Plné znění - 32016R0561

Vzorové xxxxxxxxxxx osvědčení xxx xxxxxxxxxx xxxxxxx psů, xxxxx xxxx xxxxxx x území nebo xxxxx xxxx do xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxx x xx. 5 xxxx. 1 x 2 nařízení (XX) x. 576/2013

XXXX:

Xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx do XX

Xxxx X: Xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx

X.1 Odesílatel

Název

Adresa

Tel.

I.2 Xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx

X.2.x

X.3 Xxxxxxxxx xxxxxxxx orgán

I.4 Xxxxxxxxx xxxxxx xxxxx

X.5 Xxxxxxxx

Xxxxx

Xxxxxx

XXX

Xxx.

X.6 Osoba xxxxxxxxxx xx xxxxxxx x XX

X.7 Xxxx xxxxxx

Xxx XXX

X.8 Xxxxxx xxxxxx

Xxx

X.9 Xxxx xxxxxx

Xxx XXX

X.10 Xxxxxx xxxxxx

Xxx

X.11 Xxxxx xxxxxx

X.12 Místo xxxxxx

X.13 Xxxxx xxxxxxxx

X.14 Datum xxxxxxx

X.15 Dopravní xxxxxxxxxx

X.16 Xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx EU

I.17 Xxxxx (xxxxx) XXXXX

X.18 Xxxxx xxxxx

X.19 Kód zboží (xxx XX)

010619

X.20 Xxxxxxxx

X.21 Xxxxxxx xxxxxxxx

X.22 Xxxxxxx xxxxx xxxxxx

X.23 Xxxxx xxxxxx/xxxxxxxxxx

X.24 Druh xxxxx

X.25 Xxxxx osvědčené pro:

Zvířata x xxxxxxxx chovu

I.26 Xxx xxxxxxx do xxxxx země

I.27 Xxx xxxxx xxxx příjem xx EU

I.28 Identifikace xxxxx

Xxxx

(xxxxxxx xxxxx)

Xxxxxxx

Xxxxx

Xxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx

[xx/xx/xxxx]

Xxxxxxxxxxxxx xxxxxx

Xxxxx xxxxxxxx

XXXX

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxx, xxxxx nebo xxxxxx x xxxxx xxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxx x xx. 5 xxxx. 1 a 2 xxxxxxxx (EU) x. 576/2013

XX. Xxxxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x Xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x

Xx, xxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx lékař (1)/xxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx příslušným xxxxxxx (1) (vložte xxxxx xxxxx xxxx xxxxx xxxx), xxxxxxxxx, xx:

Xxxx/xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx

XX.1 přiložené xxxxxxxxxx (2) xxxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxxx, xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx, xxx xxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxxxx x xxxxxxxxx (3) xxxxx, xx zvířata popsaná x xxxxxxx X.28 xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxx xxxxxxx písemně xxxxxxx, xxx xxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx zvířat, nejvýše xxx dnů xxxx xxxx přesunem nebo xxxxxxx pět dnů xx jeho xxxxxxx x xxxxx xxxxxx xxxxxxx není prodej xxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx x po celou xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xx za ně xxxxxxxxx

(1) buď [xxxxxxx;]

(1) xxxx [xxxxxxx xxxxx, xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx, xxx xxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx zvířat;]

(1) xxxx [xxxxxxx xxxxx, xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx určil, aby xxxxxx majitele xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx;]

(1) xxx [II.2 xxxxx xxxxxxxxxxxxxx zvířat popsaných x kolonce X.28 xxxx vyšší než xxx;]

(1) xxxx [II.2 xxxxxxx popsaná x xxxxxxx X.28 jsou xxxxxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx než xxx, xxxx starší šesti xxxxxx x účastní xx xxxxxxx, xxxxxx xxxx sportovních xxxx xx xxxxxxxx xx xxxx xxxx x xxxxxxx nebo xxxxxxx xxxxx xxxxxxx x xxxx XX.1 xxxxxxxxxx xxxxxxxxx (3), xx xxxxxxx xxxx

(1) xxx [xxxxxxxxxx x účasti xx takové xxxx;]

(1) xxxx [xxxxxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxx.]

Xxxxxxxxx x očkování xxxxx xxxxxxxxx a x xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx

(1) xxx [XX.3 xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx I.28 xxxx mladší dvanácti xxxxx x xxxxxx xxxxxxxx proti vzteklině xxxx jsou xx xxxx mezi xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx x xxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx, xxx xx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx proti vzteklině xxxxxxxxxxx x souladu x xxxxxxxxx na xxxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxx XXX xxxxxxxx (XX) x. 576/2013 (4), xxxxxxxxxx nejméně 21 xxx a

II.3.1 xxxxx xxxx xxxxx xxxx, xxxxx xx xxxxxxx uvedená x xxxxxxx X.1 dovážejí, xxxx uvedené na xxxxxxx x příloze XX xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (XX) x. 577/2013 x xxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx I.5 xxxxxxxxxx xxxxxxxxx o xxx, xx xxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx na xxx xxxxx x xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx

(1) xxx [XX.3.2 xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx (5) majitele xxxx fyzické xxxxx xxxxxxx x xxxx XX.1, které xxxxx, xx xx xxxxxxxx xx do xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx nepřišla xxxxxxx xx xxxxx x xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx vnímavých xx vzteklině;]

(1) nebo [XX.3.2 xxxxx matkou, xx xxxxx xxxx xxxxx xxxxxxx, xxxxxxx xxx prokázat, že xxxxx byla xxxx xxxxxx xxxxxxxxx očkována xxxxx vzteklině x xxxxxxx s požadavky xx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxx III xxxxxxxx (XX) č. 576/2013;]]

Xxxx II: Xxxxxxxxx

XXXX

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxx, xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxx nebo xxxxx xxxx xx xxxxxxxxx xxxxx v xxxxxxx x xx. 5 xxxx. 1 x 2 xxxxxxxx (EU) x. 576/2013

II. Zdravotní xxxxxxxxx

XX.x Číslo jednací xxxxxxxxx

XX.x

(1) xxxx/x [XX.3 xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx I.28 xxxx x xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx x xx dokončení xxxxxxxxxx očkování proti xxxxxxxxx (4) provedeného x souladu s xxxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxx XXX xxxxxxxx (XX) x. 576/2013 xxxxxxxx xxxxxxx 21 xxx x každé další xxxxxxxxxxx bylo xxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (6); x

(1) xxx [XX.3.1 xxxxxxx xxxxxxx v xxxxxxx I.28 xxxxxxxxx x xxxxx xxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxxx x xxxxxxx XX xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (XX) č. 577/2013, buď xxxxx, xxxx xxxx xxxxx xxxx xxxxx xxxx xxxxxxx xx xxxxxxx x xxxxxxx XX xxxxxxxxxxx nařízení (XX) x. 577/2013, nebo xxxx území xxxx xxxxx zemi jiné xxx uvedené xx xxxxxxx x příloze XX prováděcího nařízení (XX) č. 577/2013 x souladu s xx. 12 xxxx. 1 xxxx. c) xxxxxxxx (XX) x. 576/2013 (7), a xxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxxx;]

(1) xxxx [XX.3.1 zvířata popsaná x kolonce I.28 xxxxxxxxx x xxxxx xxxx xxxxx xxxx xxxxxx než uvedených xx xxxxxxx v xxxxxxx XX xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (XX) x. 577/2013 xxxx je xxxx xxxx xxxxx xxxx xxxxx zemi xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx, x sérologický test xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx (8) xxxxxxxxx xx xxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxx xxxxxxx v xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx 30 xxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxx xxx měsíce xxxx xxxx vystavení xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxx 0,5 XX/xx (9) nebo xxxxx a xxxxx xxxxx přeočkování xxxx xxxxxxxxx během období xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx očkování (6) a xxxxx x xxxxxxxxx očkování xxxxx xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx xxxxxx xxx vyšetření xxxxxxxx xxxxxxxx xxxx uvedeny x xxxxxxxxxxx xxxxxxx:

Xxxxxxxxxxxxx xxx xxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxx

Xxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx (10)

[dd/mm/rrrr]

Datum xxxxxxxx

[xx/xx/xxxx]

Xxxxx x xxxxxxx xxxxxxxx látky

Číslo šarže

Platnost xxxxxxxx

Xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxx

[xx/xx/xxxx]

Xx

[xx/xx/xxxx]

xx

[xx/xx/xxxx]

]]

XXXX

Xxxxxxxxxx přesuny xxx, xxxxx nebo xxxxxx x xxxxx xxxx xxxxx země xx xxxxxxxxx státu v xxxxxxx s xx. 5 xxxx. 1 x 2 nařízení (XX) č. 576/2013

II. Xxxxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x Xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x

Xxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxx parazitům

(1) xxx [II.4 xxx xxxxxxx x kolonce X.28 jsou určeni xxx členský xxxx xxxxxxx na xxxxxxx x xxxxxxx X xxxxxxxx Xxxxxx v xxxxxxxxx xxxxxxxxx (XX) x. 1152/2011 x xxxx xxxxxxxx proti Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx a xxxxx o xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx veterinárním xxxxxxx v souladu x xxxxxxx 7 xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (XX) x. 1152/2011 (11) (12) (13) jsou uvedeny x xxxxxxxxxxx xxxxxxx.]

(1) xxxx [XX.4 xxx xxxxxxx v xxxxxxx X.28 xxxxxx xxxxxxxx xxxxx Xxxxxxxxxxxx multilocularis (11).]

Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx psa

Ošetření proti xxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxx veterinární xxxxx

Xxxxx x xxxxxxx přípravku

Datum [xx/xx/xxxx] x čas xxxxxxxx [00:00]

Xxxxx (hůlkovým xxxxxx), xxxxxxx x xxxxxx

]]

Xxxxxxxx

x) Xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxx (Xxxxx xxxxx xxxxxxxxxx), xxxxx (Xxxxx xxxxxxxxxx catus) x xxxxxx (Mustela xxxxxxxx xxxx).

x) Xxxx xxxxxxxxx xxxxx 10 xxx xx data vystavení xxxxxxx xxxxxxxxxxxx lékařem xx do xxxx xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxx xxxxxx do Xxxx (k dispozici xxx: http://ec.europa.eu/food/animal/liveanimals/pets/pointsentry_en.htm).

V případě xxxxxxx xxxxxxxx xx xxxx období 10 xxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxx cesty xx xxxx.

Xx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx do jiného xxxxxxxxx xxxxx xx xxxx osvědčení platné xx xxxx kontroly xxxxxxx x xxxxxxxxxx xx dobu celkem xxxx měsíců nebo xx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx nebo xx xxxx, než xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxx mladších 16 xxxxx xxxxxxxxx x xxxx II.3, xxxxx toho, xxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxx. Xxxxxxx prosím na xxxxxx, že některé xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx x tom, xx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx 16 xxxxx uvedených x bodě XX.3 xx xxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxx. Xxxx xxxxxxxxx naleznete xxx xxxx://xx.xxxxxx.xx/xxxx/xxxxxx/xxxxxxxxxxx/xxxx/xxxxx_xx.xxx.

Xxxx X:

Xxxxxxx X.5: Xxxxxxxx: xxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxx.

Xxxxxxx X.28: Xxxxxxxxxxxxx xxxxxx: xxxxxxx: xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx.

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx: uveďte xxxxxxxxxxxxx kód transpondéru xxxx tetování.

Datum xxxxxxxx/xxxxxxx: xxxxxxx majitelem.

ZEMĚ

Neobchodní xxxxxxx xxx, xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxx xxxx třetí země xx členského xxxxx x xxxxxxx s xx. 5 odst. 1 a 2 xxxxxxxx (XX) č. 576/2013

XX. Zdravotní informace

II.a Xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x

Xxxx XX:

(1) Xxxxxx podle xxxxxxx.

(2) Xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxx II.1 xxxx být připojeno x xxxxxxxxx x xxxx xxx x xxxxxxx xx xxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx v xxxxx 3 xxxxxxx XX xxxxxxxxxxx nařízení (XX) x. 577/2013.

(3) Xxxxxxxxx xxxxxxx x xxxx XX.1 (xxxx. xxxxxxx xxxxxxxxx, xxxxxxx) x x xxxx XX.2 (xxxx. xxxxxx o xxxxxx na akci, xxxxx x členství) xx na xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx za xxxxxxxx xxxxxxx v xxxxxxx x) Xxxxxxxx.

(4) Xxxxx xxxxxxxxxxx musí xxx xxxxxxxxxx xx základní xxxxxxxx, pokud nebylo xxxxxxxxx xxxxx období xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx.

(5) Xxxxxxxxxx uvedené x xxxx II.3.2, xxxxx xx xxxxxxx x xxxxxxxxx, xx x xxxxxxx s xxxxxxxxx xx formát, grafickou xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxx 1 a 3 xxxxxxx X prováděcího xxxxxxxx (EU) č. 577/2013.

(6) K xxxxxxxxx xx xxxxxxx ověřená xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxx x xxxxx x xxxxxxxx dotčených zvířat.

(7) Xxxxx xxxxxxx podléhá xxxxxxxx, xx majitel xxxx fyzická xxxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX.1 předloží na xxxxxxxx příslušných orgánů xxxxxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxx v xxxx x) prohlášení, xxxxx xxxxx, xx zvířata xxxxxxxx xx xxxxx xx zvířaty xxxxx xxxxxxxxx ke xxxxxxxxx x xx xxxx xxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxx nebo třetí xxxx xxxx xxx xxxxxxx na xxxxxxx x xxxxxxx XX xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (XX) x. 577/2013 v xxxxxxxxx xxxxxxxxxx nebo x xxxxxx mezinárodního xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx. Xxxxxxxxxx xxxx být x xxxxxxx x xxxxxxxxx na formát, xxxxxxxxx xxxxxx a xxxxxx xxxxxxxxx x xxxxx 2 x 3 xxxxxxx X xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (EU) x. 577/2013.

(8) Sérologický xxxx xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx x xxxx XX.3.1:

— musí být xxxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx 30 xxx xx data xxxxxxxx x tři měsíce xxxx datem xxxxxx,

— xxxx jím xxx x xxxx xxxxxxx xxxxxxx neutralizačních xxxxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxx 0,5 XX/xx nebo xxxxx,

— xxxx xxx xxxxxxxx v laboratoři xxxxxxxxx x souladu x xxxxxxx 3 xxxxxxxxxx Xxxx 2000/258/XX (xxxxxx xxxxxxxxxxx laboratoří x dispozici xxx: xxxx://xx.xxxxxx.xx/xxxx/xxxxxx/xxxxxxxxxxx/xxxx/xxxxxxxx_xx.xxx),

— xxxxxx xxx xxxxxxxx x xxxxxxx, xxxxx bylo po xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx přeočkováno proti xxxxxxxxx během xxxxxx xxxxxxxxx předchozího očkování.

K xxxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxx kopie úředního xxxxxxxxx schválené xxxxxxxxxx x výsledcích sérologického xxxxx prokazujícího xxxx xxxxxxxxxx xxxxx vzteklině xxxxxxxxx v bodě XX.3.1.

(9) Xxxxxxxxxx tohoto xxxxxxxx xxxxxx veterinární xxxxx xxxxxxxx, že xxxxx xxxxx nejlepších xxxxxxxxxx x v xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxx XX.3.1.

(10) Ve xxxxxxx s xxxxxxxxx xxx xxxxx (6) xxxx xxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx aplikací xxxxxxxxxxxx xxxx jasně xxxxxxxx xxxxxxxxx provedenými xxxx 3. xxxxxxxxx 2011 xxxx xxxxxx xxxxxxxx do xxxxxx xxxxxxxxx ověřeno x xxxx xxxx předcházet xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxx provedeným x xxxxxx zvířat.

ZEMĚ

Neobchodní xxxxxxx xxx, xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxx nebo třetí xxxx do xxxxxxxxx xxxxx x souladu x čl. 5 xxxx. 1 x 2 xxxxxxxx (XX) x. 576/2013

XX. Xxxxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x Xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx

XX.x

(11) Xxxxxxxx proti Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxx XX.4 xxxx:

— být xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx xx xxxx xxx 120 hodin x xx xxxx xxx 24 hodin xxxx xxxxxxxxxx vstupem psů xx jednoho x xxxxxxxxx států xxxx xx xxxxx z xxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xx xxxxxxx v xxxxxxx I nařízení x přenesené pravomoci (XX) x. 1152/2011,

— xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx, xxxxx xxxxxxxx vhodnou xxxxx prazikvantelu nebo xxxxxxxxxxxxxx účinných látek, x xxxxx bylo xxxxxxxxx, xx samostatně xxxx x xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxx střevních xxxxx parazita Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx v dotčeném xxxxxxxxxxxx druhu.

(12) X xxxxxxxxxxx údajů x xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx poté, xx xxxx osvědčení podepsáno, xxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xx jednoho x xxxxxxxxx států xxxx xxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xx xxxxxxx x xxxxxxx X xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (XX) č. 1152/2011, se musí xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx x xxxx XX.4.

(13) X zaznamenání xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxx, xx xxxx osvědčení podepsáno, xx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx jiných xxxxxxxxx xxxxx popsaného x xxxx b) xxxxxxxx x ve xxxxxxx x poznámkou xxx xxxxx (11) xx musí xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx x xxxx XX.4.

Xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx/xxxxxxxxx veterinární xxxxx

Xxxxx (xxxxxxxx písmem): Kvalifikace x xxxxx:

Xxxxxx:

Xxxxxxxxx číslo:

Datum: Xxxxxx:

Xxxxxxx:

Xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxxxx xx, pokud xx xxxxxxxxx podepsáno xxxxxxx xxxxxxxxxxxx lékařem)

Jméno (xxxxxxxx xxxxxx): Xxxxxxxxxxx x titul:

Adresa:

Telefonní číslo:

Datum: Xxxxxx:

Xxxxxxx:

Xxxxxxx x xxxxx xxxxxx (za xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxx členských xxxxx)

Xxxxx (xxxxxxxx xxxxxx): Xxxxx:

Xxxxxx:

Xxxxxxxxx xxxxx:

X-xxxxxxx xxxxxx:

Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxx: Xxxxxx: Xxxxxxx: