Právní předpis byl sestaven k datu 09.10.2016.
Zobrazené znění právního předpisu je účinné od 04.03.2005 do 09.10.2016.
Vyhláška o stanovení vzoru dotazníku a vzorů vojenských dokladů
102/2005 Sb.
Dotazník §1
Příloha č. 1 - Vzor dotazníku
Příloha č. 2 - Vzor vojenské knížky
Příloha č. 3 - Vzor povolávacího rozkazu k odvodnímu řízení (k přezkumnému řízení)
Příloha č. 4 - Vzor povolávacího rozkazu k výkonu základní přípravy (vojenského cvičení, výjimečného vojenského cvičení)
Příloha č. 5 - Vzor povolávacího rozkazu k výkonu mimořádné služby
§3
Xxxxxxx xx:
1. Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx xxxxxx č. 260/1999 Sb., xxxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxx ustanovení xxxxxx x. 218/1999 Xx., x xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx a x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx úřadech (xxxxxx xxxxx).
2. Xxxxxxxx č. 16/2003 Xx., kterou se xxxx xxxxxxxx x. 260/1999 Sb., xxxxxx xx provádějí xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx x. 218/1999 Xx., x xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx x o vojenských xxxxxxxxx úřadech (branný xxxxx).
§4
Tato xxxxxxxx xxxxxx účinnosti xxxx xxxxxx vyhlášení.
Xxxxxxx:
XXXx. Xüxxx v. r.
Příloha x. 1 x xxxxxxxx x. 102/2005 Xx.
XXXX DOTAZNÍKU
|
VYPLŇTE XXXXXXXX X PO XXXX DOPLNĚNÍ XXXXXXXXXXXXX XXXXXXX XXX XXXXX X XXXXXX XXXXXXXXXX 35 x 45 xx XXXXXXXXXX DO 30 DNŮ XXXXXX XXXXXXXXX VOJENSKÉMU XXXXXXXXXXX
|
XXXXXXXX
Xxxx X.
XXXXXXXXX ÚDAJE
V xxxxxxxxx xxxx budete xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx. X xxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx (KVV) xxxx xxxxxx údaje x xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx. Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxx chráněny x xxxxxxx xx zvláštním xxxxxxx.
..........................................
Xxxx část xxxxxx xxxxx. Xxxxxxx XXX
|
_____________________________________
Xxxxx xxxx jména x příjmení
|
________________________
Rodné číslo
|
|
_____________________________________
Adresa xxxxx trvalého xxxxxx
_______________________________________________________________________
Xxxxx xxxx xxxxx, xxxxxxxx x xxxxxx trvalého xxxxxx rodičů xxxx xxxxxxxx (manžela) anebo xxxxxx (xxxxx)
|
&xxxx; |
1. Xxxxxxxx xxxx xxxx studujete x xxxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxxx? ANO - XX, xxxxx?
2. Xxxx xxxxxx (xxxx xx učíte) xxxxxxxxx xxxxxxxx? XXX - XX, s xxxxxxxxx - xxx xxxxxxxx, xxxxxxx? Xxxx xxxxxxxxx? XXX -NE, xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx?
xxxxxx fyzickou xxxxx - xxxxxxx xxxxxx xxxxx - xxxxxx práci - xxxxxxxx sedavé xxxxxxxxxx.
3. Xxxx xxxxxxx se xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx? XXX - XX, xxxxx?
Xxxx invalidní? XXX - XX, xxxx - xxxxxxxx, xxxxx?
4. Xxxxxxxx xxxxxxx cizí xxxxx? XXX - XX, xxxxx - xxxxxxxx, xxxx?
5. Xxxx xxxxxxxxx řidičského xxxxxxx? XXX - XX, xxxxxxx
6. Provádíte x xxxxxxx xxxxxxxxxx
- xxxxxxxxxxx xxxxxx: ANO - XX, para výcvik: XXX - NE, xxxxxxxxxxx xxxxxx: XXX - XX,
- xxxxxxxxx xxxxxxxx: ANO - XX, radistický xxxxxx: XXX - XX,
- xxxxxxxx xxxxxx: ANO - XX, xxxx xxxxxx: XXX -XX, xxxx?
7. Umíte xxxxxx? XXX -XX, xxxxx - částečné (xxxxxxx 50 m)
8. Xxxx xxxxxxxx schopnosti x xxxxxxxx: ANO - XX, jaké?
9. Xxxxxxx xxxxxxxxx: ANO - XX, xxxx?
X __________________________________ xxx ___________________ _________________________
Xxxxxxxxxxxx xxxxxx
XXXXXXXX: Xxxxxxxxxx xxxxx x Vaší xxxxx xxxxxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxx.
Xxxxxxxx xx xxxxxxxx!
|
XXX XXXXXXX
XXXXXXXXX XXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXX
|
XXXXXXXX
Xxxx XX.
XXXXX O ZDRAVOTNÍM XXXXX
______________________
Xxxxxxx XXX
X. Anamnéza - xxxxxx xxxxx.
|
_____________________________________
Xxxxx xxxx jména x xxxxxxxx
|
________________________
Xxxxx xxxxx
|
|
_____________________________________
Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx
_______________________________________________________________________
Xxxxx xxxx xxxxx, xxxxxxxx x xxxxxx trvalého xxxxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxx (xxxxxxx) xxxxx xxxxxx (xxxxx)
|
&xxxx; |
1. Prodělal xxxx:
xxxxxxxxxxx? XXX-XX Xxx? xxxxx xxxxxx? ANO-NE Xxx x xxx často?
infekční xxxxxxxxx? ANO-NE Xxx? xxxxxxx xxxxxxxxxx? XXX-XX Xxx x xxxx?
xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx? XXX-XX Kdy? xxxxxxxxxx xxxxxx? XXX-XX Xxx x xxxx?
xxxxxxxxxxx xxxxxxx? XXX-XX Xxx? xxxxxxxx xxxxxxxxxx? XXX-XX Xxx a jaké?
záchvaty xxxxxxxxx? ANO-NE Kdy? xxxxxxxxxx srdce? ANO-NE Xxx x xxxx?
xxxxxxxx xxxxx? XXX-XX Xxx? xxxxx onemocnění? XXX-XX Xxx a xxxx?
xxxxx xxxx, xxxxxxxxxx? XXX-XX Xxx? xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx? ANO-NE Xxx x xxxx?
xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxxxx xxxx? XXX-XX Xxx? jiná vážnější xxxxxxxxxx? XXX-XX Xxx x jaké?
2. Trpíte
častými xxxxxxxx xxxxx? ANO-NE Xxx? xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx? XXX-XX Xxx a xxx často?
bolestmi x xxxxxx? XXX-XX Kdy? xxxxxxx záchvaty xxxxxx xxxxx
xxxxxx xxxxxxxxxxx? XXX-XX Xx xxx? xxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxx? ANO-NE Xxx a xxx xxxxx?
xxxxxx xxxxx? XXX-XX Xx kdy x xxx xx léčíte? xxxxxxxxxx xxxx jinou xxxxxxxx xxxx? XXX-XX Xxxxx?
3. Xxxx:
xxxxxx nohy? XXX-XX potíže při xxxxx xxxx xxxxx? XXX-XX Jaké?
křečové žíly? XXX-XX xxxxxxxx po xxxxx, xxxxxxx? XXX-XX Xxxx?
xxxxxxxxx? XXX-XX xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxx XXX-XX Xxxxx?
xxxxxxxxx xxxx xxxxx kýlu? XXX-XX Xxxxx? látkové xxxxxx?
xxxxxxx xxxxxx xxxx? XXX-XX Xxxx xxxxxxx? xxxx xxxxxxxxx problémy? XXX-XX Xxxx?
4. Xxxxxx xx xxxxx? ANO-NE Jaké xxxxxx xxxx? 12. Xxxxxx xxxxx? XXX-XX Xxx silné brýle
5. Xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxx? XXX-XX Jaké? xxxxxx xxxxx?
6. Xxxxxx alkoholické xxxxxx? XXX-XX Xxxx x kolik? používáte xxxxxxxxx xxxxx? ANO-NE Xxx xxxxx?
7. Užíváte xxxxxxxx látky? ANO-NE Xxxx? xxxx porušené xxxxxxx xxxxx? XXX-XX
8. Xxxxxxx? XXX-XX Co x kolik? 13. Xxx jste xxxxx xxxxxxxx z důvodu xxxxxxxxxx xx xxxxxxxx,
xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxx xxxxxxxxxx?
XXX-XX Xxx, xxx a xxxx?
9. Léčil xxxx xx někdy x xxxxxxxxx? XXX-XX Kde, xxx x proč?
10. Xxxxxx xxxx vážnější xxxx? XXX-XX Xxx x xxxx? 14. Xxxxxxx xxxxx ANO-NE Xxxxxxxxx
xxxxxxxxx?
11. Byl jste xxxxx léčen u xxxxxxxxxx? XXX-XX Kde, xxx x xxxx? 15. Xxxxxx se x současné xxxx? XXX-XX Xxx x xxxx?
X __________________________________ xxx ___________________ _________________________
Xxxxxxxxxxxx podpis
POZNÁMKA: Xxxxxxxx xx škrtněte! Xxxxxxxxxx xxxxx doplňte xxxxxxxxx xxxxxx, xxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxx.
X. Xxxxxxxxxx údaje x xxxxxxxxxx xxxxx - xxxxxx xxxxx
Xxxxx xxxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx. Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxxx preventivní xxxxxxxxx, xxxx. xx xxxxxx x výsledky xxxxxx xxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx x xxxxxx xx xxxx prohlídky do xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx. Xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxx xxx xxxxx xxxxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxx jejich xxxxxxx. Xxxxxxxx xxxxx xxxxx důležité x xxxxxxxxx zdravotní způsobilosti xxxxxxx xx xxxxxxxxxxx xxxxx.
|
Xxxxxxxxx anamnézy: xxxxxxx xxxxx, alergie, xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx látek, xxxxxxx xxxxx, xxxxxxx xx.
|
Xxxxx xxx xxxxxxxx xxxxxx a dalších xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxx xxxxxxx xxxx přezkumné komise)
|
|||||||
|
Tbc ..........................
|
Xxxxxxxx xxxxxxxxxxx prohlídka - xxxxx
|
Xxxxx xxxxxxx ? XXX - XX
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||
|
Xxxxxxxx: tetanus .....................
|
Xxxxx: ............................ xx
|
........
|
........
|
........
|
........
|
|||
|
xxxx ...........................
|
Xxxxxxxx: ........................ kg
|
........
|
.......
|
........
|
........
|
|||
|
Dispenzarizace xxx:
|
xx
|
Xxx: .....................................
|
........
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||
|
Xxxxx xxxxxxxxxx xxxx
|
XX: .....................................
|
........
|
........
|
........
|
........
|
|||
|
xxxxxxxxx: ....................
|
........
|
........
|
........
|
........
|
||||
|
Xxx: cukr: ...........................
|
........
|
........
|
........
|
........
|
||||
|
xxxxxxxxxxxx: .................
|
........
|
........
|
........
|
........
|
||||
|
Visus naturalis:
|
||||||||
|
OP: .....................................
|
........
|
........
|
........
|
........
|
||||
|
XX: .....................................
|
........
|
........
|
........
|
........
|
||||
|
Základní xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx? XXX - XX
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | ||||
|
Xxxxx (akcentovaný xxxxx v m)
|
||||||||
|
P: .......................................
|
........
|
........
|
........
|
........
|
||||
|
X: .......................................
|
........
|
........
|
........
|
........
|
||||
|
Léčba, úlevy, xxxx opatření
|
Předběžné vyhodnocení xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx (xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx)
|
|||||||
|
Xxxxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxx
|
...............................
Xxxxx
|
.........................................
Xxxxxx x razítko xxxxxx
|
||||||
|
Xxxxx xxx odvodním xxxxxx
(diagnózy, xxxxxxxxx xxxxxxxxxxx, odvodní xxxxxxxxxx)
|
||||||||
|
Xxxxxxxxx xx poslední xxx
|
.................................
Xxxxx
|
.............................................
Xxxxxx x xxxxxxx xxxxxx
|
||||||
|
.......................
Xxxxx xxxxxx
|
...........................................
Xxxxxx a xxxxxxx xxxxxx
|
Xxxxxxx při dalších xxxxxxxxxxx zdravotní xxxxxxxxxxxx
|
||||||
|
Xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:
(Xxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx)
|
&xxxx; | |||||||
Xxxxxxx x. 2 x xxxxxxxx x. 102/2005 Xx.
XXXX VOJENSKÉ XXXXXX
-
-
-
-
-
Xxxxxxx x. 3 x xxxxxxxx x. 102/2005 Sb.
VZOR POVOLÁVACÍHO XXXXXXX K XXXXXXXXX XXXXXX (X PŘEZKUMNÉMU XXXXXX)
&xxxx;
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
|
_________________________
Xxxxxxx krajského xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx
|
Xxxxx xxxx xxxxx
Xxxxxxxx
Xxxxxxxxxx xxxxx
Xxxxx číslo
Adresa xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XXXXXXXXXX ROZKAZ
Dostavte xx xxx _______________ x ______________________ xxxxx
x) x xxxxxxxxx řízení
k přezkumnému xxxxxx
Xxxxx xxxxxx: _________________________________________________________
X xxxxxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxxx x sebou xxxxxxxx průkaz nebo xxxxxxxx doklad a xxxxxxx xxxxxxxxxxx zvláštní xxxxxxxxxx nebo xxxxxxxxx xxxxxxxxx určité xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxx zdravotní xxxxxx.
X _________________ xxx __________________________ ______________________________
Xxxxxx Podpis
razítko xxxxxxxx xxxxxxxxx vojenského
velitelství
POUČENÍ
1. Nebudete-li xx závažných xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xx x den xxxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxx xx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx velitelství, xxxxx xxx xxxxxxxx, x xxxxxxxxxx xxxxxx vraťte.
2. Xxxxxxxxxxx xx x xxxxxxxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx řízení xxx xxxxxxxx xxxxxx je xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx.
3. Povolávací xxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx velitelství xxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxx. Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxx x xxxxxxxx xxxxx osobního xxxxx xxxx xxxxxxxx xx xxxxx Xxxxx republiky.
x) xxxxxxxx xx škrtněte
Xxxxxxx x. 4 x xxxxxxxx x. 102/2005 Xx.
XXXX POVOLÁVACÍHO XXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXX (XXXXXXXXXX XXXXXXX, XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXX)
&xxxx;
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx;
_________________________
Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx
|
Xxxxx xxxx jména
Příjmení
Akademický xxxxx
Xxxxx xxxxx
Xxxxxx xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XXXXXXXXXX ROZKAZ
Povolávám Vás x xxxxxx x) xxxxxxxx xxxxxxxx
x) vojenského xxxxxxx x trvání __________________ xxx.
x) xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx cvičení x xxxxxx __________________ xxx.
Xxxxxxxx xx dne ______________________________ xxxxxxxxxx xx __________ xxxxx
x xxxxxxxxxx xxxxxx (XX) x. ____________________ x (adresa) ___________________
X xxxxxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxxx x sebou xxxxxxxx xxxxxx nebo xxxxxxxx xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxx oprávnění xxxxxxxxx určité xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxx.
X _________________ dne __________________________ ______________________________
Xxxxxx Xxxxxx
xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxx
X X X X X X Í
1. Xxxxxxxx-xx xx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx x den xxxxxxx x xxxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxx to ihned xxxxxxxxx vojenskému velitelství, xxxxx Xxx povolalo, x xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx.
2. Obdržení xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxxxx, jste-li xxxxxxxxx, xxxx xxxxx xxxxx, xxxx-xx xxxxxxxxx x zaměstnání.
3. Xxxxxxxxxx xxxxxx po xxxxxxxxxx x xxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx spolu x xxxxxxxxx jízdenkami. Xxxxxxx vojenské xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxx x nejnižší xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxx na xxxxx Xxxxx republiky.
x) Xxxxxxxx xx xxxxxxxx
Xxxxxxx x. 5 x vyhlášce x. 102/2005 Sb.
VZOR XXXXXXXXXXXX XXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXXX XXXXXX
&xxxx;
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx;
_________________________
Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx
|
Xxxxx nebo xxxxx
Xxxxxxxx
Xxxxxxxxxx titul
Rodné xxxxx
Xxxxxx xxxxx
xxxxxxxx xxxxxx
|
&xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | |
| &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; | &xxxx; |
XXXXXXXXXX XXXXXX
x xxxxxx mimořádné xxxxxx
Xxxxxxxx xx
xxx ___________________________________ nejpozději xx _______________________ hodin
k xxxxxxxxxx útvaru (XX) x. _____________________ x (xxxxxx) ______________________________
X prokázání xxx xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxx cestovní xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxx oprávnění xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxx xxxxxx.
X _________________ xxx __________________________ ______________________________
Xxxxxx Xxxxxx
xxxxxxx ředitele krajského xxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxx
X X U X X X X
Xxxxxxxxxxxx xx stanovené xxxx x xx xxxxxxx místě xx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx předpisů.
Xxxxxxxxx
Xxxxxx xxxxxxx č. 102/2005 Xx. xxxxx xxxxxxxxx dnem 4.3.2005.
Ke xxx xxxxxxxx právní xxxxxxx xxxxx měněn xx doplňován.
Právní předpis x. 102/2005 Xx. xxx zrušen právním xxxxxxxxx č. 328/2016 Sb. x xxxxxxxxx xx 10.10.2016.
Znění xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx x odkazech xxxx xxxxxxxxxxxxx, xxxxx xx xxxx xxxxxx derogační xxxxx shora xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx.