Právní předpis byl sestaven k datu 26.05.2011.
Zobrazené znění právního předpisu je účinné od 04.11.2009 do 26.05.2011.
Vyhláška o výkonu činnosti platebních institucí, institucí elektronických peněz, poskytovatelů platebních služeb malého rozsahu a vydavatelů elektronických peněz malého rozsahu
374/2009 Sb.
HLAVA I - PLATEBNÍ INSTITUCE
HLAVA II - POSKYTOVATEL PLATEBNÍCH SLUŽEB MALÉHO ROZSAHU
HLAVA III - INSTITUCE ELEKTRONICKÝCH PENĚZ
HLAVA IV - VYDAVATEL ELEKTRONICKÝCH PENĚZ MALÉHO ROZSAHU
HLAVA I - POŽADAVKY NA ŘÍDICÍ A KONTROLNÍ SYSTÉM
HLAVA II - KAPITÁLOVÁ PŘIMĚŘENOST
HLAVA III - INVESTIČNÍ OMEZENÍ §46
HLAVA IV - UVEŘEJŇOVÁNÍ INFORMACÍ INSTITUCÍ ELEKTRONICKÝCH PENĚZ
HLAVA V - NĚKTERÉ INFORMACE A PODKLADY PŘEDKLÁDANÉ PLATEBNÍ INSTITUCÍ ČESKÉ NÁRODNÍ BANCE
1. povolení x xxxxxxxx xxxxxxxx instituce,
2. xxxxx xx registru xxxxxxxxxxxxx platebních služeb xxxxxx rozsahu,
3. xxxxxxxx x činnosti instituce xxxxxxxxxxxxxx peněz,
4. zápis xx xxxxxxxx vydavatelů xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxx,
5. xxxxxxx x xxxxxx xxxx zvýšení xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx peněz xxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx,
1. xxxxxxx xxxxxx x xxxxxx xxxxxxx xx poslední 3 xxxxxx xxxxxx xxxx xx xxxxxx, xx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxx xx toto období xxxxxx než 3 xxxxxx xxxxxx; v xxxxxxx, xx xx xxxxxxx xxxxxxxx konsolidačního xxxxx, též xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx zprávy x xxxxxx závěrky xx xxxxxx období; xx-xx xxx podle jiného xxxxxxxx xxxxxxxx3) účetní xxxxxxx xxxxxxx auditorem, xxxxxx xx tím xxxxx xxxxxxx účetní xxxxxxx,
2. doklady x xxxxxxxx za xxxxxxxx 3 xxxx, xxxxxxx x závazcích, pokud xx jedná o xxxxxxxx xxxxx,
1. xxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxx,
2. xxxxxxxxxx x xxxxxx družstvo,
3. xxxxxxxxx elektronických xxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx,
4. obchodník x cennými papíry, xxxxx xxxxxxx podmínky xxxxxxx x §8a xxxx. 1, 2, xxxxx 3 xxxxxx x xxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxx xxxx,
1. x xxxxxxxx xxxxxxxxx nebo xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxx na xxxxx 3 roky xxxxxxxx v xxxxxxx xxxxx účetní xxxxxxx xxxxx jiného xxxxxxxx xxxxxxxx6) xxxxx x xxxxxxxxxx x xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx, který xxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx, na xxxxx xx plán xxxxxxxx, xxxx
2. u poskytovatele xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx peněz xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx zamýšlený x realistický plán xx xxxxxxx 12 xxxxxx xxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx x xxxx jednotlivým xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxx východiska, xx xxxxx je xxxx xxxxxxxx,
1. xxxxxx, xx xxxxx xx xxx xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxx,
2. předpokládané xxxxx xxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx x xxxxxxxxxxx x dlouhodobém xxxxxxx,
3. xxxxxxxxxxxxx míry zapojení xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx elektronických xxxxx,
4. xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx dodatečným xxxxxxxx xxxxxxxxx, xxxxx xx bude xxxxxxxx xxx xxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxxxx,
5. xxxxx s jinými xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx,
6. xxxxxxx činnosti xxxxxxxxx elektronických peněz xx vztahu xx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx plánu, xxxxxxxx xxxxxxxxxxx zisku xx xxxxxx xxxxxx, xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxx změn personálního xxxxxxxx x strategického xxxxxxx; xx neplatí, xxxxx xxxxxxxxxxxxx účast xxxxxxxxxxx 20 %,
1. x xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxx xxxxx, xxxxx a xxxxxxxxxxxxx číslo, bylo-li xxxxxxxxx,
2. x fyzické xxxxx jméno, xxxxx xxxxx, a xxxxxxxx, xxxxx xxxxx, datum xxxxxxxx, nebylo-li xxxxxxxxx xxxxx xxxxx, xxxxxx xxxxxxxx xx xxxxx xxxxx, xxxxx xxxxxxx, xxxx, xxxx obce, xxxxxxxx směrovací xxxxx x xxxx; u xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx firma, xxxxx xxxxxxxxx x identifikační xxxxx, xxxx-xx xxxxxxxxx,
1. xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxxx xxxxx,
2. xxxxxxx xxxxx, x xxx xx, nebo xxxx, xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx,
3. xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx,
4. xxxxxxxx xxxx, po xxxxxx xxxx xxxxxxx xxxxx xxxx 3 xxxxxxxxxx,
5. xxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx vyžadovaný xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx byl takový xxxxxxx xxxxx,
1. xxxxx x druh xxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx, xxxxxxxx xxxxxxx, zaměření xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxxx x datum xxxxxxxx xxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxx tituly x
2. xxxxxxx xxxxx, xxxxx x studijních xxxxxx x xxxxxxxx xxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxx xxxx xxxxxx absolvování, xxxxxxxx, xxxxx trvání x xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx.
1. xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x vymezením xxxxxxxxxx x rozhodovací xxxxxxxxx, x xxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx, jejichž xxxxx je xxxxxxxxxxxx, x postupy xxx xxxxxxxx xxxxxx možného xxxxxx xxxxx,
2. zásady xxxxxxxxxxxxx a xxxxxxxxxxxx xxxxxx,
3. xxxxxx xxxxxxx xxxxxx rizik xxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx a xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx,
4. xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx kontroly,
5. xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx, xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx plánované xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx, x postupy xxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx včetně xxxxxxx xxx zřizování x xxxxxxxxx xxxxxxx,
6. xxxxx xxxxxxxxxxx zabezpečení xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx systému x xxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxx systémů, x xxxxxxxxxxxxxx zásad xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx x
1. xx xxxxxx xxxxxxx xxxxx x
2. xx xxxxxxxx, xx-xx fyzickou xxxxxx.
x) xxxxxxxx úplného xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx8),
1. xxxxx xxxxxxxxxxxxx uspořádání x xxxxxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxxx pravomocí, v xxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxxx xxxxx je xxxxxxxxxxxx, x xxxxxxx xxx xxxxxxxx vzniku xxxxxxx střetu zájmů,
2. xxxxxx xxxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx,
3. xxxxxx xxxxxxx řízení xxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx x kapitálem a xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx,
4. xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx kontroly,
5. xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx, xxxxx budou xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxx xxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx činností, x
6. xxxxx technického xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxx účetního xxxxxxx a xxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxx xxxxxxx, x xxxxxxxxxxxxxx xxxxx včetně bezpečnostních xxxxx pro informační xxxxxx.
1. xx xxxxxx xxxxxxx xxxxx x
2. za žadatele, xx-xx xxxxxxxx osobou.
1. xxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx zajištěno xxxxxxxx xxxxxx stanovených x §53 xxxx. 2 xxxx. x) zákona,
2. xxxxx okruhu xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx peněz podle xxxxxx xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx §53 xxxx. 2 xxxx. x) xxxx 1 xxxx 2 zákona, xxxx
3. vymezení prostoru, xx xxxxxx hodlá xxxxxxxxxx xxx xxxxxx xxxxx §53 odst. 2 xxxx. x) xxxx 3 xxxxxx,
1. xxxxxxxx xxxxxx ážio, které xxxxxxx se splaceným xxxxxxxxx xxxxxxxxx, x
2. xxxxxx ážio vzniklé x xxxxxxx s xxxxxxxxx xxxxxx,
1. xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxx,
2. ostatní fondy, xxxxx xxxx xxxxxxxxx x rozdělení zisku x lze xx xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx ztráty xxxxxxx x xxxxxx závěrce xxxxxxxx xxxxxxxxx,
3. nerozdělený xxxx x předchozích xxxxxx uvedený x xxxxxx xxxxxxx platební xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx nejvyšším xxxxxxx, x jehož xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx a xxxxx xxxxxxxxx na xxxxxxxxxx xxxxxx,
4. xxxx xx xxxxxx období xx xxxxxxx uvedený x xxxxxx závěrce xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx auditorem xxxxxxx o xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxxxxxx platby z xxxxxxxxx xxxxx,
5. neuhrazená xxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxx včetně xxxxxx xx xxxxxx xxxxxx xxxxxx,
1. institucí,
2. xxxxxxxxxx, zajišťoven, xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxx xx xxxxxxxxxxxxx holdingových osob xx xxxxxxxx činností, xxxx
1. xxxxxxxxx,
2. xxxxxxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxx, xxxx
3. xxxxxxxxx xxxxxxxxxx institucí,
&xxxx;
1. Xxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx
|
|
&xxxx;
Xxxxx správního xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx banka
|
Sídlo
|
Na Xxxxxxx 28, Praha 1, XXX 115 03
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx 3, Xxxxx 1, XXX 115 03
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
2. Xxxxxxxxxxxx žadatele
|
||
Obchodní xxxxx, anebo xxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx2)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxxxxx číslo
|
||
Adresa xxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, xxxx xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx xx zákon xxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx, přejete xx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx3)?
|
&xxxx;
XXX
□
|
&xxxx;
XX
□
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxx, xxxxxx elektronickou xxxxxx (x-xxxx):
|
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
3. Žádost o
|
|
□
|
povolení
|
□
|
změnu xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
4x. Xxxxx x počátečním xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx (v xxx. Kč)
|
||
Výše xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx
x xxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
xxxxxxxx xxxxxxxx kapitál
|
||
splacené xxxxxx xxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
xxxxxxx xxxxxxxx fondy
|
||
ostatní xxxxx xxxxxxxxx z xxxxxxxxx xxxxx, xxxxx xxx xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
xxxxxx nerozděleného xxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx v xxxxxx xxxxxxx ověřené auditorem x xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx instituce, x xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx, x xxxxxxxxxx xxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xx xxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
4x. Xxxxx xxxxxxxx xxxxxx
|
||
&xxxx;
□ XXX
|
&xxxx;
□ XX
|
|
&xxxx;
X případě kladné xxxxxxxx konkretizujte tyto xxxxxx.
|
||
&xxxx;
4x. Zvolený xxxxxxx xxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx
|
||
&xxxx;
□
|
&xxxx;
xxxxxxx xx základě xxxxxxxxx nákladů (přístup X)
|
|
&xxxx;
□
|
&xxxx;
xxxxxxx xx základě xxxxxx xxxxxx (přístup X)
|
|
&xxxx;
□
|
&xxxx;
xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxxxxx X)
|
|
&xxxx; |
&xxxx;
5x. Výčet xxxxxxxxxx xxxxxx podle §3 xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx
|
|||
&xxxx;
Xxxxx činnosti
|
Z/V
|
Předpokládaný xxxxxx zahájení, xxxxx xxxxxxxx činnosti
(xxx. xxx udělení, xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx)
|
|
&xxxx;
x) Xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx.
|
&xxxx;
□
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
x) Xxxxxx umožňující výběr xxxxxxxxx z xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx.
|
&xxxx;
□
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
x) Xxxxxxxxx převodu xxxxxxxxx xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
□
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
1. x xxxxxxx xxxxxx
2. x podnětu xxxxxxxx na xxxxxxx xxxxxxxx, který xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx, poskytovateli xxxxxxxx xxxx svému xxxxxxxxxxxxx, a to xxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x udělení xxxxxx xxxxxxxx (dále xxx "xxxxxx"),
3. xx xxxxxxx podnětu daného xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx-xx xx x xxxxxx xxxxx písmen d) xxxx x) ani x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx g).
|
|||
d) Xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx x), xxxxxx xx xxxxxxxxx xxxx uživateli xxxxxxxxxxxxxx, nejedná-li xx x xxxxxx xxxxx xxxxxx x) xxxx x).
|
&xxxx;
□
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
x) Vydávání x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x zařízení k xxxxxxxxx platebních xxxxxxxxxx, xxxxxxx-xx xx x xxxxxxxx xxxxxxxxx podle xxxxxxx g).
|
□
|
||
f) Xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxx xxx xxxxxxxx nevyužívají xxxxxxxx xxxx x xxxxxxxxxxxxx xxxxxx.
|
&xxxx;
□
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
x) Xxxxxxxxx xxxxxxxx transakce poskytovatelem xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx, xxxxxxxx je xxxxxxx xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx elektronického xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx.
|
&xxxx;
□
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
5x. Xxxxx činností xxxxx §8 xxxx. 1 xxxx. b) x x) xxxxxx x platebním xxxxx
|
|||
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
6. Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx vedoucí xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx
|
|||||
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx x xxxxxxxx x rodné xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx2)/xxxxx narození4)
|
Místo xxxxxxxx (xxxx, okres, x xxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxx občanství
|
Adresa xxxxxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx, obec, xxxx xxxx, XXX x xxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx funkce
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
&xxxx;
7. Personální propojení xxxxx s xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx;
Fyzická xxxxx s xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx uvede přehled xxxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxx za xxxxxx xxxxxxxxxx 10 xxx. Xxxxxxxxx osoba x xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxx přehled xx xxx xxxxx statutárního x xxxxxxxxx orgánu.
|
||||
a) Xxxxxxx osoba s xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
||||
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx x xxxxxxxx a xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx x kvalifikovanou xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx, s xxx xx xxxxx xxxxxxx xx xx. 1 personálně xxxxxxxxx (xxxxxxxx firma/název, identifikační xxxxx, adresa xxxxx xx tvaru ulice, xxxxx popisné, xxxx, xxxx xxxx, PSČ x xxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxx funkce xxxxx xxxxxxx xx xx. 1 ve xxxxxxxxxxx nebo xxxxxxxx xxxxxx právnické xxxxx xxxxxxx ve xx. 2 x uvedení xxxxxx xxxxxx xxxx xxxxxx
|
||
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||
&xxxx;
x) Právnická xxxxx x kvalifikovanou účastí
|
||||
Obchodní xxxxx/xxxxx xxxxxxxxx osoby x xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx, xxxxx xx xxxxxxxxxxx orgánem, xxxxx xxxx xxxxxx, xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx xx xx. 1
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx, s níž xx xxxxx uvedená xx xx. 2 xxxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx/xxxxx, identifikační xxxxx, xxxxxx sídla ve xxxxx xxxxx, xxxxx xxxxxxx, xxxx, xxxx xxxx, PSČ x xxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxxx xx xx. 2 ve statutárním xxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx xx sl. 3 x xxxxxxx xxxxxx xxxxxx této xxxxxx
|
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
8. Číselný xxxxxx všech xxxxxx5); x jednotlivých xxxxxx xxxxxx xxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx, institucí xxxxxxxxxxxxxx xxxxx, poskytovatelů xxxxxxxxxx služeb malého xxxxxxx x vydavatelů xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxx
|
|
&xxxx; | |
&xxxx; |
9. Xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx
|
||
&xxxx;
Xxxxxxxx funkce
|
||
Jméno/jména x xxxxxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxx
(xxxxx, xxxxx popisné,
obec, xxxx obce
PSČ
stát)
|
||
Adresa pro xxxxxxxxxx3), pokud xx xxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxx
(xxxxx, xxxxx popisné,
obec, xxxx xxxx
XXX
xxxx )
|
&xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
10. Identifikace xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx
|
||
&xxxx;
Xxxx x zástupci6)
|
||
Jméno/jména x xxxxxxxx /
xxxxxxxx xxxxx, xxxxx xxxxx7)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx3)
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx2)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxx / xxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, xxxx xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx3), pokud xx xxxxxxx xx xxxxxx xxxxx / xxxxxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, xxxx xxxx
XXX
xxxx )
|
&xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
X
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxx:
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
1. Xxxxxxxxxxxx xxxxx
|
|||
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx x xxxxxxxx
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxx číslo1)
|
Datum
narození2)
|
||
Místo xxxxxxxx
(xxxx, xxxxx x xxxx)
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; | ||
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
2. Xxxxx xxxxxxxx xxxxxx v xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, xx xxxxx xx xxx xxxxxxxxxx xxxxx zvolena xxxx jmenována, xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxx xxxxxxxxxxx struktury, xxxxx x xxx dojde, xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx - xxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxx.
|
|
&xxxx; | |
&xxxx;
3. Xxxxx pracovní xxxxxx xxxxxx, xx které xx xxx osoba xxxxxxx nebo jmenována, xxxxxx její předpokládané xxxxxxxxxx x xxxxxxxxx (xxxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx)3)
|
|
&xxxx; | |
&xxxx; |
4. Informace x xxxxx xxxxxx xxxxxxx
|
|
&xxxx;
Xxxxx(x) xxxx (popř. xxxx osoba) v xxxxxxxxx xxxxxx dohledu x XX xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx funkce xxxxxxx osoby?
|
|
□ XXX
|
&xxxx;
Xxxxx XXX, uveďte podrobnosti.
|
□ XX
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
5. Xxxxx xxxxxx údaje x informace
|
|||
5.1 Je Xxxx xxxxxxxxxxx k xxxxxxx xxxxxx xxxxxxx?
|
|||
&xxxx;
□ XXX
|
|||
&xxxx;
□ XX
|
|||
&xxxx;
5.2 Nastala x Vaší xxxxx xxxxxxxxxx, xxxxx je xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx živnosti xxxxx xxxxxx, který xxxxxxxx živnostenské xxxxxxxxx?
|
|||
&xxxx;
□ XXX, xxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx XXX, xxxxxx xxxxxxxxxxx.
|
||
&xxxx;
□ XX, xxxxxxxxx
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
5.3 Xxxx funkce xxxxxxxxx souběžně x xxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx?
|
|||
&xxxx;
□ Xxxxx Xxxxx xxxxxxxxx souběžně xxxxx funkce, xxxxxx xxxx požadované údaje.
|
|||
Název xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo
|
|
&xxxx;
6. Údaje x xxxxxxxxxx v xxxxxxxx, xxxxxxxx nebo obdobném xxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxx
|
||
&xxxx;
6.1 Byl(a) xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx(x) pro xxxxxxx xxx?
|
||
&xxxx;
□ XXX
|
&xxxx;
Xxxxx XXX, stručně xxxxxx xxxxxxxxxxx a uvedené xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx.
|
|
&xxxx;
□ XX
|
&xxxx; | |
&xxxx;
6.2 Xxxx Xxx x xxxxxxxxxx 10 letech xx xxxxxxxxx xxxx jiný xxxxxxx xxxxxx xxx xxxxxxxx první povinnosti x xxxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxx, xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx činnosti, xxxxxxxxxx uložena xxxxxx xxxxxxxxxxx 20 000 Kč xxxx xxxxx xxxxxxxx, xx xxxxxxx jiné xxxxxxxx k xxxxxxx xxxx povinnost k xxxxxxx škody?
|
||
□ ANO
|
Pokud XXX, stručně xxxxxx xxxxxxxxxxx.
|
|
&xxxx;
□ XX
|
&xxxx; | |
&xxxx;
6.3 Xxx(x) xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxx nebo xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxx oprávněnou xxxxxx za xxxxxxxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxx ovládající xxxxxxxxxx xxxxx v době, xxx této xxxxxxxxx xxxxx byla xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxx xxxxxx nebo xxxxxxx povinnost x xxxxxxx xxxxx v xxxxxxxxxxx s xxxxxxxxx xx xxxxxxxxx xxxx?
|
||
&xxxx;
□ XXX
|
&xxxx;
Xxxxx XXX, xxxxxxx xxxxxx podrobnosti.
|
|
□ XX
|
&xxxx; | |
&xxxx;
7. Xxxxx o xxxxxxxx, xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxx
|
||
&xxxx;
7.1 Xxx(x) xxxx x xxxxxxxxxx 10 xxxxxx xxxxxxx xxxxxx(x)?
|
||
&xxxx;
□ XXX
|
&xxxx;
Xxxxx XXX, xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxx doložte xxxxxxxxx, obžalobou.
|
|
□ XX
|
&xxxx; | |
&xxxx;
7.2 Xxxx xxxx Xxx x xxxxxxxxxx 10 xxxxxx xxxxxx přestupkové xxxx xxxxxxx xxxxxx xxx porušení povinnosti x xxxxxxxxxxx s xxxxxxx xxxxxxxxxx, xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx činnosti xxxx x xxxxxxxxxxx xx zákazem xxxxxxxx, x xxxxxxxx xxxxxx xxx xxxxxxxxx nebo xxxxxxxxx xxxxxx, xx xxx xxx xxxxxx xxxxxx nepřevyšující 20 000 Xx?
|
||
&xxxx;
□ XXX
|
&xxxx;
Xxxxx ANO, xxxxxxx uveďte xxxxxxxxxxx.
|
|
&xxxx;
□ XX
|
&xxxx; | |
&xxxx;
8. Xxxxx x xxxxxxxxxx a x xxxxxxxx občanského soudního xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxx
|
||
&xxxx;
8.1 Xxxxxx, xxx xxxx xx věci Xxxx xxxxx x xxxxxxxxxx 10 letech xxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxxx soudním xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx, pokud xx xxxx Vašeho xxxxxxxx xx finančním xxxx, xxxx může ohrozit Xxxx xxxxxxxx situaci, xxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxx a xxxxx xxxxxx pravomocně xxxxxxxx.
|
||
&xxxx;
□ XXX
|
&xxxx;
Xxxxx XXX, stručně xxxxxx podrobnosti.
|
|
□ XX
|
&xxxx; | |
&xxxx;
8.2 Xxxx ve xxxx Xxxx osoby v xxxxxxxxxx 10 letech xxxxxx rozhodnutí x xxxxxx xxxx soud xxxxxx insolvenční xxxxx xxxxx, xx Xxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxx x xxxxxx nákladů insolvenčního xxxxxx, xxxx xxx xx Xxx xxxxxxx x xxxxxxxxxx 10 xxxxxx prohlášen xxxxxxx, xxxxxx xxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxx xxxxxxxxx, potvrzeno xxxxxx xxxxxxxxx nebo xxxxxxxx návrh xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxxxxx majetku?
|
||
□ XXX
|
&xxxx;
Xxxxx XXX, xxxxxx xxxxxxxxxxx.
|
|
&xxxx;
□ XX
|
&xxxx; | |
&xxxx;
9. Další xxxxxxxxxxx, xxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx
|
||
&xxxx;
9.1 Bylo xx xxxx xxxxxxxxx xxxxx, xxxxx xxxx Xxxx xxxxxxxx, v posledních 10 xxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx o úpadku xxxx xxxx zamítl xxxxxxxxxxx návrh proto, xx xxxx majetek xxxxxxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxx insolvenčního xxxxxx, xxxx xxx xx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxx, xxxxx xxxx Xxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxxx 10 xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx, zrušen xxxxxx xxxxxxx, xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx nebo xxxxxxxx návrh xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx pro xxxxxxxxxx xxxxxxx?
|
||
&xxxx;
□ XXX
|
&xxxx;
Xxxxx XXX, xxxxxx xxxxxxxx xxxxx / název xxxx xxxxxxxxx osoby, XX x xxxxxxxxxxx.
|
|
&xxxx;
□ XX
|
&xxxx; | |
&xxxx;
9.2 Vykonával(a) xxxx xxxxxxx xxxx statutární xxxxx xxxx xxxx xxxxxxxxxxxx nebo xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx osoby xxxx xxxx xxxxx xxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxx xxxxx na xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xx dobu xx 3 xxx xxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxx xxxx osoby xxxx před zamítnutím xxxxxxxxxxxxx návrhu xxxxx, xx její xxxxxxx xxxxxxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx řízení xxxx po xxxx xx 3 xxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxx x xxxx 3 let xxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxx právnické xxxxx?
|
||
&xxxx;
□ XXX
|
&xxxx;
Xxxxx ANO, xxxxxx xxxxxxxx xxxxx / xxxxx této právnické xxxxx, XX x xxxxxxxxxxx.
|
|
&xxxx;
□ NE
|
||
9.3 Xxxx Xxx xxxxxxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxx činnosti xxxx xxxxxx soud xxxx xxxxxxx orgán xxxxxx xxxxxxx s Xxxx xxxxxx, xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xx xxxxxx, xxxxxxxx xxxx xxxxx, jmenování xxxx xxxxxxxxxx xxxxxx souhlas xxxxxxxxxx.
|
||
&xxxx;
□ ANO
|
Pokud XXX, xxxxxxx xxxxxx podrobnosti.
|
|
□ XX
|
&xxxx; | |
&xxxx;
10. Xxxxxxxxx o xxxxxxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxx v xxxxxxxxxx xxxxxxxx
|
||
&xxxx;
10.1 Xxx(x) xxxx x posledních 10 xxxxxx xxxxxxxx(x) x xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxxx xxxx asociace, xxxxxx xxxxxxxxxxxx?
|
||
&xxxx;
□ XXX
|
&xxxx;
Xxxxx XXX, xxxxxxx uveďte xxxxxxxxxxx.
|
|
&xxxx;
□ NE
|
||
10.2 Vykonával(a) xxxx činnost x xxxxxxxxxx 10 letech xxxx xxxxxxxxxx orgán, xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxx dozorčího xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx nebo xxxx xxxxx oprávněná xxxxxx xx právnickou xxxxx xx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx x xxxx, kdy tato xxxxxxxxx osoba byla xxxxxxxxx z xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxxx nebo xxxxxxxx, xxxxxx zahraničních?
|
||
□ XXX
|
&xxxx;
Xxxxx ANO, xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx
|
|
&xxxx;
□ XX
|
&xxxx; | |
&xxxx;
11. Xxxxxx xxxxxxxxx o xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx, xxxxx xxxxx xxx xxxx xx důvěryhodnost Xxxx xxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx.
|
||
&xxxx; | ||
&xxxx; |
&xxxx;
X
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxx:
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
1. Xxxxxxxx xxxxx o xxxxx x xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
|
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx x xxxxxxxx/xxxxxxxx firma, xxxxx název
|
|
2. Dotazník
|
|
2.1 Xxxxxxxx xxxxxx na xxxxxxxxx elektronických peněz xxxxxxxx jménem x xx vlastní účet?
|
|
□ XXX
|
&xxxx;
Xxxxx XX, uveďte xxxxxxxxxxx.
|
&xxxx;
□ NE
|
|
2.2 Xxxxxxxxxx xxxx budete vykonávat xxxxxxxxx práva xx xxxxxxxx xxxxx xxxxx?
|
|
&xxxx;
□ XXX
|
&xxxx;
Xxxxx XXX, xxxxxx xx prospěch jaké xxxxx.
|
&xxxx;
□ XX
|
&xxxx; |
&xxxx;
2.3 Hodláte xxxxxxx na xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx na xxxxx xxxxx?
|
|
&xxxx;
□ XXX
|
&xxxx;
Xxxxx XXX, xxxxxx xx xxxxxxxx xxxx xxxxx.
|
&xxxx;
□ XX
|
&xxxx; |
&xxxx;
2.4 Xxxx xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxx xxxxxx, xx jejímž xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxx?
Xxxx xxxx xxxx uzavřena xxxxxxx, xx xxxxxx xxxxxxx se máte xxxx xxxxxxxxx xxxxxx?
|
|
&xxxx;
□ XXX
|
&xxxx;
Xxxxx ANO, uveďte xxxxxxxxxxx.
|
&xxxx;
□ XX
|
&xxxx; |
&xxxx;
2.5 Xxxxxxx xx xxxxx s xxxxx osobou, xxxxx xxxxxxx xxxxxx na xxxxxxxxx elektronických xxxxx xxxx na kterou xxx převeden výkon xxxxxxxxxxx xxxx nebo xxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxx významný xxxx xx řízení instituce xxxxxxxxxxxxxx xxxxx?
|
|
&xxxx;
□ ANO
|
Pokud XXX, xxxxxx podrobnosti x xxxx xxxx xxxxx x x xxxxxxx xxxxxxx ve xxxxx.
|
&xxxx;
□ NE
|
|
2.6 Máte xxxxxxxx i xxxx xxxxxxx, xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx 5% Xxxxxx xxxxxxxxx kapitálu/majetku xxxx xxxxx mít xxxxxx x xxxx výši?
|
|
□ XXX
|
&xxxx;
Xxxxx XXX, xxxxxx: xxxxxxx protistranu, xxxx xxxxxxx, den xxxxxx xxxxxxx, dobu trvání xxxxxxx, den splatnosti xxxxxxx xxxxxx informace x prodlení x xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx.
|
&xxxx;
□ XX
|
&xxxx; |
&xxxx;
2.7 X xxxxxxx, xx xxxxxx o xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx podílu xx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxxx, xxxx xxxx xxxxxxxxx XXX o xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxx, xx xx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx.
Xxxx xxxxxx, xxx xxxx vykonával hlasovací xxxxx spojená x xxxxxx xxxxxx, x xxx jste uplatňoval xxxxxxxx xxxx xx xxxxxx xxxxx, jejíž xxxxxx xxxx xxxxx.
|
|
&xxxx; | |
&xxxx; | |
&xxxx; |
&xxxx;
X
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxx:
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XXXX
1. Xxxxx správního xxxxxx
|
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx orgánu
|
Česká xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
Xx Xxxxxxx 28, Xxxxx 1, PSČ 115 03
|
Podatelna
|
Senovážná 3, Xxxxx 1, PSČ 115 03
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
2. Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx - xxxxxxx xxxxx
|
|||
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx a příjmení
|
|||
Rodné xxxxxxxx
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxx xxxxx1)
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx2)
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
(xxxx, okres a xxxx)
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx1)
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxxxxxx číslo
|
|||
Státní xxxxxxxxx
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx podnikání
(ulice, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, xxxx xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx, xxxxx xx xxxxxxx xx xxxxxx místa xxxxxxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, xxxx xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxx to xxxxx nebo xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx, přejete xx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xx elektronickou xxxxxx3)?
|
&xxxx;
XXX
□
|
&xxxx;
XX
□
|
|
&xxxx;
Xxxxx xxx, uveďte xxxxxxxxxxxxx xxxxxx (x-xxxx):
|
|||
&xxxx;
3. Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx - xxxxxxxxx xxxxx
|
|||
&xxxx;
Xxxxxxxx firma, xxxxx xxxxx
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo1)
|
|||
Telefonní xxxxx
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, xxxx xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxx xx xxxxx xxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx, xxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx3)?
|
&xxxx;
XXX
□
|
&xxxx;
XX
□
|
|
&xxxx;
Xxxxx xxx, xxxxxx elektronickou xxxxxx (e-mail):
|
|||
4. Xxxxxx x
|
|
&xxxx;
□
|
&xxxx;
xxxxx do xxxxxxxx
|
&xxxx;
□
|
&xxxx;
xxxxx xxxxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
5. Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx
5x. Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx podle §3 xxxxxx x platebním xxxxx
|
|||
&xxxx;
Xxxxx činnosti
|
|
Z/V
|
Předpokládaný xxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx (xxx. xxx xxxxxx xx registru, xxxxx xxxxx registrace)
|
a) Xxxxxx umožňující xxxxxxx xxxxxxxxx na xxxxxxxx xxxx vedený xxxxxxxxxxxxxx.
|
&xxxx;
□
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
x) Xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x platebního xxxx vedeného poskytovatelem.
|
□
|
||
c) Xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx
|
&xxxx;
□
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
4. x xxxxxxx xxxxxx
5. x xxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxx, který xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx, poskytovateli xxxxxxxx xxxx svému xxxxxxxxxxxxx, x xx xxx použití xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx (xxxx xxx "xxxxxx"),
6. na xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx prostředkem
nejedná-li xx x xxxxxx xxxxx xxxxxx x) xxxx x) xxx x xxxxxxxx transakci xxxxx xxxxxxx x).
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
x) Xxxxxxxxx xxxxxxx peněžních xxxxxxxxxx xxxxx písmene x), xxxxxx je xxxxxxxxx úvěr xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx, nejedná-li xx x převod xxxxx xxxxxx f) xxxx x).
|
&xxxx;
□
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
x) Vydávání a xxxxxx platebních xxxxxxxxxx x zařízení k xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx, xxxxxxx-xx se x xxxxxxxx transakci xxxxx xxxxxxx g).
|
□
|
||
f) Xxxxxxxxx xxxxxxx peněžních xxxxxxxxxx, xxx němž xxxxxx xxx xxxxxxxx nevyužívají xxxxxxxx účet x xxxxxxxxxxxxx plátce.
|
□
|
||
g) Xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx elektronických xxxxxxxxxx, xxxxxxxx je xxxxxxx xxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx dáván xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx komunikačního xxxxxxxx.
|
&xxxx;
□
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
5x. Xxxxx činností xxxxx §8 xxxx. 1 xxxx. b) x x) zákona x xxxxxxxxx xxxxx
|
|||
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
|||
&xxxx; | |||
&xxxx; | |||
&xxxx; | |||
&xxxx; | |||
&xxxx; | |||
&xxxx;
6. Xxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx4); x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx vyhlášky x xxxxxx činnosti xxxxxxxxxx xxxxxxxxx, xxxxxxxxx elektronických xxxxx, xxxxxxxxxxxxx platebních xxxxxx malého xxxxxxx x xxxxxxxxxx elektronických xxxxx malého rozsahu.
|
|||
&xxxx;
7. Identifikace xxxxx xxxxxxxxx xx xxxxxxxx
|
||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx a xxxxxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxx
(xxxxx, xxxxx popisné,
obec, část xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx3), xxxxx je xxxxxxx xx xxxxxx bydliště
(ulice, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, xxxx xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
8. Xxxxxxxxxxxx osoby zastupující xxxxxxxx
|
||
&xxxx;
Xxxx x xxxxxxxx5)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx x xxxxxxxx /
xxxxxxxx xxxxx, xxxxx xxxxx6)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx2)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxx/xxxxx
(xxxxx, xxxxx popisné,
obec, část xxxx
XXX
xxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx3), xxxxx xx odlišná xx adresy xxxxxxxx/xxxxx, xx xxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, xxxx obce
PSČ
stát)
|
||
V
|
Dne:
|
Podpis:
|
||
&xxxx;
1. Xxxxx a adresa xxxxxxxxx xxxxxx
|
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
Xx Xxxxxxx 28, Praha 1, PSČ 115 03
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx 3, Xxxxx 1, PSČ 115 03
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
2. Identifikace žadatele
|
||
Obchodní xxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx2)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx
(xxxxx, číslo xxxxxxx,
xxxx, xxxx xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx xx xxxxx nebo xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx, xxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx3)?
|
&xxxx;
XXX
□
|
&xxxx;
XX
□
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxx xxx, xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx (x-xxxx):
|
|
&xxxx; | &xxxx; |
3. Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx peněz
|
|
Výše xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxx. Xx
x xxxx
- xxxxxxxx xxxxx
- xxxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxx, xxxxxxxxx hodnota, xxxxx a podoba xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx xxxxx xxxxxx x xx
x xxxx:
- xxxxx s xxxxxxxxxx právem
- xxxxx xxx xxxxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; |
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
4. Xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx peněz xxxxxxxxx xxxxx §46 xxxxxx x platebním xxxxx
|
|
&xxxx; | |
&xxxx; | |
&xxxx; | |
&xxxx; | |
&xxxx; | |
&xxxx; |
&xxxx;
5. Základní identifikace xxxxxxx osoby v xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx
|
|||||
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx x xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx2) / xxxxx narození4)
|
Místo xxxxxxxx (xxxx, xxxxx x xxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxx
(xxxxx, xxxxx popisné, xxxx, xxxx xxxx, XXX a xxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
6. Xxxxxxxxxx xxxxxxxxx osoby x kvalifikovanou účastí x xxxxxx právnickými xxxxxxx;
Xxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxxxxxx účastí xxxxx xxxxxxx současného a xxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx osob xx xxxxxx posledních 10 xxx. Xxxxxxxxx osoba x kvalifikovanou účastí xxxxx xxxxx xxxxxxx xx xxx xxxxx xxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.
x) Xxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
||||
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx x xxxxxxxx a xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx osoby, x xxx je xxxxx xxxxxxx xx xx. 1 xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
(xxxxxxxx xxxxx/xxxxx, xxxxxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx xxxxx xx xxxxx xxxxx, xxxxx popisné, xxxx, xxxx xxxx XXX x xxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxxx xx sl. 1 xx xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxx právnické xxxxx xxxxxxx ve xx. 2 x xxxxxxx období xxxxxx xxxx xxxxxx
|
||
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
||
&xxxx;
x) Právnická xxxxx x xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
||||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx/xxxxx xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx x příjmení xxxxxxx osoby, xxxxx xx xxxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxx, xxxxxxxxx osoby xxxxxxx xx xx. 1
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx osoby, x xxx xx xxxxx xxxxxxx xx xx. 2 xxxxxxxxxx propojena
(xxxxxxxx firma/název, xxxxxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx sídla xx tvaru xxxxx, xxxxx xxxxxxx, xxxx, xxxx xxxx, XXX x stát)
|
Uvedení funkce xxxxx xxxxxxx ve xx. 2 ve xxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx ve sl. 3 x xxxxxxx xxxxxx výkonu xxxx xxxxxx
|
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
7. Xxxxxxx xxxxxx všech xxxxxx5); x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx odkaz xx xxxxxxxxx ustanovení xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx institucí, xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxx elektronických xxxxx xxxxxx rozsahu
|
|
&xxxx;
8. Xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx jménem xxxxxxxx
|
||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx x xxxxxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, xxxx xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx3), xxxxx xx xxxxxxx od xxxxxx bydliště
(ulice, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, xxxx xxxx
XXX
xxxx )
|
&xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
9. Xxxxxxxxxxxx xxxxx zastupující xxxxxxxx
|
||
&xxxx;
Xxxx o xxxxxxxx6)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx x xxxxxxxx /
xxxxxxxx xxxxx, xxxxx název7)
|
||
Datum xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx2)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxx / xxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, část xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx xxx doručování3), xxxxx xx xxxxxxx od xxxxxx bydliště / xxxxx
(xxxxx, číslo xxxxxxx,
xxxx, xxxx obce
PSČ
stát )
|
&xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
X
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxx:
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
1. Xxxxx a xxxxxx správního xxxxxx
|
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx národní xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
Xx Xxxxxxx 28, Xxxxx 1, XXX 115 03
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx 3, Xxxxx 1, XXX 115 03
|
2. Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx fyzické osoby
|
|||
Jméno/jména x příjmení včetně xxxxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxx xxxxx1)/xxxxx xxxxxxxx2)
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxx
(xxxxx, xxxxx popisné,
obec, část xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxxx xxx doručování3), xxxxx xx xxxxxxx xx adresy xxxxxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, xxxx xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxx to zákon xxxx xxxxxx věci xxxxxxxxxx, xxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx3)?
|
&xxxx;
XXX
□
|
&xxxx;
XX
□
|
|
&xxxx;
Xxxxx ano, xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx (x-xxxx):
|
|||
&xxxx;
3. Xxxxxxxxxxxx žadatele xxxxxxxxx xxxxx
|
|||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx, xxxxx xxxxx
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx1)
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxxx sídla
(ulice, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, část xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxx xx xxxxx xxxx xxxxxx xxxx nevylučuje, xxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx3)?
|
&xxxx;
XXX
□
|
&xxxx;
XX
□
|
|
&xxxx;
Xxxxx xxx, uveďte xxxxxxxxxxxxx xxxxxx (e-mail):
|
|||
4. Xxxxxx x
|
|
&xxxx;
□ xxxxxxx
|
&xxxx;
□ x nabytí nebo xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx účasti xx xxxxxxxxx elektronických xxxxx
|
&xxxx; | &xxxx;
□ x ovládnutí xxxxxxxxx elektronických xxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
5. Údaje x xxxxxxxxx elektronických peněz, xx xxx xx xxxxxx kvalifikovaná účast
|
|||||
Obchodní xxxxx
|
&xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx1)
|
&xxxx; | ||||
&xxxx;
Xxxxxx sídla
(ulice, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, xxxx xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | ||||
&xxxx;
6. Xxxxxxxxx o xxxxxxxxx, nabývané x xxxxxxx xxxx xxxxxx
|
|||||
&xxxx;
Xxxx xxxxxx k datu xxxxxx xxxxxxx
x %
|
Výše xxxxxx, která xx xxx xxxxxx
x %
|
Očekávaná xxxxxxx xxxx kvalifikované xxxxxx xx odsouhlasení
v %
|
|||
&xxxx;
Xxxxxx
x xxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx
x xxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx
x xxxx
|
|||
&xxxx;
xxxxx podíl
|
nepřímý xxxxx
|
&xxxx;
xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
xxxxxxx podíl
|
přímý xxxxx
|
&xxxx;
xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxx žadatel xxxx xxxxxxx podíl, identifikuje xxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx
xxxx x xxxxxxxx těchto xxxxx:
xxxxxxxx xxxxx, datum xxxxxx/xxxxxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx sídla xx xxxxx xxxxx, xxxxx xxxxxxx, obec, xxxx xxxx, XXX x xxxx
|
|||||
&xxxx; | |||||
&xxxx; |
&xxxx;
7. Xxxxxxxx xxx xxxxxxxx
|
|
&xxxx;
7.1 Nabýváte xxxxxx xx xxxxxxxxx xxxxx vlastním xxxxxx x xx vlastní xxxx?
|
|
&xxxx;
□ XXX
|
&xxxx;
Xxxxx XX, xxxxxx podrobnosti.
|
□ NE
|
|
7.2 Xxxxxxxxxx, anebo budete xxxxxxxxx hlasovací práva xx xxxxxxxx xxxxx xxxxx?
|
|
&xxxx;
□ XXX
|
&xxxx;
Xxxxx ANO, xxxxxx ve xxxxxxxx xxxx osoby.
|
□ NE
|
|
7.3 Xxxxxxx xxxxxxx na xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xx xxxxx xxxxx?
|
|
&xxxx;
□ XXX
|
&xxxx;
Xxxxx XXX, xxxxxx xx xxxxxxxx xxxx xxxxx.
|
&xxxx;
□ XX
|
&xxxx; |
&xxxx;
7.4 Xxxx uzavřena xxxxxxx, xx xxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxx?
Xxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxx, xx xxxxxx xxxxxxx xx máte xxxx xxxxxxxxx osobou?
|
|
□ XXX
|
&xxxx;
Xxxxx XXX, uveďte xxxxxxxxxxx.
|
&xxxx;
□ XX
|
&xxxx; |
&xxxx;
7.5 Xxxxxxx xx shodě x xxxxx osobou, která xxxxxxx podíl x xxxxxxxxx elektronických peněz xxxx na xxxxxx xxx xxxxxxxx výkon xxxxxxxxxxx xxxx xxxx xxxxx má xxxxxxx xxxxxxxxxx významný vliv xx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx peněz?
|
|
□ XXX
|
&xxxx;
Xxxxx XXX, xxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxx osobě x x způsobu xxxxxxx xx shodě.
|
□ XX
|
&xxxx; |
&xxxx;
7.6 Xxxx xxxxxxxx xxxx xxxx závazky, xxxxxxx výše xxxxxxxxx 5% Vašeho xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx mohou xxx xxxxxx x xxxx xxxx?
|
|
&xxxx;
□ XXX
|
&xxxx;
Xxxxx XXX, uveďte: smluvní xxxxxxxxxxx, xxxx závazku, xxx xxxxxx, xxxx xxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx x prodlení x plněním takových xxxxxxx.
|
&xxxx;
□ XX
|
&xxxx; |
&xxxx;
7.7 V xxxxxxx, xx xxxxxx x xxxxxxxx souhlas x xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxx xxxxxx zažádáno x xxxxxx xxxxxxxxxxx souhlasu, x doložte, xx xx xxxxxxx x xxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx.
Xxxx xxxxxx, zda xxxx vykonávána hlasovací xxxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxx x xxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxxx instituce elektronických xxxxx.
|
|
&xxxx; | |
&xxxx; | |
&xxxx; |
&xxxx;
8. Identifikace xxxxx, xx které je xxxxx xxxxxxxx
|
||||||
&xxxx;
X x x a x x
|
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx x příjmení /xxxxxxxx firma, anebo xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx1) /xxxxx xxxxxxxx2)/ Xxxxxxxxxxxxx xxxxx1)
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxx/xxxxx (xxxxx, číslo xxxxxxx, obec, část xxxx, XXX x xxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxx výše xxxxxx, xxxxx xx nabývána
|
Způsob xxxxxx účasti
|
Předpokládané datum xxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
1.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
2.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
3.
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
9. Personální propojení xxxxx x xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx;
Xxxxxxx xxxxx x kvalifikovanou xxxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx x minulého členství xx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxx xx xxxxxx xxxxxxxxxx 10 let. Právnická xxxxx x xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xx své xxxxx statutárního x xxxxxxxxx xxxxxx.
x) Xxxxxxx xxxxx x kvalifikovanou xxxxxx
|
||||
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx x xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx s xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx, x xxx xx xxxxx uvedená xx xx. 1 xxxxxxxxxx propojena
(xxxxxxxx xxxxx/xxxxx, xxxxxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx sídla xx xxxxx ulice, číslo xxxxxxx, xxxx, xxxx xxxx PSČ a xxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxxx xxxxxx osoby xxxxxxx xx xx. 1 xx statutárním xxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx uvedené xx sl. 2 x xxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxx funkce
|
||
1
|
2
|
3
|
||
|
|
|
||
|
|
|
||
b) Xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
||||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx/xxxxx xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx, xxxxx xx xxxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxx, xxxxxxxxx osoby xxxxxxx xx sl. 1
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx, x xxx xx xxxxx uvedená ve xx. 2 xxxxxxxxxx xxxxxxxxx
(xxxxxxxx firma/název, xxxxxxxxxxxxx xxxxx, adresa xxxxx ve tvaru xxxxx, xxxxx xxxxxxx, xxxx, xxxx obce, XXX a stát)
|
Uvedení xxxxxx osoby xxxxxxx xx xx. 2 xx statutárním xxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx xx xx. 3 x xxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxx xxxxxx
|
|
&xxxx;
1
|
&xxxx;
2
|
&xxxx;
3
|
&xxxx;
4
|
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
|
&xxxx;
10. Xxxxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx4); x xxxxxxxxxxxx xxxxxx uveďte xxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx činnosti xxxxxxxxxx xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxxxxxx platebních xxxxxx xxxxxx xxxxxxx x vydavatelů xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxx
|
|
&xxxx; | |
&xxxx; |
11. Identifikace xxxxx xxxxxxxxx xx xxxxxxxx
|
||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx a xxxxxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx bydliště
(ulice, xxxxx popisné,
obec, část xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx xxx doručování3), xxxxx xx odlišná xx xxxxxx xxxxxxxx
(xxxxx, xxxxx popisné,
obec, xxxx xxxx
XXX
xxxx )
|
||
&xxxx;
12. Xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx
|
||
&xxxx;
Xxxx x xxxxxxxx5)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx x příjmení /
xxxxxxxx xxxxx, anebo xxxxx6)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx1)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxx / xxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, xxxx xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx pro doručování3), xxxxx xx xxxxxxx xx adresy bydliště / sídla
(ulice, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, xxxx obce
PSČ
stát )
|
&xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
X
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxx:
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
1. Název xxxxxxxxx orgánu
|
|
Název xxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx národní xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
Xx Xxxxxxx 28, Praha 1, XXX 115 03
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx 3, Xxxxx 1, PSČ 115 03
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
2. Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx - fyzická osoba
|
|||
Jméno/jména x xxxxxxxx
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxx příjmení
|
|||
Rodné xxxxx1)
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxx narození2)
|
|||
Místo narození
(stát, xxxxx a xxxx)
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx1)
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, část obce
PSČ
stát)
|
|||
Adresa xxx xxxxxxxxxx3), xxxxx xx odlišná xx xxxxxx xxxxx xxxxxxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, xxxx xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxx to xxxxx xxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx, xxxxxxx xx xxxxxxx korespondenci xx xxxxxxxxxxxxx adresu3)?
|
ANO
□
|
NE
□
|
|
Pokud ano, xxxxxx elektronickou xxxxxx (x-xxxx):
|
|||
&xxxx;
3. Xxxxxxxxxxxx žadatele - xxxxxxxxx xxxxx
|
|||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx, xxxxx název
|
|||
Identifikační xxxxx1)
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxxx sídla
(ulice, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, část xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | ||
&xxxx;
Xxxxx to xxxxx xxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx, xxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx3)?
|
&xxxx;
XXX
□
|
&xxxx;
XX
□
|
|
&xxxx;
Xxxxx xxx, xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx (x-xxxx):
|
|||
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
4. Volba xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx § 53 xxxx. 2 xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx
|
|||
&xxxx;
Xxxxxxxxx elektronických xxxxx xxxxxx rozsahu je xxxxxxxx vydávat elektronické xxxxxx pouze xxxxx, xxxxxxxx
xxxxxxxx prostředek xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx elektronické xxxxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxxxx 150 xxxxx x4)
|
|||
&xxxx;
Xxx- nosti xxxxxx- xxxx- né xxxxx §53 xxxx. 2 písm. x) xxxx b)
|
a)
|
celková xxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx vyplývající x nevypořádaných částek
vydaných xxxxxxxxxxxxxx xxxxx v Xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx
xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxx 5&xxxx;000&xxxx;000 eur x x xxxxxx xxxxxxxx
xxxxxx xxxxxxxxxxxx 6&xxxx;000&xxxx;000 xxx, xxxx
|
&xxxx;
□
|
&xxxx;
x)
|
&xxxx;
xxx xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxx jsou xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx omezeným počtem xxxxxxxxxxxxx xxxxxx, xxxxx
1. xxxx xx xxxxxx x xxxxxxxxxx elektronických xxxxx xxxxxx rozsahu xxxxxx xxxxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxx nebo osobou xxxxxxxxx stejnou osobou xxxx xxxxxxxxx elektronických xxxxx malého rozsahu,
|
□
|
|
2. xxxx x vydavatelem xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx finančním xx xxxxxxxxx vztahem xxx úzkým, jako xx společný xxxxxx xxx získávání xxxxxxxx (xxxxxxxxx) xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx síť, xxxx
|
&xxxx;
□
|
||
&xxxx; | &xxxx;
3. xxxxxxxxx xxx xxxxxx xx xxxxxx xxxxxx, xxxxxxxx budov nebo xxxxx podobně úzce xxxxxxxxx xxxxxxxx.
|
&xxxx;
□
|
|
&xxxx;
5. Xxxxxxx xxxxxx xxxxx příloh5); x xxxxxxxxxxxx příloh xxxxxx odkaz xx xxxxxxxxx ustanovení vyhlášky x výkonu činnosti xxxxxxxxxx xxxxxxxxx, institucí xxxxxxxxxxxxxx xxxxx, poskytovatelů xxxxxxxxxx xxxxxx malého xxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx malého xxxxxxx.
|
|||
&xxxx; | |||
&xxxx; |
6. Xxxxxxxxxxxx xxxxx jednající xx xxxxxxxx
|
||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx x xxxxxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, xxxx obce
PSČ
stát)
|
||
Adresa xxx xxxxxxxxxx3), xxxxx je xxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, xxxx xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
7. Identifikace osoby xxxxxxxxxxx xxxxxxxx
|
||
&xxxx;
Xxxx o xxxxxxxx6)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx x příjmení /
xxxxxxxx xxxxx, xxxxx xxxxx7)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo2)
|
||
Adresa xxxxxxxx/xxxxx
(xxxxx, xxxxx popisné,
obec, xxxx xxxx
XXX
xxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx ), pokud xx xxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxx/xxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, xxxx xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
X
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxx:
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
1. Název x adresa xxxxxxxxx xxxxxx
|
|
&xxxx;
Xxxxx správního xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
Xx Xxxxxxx 28, Praha 1, XXX 115 03
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx 3, Xxxxx 1, XXX 115 03
|
2. Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx - xxxxxxxx xxxxxxxxx
|
||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx, xxxxx název
|
||
Identifikační číslo1)
|
||
Telefonní xxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx sídla
(ulice, číslo xxxxxxx,
xxxx, xxxx xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx xx xxxxx nebo xxxxxx věci xxxxxxxxxx, xxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx na xxxxxxxxxxxxx xxxxxx2)?
|
&xxxx;
XXX
□
|
&xxxx;
XX
□
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxx ano, xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx (e-mail):
|
|
&xxxx;
3. Xxxxxxxx xxxxxxxx - xxxxxxx xxxxx
|
||
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx a xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
4. Xxxxxxxx xxxxxxxx - xxxxxxxxx xxxxx
|
||
&xxxx;
x) Identifikace xxxxxxxxxx xxxxxxxx
|
||
&xxxx;
Xxxxxxxx firma, xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo
|
|
b) Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx osoby xxxxxxxxxx xxxxxxxx
|
||
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx x xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx narození
|
|
5. Xxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx3); x xxxxxxxxxxxx příloh xxxxxx xxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx vyhlášky x xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx institucí, xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxx a xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx peněz xxxxxx xxxxxxx.
|
|
&xxxx; | |
&xxxx; |
6. Identifikace xxxxx jednající / xxxxxx oznamovatele
|
||
Označení xxxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx x příjmení
|
||
Datum xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxx
(xxxxx, xxxxx popisné,
obec, xxxx obce
PSČ
stát)
|
||
Adresa pro xxxxxxxxxx3), xxxxx xx xxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxxx
(xxxxx, číslo xxxxxxx,
xxxx, xxxx xxxx
XXX
xxxx )
|
&xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
7. Identifikace xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx
|
||
&xxxx;
Xxxx x xxxxxxxx4)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx x xxxxxxxx /
xxxxxxxx xxxxx, xxxxx název5)
|
||
Datum xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx1)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx bydliště / xxxxx
(xxxxx, xxxxx popisné,
obec, xxxx xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx3), xxxxx je xxxxxxx xx adresy xxxxx / xxxxxxxx
(xxxxx, xxxxx popisné,
obec, část xxxx
XXX
xxxx )
|
&xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
X
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxx:
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
1. Xxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx orgánu
|
|
Název xxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
Xx Příkopě 28, Xxxxx 1, XXX 115 03
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx 3, Xxxxx 1, PSČ 115 03
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
2. Identifikace xxxxxxxxxxxx - platební xxxxxxxxx
|
||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx, anebo xxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx číslo1)
|
||
Telefonní xxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, xxxx xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx to xxxxx nebo xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx, xxxxxxx xx xxxxxxx korespondenci xx xxxxxxxxxxxxx adresu2)?
|
ANO
□
|
NE
□
|
Pokud xxx, uveďte xxxxxxxxxxxxx xxxxxx (x-xxxx):
|
||
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
3. Identifikace xxxxxxx osoby, xxxxx xx svěřován výkon xxxxxxxxxx xxxxxxxx
|
||||
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx x xxxxxxxx
|
&xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx1)
|
&xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxxxxxxx číslo
|
E-mail
|
|||
Adresa xxxxx xxxxxxxxx
(xxxxx, číslo xxxxxxx,
xxxx, xxxx obce
PSČ
stát)
|
||||
Adresa xxx doručování2), xxxxx xx xxxxxxx xx xxxxxx xxxxx xxxxxxxxx
(xxxxx, xxxxx popisné,
obec, část xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | |||
&xxxx;
4. Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx, které xx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx
|
||||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx, xxxxx xxxxx
|
&xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx1)
|
&xxxx; | |||
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
X-xxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, xxxx obce
PSČ
stát)
|
||||
5. Výčet xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxx xxxxxxxxxxxxxxx jiné xxxxx poskytovány
|
||||
6. Číselný xxxxxx všech xxxxxx3); x jednotlivých xxxxxx xxxxxx odkaz xx xxxxxxxxx ustanovení xxxxxxxx x xxxxxx činnosti xxxxxxxxxx institucí, xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx peněz, poskytovatelů xxxxxxxxxx služeb xxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx peněz xxxxxx xxxxxxx.
|
||||
&xxxx; | ||||
&xxxx; |
7. Xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxx
|
||
&xxxx;
Xxxxxxxx funkce
|
||
Jméno/jména x xxxxxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxx bydliště
(ulice, xxxxx popisné,
obec, xxxx xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx xxx doručování2), xxxxx je xxxxxxx xx adresy bydliště
(ulice, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, xxxx xxxx
XXX
xxxx )
|
&xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
8. Xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx oznamovatele
|
||
Údaj x xxxxxxxx4)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx x xxxxxxxx /
xxxxxxxx firma, xxxxx xxxxx5)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx1)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxx / xxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, xxxx xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx pro xxxxxxxxxx2), xxxxx xx odlišná xx xxxxxx bydliště / sídla
(ulice, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, část obce
PSČ
stát )
|
&xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
X
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxx:
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
1. Xxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx
|
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxxx orgánu
|
Česká xxxxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx
|
&xxxx;
Xx Xxxxxxx 28, Praha 1, XXX 115 03
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxxxxx 3, Xxxxx 1, XXX 115 03
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
2. Xxxxxxxxxxxx oznamovatele - xxxxxxxx xxxxxxxxx
|
||
&xxxx;
Xxxxxxxx firma, xxxxx xxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx1)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx xxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, xxxx xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx xx xxxxx xxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx, xxxxxxx xx zasílat xxxxxxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx2)?
|
&xxxx;
XXX
□
|
&xxxx;
XX
□
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxx ano, xxxxxx xxxxxxxxxxxxx adresu (x-xxxx):
|
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
3. Xxxxxxxx x
|
|
&xxxx;
□
|
&xxxx;
xxxxxx činnosti xxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx státě xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
□
|
&xxxx;
xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxx xxxxxxxx xxxxxxx
|
&xxxx;
□
|
&xxxx;
xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx instituce x xxxxxxxxxxxx členském xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx obchodního xxxxxxxx - usazení
|
□
|
výkonu xxxxxxxx platební xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx - xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; |
&xxxx;
4. Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx pobočky
|
||||||||||
Jméno/jména x xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx1)/xxxxx xxxxxxxx3)
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
(xxxx, okres x xxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxx
(xxxxx, číslo xxxxxxx, xxxx, xxxx xxxx, XXX x stát)
|
||||||
5. Xxxxxxxx identifikace xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx státě - xxxxxxx osoba
|
||||||||||
Jméno/jména x xxxxxxxx a xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx číslo1)/datum xxxxxxxx3)
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx (xxxx, xxxxx x xxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxx xxxx. kontaktní xxxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx, xxxx, xxxx obce, XXX x stát)
|
||||||
6. Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx obchodního xxxxxxxx v xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx státě - xxxxxxxxx xxxxx
|
||||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxx xxxxx, xxxxx xxxxx
|
&xxxx; | |||||||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | |||||||||
&xxxx;
Xxxxxxxxx xxxxx E-mail
|
||||||||||
Adresa xxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx, xxxx, xxxx xxxx, PSČ x xxxx)
|
&xxxx; | |||||||||
&xxxx;
7. Xxxxxxxxxxxx xxxxx, xxxxx xx xxxxxxxxxxx xxxxxxx, anebo xxxxxx statutárního xxxxxx, xxxxx uvedené x xxxx 6
|
||||||||||
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx a xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxx1)/xxxxx xxxxxxxx3)
|
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
(xxxx, xxxxx x xxxx)
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx, obec, xxxx obce, XXX x xxxx)
|
||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||||||
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||||||
&xxxx;
8. Xxxxxxxxxxx xxxxxxx stát xxxxxxxx xxxxxxx platební xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx
|
||||||||||
&xxxx;
Xxxxx xxxxx
|
&xxxx;
Xxxxxx xxxxxxx/xxxxxxxxxx xxxxxxxx
(xx-xx x xxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxx)
|
|||||||||
&xxxx; | &xxxx; | |||||||||
&xxxx;
9. Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxx §3 zákona x xxxxxxxxx xxxxx, xxxxx xxxxx vykonávat platební xxxxxxxxx prostřednictvím xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx
|
||||||||||
&xxxx;
Xxxxx činnosti
|
|
Z/V
|
Předpokládaný xxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx
(xxx. xxx xxxxxxx, xxxxx změně xxxxxxx xxxxxxxx)
|
|||||||
&xxxx;
x) Služba xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xx xxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx
|
&xxxx;
□
|
&xxxx; | &xxxx; | |||||||
&xxxx;
x) Xxxxxx xxxxxxxxxx výběr hotovosti x xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx poskytovatelem
|
□
|
|||||||||
c) Xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx
1. x podnětu xxxxxx
2. x xxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx plátce xxxxxx xxxxxxxx, poskytovateli příjemce xxxx svému poskytovateli, x xx bez xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxx tohoto xxxxxxxx (xxxx xxx "xxxxxx"),
3. na xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx
xxxxxxx-xx xx x převod xxxxx xxxxxx x) xxxx x) ani x xxxxxxxx xxxxxxxxx podle xxxxxxx g)
|
□
|
|||||||||
d) Xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx x), xxxxxx je poskytnut xxxx uživateli xxxxxxxxxxxxxx, xxxxxxx-xx se x xxxxxx xxxxx xxxxxx x) xxxx g)
|
□
|
|||||||||
e) Xxxxxxxx x správa xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx, nejedná-li xx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxx x).
|
&xxxx;
□
|
&xxxx; | &xxxx; | |||||||
&xxxx;
x) Xxxxxxxxx převodu xxxxxxxxx xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxx ani xxxxxxxx nevyužívají xxxxxxxx xxxx x poskytovatele xxxxxx.
|
&xxxx;
□
|
&xxxx; | &xxxx; | |||||||
&xxxx;
x) Xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx, jestliže xx xxxxxxx plátce x xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx dáván prostřednictvím xxxxxxxxxxxxxx komunikačního zařízení.
|
□
|
|||||||||
10. Xxxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx4); x xxxxxxxxxxxx xxxxxx uveďte odkaz xx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx o výkonu xxxxxxxx xxxxxxxxxx institucí, xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxxxxxx platebních služeb xxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxx.
|
||||||||||
&xxxx; | ||||||||||
&xxxx; |
&xxxx;
11. Xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx oznamovatele
|
||
Označení funkce
|
||
Jméno/jména x xxxxxxxx
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx narození
|
||
Adresa xxxxxxxx
(xxxxx, číslo popisné,
obec, xxxx xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx pro xxxxxxxxxx2), xxxxx xx xxxxxxx od xxxxxx xxxxxxxx
(xxxxx, xxxxx xxxxxxx,
xxxx, xxxx xxxx
XXX
xxxx )
|
&xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
12. Xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx
|
||
&xxxx;
Xxxx x xxxxxxxx5)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx/xxxxx x xxxxxxxx /
obchodní firma, xxxxx xxxxx6)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxx xxxxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
Xxxxxxxxxxxxx xxxxx1)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx bydliště / xxxxx
(xxxxx, číslo popisné,
obec, xxxx xxxx
XXX
xxxx)
|
&xxxx; | |
&xxxx;
Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx2), xxxxx xx xxxxxxx xx adresy xxxxxxxx / xxxxx
(xxxxx, xxxxx popisné,
obec, xxxx xxxx
XXX
xxxx )
|
&xxxx; | |
&xxxx; | &xxxx; |
&xxxx;
X
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxx:
|
&xxxx; | &xxxx;
Xxxxxx:
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |