Věstník MZd ČR, částka 4/2018
Metodické doporučení pro poskytovatele lůžkové péče k omezení volného pohybu pacienta a používání omezovačích prostředků u pacienta
V zájmu zajištění obdobného postupu poskytovatelů lůžkové péče při omezení volného pohybu pacienta při poskytování zdravotních služeb a používání omezovacích prostředků u pacientů se vydává toto metodické doporučení, které je v souladu se zákonem č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o zdravotních službách).
Možnost omezení volného pohybu pacienta při poskytování zdravotních služeb, včetně výčtu omezovacích prostředků stanoví §39 zákona o zdravotních službách.
čl. 1
(1) Omezení volného pohybu pacienta použitím omezovacího prostředku při poskytování zdravotní péče (dále jen „omezení pacienta“) za účelem odvrácení hrozby bezprostředního ohrožení života, zdraví, nebo bezpečnosti pacienta nebo jiných osob, je nutno považovat za krajní řešení a lze k němu přistoupit pouze po dobu, po kterou důvody omezení pacienta trvají. Doporučuje se, aby poskytovatelé lůžkové péče (dále jen „poskytovatel“) vypracovali pro rizikové pacienty plán zvládání rizika z důvodu prevence vzniku život ohrožujících situací, a to v rámci individuálního léčebného postupu.
(2) Je nepřípustné omezovací prostředky používat jako preventivní nebo sankční opatření, ani jako opatření vyplývající z neodpovídající provozní situace (nedostatek personálu, nefunkční kamerový systém aj.).
(3) Druh zvoleného omezovacího prostředku k omezení pacienta a rozsah omezení musí být přiměřený hrozící újmě.
(4) Omezovací prostředek lze při poskytování zdravotních služeb použít, pokud projevy chování pacienta bezprostředně ohrožují jeho samotného nebo jiné osoby.
(5) K omezení pacienta je možné přistoupit poté, co byl neúspěšně použit mírnější postup, například slovní intervence (deeskalace), úprava prostředí nebo nabídka podání psychofarmaka nebo jiného léčivého přípravku za účelem jeho zklidnění a podání tohoto psychofarmaka nebo jiného léčivého přípravku pacientovi, pokud s tím vyslovil souhlas. Výjimkou je případ, kdy by použití mírnějšího postupu zjevně nevedlo k dosažení účelu stanoveného v odstavci 1, přičemž musí být v dalším kroku zvolen nejméně omezující prostředek odpovídající účelu jeho použití.
(6) K omezení pacienta lze použít
a) úchop pacienta zdravotnickými pracovníky nebo jinými osobami k tomu určenými poskytovatelem,
b) omezení pacienta v pohybu ochrannými pásy nebo kurty,
c) umístění pacienta v síťovém lůžku; tento omezovací prostředek nelze použít v případě záchytné služby,
d) umístění pacienta v místnosti určené k bezpečnému pohybu; tím se rozumí uzamčená nebo jinak zabezpečená místnost, např. tzv. izolační místnost, ve které není s neklidným pacientem žádný další pacient a ve které je zajištěno bezpečí pacienta a dohled nad ním,
e) ochranný kabátek nebo vestu zamezující pohybu horních končetin pacienta,
f) psychofarmaka (určená k rychlému zklidnění proti vůli pacienta), popřípadě jiné léčivé přípravky podávané parenterálně, které jsou vhodné k omezení volného pohybu pacienta při poskytování zdravotních služeb, pokud se nejedná o léčbu na žádost pacienta nebo soustavnou léčbu psychické poruchy; tyto přípravky mohou být podávány za účelem celkového zklidnění či zmírnění chování, kterým pacient ohrožuje sebe nebo své okolí, nebo
g) kombinaci prostředků uvedených v písmenech a) až f).
(7) O omezení pacienta podle odstavce 6 rozhoduje vždy lékař tak, aby zvolený omezovací prostředek odpovídal projevům chování pacienta, které vedly k indikaci jeho omezení. Ve výjimečných případech, vyžadujících neodkladné řešení, není-li lékař přítomen, může o použití omezovacího prostředku a jeho druhu rozhodnout jiný přítomný zdravotnický pracovník nelékařského povolání, který je k tomu způsobilý1); o jeho použití informuje bez zbytečného odkladu lékaře, který potvrdí jeho odůvodněnost a bezodkladně rozhodne o dalším trvání nebo ukončení omezení pacienta.2)
(8) Pacient je informován o důvodech omezení a o dalším postupu. Doporučuje se informaci o důvodech omezení a dalším postupu pacientovi podávat průběžně. Pokud to není možné, zejména s ohledem na zdravotní stav pacienta, doporučuje se pacientovi tuto informaci podat v bezprostřední návaznosti na ukončení použití omezovacího prostředku, a to formou terapeutického pohovoru; výjimku představují urgentní překlady do jiných zdravotnických zařízení, kdy není možné terapeutický pohovor provést.
(9) O použití omezovacího prostředku pacienta podle odstavce 6 písm. b), c), d) nebo e) poskytovatel bez zbytečného odkladu informuje pacientova opatrovníka nebo zákonného zástupce, popřípadě též osobu uvedenou v §42 zákona o zdravotních službách, jde-li o nezletilého pacienta, který je svěřen do péče osob nebo zařízení uvedených v §42 zákona. Pokud pacient, který nemá zákonného zástupce nebo opatrovníka, určí podle §33 zákona o zdravotních službách osobu, které se podávají informace o jeho zdravotním stavu, doporučuje se, aby poskytovatel zdravotních služeb při informování osoby určené o zdravotním stavu pacienta podal informaci rovněž o použití omezovacího prostředku uvedeného ve větě první. Pokud o to pacient výslovně požádá při přijetí do péče nebo kdykoliv v průběhu hospitalizace, poskytovatel zdravotních služeb informuje osobu určenou podle §33 zákona o zdravotních službách o použití omezovacího prostředku uvedeného ve větě první vždy. Požadavek na informování osoby určené pacientem o použití omezovacího prostředku se zaznamenává do zdravotnické dokumentace.
Záznam se doporučuje provést v tomto rozsahu: datum a způsob podání informace (telefonicky, e-mailem, osobně apod.), jméno osoby, které byla informace podána, a její vztah k pacientovi (opatrovník, zákonný zástupce, určená osoba apod.) a omezovací prostředek, který byl použit. Záznam podepisuje zdravotnický pracovník a opatrovník nebo zákonný zástupce. Doporučuje se předložit opatrovníkovi nebo zákonnému zástupci záznam k podpisu při jeho nejbližší návštěvě pacienta. Rovněž se doporučuje záznam v případě podání informace určené osobě nebo osobě uvedené v §42 zákona o zdravotních službách předložit těmto osobám způsobem uvedeným v předcházející větě k podpisu.
(10) Doba trvání omezení volného pohybu pacienta (použití omezovacího prostředku) trvá pouze po dobu, po kterou trvá důvod omezení (důvod pro použití omezovacího prostředku). Poskytovatelům se doporučuje, aby nejpozději po uplynutí
a) 3 hodiny v případě omezení ochrannými pásy nebo kurty nebo v případě použití ochranného kabátku nebo vesty zamezující pohybu horních končetin pacienta,
b) 12 hodin v případě umístění v místnosti určené k bezpečnému pohybu a
c) 12 hodin v případě umístění v síťovém lůžku
zajistili opětovné posouzení důvodnosti trvání použití omezovacího prostředku lékařem. Mírná časová odchylka, která může vyplynout z provozu oddělení a konkrétní situace, je přípustná. Pokud pominou důvody vedoucí k omezení pacienta, lékař a ve výjimečných případech, kdy je na místě zamezit zbytečnému odkladu, i jiný zdravotnický pracovník nelékařského povolání k tomu způsobilý1) omezení ukončí. Lékař následně omezení potvrdí.
(11) Po dobu omezení je pacient pod dohledem zdravotnických pracovníků poskytovatele; rozsah dohledu odpovídá závažnosti zdravotního stavu pacienta. V případě omezení pacienta v místnosti určené k bezpečnému pohybu, při omezení pohybu ochranným kabátkem nebo vestou zamezující pohybu horních končetin pacienta nebo ochrannými pásy nebo kurty a v případě použití síťového lůžka je u pacienta zajištěn nepřetržitý dohled zdravotnických pracovníků.
(12) Po dobu omezení je dbáno o hydrataci, stravování, vyprazdňování, hygienu, tepelný a světelný komfort pacienta a o prevenci komplikací z omezení. Pokud to zdravotní stav pacienta dovoluje, je třeba umožnit provedení osobní hygieny a dalších osobních potřeb pacienta mimo omezovací prostředek.
(13) Při omezení nesmí být používány bolestivé hmaty, ani jiné nehumánní postupy; musí být dbáno důstojnosti pacienta a jeho soukromí. Pacient je vizuálně oddělen od ostatních pacientů a musí být chráněn před nežádoucími kontakty ze strany ostatních pacientů. Samotný fakt aplikace omezovacího prostředku nevylučuje možnost realizace návštěvy u nemocného.
čl. 2
(1) Záznam o použití omezovacího prostředku, včetně důvodu omezení, do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi musí být vyhotoven bez zbytečného odkladu.
h) informaci o tom, že byl zákonný zástupce nezletilého pacienta nebo opatrovník pacienta omezeného ve svéprávnosti informován o použití omezovacího prostředku.
(3) Doporučuje se, aby záznam o použití omezovacího prostředku ve zdravotnické dokumentaci vedené o pacientovi obsahoval, kromě náležitostí uvedených ve vyhlášce o zdravotnické dokumentaci3),
a) výčet mírnějších postupů použitých před omezením, včetně zdůvodnění, proč nebylo možné použít mírnější postup,
b) uvedení časové posloupnosti použití a zdůvodnění v případě kombinace omezovacích prostředků,
c) frekvence kontrol krevního tlaku, pulsu, stavu vědomí, chování a komplikací plynoucích z omezení,
d) záznam o informování pacienta o nutnosti aplikace daného postupu,
e) informaci o tom, že byla osoba určená pacientem podle §33 zákona o zdravotních službách nebo osoba uvedená v §42 zákona o zdravotních službách informována o použití omezovacího prostředku (viz čl. 1 odst. 9).
(4) Použití omezovacích prostředků se rovněž zaznamenává v centrální evidenci použití omezovacích prostředků vedené poskytovatelem podle zákona o zdravotních službách, a to nejpozději do 60 kalendářních dnů od použití omezovacího prostředku. V centrální evidenci se vedou souhrnné údaje o počtech případů použití omezovacích prostředků za kalendářní rok, a to pro každý omezovací prostředek zvlášť. Identifikační údaje pacientů, u kterých byly omezovací prostředky použity, se v centrální evidenci neuvádějí.
čl. 3
Poskytovatelům poskytujícím lůžkovou péči se doporučuje
a) vypracovat vlastní vnitřní předpis pro použití omezovacích prostředků podle místních podmínek v souladu s čl. 1 a 2,
b) pravidelně proškolovat zdravotnický personál pracovišť, na nichž je použití omezovacích prostředků používáno; proškolování si nastaví poskytovatel podle charakteru práce a potencionálního rizika pro použití omezovacích prostředků; je nutné zaškolení zdravotnického pracovníka při nástupu a pak se proškolování zdravotnických pracovníků opakuje minimálně jednou ročně; doporučenými tématy pro edukaci zdravotnických pracovníků psychiatrických oddělení je výuka deeskalačních technik, nácvik postupů šetrné aplikace omezovacích prostředků a základy sebeobrany,
čl. 4
Nadále se nepostupuje podle Metodického opatření Ministerstva zdravotnictví Používání omezovacích prostředků u pacientů ve zdravotnických zařízeních České republiky č. j. 37800/2009, uveřejněném v částce 7/2009 Věstníku MZ.
1) Vyhláška č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, ve znění pozdějších předpisů.
2) §39 odst. 3 písm. d) zákona č. 372/2011 Sb., zákona o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů.
3) Vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve znění pozdějších předpisů.