí se záchranná služba s nemocnicí později po převozu a uplatní nárok na úhradu nákladů podle údajů zjištěných nemocnicí.

Pokud jde o ambulantní ošetření v rámci výjezdu záchranné zdravotnické služby, požádá ošetřující lékař cizího pojištěnce o předložení dokladu o jeho nároku na zdravotní péči v ČR, tedy o Potvrzení o registraci nebo některý z dokladů uvedených Příloze č. 3. Pokud cizí pojištěnec disponuje některým z výše uvedených dokladů, je ošetřen za stejných podmínek jako český pojištěnec na účet české zdravotní pojišťovny.

Pokud se cizí pojištěnec prokáže Potvrzením o registraci, je třeba zaznamenat především jeho jméno, příjmení a přidělené číslo pojištěnce v ČR. Na základě těchto údajů vykáže zdravotnická záchranná služba poskytnutou péči zvlášť a výkonově zdravotní pojišťovně, která vystavila Potvrzení o registraci.

Pokud se cizí pojištěnec prokáže některým z dokladů uvedených Příloze č. 3, je třeba na základě v něm uvedených údajů vyplnit část A Potvrzení o nároku, nebo zajistit údaje potřebné pro pozdější vyplnění části A Potvrzení o nároku, nebo zajistit kopii některého z předložených dokladů. Vyplnění části B Potvrzení o nároku není nutné.

Poskytnutá péče je české smluvní zdravotní pojišťovně zvolené pacientem vykázána zvlášť a výkonově. Spolu s vykázáním péče je třeba doručit zvolené zdravotní pojišťovně buď Potvrzení o nároku vyplněné v části A nebo jednu kopii dokladu uvedeného v Příloze č. 3.

Pokud se cizí pojištěnec v případě ambulantního ošetření záchrannou službou neprokáže Potvrzením o registraci nebo některým z dokladů uvedených v Příloze č. 3, bude po něm vyžadována platba v hotovosti podle platných českých právních předpisů.

Oddíl 5

Postup při potvrzování pracovní neschopnosti a posouzení zdravotního stavu žadatele pro účely přiznání invalidního důchodu

V případě onemocnění cizího pojištěnce, který oznámí, že vyžaduje vystavení „Potvrzení pracovní neschopnosti“ (dále jen PPN), provede ošetřující lékař (ošetřujícím lékařem se v souladu s platnou vnitrostátní úpravou míní lékař, který poprvé ošetřil pacienta pro dané onemocnění) u cizího pojištěnce lékařské vyšetření a je-li uznána pracovní neschopnost, vystaví mu tiskopis ČSSZ 89 611. První a třetí díl PPN předá pacientovi a čtvrtý díl PPN odešle nejpozději následující pracovní den Okresní správě sociálního zabezpečení, popř. Pražské správě sociálního zabezpečení, příslušné dle místa výkonu své práce, k evidenci.

Spolu s PPN vyplní oddíl 3 formuláře E 116 (viz Příloha č. 4) a to na základě informací poskytnutých pacientem (minimálně musí být vyplněno jméno, příjmení a datum narození), dále vždy vyplní oddíly 4 a 5 formuláře E 116.

Pro posouzení zdravotního stavu žadatele pro účely přiznání invalidního důchodu z jiného členského státu vyplní ošetřující lékař formulář E 213 (Podrobná lékařská zpráva). Tento formulář ošetřující lékař vyplní vždy, pokud nastanou důvody pro jeho vyplnění a příslušná správa sociálního zabezpečení o jeho vyplnění požádá.

Všechny činnosti spojené s vyplňováním formulářů E 116 a E 213 budou hrazeny jako specifické zdravotní výkony podle platných českých právních předpisů.

Podrobné informace a návod na vyplňování formulářů E 116 a E 213 jsou k dispozici na internetových stránkách Ministerstva zdravotnictví (www.mzcr.cz), Ministerstva práce a sociálních věcí (www.mpsv.cz), Centra mezistátních úhrad (www.cmu.cz), a České správy sociálního zabezpečení (www.cssz.cz). Aktuální verze formulářů jsou k dispozici na internetových stránkách České správy sociálního zabezpečení a Centra mezistátních úhrad.

Oddíl 6

Výše úhrad

Výše úhrad se řídí platnými českými právními předpisy pro české smluvní pojištěnce.

Oddíl 7

Závěrečná ustanovení

Podle tohoto metodického návodu se postupuje od 1.5.2004.

Příloha č. 1

(Tiskopis na průpisním papíře, aby bylo možno vytvořit najednou tři vyhotovení identifikačních údajů pacienta a jeho prohlášení. Jeden opis pro pojišťovnu, druhý pro lékárny, třetí pro zdravotnické zařízení. Tiskopis bude k dispozici na Ministerstvu zdravotnictví, pobočkách zdravotních pojišťoven a eventuelně na krajských úřadech.)

Potvrzení o nároku

cizího pojištěnce (členské země EU, země EHP, Švýcarska) na čerpání věcných dávek

na území České republiky po dobu přechodného pobytu

Na základě:

* � Evropského průkazu zdravotního pojištění platného do …………

Č. průkazu …………….

* � Potvrzení dočasně nahrazujícího Evropský průkaz vydaného dne …... platného od .....….. do ...............

* � Formuláře E 111 …… vydaného dne 13.6.2004., platného od 13.6.2004 do 13.6.2005

A. Identifikační údaje pacienta / ID of patient / Identität des Patienten

* Stát pojištění / insured in (State) / Staat derVersicherung	Německo
* Příjmení, jméno pojištěnce/ Surname and name(s) of the insured person / Name und Vorname der Versicherten	PEUKER ANDREAS
* Číslo pojištěnce / Personal insurance number / Versicherungsnummer im Ausland	AK1234546788
Adresa ve státě pojištění / Address of the insured person / Anschrift im Staat der Versicherung	Teichweg 5, ; Bonn D-1100; Německo
Příjmení, jméno rodinného příslušníka / Surname and name(s) of a member of the family / Name und Vorname des Familienangehörigen	PEUKER HANS
* Název a kód kompetentní instituce / Name and code number of the competent institution / Bezeichnung und Institutionskennzeichen des Trägers	BKK, Gesundheitskasse, 111 311 231
Adresa kompetentní instituce /Address of the competent institution / Anschrift des zuständigen Trägers	Hochstr. 3; Bonn D-1100; Německo
Druh a číslo osobního dokladu (pas, osobní průkaz ad.) / Type of a pers. document and its number (passport, ID card etc.) / Sorte und Nummer des vorgelegten Ausweises (Personalausweis, Reisepass, usw.)	Druh dokladu / Sort of the document /Sorte des Ausweises …………………… Číslo dokladu /No. of document/Numer des Ausweises …………………….

B. Prohlášení pacienta/Erklärung des Patienten/ Patient‡s declaration

1. Prohlašuji, že jsem na území České republiky nepřijel za účelem čerpání zdravotní péče.

I herewith declare that I did not travel to the Czech Republic with a view to receive a medical treatment.

Ich erkläre hiermit, dass ich nicht zwecks Inanspruchnahme medizinischer Behandlung ins Gebiet der Tschechischen Republik eingereist bin.

Mám v úmyslu pobývat v České republice do 31.7.2004.

I intend to stay in the Czech Republic until (date)

Ich gedenke mich in der Tschechischen Republik bis zum aufzuhalten.

2. Za výpomocnou zdravotní pojišťovnu volím 11119.

As the health insurance fund in the place of stay I choose........(enter a code number of the chosen contractual HIF)

Für die aushelfende Krankenkasse wähle ich ........(tragen Sie die IK Nr. der ausgewähltenVertragskrankenkasse ein)

Praha 20.6. 2004

……………………………………

(místo, datum)

Place, Date

Ort, Datum

………………………………..

(podpis cizího pojištěnce)

Foreign insuree´s signature

Unterschrift des Fremdversicherten

Informace pro cizího pojištěnce / Information for foreign insuree / Information für ausländischen Versicherten / Information pour les assurés étrangers:

V části B, odst. 1 vyplňte datum Vašeho předpokládaného odjezdu z České republiky. V části B, odst. 2 uvede lékař kód Vámi zvolené výpomocné zdravotní pojišťovny. Podpisem potvrďte uvedené údaje. Pokud nedisponujete formulářem E 112, potvrzujete podpisem, že jste do ČR nevycestoval za účelem čerpání zdravotní péče. Pokud Vám byly předepsány léky, nebo zdravotnické prostředky, předložte v lékárně nebo ve výdejně jedno vyhotovení tohoto tiskopisu.

In section B, Art. 1, fill in the date of your intended departure from the Czech Republic. In section B, Art. 2,a doctor shall fill in a code number of the health insurance fund of the place of stay you’ve chosen. The stated data confirm by your signature. In case you don’t dispose of E 112 form, confirm by your signature that you did not travel to the Czech Republic with a view to receive a medical treatment.. In case any pharmaceuticals (drugs or medicine) were prescribed to you, submit one issue of this form in the pharmacy.

Tragen Sie in den Teil B, Abs. 1, das Datum Ihrer voraussichtlichen Abreise aus der Tschechischen Republik ein. In den Teil B, Abs. 2, trägt der Arzt die IK Nr. der gewählten aushelfenden Vertragskrankenkasse ein. Angegebene Daten bestätigen Sie mit Ihrer Unterschrift. Falls Sie über den Vordruck E 112 nicht verfügen, bestätigen Sie mit Ihrer Unterschrift, dass Sie nicht zum Zweck der Inanspruchnahme medizinischer Behandlung in die Tschechische Republik eingereist sind. Falls Ihnen die Arzneie/Hilfsmittel verordnet wurden, liegen Sie eine Ausfertigung dieses Vordrucks in der Apotheke/Ausgabestelle vor.

1. Dans la partie B, al.1, indiquez la date prévue de votre départ de la République tcheque. Dans la partie B, al. 2, le médecin indiquera le code de la caisse locale d’assurance-maladie que vous avez choisie. Signez le document afin de confirmer les données indiquées. Si vous ne disposez pas de formulaire E 112, vous confirmez par votre signature que vous n’ętes pas venu en République tchčque pour y recevoir des soins de santé. Si le médecin vous a prescrit des médicaments, n’oubliez pas de présenter au pharmacien un exemplaire de cet imprimé.

Informace pro zdravotnická zařízení:

* takto označená políčka je nutno vyplnit vždy

Přepište do části A tiskopisu údaje z formuláře nebo z Evropského průkazu zdravotního pojištění. Správné vyplnění je předpokladem pro úhradu péče ze strany české zdravotní pojišťovny.

Vyzvěte pacienta, aby v části B odst. 1 uvedl datum předpokládaného odjezdu z ČR..

Požádejte jej o volbu některé ze svých smluvních zdravotních pojišťoven. Kód zvolené pojišťovny uveďte v části B, odst. 2. Pacienta vyzvěte k podpisu prohlášení.

Příloha č. 2

(Potvrzení o registraci může také vygenerováno automaticky z informačního systému. V takovém případě bude v části obsahující rozsahy nároku na zdravotní péči obsahovat pouze jediný, a to platný rozsah.)

Název zdravotní pojišťovny

Pobočka/Expozitura/Okresní pojišťovna v Praze – hl. město

…………………………………………………………………………………………………

kód pojišťovny: 11119		evidenční číslo Potvrzení: 12345
adresa: Na Perštýně 6, 110 01 Praha 1 spojení:
202190009 / 0300		27 - 8219200257/0100
fax: 224 220 969 telefon: 221 668 111 e-mail: informace@op19.vzp.cz

…………………………………………………………………………………………………

p o t v r z u j e

že pojištěnec (příjmení, jméno) PEUKER ANDREAS datum narozen 3.11.1970…………….

pojišťovací číslo ve státě .… AK1234546788…………………….. : ………………………….

číslo pojištěnce v ČR : …CZ8876454321………………………

adresa ve státě……… Teichweg 5, ; Bonn D-1100; Německo …………………

adresa v ČR: ……… Příčná 75, Praha 1, 110 00, Česká republika

má

podle Nařízení Rady EHS 1408/71

podle platné smlouvy mezi Českou republikou a ……………………………

od ……….………. do ……….…… nárok na:

věcné dávky v rozsahu nutné a neodkladné péče

lékařsky nezbytnou zdravotní péči s přihlédnutím k povaze dávek (nemoci) a předpokládané době pobytu na území ČR. Péče musí být poskytnuta tak, aby se pacient nemusel do státu pojištění vracet předčasně. Toto Potvrzení neopravňuje k čerpání péče na účet české zdravotní pojišťovny, pokud sem pacient vycestoval pouze za účelem jejího poskytnutí.

všechny věcné dávky zdravotní péče v plném rozsahu podle platných právních předpisů České republiky, jako by byl naším pojištěncem.

léčení podle zdravotní pojišťovnou přiložené kopie souhlasu příslušné instituce

(zdravotní pojišťovny / nemocenské pokladny) ve smluvním státě s lékařským ošetřením

Náklady poskytnuté zdravotní péče účtujte podle metodiky samostatnou fakturou se samostatnými dávkami.

dne …20.6.2004………………………

razítko a podpis

* This certificate has to be submitted to the attending physician

Diese Bescheinigung ist dem behandelnden Arzt vorzulegen.

Příloha č. 3

Vzor Evropského průkazu zdravotního pojištění (EHIC) dle

přílohy Rozhodnutí CA.SS.TM č. 190 ze dne 18.6.2003

(popis průkazu je v jazyce vystavující země)

Průkazy se od sebe mohou lišit tím, že některé budou obsahovat čip nebo magnetický pásek.

Na druhé straně průkazu budou uvedeny informace podle uvážení vystavující instituce

Obsah jednotlivých polí průkazu EHIC

Pole:

1. Záhlaví pro typ formuláře

2. Záhlaví pro ID státu

3. Příjmení pojištěnce

4. Jméno pojištěnce

5. Datum narození pojištěnce

6. Číslo pojištěnce

7. Kód instituce a její akronym

8. Číslo průkazu

9. Platnost průkazu

POTVRZENÍ

DOČASNĚ NAHRAZUJÍCÍ

EVROPSKÝ PRŮKAZ ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ

(Toto potvrzení se vydává na základě přílohy 2 Rozhodnutí č. 190 z 18. června 2003,

týkající se technické specifikace Evropského průkazu zdravotního pojištění)

Označení formuláře

Kód vydávající země

1. E-		2. DE

Informace o pojištěnci

3. Příjmení: PEUKER

4. Křestní jméno (jména): ANDREAS

5. Datum narození: 24/08/1957

6. Číslo pojištěnce: AK 1234546789

Informace o kompetentní instituci

7. Kód instituce: 111 311 231

Informace o evropském průkazu zdravotního pojištění

8. Číslo průkazu: 80205201002321345476

9. Platnost do: 31/12/2007

Doba platnosti		Datum vydání formuláře
a) Od: 01/05/2004		c) 03/05/2004
b) Do: 31/12/2004		Popis a razítko instituce
		d)

Poznámky a informace:

Všechny normy použité pro okem čitelné údaje na Evropském průkazu zdravotního pojištění týkající se názvů polí, hodnot, délky a poznámek se uplatní i na tomto Potvrzení.

EVROPSKÁ SPOLEČENSTVÍ

Viz pokyny na str. 2 a 3

Předpisy o sociálním zabezpečení

EEA

E110 DE (1)

POTVRZENÍ TÝKAJÍCÍ SE OSOB ZAMĚSTNANÝCH V MEZINÁRODNÍ DOPRAVĚ

Nařízení 1408/71: čl. 14.2.a; čl. 22.1.a..; čl. 22.3; čl. 55.1.a.i

Nařízení 574/72: čl. 20.1; čl. 62.1

Formulář vyplní zaměstnavatel, který jej v případě potřeby také podepíše pro případ prodloužení, a předá ho zaměstnané osobě.

A. První ověřující potvrzení

1.	Zaměstnaná osoba
1.1.	Příjmení^(1a)
	PEUKER…………………………………………………………………………………………………………………
1.2.	Jméno	Dřívější příjmení^(1a)
	ANDREAS…………………………….	……………………………………………………………………………..
1.3.	Datum narození	Státní příslušnost	D.N.I.^(1b)
	24.8.1957………..……………………	Německá	………………………………………
1.4.	Stálá adresa⁽²⁾………………………………………………………………………………………………………..... Teichweg 5, D-1000 Bonn……………

2.	Rodinní příslušníci, kteří žijí s hlavou domácnosti
	Příjmení^(1a)	Jméno	Dřívější příjmení	Datum narození

2.1.	PEUKER ………………………	HEINZ ………………………	………………………. ……………………….	30.4.1985 ………………………
2.2.	……………………… ………………………	……………………… ………………………	………………………. ……………………….	……………………… ………………………
2.3.	……………………… ………………………	……………………… ………………………	………………………. ……………………….	……………………… ………………………
2.4.	……………………… ………………………	……………………… ………………………	………………………. ……………………….	……………………… ………………………
2.5.	……………………… ………………………	……………………… ………………………	………………………. ……………………….	……………………… ………………………
2.6.	……………………… ………………………	……………………… ………………………	………………………. ……………………….	……………………… ………………………
2.7.	……………………… ………………………	……………………… ………………………	………………………. ……………………….	……………………… ………………………
2.8.	……………………… ………………………	……………………… ………………………	………………………. ……………………….	……………………… ………………………

3.	Kompetentní instituce
3.1.	Pro pojištění pro případ pracovního úrazu (název a adresa)⁽²⁾
	BKK, Gesundheitskasse, Hochstr. 3, D-1100 Bonn
3.2.	Pro pojištění pro případ nemoci z povolání (název a adresa)⁽²⁾⁽³⁾
	BKK, Gesundheitskasse, Hochstr. 3, D-1100 Bonn
	…………………………………………………………………………………………………………………

4.	Níže podepsaný potvrzuje, že výše uvedená osoba je u něj zaměstnána od 1.4.1999

E110

5.	Zaměstnavatel
5.1.	Jméno zaměstnavatele nebo název firmy		Mercedes-Benz
5.2.	Charakter činnosti		Fahrzeugen
5.3.	Adresa⁽²⁾	Fahrstr. 31-33, D-1000 Bonn
	…………………………………………………………………………………………………………………
5.4.	Razítko			5.5. Datum 3.5.2004
				5.6. Podpis zaměstnavatele nebo jeho zástupce ………………………………………………

6.	Instituce kompetentní pro pojištění v nemoci a mateřství ^{(4) (5)}
6.1.	Název	BKK, Gesundheitskasse
6.2.	Adresa⁽²⁾	Hochstr. 3, D-1100 Bonn
	…………………………………………………………………………………………………………………
6.3.	Číslo pojištění zaměstnané osoby AK1234546789
6.5.	Podpis zaměstnané osoby		6.4. Datum 3.5.2004
	…………………………………………………		6.6. Podpis zaměstnavatele nebo jeho zástupce ………………………………………………….

B. Prodloužení⁽⁶⁾

7. Zaměstnavatel uvedený v položce 5 potvrzuje, že výše uvedená zaměstnaná osoba je u něj k níže uvedenému datu stále zaměstnána

8. Datum	8.1. Podpis zaměstnavatele nebo jeho zástupce
………………………………………………………..	………………………………………………………..
………………………………………………………..	………………………………………………………..
………………………………………………………..	………………………………………………………..
………………………………………………………..	………………………………………………………..
………………………………………………………..	………………………………………………………..
………………………………………………………..	………………………………………………………..
………………………………………………………..	………………………………………………………..
………………………………………………………..	………………………………………………………..

POKYNY

Vyplňte tento formulář hůlkovým písmem a pište pouze na vytečkované řádky. Formulář má tři stránky. Je nutné vyplnit všechny stránky, i když neobsahují žádné relevantní informace.

Informace pro zaměstnanou osobu

(a) Tento doklad platí pro měsíc, v němž byl vydán, a dva následující kalendářní měsíce (viz položky 5.5 a 8).

(b) Tento doklad poskytuje během této doby platnosti vám a vašim rodinným příslušníkům uvedeným v položce 2 nárok na věcné dávky na území členského státu, v němž pobýváte při výkonu vaši práce.

(c) Když potřebujete věcné dávky, měl byste tento formulář co možná nejdříve předat pojišťovně v zemi vašeho pobytu,, tj..:

- pro dávky v nemoci nebo mateřství

v Belgii “mutualité” (místní fond nemocenského pojištění) podle vaší volby;

v Dánsku kompetentní “amtskommune” (místní správa). V samostatné městské obci Copenhagen (Kodaň),”Magistrat” (magistrát), v samostatné městské obci Frederiksberg “kommunalbestyrelse” (obecní správa). Pomoc od lékaře nebo od lékárníka lze vyhledat, aniž byste předtím musel navázat kontakt se zmíněnými institucemi. Formulář je nutné odevzdat pro každou žádost o poskytnutí dávek. Konkrétní údaje o lékařích a zubních lékařích, kteří jsou k dispozici, lze získat u místních “social- og sundhedsforvaltning” (sociální a zdravotní úřad);

v Německu kompetentní instituce úrazového pojištění pro místo pobytu;

v Řecku normálně regionální nebo místní pobočka Institutu sociálního pojištění (IKA), která vydá dotyčné osobě “zdravotní knížku”, bez níž nemohou být poskytovány žádné věcné dávky;

ve Španělsku lékařské a nemocenské služby zdravotního systému španělského sociálního zabezpečení. Spolu s formulářem musíte odevzdat fotokopii;

ve Francii “Caisse primaire d´assurance-maladie” (místní fond nemocenského pojištění);

v Irsku “Health Board” (Výbor pro zdraví), v jehož oblasti je dávka nárokována;

v Itálii “Unitŕ sanitaria locale” (USL, místní zdravotní správní jednotka) odpovědná za dotyčnou oblast

v Lucembursku “Caisse de maladie des ouvriers” (nemocenský fond pro manuální pracovníky);

v Nizozemsku “ANOZ Verzekeringen; Utrecht. Pomoc od lékaře, zubního lékaře nebo lékárníka lze vyhledat, aniž byste se předtím musel obrátit na ANOZ Verzekeringen;

v Portugalsku pro metropolitní Portugalsko: “Administracao Regional de Saúde” (Regionální zdravotní správa); pro Madeiru: “Direccao Regional de Saúde Pública” (Regionální ředitelství veřejného zdravotnictví) ve Funchalu; pro Azory:Direccao Regional de Saúde (Regionální ředitelství zdravotnictví) v Angra do Heroísmo;

ve Velké Británii lékařské služby (lékař, zubní lékař, nemocnice atd.), od nichž je vyžadováno léčení;

v Rakousku “Gebietskrankenkasse” (Regionální fond pro nemocenské pojištění) kompetentní pro místo pobytu;

ve Finsku pokud je vyžadována úhrada za lékařské výdaje vzniklé v soukromém sektoru: místní úřad “Kansanelakelaitos” (Instituce pro sociální zabezpečení). Věcné dávky lze dostat v obecních zdravotních střediscích a veřejných nemocnicích na základě předložení tohoto potvrzení. Podrobné údaje lze získat na místních úřadech “Kansanelakelaitos”;

na Islandu “Tryggingastofnun rikisins” (Státní instituce pro sociální zabezpečení), Reykjavik;

v Lichtenštejnsku “Amt für Volkswirtschaft” (Úřad národního hospodářství), Vaduz;

v Norsku “lokale trygdekontor” (místní úřad pojištění). Pomoc lze vyhledat, aniž byste se předtím musel spojit se zmíněnou institucí. Při vyhledání pomoci musí být předložen formulář;

ve Švédsku “försäkringskassan” (Úřad sociálního zabezpečení). Pomoc v oblasti lékařských služeb (nemocnice, lékař, zubní lékař, atd.) lze vyhledat bez předchozího navázání spojení se zmíněnou institucí.

- pro dávky při pracovním úrazu nebo nemoci z povolání

v Belgii “mutualité” (místní fond nemocenského pojištění) podle vaší volby;

v Dánsku viz výše - část “dávky v případě nemoci nebo mateřství”;

v Německu instituce úrazového pojištění kompetentní pro místo pobytu;

v Řecku, normálně regionální nebo místní pobočka Institutu sociálního pojištění (IKA), která vydá dotyčné osobě “zdravotní knížku”, bez níž nemohou být poskytovány žádné věcné dávky;

ve Španělsku lékařské a nemocenské služby zdravotního systému španělského sociálního zabezpečení. Spolu s formulářem musíte odevzdat fotokopii;

ve Francii “Caisse primaire d´assurance-maladie” (místní fond nemocenského pojištění);

v Irsku “Health Board” (Výbor pro zdraví), v jehož oblasti je dávka vyžadována;

v Itálii

(a) pro věcné dávky “Unita sanitaria locale” (USL, místní zdravotní správní jednotka) odpovědná za dotyčnou oblast

(b) pro protetika, velké pomůcky, povinné lékařské úkony a důležité prohlídky a potvrzení, provinční úřad “Istituto nazionale per l´assicurazione contro gli infortuni” (INAIL Národní institut pojištění pracovních úrazů);

v Lucembursku “Association d´assurance contre les accidents” (Asociace úrazového pojištění);

v Nizozemsku “ANOZ Verzekeringen”, Utrecht. Pomoc od lékaře, zubního lékaře nebo lékárníka lze vyhledat bez předchozího navázání spojení s ANOZ;

v Portugalsku “Caixa Nacional de Seguros de Doencas Profissionals” (Národní fond pojištění pro nemoci z povolání), Lisabon;

ve Velké Británii lékařské služby (lékař, zubní lékař, nemocnice atd.), od nichž je vyžadována léčba;

v Rakousku “Gebietskrankenkasse” (Regionální fond pro nemocenské pojištění) kompetentní pro místo pobytu nebo “Allgemeine Unfallversicherungsanstalt” (Všeobecná instituce úrazového pojištění), Vídeň;

ve Finsku “Tapaturmavakuutuslaitosten liitto” (Federace institucí úrazového pojištění);

na Islandu “Tryggingastofnun rikisins” (Státní úřad pro sociální zabezpečení), Reykjavik;

v Lichtenštejnsku “Amt für Volkswirtschaft” (Úřad národního hospodářství), Vaduz;

v Norsku “lokale trygdekontor” (místní úřad pojištění). Pomoc lze vyhledat bez předchozího navázání spojení se zmíněnými institucemi. Při vyhledání pomoci musí být předložen formulář;

ve Švédsku “forsakringskassan” (Úřad sociálního zabezpečení). Pomoc v oblasti lékařských služeb (nemocnice, lékař, zubní lékař atd.) lze vyhledat bez předchozího navázání spojení se zmíněnou institucí.

(d) Pokud tak neučinil váš zaměstnavatel, vyplňte položku 6 formuláře.

(e) K tomu, abyste mohl dostat věcné dávky, můžete místo tohoto formuláře předložit formulář E 111.

POZNÁMKY

* EEA - smlouva o Evropském hospodářském prostoru, příloha VI, sociální zabezpečení: tento formulář se pro účely této smlouvy vztahuje také na Island, Lichtenštejnsko a Norsko.

(1) Symbol země, do níž patří instituce vyplňující část A formuláře: B = Belgie; DK = Dánsko;

D = Německo; GR = Řecko; E = Španělsko; F = Francie; IRL = Irsko; I = Itálie; L = Lucembursko;

NL = Nizozemsko; P = Portugalsko; GB = Velká Británie; A = Rakousko; FIN = Finsko; IS = Island; FL = Lichtenštejnsko; N = Norsko; S = Švédsko.

(1a) U osob se španělskou státní příslušností uveďte obě rodná příjmení.

U osob s portugalskou státní příslušností uveďte všechna jména (jméno, příjmení, dívčí jméno) v pořadí občanského postavení, v němž jsou uvedena na průkazu totožnosti nebo v pasu.

(1b) U osob se španělskou státní příslušností uveďte číslo uvedené na národní kartě totožnosti (D.N.I.), pokud existuje, a to i v případě, jestliže je karta prošlá. V opačném případě napište “Není”.

(2) Ulice, číslo, PSČ, město, země.

(3) Vyplňte pouze v případě, když se liší od instituce uvedené v položce 3.1.

(4) Pokud zaměstnavatel není podle právních předpisů kompetentní země povinen vědět, která instituce je kompetentní pro pojištění v nemoci a mateřství, měl by tuto položku vyplnit pracovník.

(5) V případě Nizozemska uveďte nemocenský fond (“ziekenfonds”).

(6) Tato část může být vyplněna pouze v tom případě, pokud se žádným způsobem nezměnily informace uvedené v části A.

EVROPSKÁ SPOLEČENSTVÍ

Viz pokyny na str. 2 a 3

Předpisy o sociálním zabezpečení

EEA

E111 DE (1)

POTVRZENÍ O NÁROKU NA VĚCNÉ DÁVKY BĚHEM POBYTU

V ČLENSKÉM STÁTĚ

Nařízení 1408/71: čl. 22.1.a.i; čl. 22.a.; čl. 22.3; čl. 31.a; čl. 34.a

Nařízení 574/72: čl. 20.4; čl. 21.1; čl. 23; čl. 31.1 a 3

1.	- Zaměstnaná osoba - Osoba samostatně výdělečně činná		- Důchodce (soustava pro zaměstnané osoby) - Důchodce (soustava pro osoby samostatně výdělečně činné)	- Student - Jiná pojištěná osoba
	(Příjmení ^(1a), dřívější příjmení ^(1a), D.N.I.^(2a), adresa)
	PEUKER ANDREAS, Teichweg 5, D-1000 Bonn
1.1.	Identifikační číslo^(2b):	AK1234546789 Datum narození 24.8.1957

2.		Rodinní příslušníci ⁽³⁾
2.1.		Příjmení^(1a)	Jméno	Dřívější příjmení	Datum narození	Identifikační číslo ^(2b)

		PEUKER	HEINZ	………………	30.4.1985	AK1234546788
		………………	…………….	………………	…………………	………………………
		………………	…………….	………………	…………………	………………………
		………………	…………….	………………	…………………	………………………
		………………	…………….	………………	…………………	………………………
		………………	…………….	………………	…………………	………………………
		………………	…………….	………………	…………………	………………………
		………………	…………….	………………	…………………	………………………
2.2		Adresa ve státě bydliště⁽²⁾⁽⁴⁾…………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………

3.	Výše uvedené osoby mají nárok na věcné dávky na základě nemocenského pojištění a pojištění mateřství.
	Tyto dávky mohou být poskytovány
3.1.	⁽⁵⁾ od: 1.5.2004 do 1.5.2005
3.2.	⁽⁵⁾ od ……………………………………..........................................................

E111

4.	Kompetentní instituce
4.1.	Název	BKK, Gesundheitskasse		Kód instituce ⁽⁶⁾	111 311 231
4.2.	Adresa⁽²⁾	Hochstr. 3, D-1100 Bonn
	………………………………………………………………………………………………………………
4.3.	Razítko		4.4. Datum 3.5.2004
			4.5. Podpis ………………………………………………

4.6.	Platí od …………………do ………………		4.10. Platí od …………………do ………………
4.7.	Razítko	4.8. Datum	4.11. Razítko	4.12. Datum
		…………………………………..		……………………………………
		4.9. Podpis		4.13. Podpis
		…………………………………...		……………………………………

5.	Kompetentní francouzská instituce pro nepracovní úrazy, které utrpěli samostatně hospodařící zemědělci
11.1.	Název	…………………………………………………..		Kód instituce ⁽⁶⁾	…………………......
11.2.	Adresa⁽²⁾	…………………………………………………………………………………………………
	………………………………………………………………………………………………………………
11.3.	Razítko		11.4. Datum ……………………
			11.5. Podpis ………………………………………………

POKYNY

Tento formulář vyplní kompetentní instituce nebo, tam, kde to přichází v úvahu, instituce místa bydliště důchodce nebo rodinného příslušníka pracovníka a pošle jej dotyčné osobě nebo instituci v místě pobytu, pokud byl formulář vyhotoven na žádost této instituce. Tento formulář se nevyžaduje pro pobyt dotyčné osoby ve Velké Británii.

Informace pro pojištěnou osobu a její rodinné příslušníky

(a) Tento formulář umožňuje

- v případě okamžité potřeby zaměstnané osobě nebo osobě samostatně výdělečně činné, studentovi a jiným pojištěným osobám a jejich rodinným příslušníkům uvedeným v položce 2, kteří dočasně pobývají v jiném členském státě, než je kompetentní stát a

- důchodci a jeho rodinným příslušníkům uvedeným v položce 2, kteří dočasně pobývají v jiném členském státě, než je členský stát, ve kterém obvykle bydlí,

dostávat věcné dávky od pojišťoven v zemi pobytu v případě nemoci, chronických nemocí nebo mateřství a prozatímně v případě pracovního úrazu nebo nemoci z povolání. Tento formulář však nevytváří nárok na věcné dávky v případě, je-li cílem cesty získání lékařské péče v zahraničí.

(b) Musí-li některá z dotyčných osob požádat o poskytnutí dávek včetně hospitalizace, měla by odevzdat tento formulář pojišťovně v zemi, v níž pobývá, tj.:

v Belgii “mutualité” (místní fond nemocenského pojištění) podle volby dotyčné osoby;

v Dánsku kompetentní “amtskommune” (místní správa). V samostatné městské obci Copenhagen (Kodaň), ”magistrat” (magistrát), v samostatné městské obci Frederiksberg “kommunalbestyrelse” (městská správa). Pomoc od lékaře, zubního lékaře nebo lékárníka lze vyhledat bez předchozího navázání spojení se zmíněnou institucí. Tento formulář je třeba odevzdat pro každou žádost o poskytnutí dávek. Údaje o dostupných lékařích a zubních lékařích lze získat na místních social- og sundhedsforvaltning (sociální a zdravotní úřad);

v Německu “Krankenkasse” (místní nemocenká pokladna);

v Řecku normálně regionální nebo místní pobočka Institutu sociálního pojištění (IKA), která vydá dotyčné osobě “zdravotní knížku, bez níž nemohou být poskytovány žádné věcné dávky;

ve Španělsku lékařské a nemocniční služby zdravotního systému španělského sociálního zabezpečení. Formulář musí být odevzdán spolu s fotokopií;

ve Francii “Caisse primaire d´assurance-maladie” (místní fond nemocenského pojištění);

v Irsku “Health Board” (Výbor pro zdraví), v jehož oblasti je dávka vyžadována;

v Itálii “Unitŕ sanitaria locale” (USL, místní zdravotní správní jednotka) příslušná pro dotyčnou oblast; pro námořníky a pro členy posádek civilních letadel “Ministero della sanitŕ, Ufficio di sanitŕ marritima o aerea” (Ministerstvo zdravotnictví, zdravotní úřad námořnictva nebo letectva příslušný pro dotyčnou oblast);

v Lucembursku “Caisse de maladie des ouvriers” (nemocenský fond pro manuální pracovníky);

v Nizozemsku ANOZ Verzekeringen, Utrecht, Pomoc od lékaře, zubního lékaře nebo lékárníka lze vyhledat bez předchozího navázání kontaktu s ANOZ Verzekeringen;

v Rakousku “Gebietskrankenkasse” (Regionální fond pro nemocenské pojištění);

v Portugalsku pro metropolitní Portugalsko: “Administracao Regional de Saúde” (Regionální zdravotní správa) místa pobytu; pro Madeiru: “Direccao Regional de Saúde Pública” (Regionální ředitelství veřejného zdraví) ve Funchalu; pro Azory: “Direccao Regional de Saúde” (Regionální zdravotní ředitelství) v Angra do Heroísmo;

ve Finsku místní úřad “Kansanelakelaitos” (Instituce pro sociální pojištění), pokud je požadována úhrada za náklady léčení vzniklé v soukromém sektoru. Věcné dávky lze získat v obecních zdravotních střediscích a veřejných nemocnicích na základě předložení potvrzení;

ve Švédsku “forsakringskassan” (Úřad sociálního pojištění). Pomoc od lékařských služeb (nemocnice, lékař, zubní lékař atd.) lze vyhledat bez předchozího navázání spojení se zmíněnou institucí;

na Islandu “Tryggingastofnun rikisins” (Státní instituce pro sociální zabezpečení), Reykjavik;

v Lichtenštejnsku “Amt für Volkswirtschaft” (Úřad národního hospodářství), Vaduz;

v Norsku “lokale trygdekontor” (místní úřad pojištění). Pomoc od lékařských služeb lze vyhledat bez předchozího navázání spojení se zmíněnou institucí. Při vyhledání pomoci by měl být předložen tento formulář.

(c) Pro obdržení peněžitých dávek musí dotyčná osoba do tří dnů od začátku pracovní neschopnosti podat žádost u instituce místa pobytu tím, že jí předloží oznámení, že přestala pracovat nebo, pokud tak stanoví právní předpisy prováděné kompetentní institucí nebo institucí místa pobytu, potvrzení o pracovní neschopnosti vydané lékařem, který poskytuje dotyčné osobě léčení.

POZNÁMKY

* EEA - smlouva o Evropském hospodářském prostoru, příloha VI, sociální zabezpečení: tento formulář se pro účely této smlouvy vztahuje také na Island, Lichtenštejnsko a Norsko.

(1) Symbol země, do níž patří instituce vyplňující formulář: B = Belgie; DK = Dánsko; D = Německo;

GR = Řecko; E = Španělsko; F = Francie; IRL = Irsko; I = Itálie; L = Lucembursko; NL = Nizozemsko;

P = Portugalsko; GB = Velká Británie; A = Rakousko; FIN = Finsko; IS = Island; FL = Lichtenštejnsko;

N = Norsko; S = Švédsko.

(1a) U osob se španělskou státní příslušností uveďte obě rodná příjmení.

U osob s portugalskou státní příslušností uveďte všechna jména (jméno, příjmení, dívčí jméno) v pořadí občanského postavení, v němž jsou uvedena v průkazu totožnosti nebo v pase.

(2) Ulice, číslo, PSČ, město, země.

(2a) U osob se španělskou státní příslušností uveďte číslo uvedené na národní kartě totožnosti (D.N.I.), pokud existuje, a to i v případě, když je karta prošlá. V opačném případě uveďte “Není”

(2b) U osob s italskou státní příslušností uveďte, bude-li to možné, číslo pojištění a/nebo “codice fiscale”.

(3) Uveďte pouze ty rodinné příslušníky, kteří jedou dočasně do jiného členského státu.

(4) Vyplňte pouze v případě, pokud se adresa rodinných příslušníků liší od adresy pracovníka nebo důchodce.

(5) Tyto dvě položky se vzájemně vylučují. Uveďte pouze tu, která platí, a v příslušném rámečku udělejte křížek.

(6) Vyplňte tam, kde existuje.

EVROPSKÁ SPOLEČENSTVÍ

Viz pokyny na str. 3 a 4

Předpisy o sociálním zabezpečení

EEA

E119 DE (1)

POTVRZENÍ TÝKAJÍCÍ SE NÁROKU NEZAMĚSTNANÝCH OSOB A JEJICH RODINNÝCH PŘÍSLUŠNÍKŮ NA DÁVKY NA ZÁKLADĚ POJIŠTĚNÍ NEMOCI A MATEŘSTVÍ

Nařízení 1418/71: čl. 25.1 a 3.i

Nařízení 574/72: čl. 26.1

Kompetentní instituce vydá formulář nezaměstnané osobě nebo jej odešle instituci v místě bydliště nebo pobytu, pokud byl vyhotoven na žádost této instituce.

1.	Instituce v místě bydliště nebo pobytu⁽²⁾
1.1.	Název	…………………………………………………………………………………………………
1.2.	Adresa⁽³⁾	…………………………………………………………………………………………………
	…………………………………………………………………………………………………………………
1.3.	Odkaz: váš formulář E 107 - formulář E 115 ze dne ……………………………

2.	Nezaměstnaná osoba
2.1.	Příjmení^(3a)
	PEUKER
2.2.	Jméno			Dřívější příjmení^(3a)	Datum narození
	ANDREAS			…………………………………..	24.8.1957
2.3.	Adresa ve státě, kde dotyčná osoba hledá zaměstnání⁽³⁾
	Seifertova 4, Praha 3
	…………………………………………………………………………………………………………………
2.4.	Identifikační číslo		AK1234546789

3.	Poslední zaměstnavatel, pokud nějaký byl
3.1.	Jméno zaměstnavatele nebo název firmy
	Mercedes – Benz
3.3.	Adresa⁽³⁾ Fahrstr. 31-33, Bonn, D-1000
	…………………………………………………………………………………………………………………

4.	Dotyčná výše uvedená osoba má nárok na dávky v nemoci a mateřství
	věcné přímo pro dotyčnou osobu
	peněžité přímo pro dotyčnou osobu věcné pro rodinné příslušníky dotyčné osoby za předpokladu, že instituce pojištění nezaměstnanosti v zemi, kam dotyčná osoba odešla hledat zaměstnání, odeslala instituci nemocenského pojištění a pojištění mateřství této země formulář E 303/3 obsahující potvrzenou zprávu uvedenou v prvním bodě článku 26 (2) Nařízení 574/72
5.	Věcné dávky mohou být poskytovány
5.1.	po dobu nepřesahující dobu stanovenou pro nárok na dávky v nezaměstnanosti
5.2.	pro případy nemoci, které nastaly do ............................................... včetně a
	po dobu .................... dnů .......................... týdnů

6.	V případě pracovní neschopnosti mohou být peněžité dávky poskytovány
6.1.	po dobu nepřesahující dobu stanovenou pro nárok na dávky v nezaměstnanosti
6.2.	pro případy nemoci, které nastaly do ............................................... včetně a
	po dobu .................... dnů .......................... týdnů

7.	Tyto peněžité dávky budou vypláceny
	námi
	vámi na náš účet ^(3b)

E119

8.
8.1.	Dávka by měla být vyplácena
8.2.	na stejné dny v týdnu, jako jsou dny stanovené pro účely pojištění nezaměstnanosti

8.3.	za každý den v týdnu s výjimkou pondělí - úterý -
	středy - čtvrtka - pátku - soboty - neděle

9.	⁽⁴⁾
9.1.	Denní čistá částka této dávky
9.2.	je stejná jako částka stanovená pro účely pojištění nezaměstnanosti
9.3.	je ……………………………………………… ⁽⁵⁾ pokud pojištěná osoba není v nemocnici ……………………………………………… ⁽⁵⁾ pokud je v nemocnici

10.	Kompetentní instituce⁽⁶⁾
10.1.	Název	BKK, Gesundheitskasse		Kód instituce ⁽⁷⁾	111 311 231
10.2.	Adresa⁽³⁾	Hochstr. 3, D-1100 Bonn
	………………………………………………………………………………………………………………
10.3.	Razítko		10.4. Datum 03/05/2004
			10.5. Podpis ………………………………………………

POKYNY

Informace pro nezaměstnanou osobu

(a) Kromě tohoto formuláře E 119 byste měl mít kopii formuláře E 303/3, v němž byl bod 7 vyplněn institucí pro pojištění nezaměstnanosti v zemi, kde hledáte zaměstnání.

K tomu, abyste získal věcné dávky na základě nemocenského pojištění pro vás a vaše rodinné příslušníky, byste měl podat žádost u jedné z následujících institucí.

v Belgii “mutualité” (místní fond nemocenského pojištění) podle vaší volby;

v Dánsku kompetentní “amtskommune” (místní správa). V samostatné městské obci Copenhagen (Kodaň) ,”magistrat” (magistrát), v samostatné městské obci Frederiksberg “kommunalbestyrelse” (obecní správa). Pomoc od lékaře, zubního lékaře nebo lékárníka lze vyhledat bez předchozího navázání spojení se zmíněnými institucemi. Tento formulář musí být předložen pro každou žádost o poskytnutí dávek. Údaje o dostupných lékařích a zubních lékařích lze získat na místních social- og sundhedsforvaltning (sociální a zdravotní úřad);

v Německu “krankenkasse” (místní nemocenská pokladna);

ve Španělsku “Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social” (Provinční ředitelství národní instituce sociálního zabezpečení) místa pobytu nebo bydliště; pokud vyžadujete dávky, můžete podat žádost u lékařských a nemocenských služeb zdravotního systému španělského sociálního zabezpečení; musíte odevzdat formulář s fotokopií;

ve Francii “Caisse primaire d´assurance-maladie” (místní fond nemocenského pojištění);

v Irsku “Health Board” (Výbor pro zdraví), v jehož oblasti je dávka vyžadována;

v Itálii “Unitŕ sanitaria locale” (USL, místní zdravotní správní jednotka) odpovědná za dotyčnou oblast;

v Lucembursku “Caisse de maladie des ouvriers” (nemocenský fond pro manuální pracovníky);

v Nizozemsku jakýkoliv nemocenský fond kompetentní pro místo bydliště nebo pobytu;

v Portugalsku pro metropolitní Portugalsko: “Administracao Regional de Saúde” (Regionální zdravotní správa) místa pobytu nebo bydliště; pro Madeiru: “Direccao Regional de Saúde Pública” (Regionální ředitelství veřejného zdraví) ve Funchalu; pro Azory: “Direccao Regional de Saúde” (Regionální zdravotní ředitelství) v Angra do Heroísmo;

ve Velké Británii lékařské služby (lékař, zubní lékař, nemocnice atd.), od nichž se požaduje léčení;

v Rakousku “Gebietskrankenkasse” (Regionální fond pro nemocenské pojištění) kompetentní pro vaše místo bydliště nebo místo pobytu;

ve Finsku místní úřad “Kansanzlakelaitos” (Instituce sociálního pojištění), pokud je požadována úhrada za lékařské náklady vzniklé v soukromém sektoru. Věcné dávky lze získat od obecních zdravotních středisek a veřejných nemocnic na základě předložení tohoto potvrzení;

na Islandu “Tryggingastofnun rikisins” (Státní institut sociálního zabezpečení), Reykjavik;

v Lichtenštejnsku “Amt für Volkswirtschaft” (Úřad národního hospodářství), Vaduz;

v Norsku “lokale trygdekontor” (místní úřad pojištění) v místě bydliště nebo pobytu. Lékařské služby lze vyhledat bez předchozího navázání spojení se zmíněnou institucí. Při vyhledání pomoci je třeba předložit tento formulář;

ve Švédsku “försäkringskassan” (Úřad sociálního pojištění) v místě bydliště nebo pobytu. Pomoc od lékařských služeb (nemocnice, lékař, zubní lékař atd.) lze vyhledat bez předchozího navázání spojení se zmíněnou institucí.

(b) K tomu, abyste vy sám obdržel v případě pracovní neschopnosti nebo hospitalizace peněžité dávky, byste měl odevzdat formuláře uvedené v bodě (a) výše a potvrzení o pracovní neschopnosti vydané vaším ošetřujícím lékařem následující instituci, s výjimkou situace, kdy jste v Nizozemsku:

- v Belgii, Německu, Španělsku, Francii, Itálii, Lucembursku, Rakousku, Finsku, na Islandě, v Lichtenštejnsku, Norsku a Švédsku pojišťovací instituci uvedené v bodě (a) výše.

- v Dánsku místnímu “social- og sundhedsforvaltning” (sociální a zdravotní úřad) a v městech Copenhagen, Odense, Aalborg a Aarhus instituci “magistrat” (městská správa);

- v Irsku „Department of social Welfare, EC Record Section“(ministerstvu sociální péče, oddělení EC) Dublin 2

- v Nizozemsku musíte prohlášení o pracovní neschopnosti předat místnímu úřadu “Gemeenschappelijk Administratiekantoor” (G.A.K.) (Společný správní úřad), který vám bude poskytovat dávky v nezaměstnanosti.

- v Portugalsku pro metropolitní Portugalsko: Centro Regional de Seguranca Social (Regionální středisko sociálního zabezpečení) místa pobytu nebo bydliště; pro Madeiru: Direccao Regional de Seguranca Social (Regionální ředitelství sociálního zabezpečení) ve Funchalu; pro Azory: Direccao Regional de Seguranca Social (Regionální ředitelství sociálního zabezpečení) v Angra do Heroísmo;

- ve Velké Británii: na Ministerstvo sociálního zabezpečení (Department of Social Security), Benefits Agency (Úřad pro poskytování dávek), Overseas Benefits Directorate (Ředitelství pro dávky v zahraničí), Newcastle

upon Tyne nebo Úřadu Severního Irska pro sociální zabezpečení (Northern Ireland Social Security Agency), Pobočka pro zahraničí (Overseas Branch), Belfast.

POZNÁMKY

(1) Symbol země, do níž patří instituce vyplňující formulář: B = Belgie; DK = Dánsko; D = Německo;

GR = Řecko; E = Španělsko; F = Francie; IRL = Irsko; I = Itálie; L = Lucembursko;

NL = Nizozemsko; P = Portugalsko; GB = Velká Británie; A = Rakousko; FIN = Finsko; IS = Island; FL = Lichtenštejnsko; N = Norsko; S = Švédsko..

(2) Vyplňte pouze v případě, je-li formulář vydán na žádost instituce místa bydliště nebo pobytu.

(3) Ulice, číslo, PSČ, město, země

(3a) U osob se španělskou státní příslušností uveďte obě rodná příjmení.

U osob s portugalskou státní příslušností uveďte všechna jména (jméno, příjmení, dívčí jméno) v pořadí občanského stavu, v němž jsou uvedena v průkazu totožnosti nebo v cestovním pase.

(3b) Toto okénko není nutné zaškrtnout, když se formulář posílá italské instituci. Stačí zaškrtnout okénko 7.1

(4) Tuto část vyplňte pouze v případě, když má peněžité dávky vyplácet instituce místa bydliště nebo pobytu.

(5) Uveďte částku v měně kompetentní země.

(6) Pokud je tento formulář vydán institucí v Nizozemsku, bude věcné dávky proplácet ‡ziekenfondsraad‡ (Rada nemocenského fondu), Amstelveen; peněžité dávky bude vyplácet instituce vydávající tento formulář.

(7) Vyplňte tam, kde existuje.

EVROPSKÁ SPOLEČENSTVÍ

Viz pokyny

Předpisy o sociálním zabezpečení

EEA

E128 DE (1)

POTVRZENÍ O NÁROKU NA NUTNÉ VĚCNÉ DÁVKY BĚHEM POBYTU V ČLENSKÉM STÁTĚ

(Poznámka:z tohoto dokumentu nevyplývá žádný nárok v případě, že cesta do zahraničí je za účelem léčení.)

Nařízení o sociálním zabezpečení: Nařízení 1408/71: článek 22b ; článek 34b.

Kompetentní instituce vyplní tento formulář tiskacím písmem a pošle jej dotyčné osobě nebo instituci místa pobytu, pokud byl formulář vyplněn na žádost této instituce.

1.	Příjemce	činnost v jiném členském státě než je kompetentní stát: zaměstnaná - samostatně výdělečně činná osoba ⁽²⁾ student
1.1.	Příjmení ⁽³⁾: PEUKER Dřívější příjmení ⁽³⁾: Jméno: ANDREAS Datum narození⁽⁴⁾ 24.8.1957 Stálá adresa: Ulice Teichweg 5, Město: Bonn PSČ D-1000 Stát⁽¹⁾ Německo
1.2.	D.N.I. ⁽⁵⁾…………………………………… Identifikační číslo⁽⁶⁾: ………………………………

2.	Rodinní příslušníci cestující dočasně do jiného členského státu
2.1.	Příjmení⁽³⁾	Dřívější příjmení⁽³⁾	Jméno	Datum narození ⁽⁴⁾	Identifikační číslo ⁽⁶⁾

	PEUKER	…………….	HEINZ	30.4.1985	AK1234546788
	………………	…………….	………………	…………………	………………………
	………………	…………….	………………	…………………	………………………
	………………	…………….	………………	…………………	………………………
	………………	…………….	………………	…………………	………………………
	………………	…………….	………………	…………………	………………………
	………………	…………….	………………	…………………	………………………
	………………	…………….	………………	…………………	………………………
2.2	Stálá adresa⁽⁷⁾: Ulice …………………………………………. Město: ……………………………….. PSČ ……………….. Stát⁽¹⁾ ………………………

3.	Tento dokument umožňuje shora uvedeným osobám dostat nutné věcné dávky od pojišťoven v zemi pobytu v případě nemoci nebo mateřství a prozatímně v případě pracovního úrazu nebo nemoci z povolání.

3.1.	V⁽¹⁾: CZ od:⁽⁴⁾ 01.05.2004 do 01.05.2005 včetně

4.	Kompetentní instituce
4.1.	Název	BKK, Gesundheitskasse		Kód instituce (8)	111 311 231
4.2.	Adresa: Ulice Hochstr. 3 Město: Bonn PSČ D-1100 Stát⁽¹⁾ Německo
4.3.	Razítko		Datum⁽⁴⁾ 03/05/2004
			Podpis ………………………………………………

5.	Prodloužení platnosti
5.1.	Platí od …………………do …………………		5.3. Platí od …………………do ………………
5.2.	Razítko	Datum	5.4. Razítko	Datum
		……………………………………		……………………………………
		Podpis		Podpis
		……………………………………		……………………………………

POKYNY PRO POJIŠTĚNCE A JEHO RODINNÉ PŘÍSLUŠNÍKY

(a) Když jedna z dotyčných osob je nucena požádat o dávky, včetně hospitalizace, musí předložit tento formulář pojišťovně v zemi, kde pobývá, tj.:

v Belgii, „mutualité“ (místní nemocenské pojišťovně) podle své volby;

v Dánsku, praktickým lékařům, dentistům a nemocnicím patřícím do veřejných zdravotních služeb. Léčení odborným lékařem je dostupné na základě doporučení praktického lékaře. Další informace je možné dostat u místních/regionálních orgánů.

v Německu, nemocenské pojišťovně podle své volby, která na základě předložení formuláře vystaví potvrzení představující nárok na veškerou péči, aniž by uložila podmínku bezprostřední potřeby;

v Řecku, normálně regionální nebo místní úřadovně institutu sociálního pojištění (IKA), která vydá dotyčné osobě „zdravotní knížku“, bez níž není možné poskytnout žádné dávky.

v Španělsku, lékařským a nemocničním službám španělského zdravotnického systému sociálního zabezpečení. Formulář je třeba předložit s fotokopií;

ve Francii, když se žádá o refundaci, „Caisse primaire d‡ assurance maladie“ (místní nemocenská pojišťovna), nebo v případě hospitalizace přímo nemocnici.

V Irsku, „health board“ (zdravotnický orgán) v jehož oblasti se dávka požaduje;

v Itálii, normálně „Unita sanitaria locale“ (USL, místní jednotka zdravotnické správy), která odpovídá za příslušnou oblast; pro námořníky a posádky civilních letadel je to „Ministero della sanita - Ufficio di sanita maritima o aerea“ (ministerstvo zdravotnictví, úřad pro námořníky a letecké posádky v příslušné oblasti);

v Lucembursku, „Caisse de maladie des ouvriers“ (nemocenská pojišťovna manuálních pracovníků);

v Nizozemsku, „ANOZ Verzekeringen“ (holandská všeobecná nemocenská pojišťovna) Utrecht, která po předložení formuláře vystaví potvrzení představující nárok na veškerou péči, aniž by uložila podmínku bezprostřední potřeby;

v Rakousku, „Gebietskrankenkasse“ (regionální nemocenská pojišťovna) v místě pobytu;

v Portugalsku, pro metropolitní Portugalsko: „Administracao Regional de Saude“ (regionální zdravotní správa) místa pobytu; pro Madeiru: Direccao Regional de Saude Publica“ (regionální ředitelství veřejného zdraví) v Funchai; pro Azory: Direccao Regional de Saude (regionální ředitelství veřejného zdraví), Angra do Heroismo;

ve Finsku, místní úřadovně „Kansaneläkelaitos“ (instituce sociálního zabezpečení), pokud se požaduje náhrada za honorář soukromého lékaře. Jinak věcné dávky je možné dostat v městských zdravotních střediscích a veřejných nemocnicích na základě předložení tohoto osvědčení;

ve Švédsku, „försäkringskassan“ (instituce sociálního pojištění). Pomoc od zdravotních služeb (nemocnice, lékař, dentista, atd.) je možné dostat přímo, bez předchozí návštěvy této instituce;

ve Velké Británii je možné dostat pomoc od zdravotních služeb, bez předchozí návštěvy kompetentní instituce. Při žádosti o dávky je třeba předložit tento formulář;

na Islandu, „Tryggingastofnun rikisins“ (státní ústav sociálního zabezpečení), Reykjavik; pomoc zdravotních služeb je možné dostat přímo, bez předchozí návštěvy této instituce. Při žádosti o dávky je třeba předložit tento formulář;

v Lichtenštejnsku, přímo zdravotní službě (lékař, nemocnice, atd.);

v Norsku, „lokale Trygdekontor“ (místní úřadovna pojišťovny); pomoc zdravotních služeb je možné dostat přímo, bez předchozí návštěvy kompetentní instituce. Při žádosti o dávky je třeba předložit tento formulář;

b) aby dostala peněžité dávky musí dotyčná osoba o ně požádat do tří dnů od počátku pracovní neschopnosti u instituce místa pobytu a předložit oznámení, že přestala pracovat, nebo pokud to požadují právní předpisy spravované kompetentní institucí nebo institucí místa pobytu, potvrzení pracovní neschopnosti vystavené ošetřujícím lékařem.

Poznámky

Pro účely Smlouvy EEA o Evropském ekonomickém prostoru, příloha VI: Sociální zabezpečení platí tento formulář také pro Island, Lichtenštejnsko a Norsko.

(1) Symbol země, v níž se nachází instituce, která vyplňuje formulář: B=Belgie; DK=Dánsko; D=Německo; GR=Řecko; E=Španělsko; F=Francie; IRL=Irsko; I=Itálie; L=Lucembursko; NL=Nizozemsko; P=Portugalsko; GB= Velká Británie; A= Rakousko; FIN= Finsko; IS = Island, FL = Lichtenštejnsko, N= Norsko; S=Švédsko.

(2) Případně vynechejte.

(3) U španělských státních příslušníků uveďte obě rodná příjmení.

U portugalských státních příslušníků uveďte všechny jména (jméno, příjmení, dívčí jméno) v pořadí občanského stavu, jak jsou uvedena v průkazu totožnosti nebo cestovním pasu.

(4) Uveďte datum v tomto pořadí: den/měsíc/rok.

(5) U španělských státních příslušníků uveďte číslo z národního průkazu totožnosti (DNI), pokud existuje, i když průkaz je již neplatný. Pokud neexistuje, uveďte „žádné“.

(6) U italských státních příslušníků uveďte, pokud je to možné, číslo pojištěnce a/nebo „codice fiscale“.

(7) Vyplňte jen když se adresa rodinných příslušníků liší od adresy pracovníka nebo studenta.

(8) Vyplňte pokud existuje.

ADMINISTRATIVNÍ KOMISE PRO SOCIÁLNÍ

ZABEZPEČENÍ MIGRUJÍCÍCH PRACOVNÍKŮ

E111 DE (1)

POTVRZENÍ O NÁROKU NA VĚCNÉ DÁVKY BĚHEM POBYTU V JINÉM ČLENSKÉM STÁTĚ

(Tento formulář může být použit pouze v některých členských státech a má přechodnou platnost.

Od 31. prosince 2005 , kdy již všechny státy budou vydávat Evropský průkaz zdravotního pojištění, nebude formulář E111 vydáván.)

Poznámka!

Tento formulář neslouží k vycestování do jiného členského státu za účelem čerpání zdravotní péče

Informace o pojištěné osobě

1. Příjmení: PEUKER

2. Křestní jméno (jméno): ANDREAS

3. Datum narození: 24/08/1957

4. Číslo pojištěnce (2): AK1234546789

Informace o kompetentní instituci

5. Název instituce: BKK, Gesundeheitskasse

6. Kód instituce: 111 311 231

Doba platnosti		Datum vydání formuláře

a) Od: 01/05/2004		c) 03/05/2004

b) Do: 01/05/2005		Podpis a razítko instituce
		d)

Příloha č. 4

E 116

Číslo a název položky	Vyplnění	Vzor vyplnění
1. Kompetentní instituce, jíž je formulář určen 1.1 Název…………… 1.2 Adresa………….. 1.3 Reference: náš formulář E116 ze dne………….	Nevyplňovat - vyplní příslušná OSSZ/PSSZ
2. Přiložen k formuláři E 115 z……………….(datum)	Nevyplňovat - vyplní příslušná OSSZ/PSSZ
3. Zaměstnaná osoba Osoba samostatně výdělečně činná Nezaměstnaná osoba 3.1 Příjmení ………… 3.2 Jméno…………… Dřívější příjmení…… Datum narození……. 3.3 Adresa ve státě bydliště nebo pobytu………….. 3.4 Identifikační číslo…….	Oddíl 3 vyplní ošetřující lékař na základě údajů udaných pacientem. Zaškrtněte příslušné políčko Uveďte adresu, na které dotyčná osoba bydlí nebo pobývá v ČR. Uveďte číslo pojištění, které bylo osobě přiděleno ve státě, kde je pojištěna. (obvykle je uvedeno na formulářích, kterými se prokazuje nárok na zdravotní péči tj. např. formulář E 111 příp. Evropská karta zdravotního pojištění, formulář E 128, příp. další	Zaměstnaná osoba Osoba samostatně výdělečně činná Nezaměstnaná osoba Juncker Jean 5.1. 1955 Vejvodova 236 115 68 Praha 1 Česká republika 2458/A25632
4. Já níže podepsaný………. doktor medicíny, jsem provedl prohlídku výše uvedené osoby dne………… 4.1 a domnívám se, že to je případ nemoci případ těhotenství (očekávané datum porodu….) 4.2 že jde pravděpodobně o pracovní úraz nemoc z povolání úraz 4.3 recidivu nebo zhoršení stavu	Oddíl 4 vyplní vždy ošetřující lékař Jmenovka a podpis lékaře razítko zdravotnického zařízení, datum vyšetření Zaškrtněte příslušné políčko. V případě pracovního úrazu, nemoci z povolání vyplnit dle dostupných informací podle zdravotnické dokumentace	Já, níže podepsaný …MUDr. Karel Novák ….doktor medicíny, jsem provedl prohlídku výše uvedené osoby dne……2.5.2004 případ nemoci
A. Celková zpráva 5. Vyplňte v každém případě, zejména v případě pracovního úrazu 5.1 Lékařská historie a nynější symptomy……… 5.2 Klinické vyšetření 5.3 Celkový stav……. Hmotnost………… Výška…………… ⁽⁴⁾ 5.4 Další pozorování……. 5.5 Zvláštní vyšetření ⁽⁵⁾……. 5.6 Diagnóza…………….. 5.7 Závěry 5.8 Dotyčná osoba nebyla shledána práce neschopnou 5.9 Dotyčná osoba byla shledána práce neschopnou od…do… 5.10 Dotyčná osoba byla shledána částečně práce neschopnou v rozsahu…..% od…do… 5.11 Dotyčná osoba bude podrobena dalšímu lékařskému vyšetření dne…... 5.12 Dotyčná osoba by měla být uschopněna dne……	Oddíl 5 vyplní vždy ošetřující lékař podle zdravotnické dokumentace Vyplnit vždy – zásadní údaje OA související s NO nadpis ⁽⁴⁾celkové hodnocení – vyplnit jen je-li to nutné. Vyplnit vždy - popis vyšetření cíleného k NO ⁽⁵⁾Vyplnit podle potřeby – doplnit výsledek dalších souvisejících vyšetření a datum provedení Vyplnit vždy - diagnostický souhrn slovně i číselně dle klasifikace MKN 10.revize Nadpis Zaškrtněte v případě, kdy stav pacienta nevyžaduje pracovní neschopnost, ale pacient přesto trvá na vydání formuláře E 116 Vyplňte počátek DPN Nevyplňovat. V případě norských pacientů, pouze, je-li to možné. Vyplní se vždy datum dalšího vyšetření Vyplnit vždy – uvede se předpokládané datum ukončení DPN. (Datum se uvede s přiměřenou časovou rezervou.) V případě, kdy DPN bude delší než předpokládaná, je nutné v souladu s údaji ve zdravotnické dokumentaci vyplnit nový formulář E 116, zejména v bodech: 4, 4.3, 5.1, 5.4, 5.5, 5.6, 5.11 a 5.12	Např. schvácený Dotyčná osoba byla shledána práce neschopnou od ..2.5. 2004 do…… Dotyčná osoba bude podrobena dalšímu lékařskému vyšetření dne ..9.5. 2004 Dotyčná osoba by měla být uschopněna dne..16.5. 2004..
B. Zpráva v případě pracovního úrazu 6. První lékařská zpráva 6.1 Tento úraz způsobil následující zranění… ⁽⁶⁾ 6.2 Tato zranění mají budou mít tyto následky………. ⁽⁷⁾ 6.3 Pracovní neschopnost začala dne 6.4 Léčení zraněné osoby probíhá doma v ordinaci lékaře v nemocnici někde jinde Adresa…………… ^(2)(8).	Oddíl 6 a 7 vyplní ošetřující lékař pouze v případě prokázaného pracovního úrazu. Nadpis ⁽⁶⁾Uveďte typ, charakteru zranění a zraněnou část těla: Zaškrtněte příslušné políčko⁽⁷⁾uveďte určité nebo pravděpodobné důsledky zjištěných zranění Uveďte datum zjištění PN Zaškrtněte příslušné políčko ⁽²⁾⁽⁸⁾Uveďte adresu místa pobytu v době PN (ulice, číslo, PSČ, město, stát ); při hospitalizaci uveďte název zdravotnického zařízení	Např. zlomenina paže, pohmožděnina hlavy, prstů,vnitřní zranění, asfyxie apod. Např. dočasná nebo trvalá PN
7. Závěrečná lékařská zpráva 7.1 Léčení ukončeno dne…… 7.2 Zranění byla uvedena do konsolidovaného stavu dne…. 7.3 bez pozdějších následků 7.4 a budou mít pravděpodobně tyto následky……….. 7.5 Podrobný popis stavu zraněné osoby po uzdravení nebo po skončení léčení………	Nadpis Uveďte datum ukončení léčení Uveďte datum Zaškrtněte příslušné políčko Vyplňte klinický nález.
8. Instituce v místě bydliště nebo pobytu 8.1 Název 8.2. Adresa 8.3 Razítko 8.4 Datum 8.5. Podpis	Nevyplňovat – vyplní příslušná OSSZ/PSSZ

Příloha č. 5

Příklady nezbytné zdravotní péče:

Příklad 1:

Pan A, který je pojištěn v zemi EU pobývá po dobu tří týdnů na dovolené v ČR. V ČR je za dávku v případě nemoci považováno kromě jiného i ošetření u zubního lékaře včetně poskytnutí zubní náhrady. V druhém týdnu pobytu panu vypadne velká výplň ve stoličce. Protože má bolesti, vydá se pan A přímo k zubnímu lékaři. Ten zjistí, že je zapotřebí provést okamžitou provizorní výplň zubu, která utiší bolest a zabrání dalšímu poškození zubu. Kromě toho zjistí, že poškozený zub bude zapotřebí během následujících tří až čtyř měsíců opatřit korunkou, která jej ochrání dlouhodobě.

V tomto případě musí být v rámci výpomoci poskytnuto provizorní ošetření – nikoliv však korunka. Tu lze totiž bez problémů odsunout na dobu po ukončení dovolené v ČR.

Příklad 2:

Pan B, který je také pojištěn ve státě EU a pobývá v ČR onemocní jako pan A v příkladu 1. Stane se tak však během druhého měsíce jeho ročního pracovního pobytu v ČR. V tomto případě by bylo možno v rámci výpomoci poskytnout také korunku na uvedenou stoličku na účet výpomocné české zdravotní pojišťovně.

Příklad 3:

Paní C, která je pojištěna ve státě EU, pobývá po dobu jednoho semestru v rámci svého studia v ČR. V ČR je za dávku v případě nemoci považována také léčba v nemocnici, jakož i poskytnutí léčebných prostředků v rámci všech výkonů léčebné fyzioterapie, jako jsou masáže a rehabilitační gymnastika. Na začátku posledního měsíce semestru utrpí paní C při cestě na univerzitu těžký úraz (zlomenina nohy), kvůli kterému musí zůstat tři týdny v nemocnici. Lékař v nemocnici při propuštění z nemocniční léčby zjistí, že paní C – aby byla zajištěna plná pohyblivost léčeného nohy – musí během následujících dvou až tří týdnů zahájit odpovídající rehabilitaci.

V tomto případě musí být v rámci výpomoci poskytnuta nemocniční léčba – rehabilitace však nikoliv.

Příklad 4:

Paní D, která je také pojištěna ve státě EU a pobývá po dobu jednoho semestru ke studijním účelům v ČR, se stane stejná nehoda jako paní C. Tentokrát se tak ale stane na začátku semestru.

V tomto případě musí být v rámci výpomoci poskytnuta kromě nemocniční léčby také rehabilitační terapie.

Příklad 5:

Pan E, který je pojištěn ve státě EU, trpí již mnoho let chronickou srdeční insuficiencí. V novinách se dočetl, že v ČR praktikuje lékař, který při léčbě takovýchto nemocí dosáhl velkých úspěchů. Vydá se do ordinace tohoto lékaře a chtěl by být ošetřen na základě svého evropského průkazu zdravotního pojištění (nebo formuláře E 111).

V tomto případě nepřichází ošetření na základě Evropského průkazu zdravotního pojištění (či formulář E 111) do úvahy. Musel by získat souhlas s ošetřením své příslušné zdravotní pojišťovny (formulář E 112).