EPIS® Právní systém | Plné znění

Vyhláška, kterou se stanoví tiskopisy formulářů podle zákona č. 167/98 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů

125/2006 Sb.

Účinnost §2

Příloha č. 1 - Žádost o vydání povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky

Příloha č. 2 - Žádost o vydání povolení k zacházení s prekursory - licence

Příloha č. 3 - Žádost o zařazení do seznamu právnických a fyzických osob s uvedením jejich pracovišť, pro jejichž činnost se nevyžaduje povolení k zacházení s návykovými látkami, přípravky je obsahujícími a prekursory

Příloha č. 4 - Žádost o změnu povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky (pouze změna odpovědné osoby)

Příloha č. 5 - Žádost o zrušení povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky

Příloha č. 6 - Žádost o registraci výrobce pomocných látek uvedených v kategorii 2

Příloha č. 7 - Žádost o registraci vývozce pomocných látek uvedených v kategorii 2 a 3

Příloha č. 8 - Žádost o registraci dovozce pomocných látek uvedených v kategorii 2

Příloha č. 9 - Žádost o registraci osoby hodlající uvádět na trh pomocné látky uvedené v kategorii 2

Příloha č. 10 - Žádost o vydání povolení k vývozu návykových látek a přípravků

Příloha č. 11 - Žádost o vydání povolení k vývozu prekursoru

Příloha č. 12 - Žádost o vydání povolení k vývozu pomocné látky

Příloha č. 13 - Žádost o vydání povolení k vývozu pomocné látky zjednodušeným postupem

Příloha č. 14 - Žádost o vydání povolení k dovozu návykových látek a přípravků

Příloha č. 15 - Žádost o vydání povolení k dovozu prekursoru

Příloha č. 16 - Žádost o vydání povolení k vývozu makoviny

Příloha č. 17 - Žádost o vydání povolení k dovozu makoviny

Příloha č. 18 - Měsíční hlášení o uskutečněném dovozu návykových látek a přípravků

Příloha č. 19 - Hlášení o uskutečněném dovozu prekursorů

Příloha č. 20 - Měsíční hlášení o uskutečněnémí vývozu návykových látek a přípravků

Příloha č. 21 - Hlášení o uskutečněném vývozu prekursorů

Příloha č. 22 - Hlášení o uskutečněném vývozu pomocných látek

Příloha č. 23 - Čtvrtletní hlášení o uskutečněném vývozu makoviny

Příloha č. 24 - Čtvrtletní hlášení o uskutečněném dovozu makoviny

Příloha č. 25 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Souhrn

Příloha č. 26 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. I Příjem od dodavatelů v tuzemsku

Příloha č. 27 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. II Výdej odběratelům v tuzemsku (mimo lékáren)

Příloha č. 28 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. III Detail výroby

Příloha č. 29 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. IV Výroba - výdej vlastnímu podniku

Příloha č. 30 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. V Výroba - detail stavů zásob

Příloha č. 31 - Roční hlášení osob provozujících lékárnu o příjmu, výdeji a stavu zásob omamných látek

Příloha č. 32 - Roční hlášení o výrobě pomocných látek - Souhrn

Příloha č. 33 - Roční hlášení o výrobě pomocných látek - Příloha č. I Detail spotřebovaného množství pro vlastní účely

Příloha č. 34 - Roční hlášení o vývozu pomocných látek - Souhrn

Příloha č. 35 - Roční hlášení o vývozu pomocných látek Příloha č. I Detail celkového vyvezeného množství

Příloha č. 36 - Roční hlášení o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2 - Souhrn

Příloha č. 37 - Roční hlášení o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2 - Příloha č. I Detail celkového dovezeného množství

Příloha č. 38 - Roční hlášení o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2 - Příloha č. II Detail spotřebovaného množství pro vlastní účely

Příloha č. 39 - Roční hlášení o pěstování máku setého a konopí

Příloha č. 40 - Oseté plochy a jejich odhad pěstování máku setého a konopí

Příloha č. 41 - Odhad dovozu návykových látek a přípravků

Příloha č. 42 - Odhad výroby návykových látek, přípravků a prekursorů

INFORMACE

125

VYHLÁŠKA

xx xxx 31. xxxxxx 2006,

xxxxxx xx xxxxxxx tiskopisy xxxxxxxxx podle xxxxxx x. 167/1998 Xx., x návykových xxxxxxx x x xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx zákonů, xx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx

Ministerstvo xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx §44b zákona x. 167/1998 Sb., x xxxxxxxxxx látkách x x xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx zákonů, xx xxxxx zákona č. 74/2006 Xx., (dále xxx "xxxxx"):

§1

(1) Xxxx vyhláška xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx formulářů:

x) x příloze č. 1 xxxxxx o xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx podle §8 xxxx. 7 xxxxxx,

x) v příloze č. 2 žádost o xxxxxx xxxxxxxx k xxxxxxxxx s prekursory - xxxxxxx xxxxx xxxxx použitelných xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx¹⁾,

x) x příloze č. 3 xxxxxx x xxxxxxxx xx xxxxxxx právnických x xxxxxxxxx xxxx s xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx, xxx xxxxxxx činnost xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami, přípravky xx xxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx §5 xxxx. 7 x xxxxx §6 xxxx. 3 xxxxxx,

d) x příloze č. 4 xxxxxx x změnu xxxxxxxx x zacházení s xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §9 xxxx. 10 xxxxxx,

x) x příloze č. 5 xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §8 odst. 11 xxxxxx,

x) x příloze č. 6 xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx uvedených v xxxxxxxxx 2 xxxxx xxxxx použitelného xxxxxxxx Xxxxxxxxxx společenství²⁾,

g) x příloze č. 7 xxxxxx x xxxxxxxxxx vývozce xxxxxxxxx xxxxx uvedených x xxxxxxxxxxx 2 x 3 xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx³⁾,

x) x příloze č. 8 xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx uvedených x xxxxxxxxx 2 xxxxx xxxxx použitelného xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx³⁾,

x) x příloze č. 9 xxxxxx x registraci xxxx hodlajících xxxxxx xx trh xxxxxxx xxxxx uvedené x xxxxxxxxx 2 xxxxx xxxxx použitelného předpisu Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx²⁾,

x) x příloze č. 10 xxxxxx x vydání povolení x vývozu xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx xxxxx §22 xxxx. 2 xxxxxx,

x) x příloze č. 11 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx³⁾,

x) x příloze č. 12 xxxxxx x vydání xxxxxxxx x vývozu xxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxx použitelného xxxxxxxx Xxxxxxxxxx společenství³⁾,

x) x příloze č. 13 xxxxxx x vydání xxxxxxxx x xxxxxx pomocných xxxxx zjednodušeným xxxxxxxx xxxxx přímo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Evropských společenství³⁾,

x) v příloze č. 14 xxxxxx o xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx xxxxx §22 xxxx. 2 xxxxxx,

x) x příloze č. 15 xxxxxx x vydání xxxxxxxx x dovozu xxxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx³⁾,

x) x příloze č. 16 xxxxxx x xxxxxx povolení k xxxxxx makoviny xxxxx §25 odst. 1 xxxxxx,

x) x příloze č. 17 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx makoviny podle §25 xxxx. 1 xxxxxx,

x) x příloze č. 18 xxxxxxx hlášení x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx xxxxx §26 xxxx. 1 písm. x) xxxxxx,

s) x příloze č. 19 xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx podle xxxxx xxxxxxxxxxxx předpisu Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx³⁾,

x) x příloze č. 20 xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx podle §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx,

x) x příloze č. 21 xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx³⁾,

x) v příloze č. 22 xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx §28 xxxx. 1 písm. x) zákona,

x) x příloze č. 23 xxxxxxxxxx xxxxxxx x uskutečněném xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §30 zákona,

x) x příloze č. 24 xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx podle §30 zákona,

y) x příloze č. 25 souhrn xxxxxxx hlášení o xxxxxxxxx s návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) zákona,

x) x příloze č. 26 přílohu x. I ročního xxxxxxx x zacházení x návykovými látkami, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx - příjem xx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx.

(2) Xxxx xxxxxxxx xxxx stanoví tyto xxxxxxxxx formulářů:

x) x příloze č. 27 xxxxxxx x. II xxxxxxx xxxxxxx o zacházení x xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - xxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx,

b) x příloze č. 28 xxxxxxx x. XXX ročního xxxxxxx o zacházení x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx - xxxxxx výroby,

x) x příloze č. 29 xxxxxxx x. XX xxxxxxx hlášení x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky a xxxxxxxxxx - xxxxxx - xxxxx vlastnímu xxxxxxx,

x) v příloze č. 30 xxxxxxx x. X xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x prekursory - xxxxxx - xxxxxx xxxxx xxxxx,

x) x příloze č. 31 xxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx §27 xxxxxx,

x) x příloze č. 32 xxxxxx ročního xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx podle §28 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx,

x) v příloze č. 33 xxxxxxx č. X x xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx pomocných xxxxx - xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx množství xxx xxxxxxx účely,

h) x příloze č. 34 xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx §28 xxxx. 1 písm. a) xxxxxx,

x) x příloze č. 35 xxxxxxx x. X x xxxxxxx xxxxxxx o xxxxxx xxxxxxxxx látek - xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx,

x) x příloze č. 36 souhrn ročního xxxxxxx o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxx §28 odst. 1 písm. x) xxxxxx,

x) x příloze č. 37 xxxxxxx č. X x xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x kategorii 2 - xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx,

x) x příloze č. 38 xxxxxxx x. XX x xxxxxxx xxxxxxx o xxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 - xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx množství xxx xxxxxxx xxxxx,

x) x příloze č. 39 xxxxx xxxxxxx Xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxx x pěstování xxxx xxxxxx x xxxxxx xxxxx §43 xxxx. 6 xxxx. x) zákona,

x) x příloze č. 40 xxxxxxx Xxxxxxxxxxx ředitelství xxx x xxxxxxx plochách xxxxx xxxxx x xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx podle §43 xxxx. 6 xxxx. x) xxxxxx,

o) x příloze č. 41 xxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx podle §26 xxxx. 1 xxxx x) zákona,

x) x příloze č. 42 xxxxx výroby xxxxxxxxxx xxxxx, přípravků x xxxxxxxxxx xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx.

§2

Xxxxxxxx

Xxxx vyhláška nabývá xxxxxxxxx dnem xxxxxx xxxxxxxxx.

Xxxxxxx:

XXXx. Xxxx x. x.

Xxxxxxx č. 1 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST X XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x přípravky

Počet příloh x žádosti:
Počet xxxxx xxxxxx příloh xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx tiskopisu xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (počet x xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx žádá x xxxxxx xxxxxxxx k xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx x přípravky xxxxx §8 xxxx. 7 xxxxxx x. 167/1998 Sb.

I. Žadatel:

Název/jméno: (název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx včetně XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx doručování včetně XXX: xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx uvedené xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

*) X případě xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx jejich xxxxx x cenu.

Strana x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxx xx xxxx x činnostem:

A. Xxxxxx (xxxx. xxx xxxxxx, xxxxxx, xxxxxx, reklamaci, xxxx.)

&xxxx; Xxxxx přílohy xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx (návykové xxxxx x přípravky x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX) - x xxxxxxxxxx xxxxx uvádějte xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x českém xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx. xxxxxx xxxxx xxxx. xxxxxxx, esterů a xxxxx x xxxxxx xxxx; - u XXXX xxxxxxxx pouze registrované xxxxx xxxxxx xxxx x velikosti xxxxxx.	&xxxx; Xxxxxxx x HVLP (zkratka xxxxx XXXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 2 xxxxxxx

XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx č. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx přípravku (xxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX) - u xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x českém xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, včetně xxxxx xxxx, izomerů, xxxxxx x éterů a xxxxxx solí; - u XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx včetně xxxx a xxxxxxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxx xxx xxxx xxxx část (xxxxx x gramech, xxxxxxxxxxx nebo v xxxxx balení)	Místo xxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx č. 3 xxxxxxx

XXXXXX O VYDÁNÍ XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami a xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx látky xxxx xxxxxxxxx (návykové xxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, PL) - x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx nechráněný název (XXX) x českém xxxxxx podle xxxxxx xxxxxx, včetně názvu xxxx, izomerů, esterů x éterů x xxxxxx xxxx: - x XXXX uvádějte xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx včetně xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxx (xxxxxx včetně XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 4 xxxxxxx

XXXXXX X VYDÁNI XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx látky xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx x přípravky x xxxxxxxxxxxx pořadí: XX, XX) - x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx nechráněný název (XXX) x xxxxxx xxxxxx podle příloh xxxxxx, včetně xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x éterů a xxxxxx xxxx; - x XXXX uvádějte pouze xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx a xxxxxxxxx xxxxxx
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 5 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami a xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx přílohy xxxxxx č. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx látky xxxx přípravku (návykové xxxxx a xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx pořadí: XX, XX) - x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) v xxxxxx xxxxxx xxxxx příloh xxxxxx, xxxxxx názvu xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x éterů x xxxxxx solí; - x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx a xxxxxxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx, xxxxxxxxxx činnost, expertizní xxxxxxx, xxxxxxx x xxxxxx xxxxxx, imobilizace xxxxxx xxxx.)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 6 žádosti

ŽÁDOST X XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x přípravky

IČ:

F. Výzkum

Číslo xxxxxxx zákona x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx nebo xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: OL, PL) - x návykových xxxxx xxxxxxxx mezinárodní xxxxxxxxxx xxxxx (INN) x xxxxxx jazyce xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx solí, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx solí; - x HVLP uvádějte xxxxx xxxxxxxxxxxx názvy xxxxxx xxxx a xxxxxxxxx balení	Popište xxxxxxxxx xxxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 7 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami a xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx x přípravky x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, PL) - u xxxxxxxxxx xxxxx uvádějte xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx podle příloh xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, izomerů, esterů x xxxxx x xxxxxx xxxx; - u XXXX uvádějte xxxxx xxxxxxxxxxxx názvy xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxxxx konkrétní činnost (xxxx. adjustace, xxxxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx.)	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx včetně XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx č. 8 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx č. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx návykové xxxxx xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx pořadí: XX, XX) - u xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx název (XXX) v českém xxxxxx podle xxxxxx xxxxxx, včetně xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx xxxx; - x XXXX uvádějte xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx včetně xxxx x velikosti xxxxxx	&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx(x) (xxxxx xxxxxx xxxxxxx pod xxxxxxx A až X xxxxxxx x xxxxxx se zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxx §3 zákona č. 167/1998 Xx.)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 9 žádosti

ŽÁDOST X XXXXXX POVOLENÍ

k zacházení x návykovými xxxxxxx x xxxxxxxxx

XXX. Xxxxxxx xxxx o xxxxxx xxxxxxxx x zacházení x návykovými xxxxxxx x přípravky na xxxx ...........let (maximálně 5 xxx podle §8 odst. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)

XX. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx jménem xxxxxxxx:

(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, titul:	Telefon:	Funkce:	Podpis:
1.
2
3.
4.

IV. Xxxxxxxxx osoba:

Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxx, x které xxxxxxxx, a xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx č. 10 xxxxxxx

Xxxxxxx k xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx a xxxxxxxxx

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).

&xxxx; Xxxxx přílohy	Počet listů
Rozhodnutí xxxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxx x léčivy (§3 xxxx. 1 zákona č. 79/1997 Xx.)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxx x xxxxxxx podmínek x xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (xxxxx x. 381/1991 Sb.)
Výpis x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxx (§8 xxxx. 5 xxxxxx x. 167/1998 Xx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx z xxxxxxxxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxx x xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxxxxx xxxx, koncesní xxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x totožnosti xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxxxx rejstříku (např. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx statutární xxxxx, doklad o xxxxxxxxx IČ)
Smlouva (např. x xxxxxxxx xxxxxxxxxx prostor, x provádění xxxxxxx xxxxxxxxxxx činnosti)
Technologický xxxxxxx xxxxxx (§8 xxxx. 7 xxxxxx č. 1671998 Xx.)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx osoby (§8 xxxx. 6 zákona x. 1671998 Xx.)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxxxxxx xxxxx (§9 odst. 3 x §17 xxxxxx č. 167/1998 Xx.	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx způsobilosti (xx xxxxxx 3 měsíců) xxxxxxxxx xxxxx (§9 odst. 4 a §18 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx osoby (§9 xxxx. 3 a §19 xxxx. 1 xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx přílohy xxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx č. 2 x vyhlášce č. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST X XXXXXX XXXXXXXX

x zacházení x xxxxxxxxxx - XXXXXXX

&xxxx; Xxxxx příloh x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx stran xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx x xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx:

- Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx parlamentu x Xxxx (ES) č. 273/2004,

- Xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005 x

- Xxxxxxxx Xxxxxx (XX) č. 1277/2005

X. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx PSČ: (sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx pro xxxxxxxxxx včetně XXX: xxxxx xx xxxxxxx od xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx kolkovými xxxxxxxx xxxxxx jejich počet x xxxx.

Xxxxxx x. 1 žádosti

ŽÁDOST O XXXXXX XXXXXXXX

x zacházení x xxxxxxxxxx - XXXXXXX

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxx přílohy X xxxxxxxx EPR (XX) č. 273/2004 a přílohy xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005 x xxxxxx xxxxxx - xxxxxx názvu xxxx x stereoizomerických xxxxx prekursorů uvedených x xxxxxxx I xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005 v xxxxxx xxxxxx; - x xxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx i xxxx xxxxx (xx. 5 xxxx. 1 xxxx. h) xxxxxxxx Xxxxxx (XX) č. 1277/2005); - x XXXX uvádějte xxxxx registrované xxxxx xxxxxx síly x xxxxxxxxx balení.	Činnosti podle xxxxxxxx (xxxx. XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005	&xxxx; Xxxxxxxxx činnosti xxxxxxxxxx činnost, výzkum xxxxxxxxx, rozplňování, xxxxxxxxxxx xxxx.)	&xxxx; Xxxxxx provozovny, kde xxxx činnost vykonávána (uveďte xxxxxx xxxxxx PSČ)

Strana x..........xxxxxxx

XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXXX

XX. Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx s prekursory - XXXXXXX

xx dobu ....... xxx (xxxxxxxxx 3 roky xxxxx xx. 3 xxxx. 5 Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x Rady (XX) č. 273/2004 a xxxxx xx. 9 Xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005)

XXX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, příjmení, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 4.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxxx osoba:

Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx včetně XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxx součástí xxxxxxx xx xxx xxxxxxxxxx žadatele o xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx odcizení xxxxxxxxxx xxxxx xx. 5 xxxx. 1 písm. x) xxxxxxxx Xxxxxx (XX) č. 1277/2005.

Xxxxxxxxxx:

Xx xxxxxxxx xxxxxxxxx XXXXXXX (xx. xxxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx) xx xxxxxxx povinen xxxxx xx. 10 xxxxxxxx Xxxxxx (ES) č. 1277/2005 xxxxxx xxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx zdravotnictví.

Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.

Strana x. ............žádosti

Přílohy x xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x zacházení x prekursory - XXXXXXX

Xxxxxxx xxxxxxxx příslušné xxxxxxx (xxxxxxxx, stejnopis xxxx úředně ověřená xxxxx).

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxxxxxxx dokládající xxxxxxxx k zacházení x xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x Xxxxxxxxx trestů (xx xxxxxx 3 měsíců) xxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxxxx rejstříku
Doklad/Rozhodnutí x povoleni x xxxxxxxxx (xxxx. živnostenský list, xxxxxxxx xxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx žadatele. xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx. xxxxxx x xxxxxxxxx XX)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxx proti xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx (xxxx. x xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx výroby
Doklad x xxxxxxxxxx odpovědné xxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x Xxxxxxxxx trestů (xx starší 3 xxxxxx) xxxxxxxxx xxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxxxxxx xxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx další xxxxxxxx xxxxxxx výše xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx x. 3 x vyhlášce č. 125/2006 Xx.

XXXXXX O XXXXXXXX DO SEZNAMU

právnických x xxxxxxxxx xxxx x xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx, xxx xxxxxxx xxxxxxx xx nevyžaduje xxxxxxxx k zacházení x xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx je xxxxxxxxxxxx x prekursory

Počet xxxxxx x žádosti:
Počet xxxxx xxxxxx příloh xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx tohoto tiskopisu xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx žádá x xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxxxx x fyzických xxxx s xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx, pro xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxx x prekursory xxxxx §5 odst. 7 x §6 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Sb.

I. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx žadatele: (název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx právnické osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx pracoviště xxxxxx XXX:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXXXX XX XXXXXXX

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxxxxx:

X. Xxxxxx (xxxx. při xxxxxx, xxxxxx, xxxxxx, xxxxxxxxx, xxxx.)

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX, xxxxxxxxxx) - u xxxxxxxxxx xxxxx uvádějte xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x českém xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx názvů xxxx, xxxxxxx, esterů a xxxxx x jejich xxxx; - u xxxxxxxxxx (xxxxx xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxxx xxxxxx: - x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx č. 2 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXXXX DO SEZNAMU

IČ:

B. Xxxxxxxxxxx příprava

Číslo přílohy xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (návykové xxxxx, xxxxxxxxx, a xxxxxxxxxx v xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, PL, xxxxxxxxxx) - x návykových xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (INN) x xxxxxx jazyce xxxxx xxxxxx zákona, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx a xxxxx x xxxxxx xxxx; - x prekursorů (xxxxx xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx I xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxxx xxxxxx; - x XXXX uvádějte xxxxx xxxxxxxxxxxx názvy xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.	&xxxx; Xxxxxxxx předpokládané xxxxxxxxxxx přípravy xx xxxxxxxxxx xxx xxxx xxxx část (uvést x gramech, xxxxxxxxxxx)	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx (uveďte xxxxxx, XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 3 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXXXX XX XXXXXXX

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx látky, přípravku, xxxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, x prekursory x následujícím pořadí: XX, PL, prekursory) - x návykových xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx jazyce xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x jejich xxxx; - x xxxxxxxxxx (xxxxx xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 v xxxxxx xxxxxx; - u XXXX xxxxxxxx pouze xxxxxxxxxxxx xxxxx včetně xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.	&xxxx; Xxxxx (adresa xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 4 xxxxxxx

XXXXXX O XXXXXXXX XX SEZNAMU

IČ:

D. Výdej (xxxx. při xxxxxxx, xxxxxxxx, xxxxxx apod.)

Číslo xxxxxxx zákona x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: OL, XX, prekursory) - x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, včetně názvů xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x éterů x xxxxxx xxxx; - x xxxxxxxxxx (xxxxx xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx I xxxxxxxx EPR (XX) č. 273/2004 x xxxxxx xxxxxx; - x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx síly x velikosti xxxxxx.
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 5 xxxxxxx

XXXXXX X ZAŘAZENÍ XX XXXXXXX

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Výzkum, xxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx č. 167/1998 Sb.	Název návykové xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (xxxxxxxx látky, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: OL, XX, prekursory) - u xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx název (XXX) v českém xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx a xxxxxx xxxx; - x xxxxxxxxxx (xxxxx xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 v xxxxxx xxxxxx; - x XXXX xxxxxxxx xxxxx registrované xxxxx xxxxxx síly x velikosti balení.	Popište xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx, experimentální xxxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxx.)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 6 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXXXX DO XXXXXXX

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, přípravku, xxxxxxxxxx (návykové látky, xxxxxxxxx x prekursory x xxxxxxxxxxxx pořadí: XX, PL, prekursory) - x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx jazyce xxxxx xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx solí, xxxxxxx, xxxxxx a xxxxx x xxxxxx solí; - x xxxxxxxxxx (látky xxxxxxxxx 1) uvádějte xxxxx podle xxxxxxx X nařízení XXX (XX) č. 273/2004 v xxxxxx jazyce; - u XXXX uvádějte xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx a xxxxxxxxx xxxxxx.	&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx (xxxxx xxxxxx xxxxxxx xxx písmeny X xx E žádosti x týkají se xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, přípravky a xxxxxxxxxx xxxxx §3 x §3a xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx (xxxxxx adresu xxxxxx XXX, x xx xxxxx x xxxxxxx, xx xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxxx xx adresy uvedené x xxxxxx X xxxxxxx jako xxxxxx xxxxxxxxxx)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 7 xxxxxxx

XXXXXX X ZAŘAZENÍ XX XXXXXXX

XXX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx jednat xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. xxx xxxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, titul:	Telefon:	Funkce:	Podpis:
1.
2
3.
4.

IV. Xxxxxxxxx xxxxx xxx Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx - odbor Xxxxxxxxxxx xxxxxxxx a xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xx zacházení s xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx x prekursory xx xxxxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx PSČ:

E-mail:	Telefon:	Fax:

Razítko: Xxxxx:

Xxxxxxxx, x xxxxx xxxxxxxx, x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.

Strana x. 8 xxxxxxx

Xxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxxxx xx seznamu xxxxxxxxxxx x fyzických xxxx x xxxxxxxx xxxxxx pracovišť, xxx xxxxxxx činnost xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky xx xxxxxxxxxxxx a prekursory

Žadatel xxxxxxxx xxxxxxxxx přílohy (xxxxxxxx, stejnopis xxxx xxxxxx ověřená kopie).

Název xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxx z xxxxxxxxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o totožnosti xxxxxxxx, xxxxx není xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxx, xxxxxx x xxxxxxxxx XX)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx laboratorní xxxxxxxx, xxxxx xx xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx v xxxxx např. xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx č. 4 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXXX O XXXXX XXXXXXXX

x zacházení x xxxxxxxxxx látkami x přípravky

(pouze xxxxx xxxxxxxxx xxxxx)

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx o xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx xxxxx §9 odst. 10 xxxxxx x. 167/1998 Xx.

X. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx PSČ: (sídla xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX: xxxxx xx odlišná od xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx jednat xxxxxx xxxxxxxx:

(např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Nově xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx místa xxxxxxxx xxxxxx včetně XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Datum:

Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxxx x žádosti x xxxxx povolení k xxxxxxxxx

(xxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxx)

Xxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx přílohy (originál, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx x xxxxxxxxxx odpovědné xxxxx

(§8 xxxx. 6 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)

&xxxx;

Xxxxx x Xxxxxxxxx xxxxxx (ne starší 3 xxxxxx) xxxxxxxxx xxxxx

(§9 odst. 3 x §17 xxxxxx x. 167/1998 Sb.)

Lékařský xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) odpovědné xxxxx

(§9 xxxx. 4 x §18 zákona x. 167/1998 Sb.)

Doklad x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

(§9 xxxx. 3 x §19 odst. 1 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)

&xxxx;

Xxxxxxx x. 5 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST X XXXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx

Xxxxxxx xxxx x xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx podle §8 xxxx. 11 xxxxxx x. 167/1998 Xx.

X. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx PSČ: (sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx osoby)
Identifikační xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxx x xxxxx xxxxxxxx činnosti:

(v xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx x xxxxxxx)

&xxxx;

XXX. Xxxxxxxxxxx xx xxxxxxx x:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx včetně XXX:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XX. Fyzické osoby xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, titul:	Telefon:	Funkce:	Podpis:
1.
2

V. Xx uložení dokumentace x xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, titul:	Funkce:	Podpis:

Adresa xxxxx trvalého pobytu xxxxxx PSČ:

E-mail:	Telefon:	Fax:

Razítko: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxxx x xxxxxxx x zrušení xxxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx a xxxxxxxxx

Xxxxxxx xxxxxxxx příslušné xxxxxxx (xxxxxxxx, stejnopis xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxx xx xxxxx xx obchodního xxxxxxxxx (x xxxxxxxxxx xxxxxxx návrhu xxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx úřadu x xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx oprávnění
Žádost xxxxxxxxxxx o xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx (x xxxxxxxxxx xxxxxxx žádosti xxxxxxxxxxxxx xxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxx hlášení (§26 odst. 4 xxxxxx x. 167/1998 Xx.) - xx 30 xxx xx xxxxxxxx xxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxx x xxxxxxx x převzetí xxxxxxxxxxx x evidence x uložení
Eventuálně další xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx č. 6 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXXX O XXXXXXXXXX

xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v kategorii 2

&xxxx; Xxxxx příloh k xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx listů xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx x xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxxxx X xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx a Xxxx (XX) č. 273/2004

X. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx pro xxxxxxxxxx xxxxxx XXX: xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Pomocná xxxxx:

&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004	&xxxx; Xxxxxxxxxx, kde bude xxxxxxxxxxxx činnost vykonávána (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx uveďte xxxxxx xxxxx x xxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXXXXXX

xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxx látka (xxxxxxxxxxx):

&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx přílohy I xxxxxxxx XXX (ES) č. 273/2004	&xxxx; Xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx vykonávána (xxxxxx adresu včetně XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. .........žádosti

ŽÁDOST X REGISTRACI

výrobce xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2

IČ:

III. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx žadatele:

(např. xxx xxxxxxxxxx rejstříku)

	Jméno, příjmení, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 4.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Odpovědná xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, titul:	Funkce:	Podpis:

Adresa xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Datum:

Úřední xxxxxxx:

(xxxxxxxxxx xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx x xxxxxxxxxx xx podává xx xxxx vyhotoveních!

Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x.........xxxxxxx

Xxxxxxx k žádosti x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx 2

Žadatel xxxxxxxx xxxxxxxxx přílohy (xxxxxxxx, xxxxxxxxx nebo xxxxxx xxxxxxx xxxxx).

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxx x Rejstříku xxxxxx (xx starší 3 xxxxxx) xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx z obchodního xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o xxxxxxxx x podnikání (např. živnostenský xxxx, xxxxxxxx xxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx není zapsán x obchodním xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx dekretu xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx x přidělení XX)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx neuvedené

Xxxxxxx x. 7 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXXX O XXXXXXXXXX

xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2 x 3

&xxxx; Xxxxx xxxxxx k xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx a xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx žádá o xxxxxxxxxx vývozce xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2 x 3 xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

X. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx PSČ: (sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx doručování xxxxxx PSČ: pokud je xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Pomocná xxxxx:

&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx přílohy xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005	&xxxx; Xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx a xxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X REGISTRACI

vývozce xxxxxxxxx xxxxx uvedených x xxxxxxxxx 2 x 3

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx (xxxxxxxxxxx):

&xxxx; Xxx KN	Název xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005	&xxxx; Xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx činnost xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x.........xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXXXXXX

xxxxxxx pomocných látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 x 3

IČ:

III. Xxxxxxx osoby xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx žadatele:

(např. xxx xxxxxxxxxx rejstříku)

	Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 4.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, titul:	Funkce:	Podpis:

Adresa xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx PSČ:

E-mail:	Telefon:	Fax:

Razítko: Datum:

Úřední xxxxxxx:

(xxxxxxxxxx žadatel)

Žádost x xxxxxxxxxx se podává xx xxxx xxxxxxxxxxxx!

Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x.........xxxxxxx

Xxxxxxx k xxxxxxx x vydání xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx kategorie 2 x 3

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx přílohy (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).

&xxxx; Xxxxx přílohy	Počet listů
Výpis x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx starší 3 xxxxxx) xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x obchodního xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o xxxxxxxx x xxxxxxxxx (xxxx. živnostenský xxxx, xxxxxxxx xxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx žadatele, xxxxx xxxx xxxxxx x obchodním xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx jmenovacího xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, doklad x xxxxxxxxx IČ)
Eventuálně xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx neuvedené

Xxxxxxx x. 8 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST X XXXXXXXXXX

xxxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx x kategorii 2

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx celkem:
*Kolky (xxxxx x xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx uvedených x xxxxxxxxx 2 xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005

X. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x příjmení xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx včetně XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX: xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
Telefon:	Fax:	E-mail:

II. Xxxxxxx látka:

Kód XX	&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005	&xxxx; Xxxxxxxxxx, xxx bude xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx uveďte jejich xxxxx x xxxx.

Xxxxxx x. 1 žádosti

ŽÁDOST X XXXXXXXXXX

xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx v kategorii 2

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx (xxxxxxxxxxx):

&xxxx; Xxx KN	Název pomocné xxxxx podle xxxxxxx X xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005	Provozovny, xxx xxxx registrovaná xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. .........xxxxxxx

XXXXXX X REGISTRACI

dovozce xxxxxxxxx xxxxx uvedených x xxxxxxxxx 2

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx osoby xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx žadatele:

(např. xxx xxxxxxxxxx rejstříku)

	Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 4.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Odpovědná xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, příjmení, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxx xxxxxxx:

(xxxxxxxxxx xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx o xxxxxxxxxx xx xxxxxx xx xxxx xxxxxxxxxxxx!

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x.........xxxxxxx

XXXXXXX číslo ........ X xxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxx o xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxx KN	Název xxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx účel xxxxxx:

(xxxxxx xxxxxxxxxxx)

&xxxx; Xxxxxx: (xxxxxxx xxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx: (xxxxxxxx xxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. ..........xxxxxxx

Xxxxxxx k žádosti x xxxxxx registrace xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx 2

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).

&xxxx; Xxxxx přílohy	Počet listů
Výpis x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx starší 3 xxxxxx) xxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x obchodního xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o xxxxxxxx x xxxxxxxxx (xxxx. živnostenský xxxx, xxxxxxxx listina)
Doklad/Rozhodnutí x xxxxxxxxxx žadatele, xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. zřizovací xxxxxxx xxxxxx jmenovacího dekretu xxxxxxxxxx xxxxx, doklad x přidělení IČ)
Příloha(y) x xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxx(x) x xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx potřebné xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx x. 9 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXXX X XXXXXXXXXX

xxxxx hodlající xxxxxx xx xxx pomocné xxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx 2

&xxxx; Xxxxx příloh x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx listů xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx x cena):)**

Žadatel xxxx x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx xxx pomocné xxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx parlamentu x Rady (XX) č. 273/2004

X. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
Právní xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx včetně XXX: (xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ: pokud xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Pomocná xxxxx:

&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx EPR (XX) č. 273/2004	&xxxx; Xxxxxxxxxx, kde xxxx registrovaná činnost xxxxxxxxxx (uveďte adresu xxxxxx PSČ)

*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx známkami xxxxxx jejich xxxxx x xxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

XXXXXX O XXXXXXXXXX

xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx trh pomocné xxxxx uvedené v xxxxxxxxx 2

IČ:

II. Xxxxxxx xxxxx (pokračování):

Kód XX	&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx I nařízení XXX (ES) č. 273/2004	&xxxx; Xxxxxxxxxx, xxx bude xxxxxxxxxxxx xxxxxxx vykonávána (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. .........xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXXXXXX

xxxxx hodlající xxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx 2

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, příjmení, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 4.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Odpovědná xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Datum:

Úřední xxxxxxx:

(xxxxxxxxxx xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx o xxxxxxxxxx xx xxxxxx ve xxxx xxxxxxxxxxxx!

Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.

Strana x.........xxxxxxx

Xxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx trh xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx 2

Žadatel xxxxxxxx příslušné xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx ověřená kopie).

Název xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxx x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx starší 3 xxxxxx) xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx z xxxxxxxxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o xxxxxxxx x xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxxxxx list, xxxxxxxx xxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx, který xxxx xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. zřizovací xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx o přidělení XX)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx x. 10 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX

xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx příloh x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx listů xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx x xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx návykových xxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §22 odst. 2 xxxxxx č. 167/1998 Xx.

X. Xxxxxxx (xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
Právní xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx pro doručování xxxxxx XXX: xxxxx je xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxxxx a xxxxxxxx zprostředkovatel:

	Dovozce:	Zprostředkovatel: (firma, xxxx xxxxxx xx xxxxx xxxxxxxx uskuteční)
Název:
Adresa:
Stát:

III. Konečný xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.

Xxxxxx č. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX K VÝVOZU

návykových xxxxx x xxxxxxxxx

XX. Xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx návykové xxxxx xxxx přípravku	Množství - xxxxx xxxxxx v xxxxxxx - xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxx povolení:

Číslo:	Datum vystavení:	Vystaveno xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; xxxx souhlas x xxxxxx (xxx §20 xxxx. 3 zákona x. 167/1998 Sb.):

VI. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx xx jakým xxxxxx xx xx xxxxx xxxxxxxxxx):

&xxxx;

&xxxx; XXX. Xxxx platnosti xxxxxxxxx xxxxxxxx xx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XXXX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx žadatele:

(např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, titul:	Telefon:	Funkce:	Podpis:
1.
2
3.
4.

IX. Xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, příjmení, titul:	Funkce:	Podpis:

Email:	Telefon:	Fax:

Razítko: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx č. 2 xxxxxxx

Xxxxxxx č. 11 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST X XXXXXX XXXXXXXX K XXXXXX XXXXXXXXXX

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx listů xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx x xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx k vývozu xxxxxxxxxx xx. 13 xxxx. 1 xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

X. Xxxxxxx (xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
Adresa xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX: xxxxx xx odlišná xx xxxx uvedené adresy
Identifikační xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxxxx x případně xxxxxxxxxxxxxxxx:

&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxxxxxxxxx: (xxxxx, xxxx xxxxxx xx xxxxx případně xxxxxxxxx)
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx příjemce:

Název:
Adresa:
Stát:

*) X xxxxxxx xxxxxx správního xxxxxxxx kolkovými xxxxxxxx xxxxxx jejich xxxxx x xxxx.

Xxxxxx č. 1 xxxxxxx

XXXXXX O XXXXXX POVOLENÍ K XXXXXX XXXXXXXXXX

XX. Prekursor:

Název xxxxxxxxxx:	&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxxxxx celkem (xxxxx v g xxxx ml):	% ve xxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx xxxxxx:	&xxxx; Xxxxx balení:	Hmotnost/objem xxxxxxx xxxxxx (xxxxx x nebo xx):
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxx xxxxxxxx nebo xxxxxxx k xxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxx xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;

XX. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx, xx xxxxx xxxxxx se xx vývoz xxxxxxxxxx):

&xxxx;

XXX. Xxxxx:

&xxxx; Xxxxx předpokládaného xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XXXX. Xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx dopravního xxxxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XX. Celnice:

Celní xxxx. xxx bude xxxxxxx xxxxxxx celní xxxxxxxxxx: (xxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxx x xxxxx výstupu x XX:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx x xxxxx xxxxxx xx země xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxx osoby xxxxxxxxx jednat xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, příjmení, titul:	Telefon:	Funkce:	Podpis:
1.
2
3.

XI. Xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.

Strana x. 2 žádosti

Příloha č. 12 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXXX X XXXXXX POVOLENÍ K XXXXXX XXXXXXX XXXXX

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (počet a xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx žádá x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxx xx. 13 xxxx. 1 nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005

X. Xxxxxxx (xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
Právní xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
Adresa xxx xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ: pokud xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
Telefon:	Fax:	E-mail:

II. Dovozce x případně zprostředkovatel:

	Dovozce:	Zprostředkovatel: (firma, xxxx xxxxxx xx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx kolkovými xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx počet x cenu.

Strana x. 1 xxxxxxx

XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX POMOCNÉ XXXXX

XX. Xxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxx:	&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxxxxx celkem (xxxxx v xx xxxx l):	% xx xxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx xxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxx/xxxxx xxxxxxx xxxxxx (xxxxx x kg xxxx x):
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Dovozní xxxxxxxx xxxx xxxxxxx k xxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxx vystavení:	Vystaveno kým:

VI. Xxxx vývozu (Uveďte, xx xxxxx xxxxxx xx má xxxxx xxxxxxxxxx):

&xxxx;

XXX. Datum:

Datum xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx datum xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XXXX. Xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx firmy:
Adresa:
Stát:
Druh xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx přepravy:

IX. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx úřad. xxx xxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxx prohlášení: (xxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxx x xxxxx xxxxxxx x XX:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx x xxxxx xxxxxx xx xxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx jednat xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. 2 xxxxxxx

Příloha č. 13 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXXX O XXXXXX POVOLENÍ X XXXXXX XXXXXXX LÁTKY

zjednodušeným xxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx příloh x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx celkem:
*Kolky (počet x cena):)**

Žadatel žádá x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxx postupem xxxxx xx. 13 xxxx. 1 nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005

I. Xxxxxxx (vývozce):

Název/jméno: (název xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx pro xxxxxxxxxx včetně XXX: xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:

&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxxxxxxxxx: (xxxxx, xxxx xxxxxx xx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

*) X xxxxxxx úhrady xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.

Xxxxxx č. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX POMOCNÉ XXXXX

xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx

XX. Xxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxx:		&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx (xxxxx x xx nebo l):	% xx xxxxx:
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx termín xxxxxxxxxxx xxxxxxx:		&xxxx; Xxxxx xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxx xxxxxxxx/xxxxx xxxxx dodávky (xxxxx x xx xxxx x):
&xxxx; xx:	&xxxx; xx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Dovozní xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxx vystavení:	Vystaveno xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; xxxx xxxxxxx x xxxxxx (xxx §20 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.):
&xxxx;

XX. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx, xx xxxxx xxxxxx se xx xxxxx xxxxxxxxxx):

&xxxx;

XXX. Xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx přepravní firmy:
Adresa:
Stát:
Druh xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XXXX. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxx. xxx xxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx: (xxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxx x xxxxx výstupu x ES:
Stát x xxxxx xxxxxx xx xxxx dovozu:

IX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku)

	Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Odpovědná osoba:

Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. 2 xxxxxxx

Xxxxxxx č. 14 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX K XXXXXX

xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx příloh k xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (počet x cena):)**

Žadatel xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx x přípravků xxxxx §22 odst. 2 zákona x. 167/1998 Xx.

X. Xxxxxxx (xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx forma:
Adresa xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ: pokud xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx adresy
Identifikační xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Vývozce x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:

&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxxxxxxxxx: (xxxxx, přes xxxxxx se dovoz xxxxxxxx uskuteční)
Název:
Adresa:
Stát:

III. Xxxxxxxx xxxxx nebo xxxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx	&xxxx; Xxxxxxxx - xxxxx xxxxxx x xxxxxxx - xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; X xxxxxxx xxxxxxxxxx místa xxxxxxxxxx xx xxxxxx č. 3 xxxxxxx
&xxxx;

*) V xxxxxxx úhrady xxxxxxxxx xxxxxxxx kolkovými známkami xxxxxx jejich xxxxx x xxxx.

Xxxxxx č. 1 žádosti

ŽÁDOST X XXXXXX POVOLENÍ X XXXXXX

xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx

XX. Xxxx xxxxxx:

&xxxx;	&xxxx; Xxxxxx: xxx / xx	&xxxx; X dovozu xxx xxxxxxx xxxx xxxxx. zařízení xxxx xxx xxxxx účelu xxxxxx uveďte název/jméno x xxxxxx osoby, xxx kterou xx xxxxx xxxxxxxxx, xxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx, xxxxx xx liší xx xxxxxx xxxxx/xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxx xxxxx.
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx. xxxxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;	&xxxx; X xxxxxxx, xx xxxxxxxxx (xxxxxxxx) je xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxx xx vyhlášce x. 83/2002 Sb., xxxxxx xxxxxxxxx účel xxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx (xxxxxxx):

[xxxxxxx xxxxx pokud se xxxx xx adresy xxxxxxxx (dovozce) x xxxxx X]

&xxxx; Xxxxxx skladu xxxxxx XXX	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx ždatele:

(např. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx x. 2 xxxxxxx

XXXXXX X VYDÁNÍ XXXXXXXX K XXXXXX

xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxx xxxx XXX žádosti

Název xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx	&xxxx; Xxxxxxxx - látky uveďte x xxxxxxx - xxxxxxxxx x xxxxx balení	Název xxxxxxxx xxxxx obsažené x přípravku

Strana x. 3 xxxxxxx

Xxxxxxx x. 15 x vyhlášce č. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST O XXXXXX POVOLENÍ X XXXXXX XXXXXXXXXX

&xxxx; Xxxxx příloh x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx příloh xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx a cena):)**

Žadatel xxxx o vydání xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xx. 21 odst. 1 xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005

X. Žadatel (xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx včetně XXX: (xxxxx právnické osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx doručování xxxxxx XXX: xxxxx je odlišná xx xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx číslo (IČ):
Telefon:	Fax:	E-mail:

II. Xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:

&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxxxxxxxxx: (xxxxx, xxxx xxxxxx xx dovoz xxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

*) X případě xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx kolkovými xxxxxxxx uveďte jejich xxxxx a cenu.

Strana x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X DOVOZU XXXXXXXXXX

XX. Xxxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxx:	&xxxx; Xxx KN	Množství xxxxxx (uvést v x nebo ml):	% xx xxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx xxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxx/xxxxx xxxxxxx balení (xxxxx x x xxxx ml):

V. Xxxx xxxxxx (Uveďte, za xxxxx xxxxxx xx xx xxxxx xxxxxxxxxx):

&xxxx;

XX. Xxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx dovozu:

VII. Xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx xxxxxxxxxx prostředku:
Trasa xxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XXXX. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxx, kde xxxx xxxxxxx dovozní xxxxx prohlášení: (adresa)
Stát x xxxxx vstupu xx XX:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XX. Fyzické xxxxx oprávněné xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, příjmení, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Odpovědná xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx x. 2 xxxxxxx

Xxxxxxx č. 16 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST X XXXXXX POVOLENÍ X XXXXXX XXXXXXXX

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx x cena):)**

Žadatel xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §25 xxxx. 1 xxxxxx x. 167/1998 Xx.

X. Xxxxxxx (vývozce):

Název/jméno: (název xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX: xxxxx xx odlišná xx xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
Telefon:	Fax:	E-mail:

II. Dovozce:

Název:
Adresa:
Stát:

III. Xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxx xx odlišný xx xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

*) X xxxxxxx xxxxxx správního poplatku xxxxxxxxx xxxxxxxx uveďte xxxxxx xxxxx x xxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

XXXXXX O VYDÁNÍ XXXXXXXX K XXXXXX XXXXXXXX

XX. Makovina:

Celkové xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx x xx:
&xxxx; Xxxxxxxx xxxx xxxxxxxx: (xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx x xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx; xxxxxxxx	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx; x xxxxxxx xxxxxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx vývozu:			Předpokládaný xxxxxx uskutečnění xxxxxxx
&xxxx;			&xxxx; xx:			&xxxx; xx:
&xxxx;			&xxxx;			&xxxx;

X. Xxxxxxx povolení:

Číslo:	Datum xxxxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxx xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; xxxx souhlas x xxxxxx (xxx §20 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Sb.):

VI. Xxxx xxxxxx (Uveďte, xx xxxxx xxxxxx xx xx vývoz xxxxxxxxxx):

&xxxx;

XXX. Xxxxxxx osoby xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXXX. Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. 2 xxxxxxx

Xxxxxxx x xxxxxxx x vydání xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx

Xxxxxxx xxxxxxxx příslušné přílohy (xxxxxxxx, xxxxxxxxx nebo xxxxxx ověřená kopie).

Název xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení xxxxxxxx státem, xxx xx xxx xxxxx xxxxxxxxxx (§20 xxxx. 3 xxxxxx č. 167/1998 Xx.)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx příslušného xxxxxxxx xxxxxx státu, kam xx xxx xxxxx xxxxxxxxxx, xxxxx tento xxxx xxxxxxxx dovozní xxxxxxxx (§20 xxxx. 3 zákona x. 167/1998 Xx.)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxx k xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx o xxxxxx xx xxxxxxxx soukromě xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxxxxx xxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx č. 17 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX MAKOVINY

Počet příloh x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx listů xxxxxx příloh celkem:
*Kolky (xxxxx x xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x vydání xxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §25 xxxx. 1 xxxxxx x. 167/1998 Xx.

X. Xxxxxxx (dovozce):

Název/jméno: (název právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
Právní xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx včetně XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
Adresa pro xxxxxxxxxx včetně XXX: xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx uvedené xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Vývozce:

Název:
Adresa:
Stát:

III. Xxxxxxx příjemce (xxxxx xx xxxxxxx xx xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

*) V xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx počet x xxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX K XXXXXX XXXXXXXX

XX. Makovina:

Celkové dovážené xxxxxxxx xxxxxxxx v xx:
&xxxx; Xxxxxxxx xxxx dovezena: (zaškrtnutím x xxxxxxxxx vyberte xxxxx x xxxx xxxxxxxxx možností)

		najednou			v xxxxxxx xxxxxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx
&xxxx;			&xxxx; xx:			&xxxx; xx:
&xxxx;			&xxxx;			&xxxx;

X. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx, xx xxxxx xxxxxx xx xx dovoz xxxxxxxxxx):

&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx jednat xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, příjmení, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xx xxxxxxxxx odpovídá:

Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. 2 xxxxxxx

Xxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxx povolení x xxxxxx xxxxxxxx

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxx x xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx x zápisu xx xxxxxxxx xxxxxxxxx hospodařících xxxxxxx, xxxxxxxxxxxx xxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx potřebné xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Příloha x. 18 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx xxxxx a přípravků

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické osoby)

MĚSÍČNÍ XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx DOVOZU xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx

xxxxx §26 xxxx. 1 písm. c) xxxxxx č. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):

&xxxx;

Xxxxx x rok, za xxxxx se xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxx nebo xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

- xxxxx xxxxxx x xxxxxxx

- xxxxxxxxx x xxxxx balení

Datum

dovozu

Číslo xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxxxxxxx měsíčního hlášení (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

1.

&xxxx;

2.

&xxxx;

Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx odpovědné xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

X-xxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx měsíčního hlášení:

Razítko:

Počet xxxxx měsíčního xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx č. 1 xxxxxxx

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;			&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)		&xxxx;
&xxxx; XXXXXXX XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx
&xxxx; Xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx		&xxxx; Xxxxxxxx - xxxxx xxxxxx x xxxxxxx - přípravky x xxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxxx		&xxxx; Xxxxx dovozního povolení		Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení

Strana x. ........ xxxxxxx

Příloha č. 19 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.

HLÁŠENÍ

o uskutečnění XXXXXX prekursorů

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx XXXXXX prekursorů

podle xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005

Identifikační xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxxxx x xxx, xx který xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

- xxxxx xxxxxx x xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx

- xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx povolení

Číslo xxxxxxxxxxxx vývozního xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx x xxxxxxxx fyzických xxxx oprávněných jednat xx předkladatele xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

1.

&xxxx;

2.

&xxxx;

Xxxxx, xxxxxxxx a xxxxx xxxxxxxxx osoby:

Funkce:

Podpis:

E-mail:

Telefon:

Fax:

Datum xxxxxxxx hlášení:

Razítko:

Počet xxxxx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;			&xxxx; Xxxxxx včetně XXX: (xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)		&xxxx;
&xxxx; XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx
&xxxx; Xxxxxxxxx		&xxxx; Xxxxxxxx - xxxxx uveďte x gramech xxxx xxxxxxxxxxx - přípravky x xxxxx balení	Datum xxxxxx		&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx		&xxxx; Xxxxx zahraničního xxxxxxxxx povolení

Strana x. ........ xxxxxxx

Xxxxxxx č. 20 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.

XXXXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxxxxx VÝVOZU xxxxxxxxxx xxxxx x přípravků

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa trvalého xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx látek a xxxxxxxxx

xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx č. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):

&xxxx;

Xxxxx x xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxx látka xxxx xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

- xxxxx xxxxxx x gramech

- přípravky x počtu xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx x xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx měsíčního xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

1.

&xxxx;

2.

&xxxx;

Xxxxx, příjmení x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

X-xxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. 1 žádosti

Název/jméno: (název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx	&xxxx;			&xxxx; Xxxxxx xxxxxx PSČ: (sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)		&xxxx;
&xxxx; XXXXXXX XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx VÝVOZU xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx
&xxxx; Xxxxxxxx látka nebo xxxxxxxxx		&xxxx; Xxxxxxxx - látky xxxxxx x xxxxxxx - přípravky x xxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxxx		&xxxx; Xxxxx vývozního xxxxxxxx		&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;

Xxxxxx x. ........ xxxxxxx

Příloha x. 21 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXXXX

x uskutečněném XXXXXX xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx trvalého pobytu xxxxxxx osoby)

HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxxxxx XXXXXX prekursorů

podle xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

Identifikační xxxxx (IČ):

Měsíc x xxx, xx xxxxx xx hlášení xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

- xxxxx uveďte x xxxxxxx nebo xxxxxxxxxxx

- xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx povolení

Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení

Jméno x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx oprávněných jednat xx předkladatele xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

1.

&xxxx;

2.

&xxxx;

Xxxxx, xxxxxxxx a xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

X-xxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx xxxxxxx celkem:

Nevyplněné kolonky xxxxxxxxxxx souvislou čarou.

Strana x. 1 xxxxxxx

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;			&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)		&xxxx;
&xxxx; XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx VÝVOZU xxxxxxxxxx
&xxxx; Xxxxxxxxx		&xxxx; Xxxxxxxx - xxxxx xxxxxx x gramech xxxx xxxxxxxxxxx - xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxxx		&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx povolení		Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení

Strana x. ........ xxxxxxx

Xxxxxxx x. 22 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.

HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx XXXXXX pomocných xxxxx

xxxxx §28 xxxx. 1 písm. b) xxxxxx x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxxxx x xxx, za xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

x xx xxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxxx dovozního xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx oprávněných xxxxxx xx předkladatele xxxxxxx (např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

1.

&xxxx;

2.

&xxxx;

Xxxxx, příjmení x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

X-xxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxx:

&xxxx;

Xxxxx odeslání xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx hlášení xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx č. 1 xxxxxxx

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;			&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)		&xxxx;
&xxxx; XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxx látek
Pomocná xxxxx		&xxxx; Xxxxxxxx x xx nebo xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxxx		&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx		&xxxx; Xxxxx zahraničního xxxxxxxxx xxxxxxxx
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;

Xxxxxx x. ........ xxxxxxx

Xxxxxxx x. 23 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.

ČTVRTLETNÍ XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx XXXXXX makoviny

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXXXXX XXXXXXX

x uskutečněném XXXXXX xxxxxxxx

xxxxx §30 xxxxxx x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):

Čtvrtletí x xxx, xx který xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxx x xx

&xxxx;

Xxxxx vývozu

Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx vyberte xxxxx x možností *)

&xxxx;

Xxx vývozce

Dle dovozce

A

B

C

A

B

C

Jméno x příjmení fyzických xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

1.

&xxxx;

2.

&xxxx;

Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx, příjmení x xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

X-xxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxx:

&xxxx;

Xxxxx odeslání xxxxxxxxxxxx hlášení:

Razítko:

Počet xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

*) X xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx A xxxxx:

&xxxx; x	&xxxx; X = xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx umožňující xxxxx xxxxxxxxxxx vývoz
	V xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xx více xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx X xxxx X xxxxx:
&xxxx; x	&xxxx; X = xx xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxx vyvezena xxxxx makovina (xxxxxxx xx o xxxxxxxx xxxxxxx
&xxxx;	&xxxx; xxxxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxx) nebo
x	C = xxxxxxx povolení x xxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx
&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx č. 1 xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXXXXX XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx VÝVOZU xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx x xx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxxx dovozního xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx povolení

Zaškrtnutím xxxxxxx xxxxx x xxxxxxxx*)

&xxxx;

Xxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxx xxxxxxx

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

Xxxxxx x. .... xxxxxxx

Příloha x. 24 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXXXXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx DOVOZU xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxx

xxxxx §30 xxxxxx x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxxxxxxxx a xxx, xx které xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxx x xx

&xxxx;

Xxxxx dovozu

Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení

Číslo xxxxxxxxx povolení

Zaškrtnutím vyberte xxxxx x xxxxxxxx *)

&xxxx;

Xxx dovozce

Dle xxxxxxx

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx (např. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

1.

&xxxx;

2.

&xxxx;

Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx jméno, xxxxxxxx x titul:

Funkce:

Podpis:

E-mail:

Telefon:

Fax:

Datum xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx listů xxxxxxxxxxxx xxxxxxx celkem:

*) X případě dovozního xxxxxxxx xx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx X xxxxx:

&xxxx; x	&xxxx; X = xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx
&xxxx;	&xxxx; X xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx křížkem písmeno X xxxx X xxxxx:
&xxxx; x	&xxxx; X = xx xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxx xxxxxxxx žádná xxxxxxxx (jednalo xx x xxxxxxxx dodávku
	makoviny xx xxxxxxx povolení) xxxx
&xxxx; x	&xxxx; X = xxxxxxx xxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxxx ještě xxxx xxxxxxx k xxxxxx xxxxxxx makoviny
	Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.

Strana x. 1 xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXXXXX XXXXXXX o xxxxxxxxxxxx XXXXXX makoviny

Množství v xx

&xxxx;

Xxxxx dovozu

Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx x xxxxxxxx*)

&xxxx;

Xxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxx xxxxxxx

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

Xxxxxx č. .... xxxxxxx

Xxxxxxx x. 25 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx - SOUHRN

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx

xxxxx / jméno x příjmení xxxxxxx

xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx

XXXXXX

xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx č. 167/1998 Sb.

Identifikační xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx hlášení xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Jiný xxxxxxx s obsahem XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx x 1.1.

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

Xxx. rozdíl +/-

Stav x 31.12.

&xxxx;

Xx dodavatelů x xxxxxxxx /*

&xxxx;

X xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx /*

Vlastnímu xxxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xx vývoz

Lékárnám

Odstraněno

a

b

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Strana x. 1 xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické xxxxx / obchodní

firma / xxxxx a xxxxxxxx fyzické

osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx pobytu xxxxxxx osoby)

ROČNÍ XXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXX

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Návyková xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Xxxx xxxxxxx x obsahem XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx x 1.1.

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

Xxx. rozdíl +/-

Stav x 31.12.

Od xxxxxxxxxx x xxxxxxxx /*

&xxxx;

X xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxxx xxxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

8

&xxxx;

9

&xxxx;

10

&xxxx;

11

&xxxx;

12

&xxxx;

Xxxxxx x. ............. xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx

xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx

xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx - XXXXXX

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx k 1.1.

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

Xxx. rozdíl +/-

&xxxx;

Xxxx x 31.12.

&xxxx;

Xx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx /*

&xxxx;

X xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx /*

Odběratelům x xxxxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxxx xxxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

8

&xxxx;

9

&xxxx;

10

&xxxx;

11

&xxxx;

12

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat za xxxxxxxxxxxxx ročního hlášení (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):		&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; 2.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;
&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx odpovědné xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:			&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou

Strana č. ............. xxxxxxx

Xxxxxxx č. 26 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. I XXXXXX XX XXXXXXXXXX X XXXXXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx osoby)

ROČNÍ HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx

Xxxxxxx č. X XXXXXX XX DODAVATELŮ X XXXXXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):

&xxxx;

Xxx, za který xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx xx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Xxxx výrobek x xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxx od

Dodavatel

Celkem xxx xxxxx látku, přípravek, xxxxxxxxx xxxx. /*

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx/ xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx (xxxxxxx xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxx / xxxxxxxx firma/ xxxxx a příjmení xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

4.

&xxxx;

Xxxxxx x. ........ xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx xx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxx xx

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxx xxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx. /*

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx/ dovozce

Výrobce

Reklamace (xxxxxxx xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxx / xxxxxxxx xxxxx/ xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx

&xxxx;

Xxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

4.

&xxxx;

Xxxxxx x. ........ xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx xx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Xxxx xxxxxxx x obsahem XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx přijaté xx

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxx xxxxx látku, xxxxxxxxx, prekursor xxxx. /*

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx/ Dovozce

Výrobce

Reklamace (vráceno xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxx / xxxxxxxx xxxxx/ xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

4.

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxx oprávněných xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx ročního xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx osoby: (§9 xxxx. 7 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.)	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxxx č. I x xxxxxxx hlášení xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

/* hodnota xxxxxxx xx xxxxxxx 4 "Xxxxxx pro ..." xx xxxxxxx xx Xxxxxxx hlášení x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - SOUHRN - xxxxxxx 2

Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. ...xxxxxxx

Xxxxxxx x. 27 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. II XXXXX XXXXXXXXXXX X XXXXXXXX (xxxx xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x prekursory

Příloha č. XX XXXXX XXXXXXXXXXX X XXXXXXXX (mimo xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx se xxxxxxx podává:

Výdej xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx (xxxx xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxx řádku

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Prekursor

4. Xxxx xxxxxxx s xxxxxxx OL/PL

Měrná jednotka

Množství xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxx tutéž xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx. /*

Distribu-

torům/ Vý-

vozcům

Výrobcům

Veterinárním xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx / obchodní xxxxx/ jméno a xxxxxxxx fyzické osoby

Adresa

a

b

1

2

3

4

c

d

5

Strana x. ........ hlášení

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxx v tuzemsku (xxxx lékáren)

Číslo xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Jiný xxxxxxx x obsahem XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx vydané

Odběratel

Celkem xxx xxxxx látku, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx apod. /*

Distribu-

torům/ Xx-

xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx lékařům

Ostatním

Název / xxxxxxxx firma/ jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx

&xxxx;

Xxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

5

&xxxx;

Xxxxxx x. ........ xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxx v xxxxxxxx (xxxx lékáren)

Číslo xxxxx

&xxxx;

1. Návyková xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxx xxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx apod. /*

&xxxx;

Xxxxxxxx-

xxxxx/ Vý-

vozcům

Výrobcům

Veterinárním xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx / obchodní xxxxx/ xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby

Adresa

a

b

1

2

3

4

c

d

5

Jméno a xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx ročního xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx: (§9 xxxx. 7 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.)	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxxx x. II x xxxxxxx hlášení xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

/* xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxx 5 "Celkem xxx ..." xx xxxxxxx do Xxxxxxx xxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx - XXXXXX - xxxxxxx 2

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx x. ...xxxxxxx

Xxxxxxx x. 28 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. III XXXXXX XXXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x prekursory

Příloha x. XXX DETAIL XXXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx číslo (IČ):

Rok, xx který se xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx (xxxxx při překročení xxxxxxxxxxx ztrát)

Předpokládaná

(teoretická)

Skutečná /*

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

%

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

%

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

Xxxxxx x. ..... hlášení

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)

Detail xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Návyková xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Prekursor

4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Výroba

Výrobní xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx (xxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx

(xxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

%

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

%

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

Xxxxxx x. ..... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx výroby

Číslo xxxxx

&xxxx;

1. Návyková látka

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Xxxx xxxxxxx s xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx ztráty

Poznámka (xxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx

(xxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx /*

Normované

%

Skutečné

%

a

b

1

2

3

4

5

6

7

Jméno x xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx rejstříku):	Podpis:	Razítko:
1.
2.

Jméno x xxxxxxxx xxxxxxxxx osoby: (§9 xxxx. 7 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.)	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx listů xxxxxxx x. III x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

/* xxxxxxx uvedená xx sloupci 2 "Xxxxxx uskutečněná" xx xxxxxxx xx Xxxxxxx xxxxxxx o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXX - xxxxxxx 4

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx x. ........... xxxxxxx

Xxxxxxx x. 29 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. IV XXXXXX - VÝDEJ XXXXXXXXX XXXXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. XX VÝDEJ XXXXXXXXX PODNIKU

Identifikační xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, za xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx řádku

Výchozí xxxxxxxx, návyková xxxxx, xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxx

(x xxxxxxx xxxx mililitrech)

Množství xxxxxx na

Celkem /*

Jiné XX, PL

NE-OL

NE-PL

Přípravku

Jiného výrobku

Vývoj

OTK

a

1

2

3

4

5

6

7

b

c

Strana x. ...... hlášení

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / místa

trvalého pobytu xxxxxxx osoby)

Výdej xxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx, xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx, jiného xxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx vydané xx xxxxxx

(x xxxxxxx xxxx mililitrech)

Množství xxxxxx xx

&xxxx;

Xxxxxx /*

Jiné XX, XX

&xxxx;

XX-XX

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

&xxxx;

XXX

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

Xxxxxx x. ...... hlášení

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxx vlastnímu xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx, návyková xxxxx, prekursor

Název xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxx vyráběného xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx vydané xx xxxxxx

(x xxxxxxx nebo xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxx xx

&xxxx;

Xxxxxx /*

&xxxx;

Xxxx XX, XX

&xxxx;

XX-XX

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

&xxxx;

XXX

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxx oprávněných xxxxxx xx předkladatele xxxxxxx hlášení (např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxxx: (§9 xxxx. 7 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.)	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxx přílohy č. XX x ročnímu xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

/* xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxx 7 "Celkem" xx xxxxxxx xx Ročního xxxxxxx o xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXX - xxxxxxx 6

Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx x. ...... xxxxxxx

Xxxxxxx x. 30 x vyhlášce č. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx

Xxxxxxx č. X XXXXXX - XXXXXX XXXXX XXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x prekursory

Příloha x. X VÝROBA - DETAIL STAVŮ XXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx xxxxx xxxxx

xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx x 1.1.

Stav k 31.12.

&xxxx;

X xxxxxxxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx (xxxxx šarží)

Na xxxxxxxx xxxxxx /*

&xxxx;

X xxxxxxxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx (xxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xx xxxxxxxx xxxxxx /*

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx xxxxx xxxxx

xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx řádku

Název xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx x 1.1.

&xxxx;

Xxxx x 31.12.

&xxxx;

X rozpracované výrobě

Poznámka (xxxxx šarží)

Na xxxxxxxx xxxxxx /*

&xxxx;

X rozpracované xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx (xxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xx xxxxxxxx xxxxxx /*

a

b

1

2

3

4

5

6

Strana x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)

Detail stavů xxxxx

xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx x 1.1.

Stav x 31.12.

&xxxx;

X xxxxxxxxxxxx výrobě

Poznámka (xxxxx šarží)

Na xxxxxxxx xxxxxx /*

&xxxx;

X rozpracované xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx (xxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xx xxxxxxxx celkem /*

a

b

1

2

3

4

5

6

Jméno x xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx ročního xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx: (§9 xxxx. 7 xxxx. x) xxxxxx č. 167/1998 Xx.)	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx listů xxxxxxx x. V x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

/* hodnoty xxxxxxx xx sloupci 3 x 6 "Celkem" xx převedou do Xxxxxxx hlášení x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx - SOUHRN - xxxxxxx 1 x 12

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. ........... xxxxxxx

Xxxxxxx x. 31 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

xxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx, xxxxxx x xxxxx zásob xxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxxx:

xxxxxx XXX

&xxxx;

XXXXX HLÁŠENÍ xxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx

x příjmu, xxxxxx a xxxxx xxxxx xxxxxxxx látek xxxxxxxxx x xxxxxxx x. 1 xxxxxx x. 167/1998 Xx. x xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxx x. 5 xxxxxx x. 167/1998 Xx. x xxxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxx (xxxxx §27 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx podává:

Číslo xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx x

1.1.

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

Xxx.

xxxxxx

+/-

&xxxx;

Xxxx x

31.12.

&xxxx;

Xx xxxxxxxxxx

&xxxx;

X xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx a žádanky

Lékárnám

Dodavatelům (xxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx zkoušky

a

b

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Strana x. ....... hlášení

Název xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxxx:

xxxxxx XXX

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX xxxx provozujících xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx řádku

Název xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx látky

Měrná xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx x

1.1.

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

Xxx.

xxxxxx

+/-

&xxxx;

Xxxx k

31.12.

Od xxxxxxxxxx

&xxxx;

X xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx x xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx (reklamace)

Veterinárním xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

8

&xxxx;

9

&xxxx;

10

&xxxx;

11

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx lékárny:

Adresa lékárny:

včetně XXX

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX xxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx nebo návykové xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx k

1.1.

PŘÍJMY

VÝDEJE

Inv.

rozdíl

+/-

Slav x

31.12.

&xxxx;

Xx xxxxxxxxxx

&xxxx;

X xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx x žádanky

Lékárnám

Dodavatelům (xxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

8

&xxxx;

9

&xxxx;

10

&xxxx;

11

&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxxxxx - xxxxx x příjmení:	Podpis:			Funkce:			Telefon:


Jméno x příjmení xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (např. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):		&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:		&xxxx; Xxx:	&xxxx; X-xxxx:		&xxxx; Xxxxx:
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxxx hlášení xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxx příloh k xxxxxxx hlášení xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx:.......................

Xxxxx xxxxxxxx - xxxxx xxxxx x xxxxxxx (x), přípravky xx xxxxx xxxxxx buď x xxxxx xxxxxx (xxx.) xxxx podle xxxxxxxx xxxxx [u xxxxxxxx xxxxxxxx forem xx xxxxxxxxx xxxxxxxx 1 xxxxxxx (xxx.), 1 dražé (xxx.), 1 ampule (inj.), 1 xxxxx (supp.) xxxx., u xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx 1 xx roztoku xx xxxxx, 1 xxxx xxxxx xxxx.].

Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

Příloha č. 32 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx - XXXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx xxxxxxxxx látek

SOUHRN

podle §28 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Sb.

Identifikační číslo (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx hlášení xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx pomocné látky xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (ES) č. 273/2004

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx za xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxx xxxxxxx xxxxxxx

↓

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx x tuzemsku

Odhadované xxxxxxxx, xxxxx bude vyrobeno x xxxxxxx xxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

Xxxxxx x. ........ xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / místa

trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X nařízení XXX (XX) č. 273/2004

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx množství za xxx, za xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx pro xxxxxxx potřebu

↓

Celkové množství xxxxxxx x xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx bude xxxxxxxx v příštím xxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (např. xxx obchodního rejstříku):		Podpis:	Funkce:		Telefon:
1.
2.

Jméno, xxxxxxxx a xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:			&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxxx hlášení xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx: ...............................	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx příloh xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

↓ tento xxxx x záhlaví sloupce xxxxxxx xx vazbu xx xxxxxxxx v xxxxxxx

Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx č. ........ xxxxxxx

Xxxxxxx x. 33 x vyhlášce č. 125/2006 Sb.

ROČNÍ XXXXXXX

x xxxxxx pomocných xxxxx

Xxxxxxx x. X XXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX PRO XXXXXXX XXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x příjmení fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx xxxxxxxxx látek

Příloha x. X DETAIL XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX XXX XXXXXXX XXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxx x.:

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx hlášení podává:

Číslo xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx I xxxxxxxx EPR (XX) č. 273/2004

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx xxxxxxx xxxxxxxx (uveďte xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx látku

↑

a

b

c

1

2

Strana č. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX o xxxxxx pomocných xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx pomocné látky xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx EPR (ES) č. 273/2004

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Účel xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxxx xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx látky

Celkové xxxxxxxx pro xxxxx xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

Xxxxxx č. ....... hlášení

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX HLÁŠENÍ x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx I xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Účel vlastní xxxxxxxx (xxxxxx podrobnosti)

Množství xxxxxxxxxxxx xxxxxxx látky

Celkové xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat za xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. dle obchodního xxxxxxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx: (xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx)	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx hlášení xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx: ...............................	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

↑ xxxxx xxxx x xxxxxxx sloupce xxxxxxx xx sazbu xx xxxxxxxx v xxxxxxx

Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx č.............hlášení

Příloha x. 34 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.

ROČNÍ HLÁŠENÍ

o xxxxxx pomocných látek - XXXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx xxxxxxxxx látek

SOUHRN

podle §28 xxxx. 1 xxxx. x) zákona č. 167/1998 Sb.

Registrace x.:

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx řádku

Název xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Celkové zakoupené xxxxxxxx za rok, xx xxxxx xx xxxxxxx podává

Celkové xxxxxxxx xxxxxxx xx rok, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx

↓

&xxxx;

Xxxxxxxxxx množství, xxxxx xxxx xxxxxxxx x xxxxxxx xxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX HLÁŠENÍ x xxxxxx pomocných xxxxx

&xxxx;

Xxxxx řádku

Název xxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx zakoupené xxxxxxxx xx xxx, xx který se xxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xx xxx, xx který xx xxxxxxx podává

↓

Odhadované xxxxxxxx, xxxxx bude xxxxxxxx x příštím roce

a

b

1

2

3

Jméno x příjmení xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx předkladatele xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):		&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; 2.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;
&xxxx; Xxxxx, příjmení x xxxxx odpovědné xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:			&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxxx x ročnímu xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx ročního xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx celkem:

↓ xxxxx xxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx xx sloupcem x xxxxxxx

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.

Strana x. ...........hlášení

Xxxxxxx x. 35 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

Xxxxxxx x. X XXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / místa

trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx xxxxxxxxx látek

Příloha x. X XXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):

&xxxx;

Xxx, xx který xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005

Měrná xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx, xxx xxxx xxxxxxx xxxxx vyvezena

Množství xxxxxxxx xxxxxxx látky

Celkové množství xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

Xxxxxx č. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX o xxxxxx xxxxxxxxx látek

Číslo řádku

Název xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx, xxx xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx vyvezené xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxx tutéž pomocnou xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

Měrná xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx, xxx xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx vyvezené xxxxxxx látky

Celkové xxxxxxxx xxx tutéž xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx a příjmení xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx: (xxxxx x xxxxxxxx odpovědné xxxxx)	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx této xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx ročního xxxxxxx: ...............................	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

↑ xxxxx znak x záhlaví xxxxxxx xxxxxxx na xxxxx xx xxxxxxxx x xxxxxxx

Xxxxxxxxxx kolonky proškrtněte xxxxxxxxx čarou.

Strana x.............xxxxxxx

Příloha x. 36 x vyhlášce č. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx v kategorii 2 - XXXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa

trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2

XXXXXX

xxxxx §28 odst. 1 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):

&xxxx;

Xxx, za který xx hlášení xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx pomocné látky xxxxx přílohy xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

Měrná xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx dovezené xxxxxxxx xx rok, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx

↓

&xxxx;

Xxxxxxx množství určené xxx xxxxxxx xxxxxxx

↓

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx prodané v xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx množství, které xxxx xxxxxxxx v xxxxxxx xxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... hlášení

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx látek

Číslo xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy nařízení Xxxx (Es) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xx xxx, xx xxxxx se xxxxxxx xxxxxx

↓

&xxxx;

Xxxxxxx množství určené xxx vlastní potřebu

↓

Celkové xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, které xxxx xxxxxxxx v xxxxxx roce

a

b

1

2

3

4

Jméno a xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx hlášení (xxxx. dle obchodního xxxxxxxxx):		&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; 2.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;
&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:			&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxxx hlášení xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx ročního xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

↓ xxxxx znak v xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx xx xxxxxxxx x xxxxxxx

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. ...........hlášení

Xxxxxxx č. 37 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2

Xxxxxxx č. X XXXXXX CELKOVÉHO DOVEZENÉHO XXXXXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx PSČ:

(sídla právnické xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)

ROČNÍ XXXXXXX

x xxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2

Příloha č. X DETAIL CELKOVÉHO XXXXXXXXXX XXXXXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx se hlášení xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx řádku

Název xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx, ze xxxxx xxxx pomocná xxxxx dovezena

Množství dovezené xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx množství xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx látek

Číslo xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Země, xx xxxxx xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx pro xxxxx xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

Xxxxxx č. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX HLÁŠENÍ x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx, xx xxxxx xxxx pomocná látka xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxx pomocné xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx pomocnou xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xx správnost xxxxxxxx: (xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx osoby)	Podpis:
1.
2.

Razítko:	Počet listů xxxx přílohy xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx odeslání xxxxxxx xxxxxxx: ...............................	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

↑ xxxxx xxxx v xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx vazbu xx xxxxxxxx x souhrnu

Nevyplněné xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x.............xxxxxxx

Xxxxxxx x. 38 x vyhlášce č. 125/2006 Xx.

XXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxx pomocných látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2

Xxxxxxx x. XX XXXXXX XXXXXXXXXXXXXX MNOŽSTVÍ XXX XXXXXXX ÚČELY

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx x kategorii 2

Xxxxxxx x. XX XXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX XXX XXXXXXX XXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx číslo (IČ):

Rok, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Účel xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxxx xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx spotřebované pomocné xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx množství xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)

ROČNÍ XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx xxxxxxx xxxxxxxx (uveďte xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx látky

Celkové xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXX HLÁŠENÍ x xxxxxx pomocných xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx přílohy xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

Měrná xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxxx podrobnosti)

Množství xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx za předkladatele xxxxxxx hlášení (např. xxx obchodního rejstříku):	Podpis:	Za xxxxxxxxx xxxxxxxx: (xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx)	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx celkem:

Datum xxxxxxxx ročního xxxxxxx: ...............................	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

↑ xxxxx znak x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx xx sloupcem x xxxxxxx

Xxxxxxxxxx kolonky proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x.............xxxxxxx

Xxxxxxx x. 39 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxx máku xxxxxx x xxxxxx

&xxxx; XXXXXXXXX ŘEDITELSTVÍ XXX
&xxxx; Xxxxx:		&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx (xxxxx, xxxxx, XXX):		&xxxx;
&xxxx; XXXXX HLÁŠENÍ o xxxxxxxxx xxxx setého x xxxxxx xxxxx §43 xxxx. 6 xxxx. b) xxxxxx č. 167/1998 Xx.
&xxxx;
&xxxx; Xxx, za xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:						&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx / xxxxxx (x kg) xx xxxxxxx xxx		&xxxx; Xxxxxxx pozemků (x ha), na xxxxx byly mák xxxx/xxxxxx x uvedeném xxxx xxxxxxxxx		&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx
			&xxxx; Xxxxx	&xxxx; Xxxxxxxx
&xxxx; Xxx xxxx	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxxx (xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; X-xxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; Xx xxxxx (jméno, xxxxxxxx x titul):	Podpis:		E-mail:		Telefon:

Razítko: Datum:

Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Příloha x. 40 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXX X XXXXXX XXXXX

xxxxxxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxx

&xxxx; XXXXXXXXX ŘEDITELSTVÍ CEL
Odbor:
Adresa (xxxxx, xxxxx, PSČ):
OSETÉ XXXXXX X XXXXXX XXXXX xxxxxxxxx xxxx setého x xxxxxx xxxxx §43 xxxx. 6 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Sb.

K 31.5. xxxx:					&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxxx rozloha xxxxxxx (x xx), xx xxxxxxx byly xxx xxxx / xxxxxx xxxxxx v daném xxxx k 31.5.	Odhad xxxxxxx xxxxxxx (x xx), xx nichž xxxxx xxx xxxx / konopí pěstovány x xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxx		&xxxx; Xxxxx pěstitelů

Mák xxxx	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxxx (xxxxx, příjmení x xxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; X-xxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; Xx xxxxx (xxxxx, příjmení a xxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; X-xxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Příloha x. 41 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.

ODHAD DOVOZU

návykových xxxxx x přípravků

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx a příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)

ODHAD XXXXXX

xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx

xxxxx §26 odst. 1 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx který se xxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx návykové xxxxx xxxx xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx uvést v x (u xxxxxxxxx) xxxx v počtu xxxxxx (x HVLP)

Účel xxxxxx

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

1x

&xxxx;

1x *)

Strana x. ...... odhadu xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické osoby)

ODHAD XXXXXX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx látky xxxx xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx množství xxxxx x x (x substance) xxxx x xxxxx balení (x HVLP)

Účel xxxxxx

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

1x

&xxxx;

1x *)

&xxxx;

Xxxxxx x. ...... xxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)

ODHAD XXXXXX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx množství uvést x x (x xxxxxxxxx) xxxx x xxxxx xxxxxx (x XXXX)

&xxxx;

Xxxx xxxxxx

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

1x

&xxxx;

1x *)

Jméno x příjmení fyzických xxxx oprávněných jednat xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):		&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; 2.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;
&xxxx; Xxxxx, příjmení x titul odpovědné xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:			&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;

&xxxx; Xxxxx odeslání odhadu xxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

*) Ve xxxxxxx 1b xx xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxx 1x.

Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx čarou.

Strana x. ........... xxxxxx xxxxxx

Xxxxxxx x. 42 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXX

xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx PSČ:

(sídla právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX VÝROBY

návykových látek, xxxxxxxxx x prekursorů

podle §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Sb.

Identifikační xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx se xxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx xxxx prekursor

Odhad xxxxxxxxxx xxxxxxxx v gramech, xxxxxxxxxxx xxxx v xxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx prekursoru x xxxxxxxx xxxxxxxxx množství xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxx xxxxxx

&xxxx;

1

&xxxx;

1x

&xxxx;

1x*)

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

Xxxxxx č. ...... xxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxx látka, přípravek xxxx xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxx, xxxxxxxxxxx nebo v xxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxx látky xxxx prekursoru v xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx včetně xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxx xxxxxx

&xxxx;

1

&xxxx;

1x

&xxxx;

1x*)

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

Xxxxxx x. ...... xxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxx látka, přípravek xxxx xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx x xxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx x xxxxxxx návykové xxxxx xxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx množství xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxx xxxxxx

&xxxx;

1

&xxxx;

1x

&xxxx;

1x*)

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):		&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; 2.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;
&xxxx; Xxxxx, příjmení a xxxxx odpovědné osoby:	Funkce:			Podpis:

E-mail:	Telefon:			Fax:

Datum xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx výroby xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

*) Xx xxxxxxx 1x se xxxxx xxxxxxxx látka xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxx 1a.

Nevyplněné xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. ........... xxxxxx xxxxxx

Xxxxxx použitých xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx

XXX - Xxxxxxxx xxxxxxxxx x Rada

ES - Evropská xxxxxxxxxxxx

XXXX - xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx přípravek

INN - Xxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxx Names

OL - xxxxxx xxxxx

XX - xxxxxxxxxxxx látka

PSČ - xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

XXXX - Státní xxxxx pro xxxxxxxx xxxxx

Xxxxxxxxx

Xxxxxx xxxxxxx x. 125/2006 Sb. nabyl xxxxxxxxx xxxx 11.4.2006.

Xx xxx xxxxxxxx xxxxxx předpis xxxxx xxxxx či xxxxxxxxx.

Právní xxxxxxx x. 125/2006 Xx. xxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx č. 53/2014 Sb. s xxxxxxxxx od 15.4.2014.

Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx jiných xxxxxxxx předpisů v xxxxxxxx není xxxxxxxxxxxxx, xxxxx se jich xxxxxx xxxxxxxxx změna xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx.

1) Nařízení Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x Xxxx (XX) č. 273/2004 xx xxx 11. února 2004 x prekursorech xxxx.

Xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005 xx dne 22. xxxxxxxx 2004, xxxxxx se stanoví xxxxxxxx xxx sledování xxxxxxx x prekursory xxxx xxxx Xxxxxxxxxxxxx x xxxxxxx státy.

Nařízení Xxxxxx (XX) č. 1277/2005 xx dne 27. xxxxxxxx 2005, xxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx x nařízení Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x Xxxx (XX) č. 273/2004 o xxxxxxxxxxxx xxxx x x xxxxxxxx Xxxx (XX) x. 111/2005, kterým xx xxxxxxx pravidla xxx sledování xxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxx xxxx Xxxxxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxx.

2) Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x Rady (XX) č. 273/2004 ze xxx 11. xxxxx 2004 x xxxxxxxxxxxx xxxx.

3) Xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005 xx xxx 22. xxxxxxxx 2004, xxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxx pro xxxxxxxxx obchodu x xxxxxxxxxx xxxx xxxx Xxxxxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxx.

Plné znění - 125/2006 Sb.

Na co čekáte? Nečekejte už ani minutu.
Získejte přístup na tento text ještě dnes. Kontaktujte nás a my Vám obratem uděláme nabídku pro Vás přímo na míru.

Vyhláška, kterou se stanoví tiskopisy formulářů podle zákona č. 167/98 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů

125/2006 Sb.

Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx:

Xxxxxxx xxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxxxx X xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx a Xxxx (XX) č. 273/2004

Xxxxxxx žádá o xxxxxxxxxx vývozce xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2 x 3 xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

Plné znění - 125/2006 Sb.

Na co čekáte? Nečekejte už ani minutu. Získejte přístup na tento text ještě dnes. Kontaktujte nás a my Vám obratem uděláme nabídku pro Vás přímo na míru.

Vyhláška, kterou se stanoví tiskopisy formulářů podle zákona č. 167/98 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů

125/2006 Sb.

Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx:

Xxxxxxx xxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxxxx X xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx a Xxxx (XX) č. 273/2004

Xxxxxxx žádá o xxxxxxxxxx vývozce xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2 x 3 xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

Na co čekáte? Nečekejte už ani minutu.
Získejte přístup na tento text ještě dnes. Kontaktujte nás a my Vám obratem uděláme nabídku pro Vás přímo na míru.