Plné znění - Věstník Ministerstva zdravotnictví ČR • Částka: 6 • Rok: 2009

Metodické doporučení

METODIKA PREVALENČNÍHO SLEDOVÁNÍ DEKUBITŮ NA NÁRODNÍ ÚROVNI

Ministerstvo zdravotnictví

Č.j.: MZDR32717/2009

Metodické doporučení

Úvod

Účel metodiky

Metodika prevalenčního sledování rizika a výskytu dekubitů (Metodika PSD dále jen metodika) byla vypracována za účelem sjednocení sběru dat a jejich vyhodnocení v praxi ošetřovatelské péče na národní úrovni. Metodika je určena všem poskytovatelům akutní a následné lůžkové péče, v jejichž oborech je výskyt dekubitů významným problémem. Jedná se o metodiku, která vychází z možností praktického provozu lůžkových oddělení. Byla navržena s cílem maximální účelnosti a v tomto smyslu také prakticky ověřena. Při správném provádění by měly být náklady na její používání vyváženy klinickým přínosem, představovaným minimalizací vzniku dekubitů a jejich důsledků.

Automatizované zpracování dat

Metodika umožňuje standardizovaným způsobem sbírat, hodnotit a publikovat výskyt dekubitů v rámci jednotlivých organizací a to včetně hodnocení rizika jejich vzniku. Dále umožňuje srovnávat výsledky šetření s referenčními hodnotami pro různé typy oddělení. Poskytuje širokou škálu ukazatelů včetně ukazatelů standardizovaných na přítomnost a míru rizika vzniku dekubitu. Pro široké využití metodiky včetně možnosti standardizace ukazatelů s využitím populačních dat a srovnávání výsledků jednotlivých organizací je nezbytné počítačové zpracování dat. Pro podporu této metodiky byl proto vyvinut aplikační software (dále jen ASW) jako nástroj jednotného sběru a zpracování dat, který umožňuje rovněž výše zmíněnou standardizaci výpočtu predikce vzniku dekubitu. Metodika připouští použití jakéhokoliv ASW, který zajistí přesně všechny metodikou požadované funkce. Služby ASW poskytuje Administrátor zpracování dat (viz. kapitola Metodika sběru dat níže)

Praktická aplikace metodiky na národní úrovni

Protože součástí metodiky je centrální, standardizované zpracování dat populační povahy, výpočet referenčních hodnot a srovnávání výsledků jednotlivých organizací, je v rámci této metodiky ustanovena role Administrátora zpracování dat zastupovaná v současné době Národním referenčním centrem (viz. kapitola Metodika sběru dat níže).

Prevalenční metoda s možností dalšího rozvoje

Metodika byla navržena tak, aby bylo možné ji v další fázi rozšířit na metodiku incidenčního sledování, která může přinést přesnější výsledky hodnocení s možností vyhodnocení dynamiky změn vzniklých dekubitů a může sloužit jako nástroj každodenní praxe ošetřovatelské péče.

Forma publikace a další odborné informace

Metodika je v této publikaci uvedena v redukované formě, opírá se ale o širší teoretický základ, který byl vypracován v rámci projektu SLEDOVÁNÍ DEKUBITŮ JAKO INDIKÁTORU KVALITY OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE NA NÁRODNÍ ÚROVNI (internetový odkaz) realizovaném v gesci Pracovní skupiny pro kvalitu zdravotní péče MZ. Příslušné podrobnější metodické dokumenty včetně rešerše jsou dostupné na portálu portálu kvality a bezpečí MZ.

Komu je metodika určena

Hlavními nositeli procesu vyhodnocení vzniku a vývoje dekubitů jsou týmy ošetřovatelské péče oddělení akutní lůžkové, nebo následné lůžkové péče. Ostatními nositeli tohoto procesu mohou být: ostatní kliničtí pracovníci, manažeři kvality, manažeři organizace, majitelé a zřizovatelé organizace.

Charakteristiky zvolené metody

Tato metodika byla navržena jako prevalenční přesto, že má jako taková určité principielní nedostatky, je však méně nákladná a snáze proveditelná než metoda incidenční, která vyžaduje stálý a tedy více nákladný a personál zatěžující sběr dat. Prevalenční sledování je vhodné i pro srovnávání oddělení, skupin oddělení a nemocnic.

Hlavní součásti metodiky

Hlavními součástmi metodiky jsou následující dílčí metodiky:

metodika hodnocení rizika vzniku dekubitu,

metodika hodnocení stupně postižení tkáně u dekubitu,

metodika sběru dat,

definice, standardizace ukazatelů a jejich použití.

Metodika hodnocení rizika vzniku dekubitu

Pro naši metodiku byla převzata modifikovaná (rozšířená) metodika dle Nortonové. Ta umožňuje s vyšší přesností identifikovat příčiny rizika vzniku proleženin. Tak je možné lépe reagovat na příčinu rizika a činit opatření ke snížení jejího dopadu. Redukují se symptomatické postupy při péči a k řešení problému se přistupuje více kauzálně.

Základní tabulka hodnocení rizika

Postup při hodnocení:

1. Vybere se vhodný popis pacienta (4, 3, 2 nebo 1 bod) v každém z devíti nadpisů a výsledek zaznamenejte do volného pole pod stupnicí,

2. výsledek se sečte,

3. výsledek se přenese do sběrného (elektronického) záznamu,

4. nebezpečí proleženin je při 25 bodech a méně, v tom případě se musí naplánovat profylaktická opatření.

Návod k použití škály (výklad jednotlivých položek)

Metodika hodnocení stupně postižení tkáně u dekubitu

Stupeň postižení tkání u dekubitů vzniklých v nemocnici (nebo na sledovaném oddělení) představuje i u prevalenčního šetření míru progrese dekubitu. Pro zhodnocení stupně postižení jsme převzali škálu dle Hibbsové. Ta umožňuje diferencovat postižení tkání a lokalizovat oddělení s nepříznivým vývojem dekubitů.

Škála stupně postižení tkání u dekubitu dle Hibbsové

Metodika sběru dat

Oblasti sběru dat a jejich zpracování

Organizační struktura (data o pracovištích) poskytovatele. Za účelem adresné lokalizace problému se sbírá výčet všech lůžkových provozů poskytovatele (dále je označujeme jako pracoviště), kterých se týká sběr a zpracování dat. Je finálně zpracován ve formě číselníku, obsahujícího název pracoviště a jeho odbornost podle číselníku VZP. Datová struktura číselníku je popsána níže v odstavci Organizační struktura.

Data o pacientech

Sbírají se diferencovaně následující údaje:

informace o pacientech na pracovištích (viz. níže odstavec Záznam informací o pacientech na pracovištích),

informace o pacientech v riziku (viz. níže odstavec Záznam informací o pacientech v riziku),

informace o pacientech s přítomným dekubitem (viz. níže odstavec Záznam dekubitu u pacienta).

Data o dekubitech

informace o přítomných dekubitech (viz. níže odstavec Záznam dekubitu u pacienta).

Vlastní postup při sběru dat a vyhodnocení

Metodika doporučuje provádět šetření v konkrétně stanovený den a hodinu. Volba termínu je otázkou rozhodnutí daného poskytovatele péče, nebo dohody mezi poskytovateli, kteří se chtějí srovnávat. V tom případě je vhodné volit jeden společný termín. K určenému časovému okamžiku se pak vztahují všechny informace o vyhodnocení rizika i zjištěných dekubitech.

Schéma cyklu jednoho šetření

Popis jednotlivých kroků

1. Sestavení a příprava týmu pro realizaci šetření. Provádí se při prvním šetření u každé dané organizace, ale je možné tým v případě nutnosti při dalších šetřeních obměnit. Tým sestává z pracovníků v následujících rolích:

a) Koordinátor sběru dat nemocnice. Koordinuje sběr informací ze všech oddělení, poskytuje metodické informace všem pracovníkům zapojeným do šetření, je odpovědný za poskytnutí správných a aktuálních podkladů o organizační struktuře před každým šetřením do ASW a za včasné a správné vložení dat. Zajišťuje školení nových editorů (editor viz. níže).

b) Editor nemocnice. Zajišťuje sběr údajů za celou nemocnici. Sbírá, nebo vkládá údaje do ASW za celou nemocnici.

c) Editor pracoviště. Zajišťuje sběr údajů za svěřené oddělení. Sbírá údaje za jednotlivá pracoviště do příslušných formulářů.

d) Administrátor zpracování dat. Tato role je společná pro celý systém sběru dat a jejich vyhodnocení. Administrátor spravuje celý systém zpracování dat, přebírá data od jednotlivých organizací, je odpovědný za jejich bezchybné zpracování, update a úpravy ASW, provádí všechny výpočty a distribuuje publikované výsledky. Jedná se centralizovanou roli zajišťující standardizaci zpracování dat nezbytnou pro srovnávání. V současné době tuto roli zajišťuje Národní referenční centrum jako poskytovatel služeb šetření dekubitů na národní úrovni.

2. Zaškolení týmu. Provádí se u poskytovatelů, kteří se poprvé zúčastní sběru dat. Tým uvedený v bodech 1a, 1b., 1c je vyškolen v dílčích metodikách, ve vyplňování sběrných formulářů a v práci s ASW. V případě obměny týmu je třeba zaškolit nově nominované členy týmu před jejich vstupem do procesu sběru dat. Při školení je kladen důraz na správné pochopení a používání modifikované škály predikce rizika dle Nortonové a na správné vyhodnocení stupně postižení tkání u zjištěného dekubitu dle Hibbsové. Zaškolení je velmi důležité, protože nesprávný sběr údajů vede nejen ke zkreslení výsledků hodnoceného poskytovatele péče, ale i ke zkreslení hodnot pro standardizaci ukazatelů a referenčních hodnot. Doporučuje se, aby školení zajišťoval kvalifikovaný lektor autorizovaný poskytovatelem služeb šetření dekubitů na národní úrovni (Administrátor zpracování dat - dnes Národní referenční centrum).

3. Zpracování a import číselníku organizační struktury poskytovatele. Údaje jsou sbírány za jednotlivá oddělení, za sběr jsou odpovědní příslušní členové týmu. Z hlediska metodiky výpočtu ukazatelů je důležitá odbornost pracoviště, protože výpočty jsou prováděny mimo jiné i za 4 agregované skupiny pracovišť (akutní standardní lůžka chirurgického a interního typu, lůžka intenzivní péče a lůžka následné péče). Proto musí být před každým sběrem dat zpracován, ev. revidován číselník jednotlivých pracovišť organizační struktury podle pravidel popsaných v této metodice (Formulář 1 viz. níže v odstavci Záznam údajů o organizační struktuře).

4. Záznam informací o pacientech na pracovištích. Uvádí se počty pacientů ve věku do 18 let a nad 18 let včetně hospitalizovaných v okamžik šetření na jednotlivých pracovištích. Údaje se vkládají do Formuláře 2 a jsou používány jako jmenovatele pro některé poměrové ukazatele.

5. Sběr údajů o všech pacientech, kteří byli při příjmu na oddělení vyhodnoceni jako rizikoví z hlediska vzniku dekubitu. Sbírají se údaje na všech pracovištích u pacientů s věkem 18 let, nebo vyšším. Z hlediska metodiky standardizace ukazatelů jsou důležité především údaje o stupni rizika dle modifikované škály Nortonové. Tyto údaje lze považovat za kritické z hlediska přesnosti metodiky, proto je třeba jejich správnosti věnovat velmi vysokou pozornost a zajistit dokonalé proškolení Editorů jednotlivých pracovišť. Obsah a struktura všech sbíraných dat je dána Formulářem 3 (viz. níže v odstavci Záznam o pacientech v riziku).

6. Sběr údajů o výskytu dekubitů u pacienta. I zde platí, že se sbírají údaje na všech pracovištích u pacientů s věkem 18 let nebo vyšším. Pro každý dekubitus je proveden samostatný záznam. Proto u pacientů s více dekubity je provedeno tolik záznamů, kolik je dekubitů v termínu šetření u pacienta identifikováno. Z hlediska metodiky výpočtu ukazatelů jsou důležité následující údaje:

a) místo vzniku dekubitu (zda vznikl na šetřeném pracovišti, nebo jiném pracovišti stejného poskytovatele, nebo zda byl pacient s tímto dekubitem přijat do nemocnice),

b) stupeň postižení tkání s použitím škály dle Hibbsové, (viz. níže v odstavci Záznam dekubitu u pacienta, Škála stupně postižení tkání dekubitem dle Hibbsové) a

c) anatomická lokalizace dekubitu.

Obsah a struktura všech sbíraných dat je dána Formulářem 4 (viz. níže v odstavci Záznam dekubitu u pacienta, Popis sbíraných položek o existujícím dekubitu).

7. Pořízení všech výše popsaných údajů do ASW. ASW poskytuje možnost vložit údaje editorům nemocnice a pracovišť prostřednictvím webovského rozhraní a zajišťuje základní logické kontroly správnosti vkládaných údajů. Editoři, jako oprávnění uživatelé jsou na požadavek organizace zavedeni Administrátorem zpracování dat do systému a jsou jim poskytnuty přístupové kódy (jméno a heslo).

8. Zpracování a vyhodnocení dat. Administrátor zpracování dat zajistí s využitím ASW ke každému termínu šetření všechny potřebné výpočty primárních i odvozených ukazatelů a výpočty standardizace vybraných ukazatelů, které jsou pak také označeny jako standardizované. ASW poskytne výstupy vybraných výpočtů ve formě ukazatelů za jednotlivá oddělení, skupiny oddělení, poskytovatele a referenční hodnoty za celou databázi. Dále poskytuje výpočty stejných ukazatelů v agregaci více šetření v průběhu jednoho roku. Výpočtu ukazatelů včetně jejich standardizace je věnována zvláštní kapitola (viz. kapitola Výpočty ukazatelů a jejich standardizace). V této kapitole je rovněž uveden detailní přehled ukazatelů v tabulce Tabulka - přehled ukazatelů a jejich definic.

Obecné požadavky na sběr dat

Sbírány jsou údaje vyjadřující vznik a stupeň postižení tkání u dekubitu, tak i údaje odrážející přítomnost a závažnost rizikových faktorů. Sběr je individualizován:

a) na jednoho pacienta (v období šetření),

b) na jeden dekubitus (v období šetření).

Nepoužívá se žádný sběr agregovaných údajů, protože jejich vznik nelze rekonstruovat, tedy nelze ani opravovat ev. chyby.

Výše uvedená pravidla platí bez ohledu na to, zda je prevalenční metodika aplikována jednorázově, nebo využívá data sbíraná kontinuálně a vyhodnocovaná (sumárně) ve vztahu k určenému období (importem z NIS). Společná platnost východisek bude důležitá i pro budoucí vývoj metodiky využívající průběžný sběr dat (incidenční způsob).

Popis sbíraných položek

Záznam údajů o organizační struktuře

Systém sběru dat pracuje s individuálním číselníkem názvů jednotlivých pracovišť každé jednotlivé nemocnice doplněných o IČP a kód odbornosti používaným v metodice VZP. Tím je zaručena jednoznačná lokalizace informace i možnost třídit a ev. agregovat údaje dle odbornosti, oboru či typu provozu pracoviště (JIP, standardní nebo následná lůžka). Číselník pracovišť se před sběrem dat importuje do ASW pro sběr dat v rámci šetření. Tuto činnost zajišťuje Administrátor zpracování dat ve spolupráci s Editorem nemocnice. Metodika stanovuje pravidla pro vytvoření číselníků pracovišť jednotlivých nemocnic, které využívají společný ASW pro záznam výskytu dekubitů. Číselník respektuje reálné odlišnosti organizační struktury jednotlivých nemocnic a přitom je vybaven společnými parametry pro typ provozu a odbornost a používá společná pravidla hierarchie. Výše uvedené požadavky mimo jiné zajišťují přehledný a snadný výběr pracovišť při vkládání informací, některé (typ provozu a odbornost) jsou důležité pro srovnávání.

Používání ukazatelů

Vyhodnocování kvality ošetřovatelské péče s využitím ukazatelů zde uvedené metodiky patří především do rukou vlastních poskytovatelů péče, kteří mohou, při znalosti místních podmínek nejlépe využít zjištěné výsledky pro zlepšování péče. Výsledky mohou používat i zřizovatelé a vlastníci organizací. Využití je možné i u zdravotních pojišťoven v rámci kontraktace péče. Mohou být používány také pro výuku studentů zdravotních škol, nebo zdravotnických pracovníků.

Výsledky celé sady ukazatelů všech úrovní (A, B, C) jsou publikovány jedenkrát za období měření (například jedenkrát za čtvrtletí) a poskytovány ve formě publikovaných tabulek na úroveň poskytovatelů péče. Standardizované ukazatele (typu A) jsou používány především pro vrcholové řízení ošetřovatelské péče, ukazatele typu B a C jsou pak poskytovány na úroveň jednotlivých oddělení tak, aby zde mohly být použity k identifikaci a vyhodnocení problémů. Ukazatele, byť standardizované, jsou vždy ovlivněny celou řadou faktorů, rozdílných v podmínkách jednotlivých ukazatelů a u různých organizací. Proto v rámci této metodiky doporučuje používat výsledky především jako identifikátory problémů, kterými je třeba se dále detailně zabývat. V žádném případě nesmí být výsledky používány k represím. Participace na měření a závazek poskytovatele směřující k řešení zjištěných problémů je hlavním motivačním mechanizmem této metody.

Kvalifikace účastníků sběru dat a hodnocení výskytu dekubitů

Sběr dat v rámci této metodiky vyžaduje přesnost a dále znalost používaných klasifikačních nástrojů. Pro získání přesných údajů je rovněž třeba, aby jednotliví editoři rozuměli metodice, způsobu a významu počítaných ukazatelů. Z těchto důvodů doporučujeme, aby všichni editoři poprvé se zapojující do sběru a využívání dat v rámci této metodiky absolvovali odpovídající školení, jehož předmětem by mělo být minimálně:

1. znalost této metodiky,

2. znalost hodnocení rizika pacientů dle modifikované metody Nortonové a navazujících prostředků prevence,

3. znalost klasifikace stupně postižení tkání u dekubitu dle Hibbsové,

4. znalost základních pravidel výpočtu používaných ukazatelů a způsobu jejich využití,

5. schopnost prezentování výsledků a jejich interpretaci.

Školení kvalifikovanými lektory zajistí poskytovatel služby šetření dekubitů na národní úrovni - Národní referenční centrum.

Související dokumenty k metodice naleznete na informačním portálu kvality MZ - viz:

http://portalkvality.mzcr.cz/Odbornik/Categories/90-Projekty-2008.html

V Praze dne 20.7.2009