Plné znění - Věstník Ministerstva zdravotnictví ČR • Částka: 6 • Rok: 2009

VÝVOJ NÁRODNÍ SADY UKAZATELŮ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB,

KATALOG UKAZATELŮ

Ministerstvo zdravotnictví

Č. j. MZDR 32717/2009

Úvod

Tento dokument uvádí do praxe nový nástroj pro vyhodnocování kvality a výkonnosti systému zdravotní péče. Obsahuje informace důležité pro využívání již zpracovaných ukazatelů kvality a pro zapojení zdravotnických profesionálu do vývoje dalších ukazatelů. Zde popsané metodiky vycházejí ze zahraničních zkušeností, na základě kterých předpokládáme, že vývoj Národní sady ukazatelů zdravotních služeb bude kontinuální proces reagující na nové poznatky medicíny a vývoj potřeb zdravotní péče.

Národní sada ukazatelů zdravotních služeb (dále jen NSUZS) je soubor ukazatelů, které prošly úspěšně všemi fázemi vývoje ukazatele, byly příznivě vyhodnoceny odborným panelem a doporučeny k praktickému používání v konkrétních oblastech.

Katalog Národních ukazatelů zdravotních služeb (dále jen Katalog NUZS) je seznam a popis všech ukazatelů, které byly navrženy a postupně procházejí životním cyklem vývoje ukazatele. Seznam a popis ukazatelů zařazených v NSUZS představuje vybranou kapitolu Katalogu NUZS, která je určena pro veřejnou publikaci široké veřejnosti.

Životní cyklus vývoje ukazatelů je cyklický proces, jehož cílem je navrhnout, otestovat, vyhodnotit a vybrat ukazatele a ty pak doporučit k praktickému používání a veřejné publikaci.

Vysvětlení všech použitých pojmů najdete v kapitole Výklad pojmů

Životní cyklus vývoje ukazatelů, vztah Katalogu NUZS a NSUZS

Metodiky vývoje ukazatelů zařazených do NSUZS vznikly jako výsledek několika projektů. V rámci nich byly postupně vypracovány a prakticky ověřeny metodiky vývoje ukazatelů, které splňují konkrétní požadavky užitečnosti, důležitosti, validity a vědecké přijatelnosti. Metodiky byly vyvíjeny na základě opakovaných rešerší a praktického testování ukazatelů výkonnosti založených (v této fázi prozatím) na tzv. „administrativních“ datech. „Administrativní“ data jsou data, která jsou sbírána dlouhodobě na celonárodní úrovni v ustálených rozhraních a metodikách. Patří sem prakticky výkazy pro zdravotní pojišťovny a ÚZIS. V době realizace projektů to byla jediná data, se kterými se dalo fyzicky pracovat. NSUZS však není do budoucna omezena těmito, dnes dostupnými datovými zdroji. Záleží proto na rozvoji dalších datových zdrojů a jejich použitelnosti.

Základ české NSUZS vznikl na podkladě inspirace velkých národních sad ukazatelů v zahraničí, především sady AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality). Použitá metodika popisuje životní cyklus vývoje ukazatelů sestávající z následujících fází:

1. Návrh ukazatele, návrh revize ukazatele podaný Navrhovatelem

2. Předběžné vyhodnocení ukazatele

3. Sběr a zpracování dat, testování ukazatele

4. Konečné vyhodnocení ukazatele provedený Odborným panelem

5. Zařazení ukazatele do NSUZS, veřejné vydání ukazatele

6. (Návrh revize ukazatele)

I výběr prvních ukazatelů byl inspirován výběrem vhodných kandidátů ze sady AHRQ.

Upozornění:

Katalog obsahuje ukazatele výkonnosti a kvality péče v různých fázích vývoje v rámci jejich životního cyklu. Dokument neobsahuje metodické detaily vývoje a prezentace ukazatelů. Tyto jsou popsány v Závěrečné zprávě o projektu Vývoj národní sady ukazatelů zdravotních služeb dostupné ke stažení na adrese:

http://portalkvality.mzcr.cz/Odbornik/Pages/4-Narodni-ukazatele-vykonnosti-a-kvality-zdravotnich-sluzeb.html

Tato verze Katalogu, určená pro Věstník MZ ČR obsahuje nadále zúžený obsah informací o jednotlivých ukazatelích, plná verze Katalogu je rovněž dostupná na výše uvedené adrese. Další související dokumenty naleznete na informačním portálu kvality MZ - viz:

http://portalkvality.mzcr.cz/Odbornik/Categories/90-Projekty-2008.html

Jaké jsou hlavní cíle ukazatelů NSUZS

Ukazatele NSUZS jsou navrženy tak, aby mohly být používány pro

• národní programy kvality
• interní a externí vyhodnocování kvality
• kontraktaci péče
• veřejnou prezentaci ukazatelů a výsledků měření

NSUZS je stále obměňovaným „zásobníkem“ metrik pro hodnocení výkonnosti a kvality zdravotních služeb, ze kterého si poskytovatelé, plátci a tvůrci zdravotní politiky volí měření podle své potřeby. NSUZS vznikla a rozvíjí se spolu s Národní sadou standardů zdravotních služeb (NSSZS), protože řada ukazatelů je používána jako součást standardů péče. Týká se to především tzv. procesních standardů.

Praktické zajištění vývoje NSUZS

V současné době je garantem a provozovatelem NSUZS Národní referenční centrum, které zajišťuje výpočet referenčních hodnot ukazatelů již zařazených do NSUZS a vývoj nových ukazatelů. NRC přijímá podněty pro vývoj dalších ukazatelů za podmínek, které prezentuje na svých veřejných webovských stránkách.

Co obsahuje Katalog NUZS a jak jej používat

Plná verze Katalogu NUZS obsahuje seznam a formalizovaný zápis základních a podstatných informací o všech navržených i vyhodnocených ukazatelích včetně jejich základní definice a účelu použití. Detaily definice včetně všech podmínek výběru a způsobu výpočtu je pak možné nalézt ve speciálních dokumentech popisujících detaily každého ukazatele. Tyto dokumenty jsou dostupné pouze ve webovské verzi Registru NSUZS, protože se jedná o mimořádně velký rozsah detailních informací, které navíc stále procházejí vývojem. Jsou určeny především těm, kteří realizují vlastní měření a výpočty ukazatelů. Důležitou informací uvedenou v katalogu je fáze životního cyklu vývoje, ve které se ukazatel nachází.

Webovskou, plnou verzi Katalogu NSUZS naleznete na webovských stránkách MZ:

http://portalkvality.mzcr.cz/Odbornik/Categories/90-Projekty-2008.html a na webovských stránkách NRC:

http://www.nrc.cz/

Katalog NUZS obsahuje ve své nejširší verzi všechny zaregistrované záznamy o ukazatelích, včetně návrhů, které prošly pouze fází PŘEDBĚŽNÉHO VYHODNOCENÍ a neprošly ještě TESTOVÁNÍM, ani KONEČNÝM VYHODNOCENÍM.

V této verzi NUZS určené pro Věstník MZ ČR jsou uvedeny pouze ukazatele, které prošly fází KONEČNÉHO VYHODNOCENÍ UKAZATELE a byly v rámci hodnocení doporučeny k praktickému používání a publikaci.

Je velmi důležité se u každého zveřejněného ukazatele seznámit s doporučením, k jakým účelům a jakým způsobem ukazatel používat. Doporučení ukazatele do NSUZS není automaticky zárukou jeho bezproblémového používání. Doporučení se může týkat používání v následujících oblastech:

1. Interní hodnocení kvality a výkonnosti. Je to nejčastější a velmi efektivní způsob používání ukazatele, které umožňuje zlepšování kvality a výkonnosti identifikací „slabých míst“ s využitím srovnávání výsledků s referenčními a doporučenými hodnotami. Výhodou interního hodnocení je znalost místního klinického kontextu a různých rizik zkreslení ukazatele, které snižuje pravděpodobnost neadekvátní interpretace a použití.

2. Národní programy zdravotní péče. Dlouhodobé používání ukazatele nebo měření umožňuje aplikovat výsledky do oblastí strategie, restrukturalizace a podpory některých technologií a postupů v oblastech, které jsou hodnoceny jako velmi důležité. V České republice jsou takovými programy vývoj standardů a koncentrace vysoce specializované péče, nebo programy onkologické prevence.

3. Kontraktace péče. Použití předpokládá, že ukazatel, nebo měření se stane součástí kontraktu mezi plátcem a poskytovatelem. To může být realizováno dvojím způsobem

a) Je kontrahována participace na měření se závazkem poskytovatele zabývat se nepříznivými výsledky

b) Je kontrahována bonifikace pro poskytovatele, který vykáže excelentní výsledky v měřené oblasti

4. Zveřejňování výsledků. Toto použití vychází vstříc požadavkům veřejnosti, aby občané měli k dispozici co nejvíce informací o nabídce péče pro ně dostupné. Ukazatele doporučené ke zveřejňování výsledků musí být jednoduché, srozumitelné laikům a prosté významného rizika zkreslení.

Ostatní ukazatele uvedené v plné verzi Katalogu NSUZS nacházející se ve fázi vývoje jsou určeny pro odbornou diskuzi expertů, která by měla vést k potvrzení, nebo odmítnutí zařazení ukazatele do NSUZS. Ukazatele zpracované ve fázi SBĚR A ZPRACOVÁNÍ DAT, TESTOVÁNÍ UKAZATELE slouží jako podklad pro fázi KONEČNÉ VYHODNOCENÍ UKAZATELE. Informace zde o nich uvedené slouží především pro členy odborného panelu, který provádí zmíněné KONEČNÉ VYHODNOCENÍ.

Závěrem této úvodní kapitoly uvádíme důležitou informaci, že ukazatele uvedené v tomto katalogu byly sice ověřeny praktickým zpracováním dat a posouzeny odbornými panely, ne však v běžné praxi. Vyšší úrovně prověření validity ukazatelů je možné dosáhnout až po jejich delším praktickém používání.

Výklad pojmů

Ukazatele a měření

V Katalogu NUZS jsou uvedeny dvě formy měření a to:

1. Ukazatele kvality, nebo výkonnosti, vyjádřené výhradně jednou hodnotou u jednoho hodnoceného subjektu (například nemocniční mortalita na CMP)

2. Měření výkonnosti, vyjádřené více hodnotami vztaženými k více prvkům jedné, výjimečně i více dimenzí (například struktura výkonů porodů, nebo struktura endoprotetických kloubních výkonů)

Měření výkonnosti vyjádřené více hodnotami je používáno většinou jako podpůrné měření vztažené ke konkrétním ukazatelům, které umožňuje lépe interpretovat výsledek ukazatele, například lepším popisem klinického kontextu. V plné verzi KNSUZ je i způsob použití tohoto měření výkonnosti popsán u každé jednotlivé položky. Ve speciální části tohoto katalogu jsou pak uvedeny tabulky s referenčními hodnotami, které jsou u ukazatelů a kvality a měření výkonnosti odlišné povahy a jsou také zpracovány poněkud jiným způsobem. Tyto údaje nejsou uvedeny v této verzi určené pro Věstník MZd.

Sdružené sady ukazatele kvality a základních ukazatelů výkonnosti případů

U všech klinicky specifických ukazatelů kvality typu mortality (jejich kód začíná písmeny QM) jsou kromě hodnot standardizované mortality spočítány ještě doplňující základní ukazatele výkonnosti případů a to konkrétně:

1. Počet případů

2. Průměrná ošetřovací doba případu

3. Průměrný počet bodů na případ

4. Průměrná hodnota ZUM a ZULP na případ

5. Průměrný počet TISS bodů na případ

6. Průměrná doba anestézie na případ

Takto koncipovaná sada ukazatelů poskytuje komplexnější pohled na danou klinickou skupinu než samotný ukazatel mortality a je možné z ní odvozovat další závěry o způsobu léčby a jejím vlivu na výsledek.

Výklad položek Katalogu NUZS popisujících jednotlivé ukazatele

U každého ukazatele je uvedena stejná základní sada informací. Tyto informace popisují následující vlastnosti ukazatele:

Vztah ukazatele a kvality, resp. výkonnosti

Základní datový zdroj

Doplňkové zdroje dat

Obecná definice (bez klinického vymezení)

Objekt, ke kterému je měření vztaženo

Standardizace a způsob statistické prezentace

Doporučení k používání

Vztah ukazatele a kvality, resp. výkonnosti

Tento odstavec obsahuje stručné, ale přesné sdělení, co ukazatel měří, tzn. jaký je vztah ukazatele ke kvalitě (resp. výkonnosti), protože k tomu je nastaveno očekávání jeho účinku a vyhodnocení ukazatele.

Základní datový zdroj

Zde je uvedena specifikace datového zdroje, který se pro výpočet ukazatel používá (např. výkazy plátcům péče - k dávky, nebo výkazy ÚZIS s tím, že je třeba specifikovat typ výkazu - například „výkaz hospitalizace“ nebo „výkaz lůžkového fondu“). Zde se má na mysli celonárodně standardizovaný datový zdroj („administrativní data“).

Doplňkové zdroje dat

Zde mohou být uvedeny eventuelní dodatečné sběry dat, pokud základní datový zdroj neposkytuje všechny potřebné informace (např. počty lůžkových provozů u ukazatelů výkonnosti lůžkových stanic, nebo údaje pro speciální klasifikaci hodnocených subjektů).

Obecná definice

Logický, textem psaný popis definice ukazatele.

Objekt, ke kterému je měření vztaženo

Označení základní strukturální entity (např. organizace, nebo pracoviště), ke které se výpočet ukazatele vztahuje. Současně se uvádí, zda předmětem měření je pacient, případ celé hospitalizace v nemocnici, pobyt pouze na jednom oddělení, nebo jiný subjekt.

Standardizace a způsob statistické prezentace

Zde je uvedeno, zda je použita některá z forem standardizace a je specifikováno jaká. Existují tři základní varianty standardizace a to:

U každého ukazatele je pak popsán způsob statistické prezentace, například: uvedení pouhé vypočítané hodnoty, uvedení vypočítané hodnoty a odchylky od referenční hodnoty, uvedení hodnoty spolu s intervalem spolehlivosti atd.

Doporučení k používání

Zde je uveden závěr fáze KONEČNÉHO VYHODNOCENÍ UKAZATELE (doporučen k zařazení do NSUZS, doporučen k dalšímu vývoji, doporučen k vyřazení z evidence a dalšího vývoje). V případě, že ukazatel je doporučen k zařazení do NSUZS, je zde uveden také komentář, k jakým účelům je doporučeno ukazatel používat (interní a externí hodnocení kvality nebo výkonnosti, kontraktace péče se zdravotními pojišťovnami, národní programy ve zdravotnictví). Jsou zde rovněž vyjádřeny preference jednotlivých oblastí použití, pokud takové existují.

Doporučené období měření a výpočtu referenčních hodnot je u všech publikovaných ukazatelů shodně 1 rok.

Ostatní, podrobnější informace o ukazatelích, včetně klinické definice dané výčtem diagnóz, výkonů, nebo odborností naleznete ve webovské verzi Katalogu NSUZS na webovských stránkách MZ a NRC - odkazy výše

Přehled ukazatelů zařazených do NSUZS

V přehledu jsou uvedeny pouze ukazatele, které prošly úspěšně KONEČNÝM VYHODNOCENÍM odborným panelem a byly doporučeny k používání, resp. dalšímu vývoji jsou níže uvedeny v seznamu podle oborových klinických oblastí.

NS na konci kódu ukazatele znamená, že ukazatel bych doporučen k přijetí do národní sady a k používání, DV znamená, že ukazatel byl doporučen k dalšímu vývoji a používání s výhradami a vyšší opatrnosti při interpretaci.

MUDr. Markéta Hellerová

náměstkyně pro zdravotní péči