EPIS® Právní systém | Plné znění

Vyhláška, kterou se stanoví tiskopisy formulářů podle zákona č. 167/98 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů

125/2006 Sb.

Účinnost §2

Příloha č. 1 - Žádost o vydání povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky

Příloha č. 2 - Žádost o vydání povolení k zacházení s prekursory - licence

Příloha č. 3 - Žádost o zařazení do seznamu právnických a fyzických osob s uvedením jejich pracovišť, pro jejichž činnost se nevyžaduje povolení k zacházení s návykovými látkami, přípravky je obsahujícími a prekursory

Příloha č. 4 - Žádost o změnu povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky (pouze změna odpovědné osoby)

Příloha č. 5 - Žádost o zrušení povolení k zacházení s návykovými látkami a přípravky

Příloha č. 6 - Žádost o registraci výrobce pomocných látek uvedených v kategorii 2

Příloha č. 7 - Žádost o registraci vývozce pomocných látek uvedených v kategorii 2 a 3

Příloha č. 8 - Žádost o registraci dovozce pomocných látek uvedených v kategorii 2

Příloha č. 9 - Žádost o registraci osoby hodlající uvádět na trh pomocné látky uvedené v kategorii 2

Příloha č. 10 - Žádost o vydání povolení k vývozu návykových látek a přípravků

Příloha č. 11 - Žádost o vydání povolení k vývozu prekursoru

Příloha č. 12 - Žádost o vydání povolení k vývozu pomocné látky

Příloha č. 13 - Žádost o vydání povolení k vývozu pomocné látky zjednodušeným postupem

Příloha č. 14 - Žádost o vydání povolení k dovozu návykových látek a přípravků

Příloha č. 15 - Žádost o vydání povolení k dovozu prekursoru

Příloha č. 16 - Žádost o vydání povolení k vývozu makoviny

Příloha č. 17 - Žádost o vydání povolení k dovozu makoviny

Příloha č. 18 - Měsíční hlášení o uskutečněném dovozu návykových látek a přípravků

Příloha č. 19 - Hlášení o uskutečněném dovozu prekursorů

Příloha č. 20 - Měsíční hlášení o uskutečněnémí vývozu návykových látek a přípravků

Příloha č. 21 - Hlášení o uskutečněném vývozu prekursorů

Příloha č. 22 - Hlášení o uskutečněném vývozu pomocných látek

Příloha č. 23 - Čtvrtletní hlášení o uskutečněném vývozu makoviny

Příloha č. 24 - Čtvrtletní hlášení o uskutečněném dovozu makoviny

Příloha č. 25 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Souhrn

Příloha č. 26 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. I Příjem od dodavatelů v tuzemsku

Příloha č. 27 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. II Výdej odběratelům v tuzemsku (mimo lékáren)

Příloha č. 28 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. III Detail výroby

Příloha č. 29 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. IV Výroba - výdej vlastnímu podniku

Příloha č. 30 - Roční hlášení o zacházení s návykovými látkami, přípravky a prekursory - Příloha č. V Výroba - detail stavů zásob

Příloha č. 31 - Roční hlášení osob provozujících lékárnu o příjmu, výdeji a stavu zásob omamných látek

Příloha č. 32 - Roční hlášení o výrobě pomocných látek - Souhrn

Příloha č. 33 - Roční hlášení o výrobě pomocných látek - Příloha č. I Detail spotřebovaného množství pro vlastní účely

Příloha č. 34 - Roční hlášení o vývozu pomocných látek - Souhrn

Příloha č. 35 - Roční hlášení o vývozu pomocných látek Příloha č. I Detail celkového vyvezeného množství

Příloha č. 36 - Roční hlášení o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2 - Souhrn

Příloha č. 37 - Roční hlášení o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2 - Příloha č. I Detail celkového dovezeného množství

Příloha č. 38 - Roční hlášení o dovozu pomocných látek uvedených v kategorii 2 - Příloha č. II Detail spotřebovaného množství pro vlastní účely

Příloha č. 39 - Roční hlášení o pěstování máku setého a konopí

Příloha č. 40 - Oseté plochy a jejich odhad pěstování máku setého a konopí

Příloha č. 41 - Odhad dovozu návykových látek a přípravků

Příloha č. 42 - Odhad výroby návykových látek, přípravků a prekursorů

INFORMACE

125

XXXXXXXX

xx dne 31. xxxxxx 2006,

kterou xx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx podle xxxxxx x. 167/1998 Xx., x návykových látkách x x xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx, xx xxxxx pozdějších xxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx §44b xxxxxx x. 167/1998 Xx., o xxxxxxxxxx látkách x x změně xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx, xx xxxxx xxxxxx x. 74/2006 Xx., (xxxx xxx "xxxxx"):

§1

(1) Xxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx formulářů:

x) x příloze č. 1 xxxxxx o xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx podle §8 xxxx. 7 xxxxxx,

x) x příloze č. 2 žádost x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx s prekursory - xxxxxxx podle xxxxx použitelných xxxxxxxx Xxxxxxxxxx společenství¹⁾,

c) x příloze č. 3 xxxxxx x xxxxxxxx do xxxxxxx právnických a xxxxxxxxx osob x xxxxxxxx xxxxxx pracovišť, xxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky xx xxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx §5 xxxx. 7 x xxxxx §6 xxxx. 3 zákona,

x) x příloze č. 4 xxxxxx x xxxxx povolení x zacházení s xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx podle §9 xxxx. 10 zákona,

x) x příloze č. 5 xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxx k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §8 xxxx. 11 xxxxxx,

f) v příloze č. 6 žádost x xxxxxxxxxx výrobce xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2 xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx předpisu Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx²⁾,

x) x příloze č. 7 žádost x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x kategoriích 2 x 3 xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx³⁾,

h) x příloze č. 8 xxxxxx x registraci dovozce xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxx přímo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Evropských xxxxxxxxxxxx³⁾,

x) x příloze č. 9 xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx trh xxxxxxx xxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxx xxxxx použitelného xxxxxxxx Xxxxxxxxxx společenství²⁾,

x) x příloze č. 10 žádost x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx xxxxx §22 xxxx. 2 xxxxxx,

x) x příloze č. 11 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxx použitelného xxxxxxxx Xxxxxxxxxx společenství³⁾,

x) x příloze č. 12 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxx použitelného předpisu Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx³⁾,

x) x příloze č. 13 xxxxxx x vydání povolení x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx zjednodušeným postupem xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Evropských společenství³⁾,

x) v příloze č. 14 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx podle §22 xxxx. 2 xxxxxx,

x) v příloze č. 15 xxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx³⁾,

x) x příloze č. 16 xxxxxx x xxxxxx povolení x xxxxxx makoviny xxxxx §25 xxxx. 1 xxxxxx,

q) x příloze č. 17 žádost o xxxxxx povolení x xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §25 odst. 1 xxxxxx,

x) x příloze č. 18 xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx,

x) x příloze č. 19 xxxxxxx x uskutečněném dovozu xxxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Evropských xxxxxxxxxxxx³⁾,

t) x příloze č. 20 xxxxxxx hlášení x uskutečněném xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx podle §26 xxxx. 1 xxxx. x) zákona,

x) x příloze č. 21 xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx Evropských xxxxxxxxxxxx³⁾,

x) x příloze č. 22 hlášení x xxxxxxxxxxxx xxxxxx pomocných xxxxx xxxxx §28 xxxx. 1 písm. x) zákona,

w) x příloze č. 23 xxxxxxxxxx xxxxxxx o uskutečněném xxxxxx xxxxxxxx xxxxx §30 xxxxxx,

x) x příloze č. 24 xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxx podle §30 xxxxxx,

x) x příloze č. 25 xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx podle §26 xxxx. 1 xxxx. x) zákona,

z) x příloze č. 26 přílohu x. X xxxxxxx xxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx - příjem xx xxxxxxxxxx x tuzemsku.

(2) Xxxx xxxxxxxx xxxx stanoví tyto xxxxxxxxx xxxxxxxxx:

x) x příloze č. 27 xxxxxxx x. II ročního xxxxxxx x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx - výdej xxxxxxxxxxx x tuzemsku,

x) x příloze č. 28 přílohu x. XXX ročního xxxxxxx o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - xxxxxx xxxxxx,

x) x příloze č. 29 xxxxxxx x. XX xxxxxxx hlášení x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - xxxxxx - xxxxx vlastnímu xxxxxxx,

x) v příloze č. 30 xxxxxxx x. X ročního xxxxxxx x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x prekursory - xxxxxx - xxxxxx xxxxx zásob,

e) x příloze č. 31 xxxxx xxxxxxx xxxx provozujících xxxxxxx podle §27 xxxxxx,

f) v příloze č. 32 xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx §28 odst. 1 xxxx. x) xxxxxx,

x) v příloze č. 33 xxxxxxx č. X x ročnímu hlášení x výrobě pomocných xxxxx - detail xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx pro xxxxxxx xxxxx,

x) x příloze č. 34 xxxxxx xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx §28 odst. 1 xxxx. a) xxxxxx,

x) x příloze č. 35 přílohu x. X x xxxxxxx xxxxxxx o vývozu xxxxxxxxx látek - xxxxxx celkového xxxxxxxxxx xxxxxxxx,

x) x příloze č. 36 souhrn xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxx §28 xxxx. 1 písm. x) xxxxxx,

x) x příloze č. 37 xxxxxxx č. X k ročnímu xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx látek uvedených x xxxxxxxxx 2 - xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxxx množství,

x) x příloze č. 38 přílohu x. XX k xxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 - xxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxx xxxxx,

m) x příloze č. 39 roční xxxxxxx Generálního ředitelství xxx x xxxxxxxxx xxxx setého a xxxxxx podle §43 xxxx. 6 xxxx. x) xxxxxx,

n) x příloze č. 40 xxxxxxx Xxxxxxxxxxx ředitelství cel x xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxx x xxxxxxx x jejich xxxxxxxx podle §43 xxxx. 6 písm. x) xxxxxx,

x) x příloze č. 41 xxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx x) zákona,

x) v příloze č. 42 xxxxx xxxxxx návykových xxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) zákona.

§2

Xxxxxxxx

Xxxx vyhláška xxxxxx xxxxxxxxx xxxx jejího xxxxxxxxx.

Xxxxxxx:

XXXx. Xxxx x. x.

Xxxxxxx x. 1 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST X XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami x přípravky

Počet příloh x žádosti:
Počet xxxxx xxxxxx příloh xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (počet x xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx žádá x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx a přípravky xxxxx §8 odst. 7 xxxxxx č. 167/1998 Xx.

X. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)
Adresa xxx doručování včetně XXX: xxxxx xx odlišná xx xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

*) X xxxxxxx úhrady xxxxxxxxx poplatku xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxx se žádá x xxxxxxxxx:

X. Xxxxxx (xxxx. při xxxxxx, xxxxxx, xxxxxx, reklamaci, xxxx.)

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx látky x přípravky v xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX) - x xxxxxxxxxx xxxxx uvádějte xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx jazyce xxxxx příloh xxxxxx. xxxxxx názvu xxxx. xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx a jejich xxxx; - u XXXX xxxxxxxx pouze xxxxxxxxxxxx xxxxx včetně xxxx x velikosti xxxxxx.	&xxxx; Xxxxxxx x HVLP (zkratka xxxxx XXXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx č. 2 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxx

&xxxx; Xxxxx přílohy xxxxxx č. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx přípravku (xxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, PL) - x xxxxxxxxxx látek xxxxxxxx xxxxxxxxxxx nechráněný název (XXX) x xxxxxx xxxxxx podle xxxxxx xxxxxx, včetně xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx solí; - x XXXX xxxxxxxx pouze xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxxxxx předpokládané xxxxxx xx xxxxxxxxxx rok xxxx xxxx xxxx (xxxxx x xxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx v xxxxx xxxxxx)	&xxxx; Xxxxx výroby (xxxxxx adresu včetně XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 3 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX

x zacházení s xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx přípravku (xxxxxxxx xxxxx x přípravky x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, PL) - x xxxxxxxxxx xxxxx uvádějte xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx podle příloh xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx solí: - u XXXX uvádějte pouze xxxxxxxxxxxx názvy včetně xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxx (xxxxxx xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 4 xxxxxxx

XXXXXX X VYDÁNI XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxx

&xxxx; Xxxxx přílohy xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx návykové xxxxx xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx x přípravky x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, PL) - u xxxxxxxxxx látek xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x českém xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, včetně xxxxx xxxx, izomerů, xxxxxx x éterů x xxxxxx xxxx; - u XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx názvy xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 5 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Používání

Číslo xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx látky xxxx xxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx x následujícím xxxxxx: XX, XX) - u xxxxxxxxxx látek xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx podle xxxxxx xxxxxx, xxxxxx názvu xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x éterů x xxxxxx xxxx; - x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxxxx zvířat, xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxx u xxxxxx xxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxxxx apod.)

Strana x. 6 žádosti

ŽÁDOST X XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx přípravku (xxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, PL) - x xxxxxxxxxx látek xxxxxxxx mezinárodní xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx zákona, včetně xxxxx xxxx, izomerů, xxxxxx x xxxxx x jejich xxxx; - x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx názvy xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx balení	Popište xxxxxxxxx xxxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 7 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX

x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx návykové látky xxxx přípravku (návykové xxxxx x xxxxxxxxx x následujícím xxxxxx: XX, XX) - x xxxxxxxxxx xxxxx uvádějte xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x českém xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, včetně xxxxx xxxx, izomerů, esterů x xxxxx x xxxxxx xxxx; - u XXXX uvádějte xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx včetně xxxx a xxxxxxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxxx činnost (xxxx. xxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx.)	&xxxx; Xxxxx zpracování (xxxxxx adresu včetně XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 8 xxxxxxx

XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx návykové xxxxx xxxx přípravku (xxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx x následujícím xxxxxx: XX, XX) - u xxxxxxxxxx xxxxx uvádějte xxxxxxxxxxx nechráněný xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx, včetně názvu xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx xxxx; - x XXXX uvádějte xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x velikosti xxxxxx	&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx(x) (xxxxx xxxxxx xxxxxxx pod xxxxxxx X xx X xxxxxxx x xxxxxx se xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami xxxx xxxxxxxxx xxxxx §3 xxxxxx č. 167/1998 Xx.)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx č. 9 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX POVOLENÍ

k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx

XXX. Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x zacházení x návykovými xxxxxxx x xxxxxxxxx xx xxxx ...........let (xxxxxxxxx 5 let xxxxx §8 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)

XX. Xxxxxxx osoby xxxxxxxxx jednat xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, titul:	Telefon:	Funkce:	Podpis:
1.
2
3.
4.

IV. Xxxxxxxxx osoba:

Jméno, příjmení, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxx, o xxxxx xxxxxxxx, a xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. 10 xxxxxxx

Xxxxxxx k žádosti x xxxxxx povolení x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx ověřená xxxxx).

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxxxxxxx dokládající xxxxxxxx x xxxxxxxx x xxxxxx (§3 xxxx. 1 xxxxxx x. 79/1997 Xx.)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx veterinární xxxxxxx x xxxxxxxxxxx činnosti (zákon x. 381/1991 Xx.)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x Rejstříku xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) všech osob xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxx (§8 odst. 5 xxxxxx x. 167/1998 Xx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx z xxxxxxxxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxx x xxxxxxxxx (xxxx. živnostenský xxxx, xxxxxxxx xxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx žadatele, xxxxx xxxx zapsán x obchodním rejstříku (např. xxxxxxxxx listina včetně xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, doklad o xxxxxxxxx XX)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx (xxxx. x xxxxxxxx skladových prostor, x xxxxxxxxx odborné xxxxxxxxxxx xxxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx (§8 xxxx. 7 xxxxxx x. 1671998 Xx.)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx o ustanovení xxxxxxxxx osoby (§8 odst. 6 zákona x. 1671998 Xx.)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx z Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxxxxxx xxxxx (§9 xxxx. 3 x §17 xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxx posudek x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx (ne xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxxxxxx xxxxx (§9 xxxx. 4 x §18 xxxxxx č. 167/1998 Xx.)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx x vzdělání xxxxxxxxx xxxxx (§9 xxxx. 3 a §19 xxxx. 1 xxxxxx x. 167/1998 Sb.
Eventuálně xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx č. 2 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.

XXXXXX O XXXXXX POVOLENÍ

k xxxxxxxxx x prekursory - XXXXXXX

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx stran xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx a cena):)**

Žadatel xxxx x vydání xxxxxxxx k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx:

- Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x Rady (XX) č. 273/2004,

- Xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005 x

- Xxxxxxxx Komise (ES) č. 1277/2005

X. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého pobytu xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX: xxxxx xx xxxxxxx od xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
Telefon:	Fax:	E-mail:

*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.

Xxxxxx č. 1 žádosti

ŽÁDOST O XXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXXX

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx; Xxx KN	Název prekursoru xxxxx přílohy I xxxxxxxx EPR (ES) č. 273/2004 x xxxxxxx xxxxxxxx Rady (ES) č. 111/2005 x xxxxxx xxxxxx - xxxxxx xxxxx xxxx x xxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx uvedených x příloze X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 x příloze xxxxxxxx Rady (ES) č. 111/2005 v xxxxxx xxxxxx; - x xxxxxxx xxxxx nebo přírodního xxxxxxxx uveďte x xxxx název (xx. 5 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxxxx Xxxxxx (XX) č. 1277/2005); - x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.	&xxxx; Xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx (např. XXX (XX) č. 273/2004 a xxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005	Upřesnění xxxxxxxx xxxxxxxxxx činnost, výzkum xxxxxxxxx, rozplňování, xxxxxxxxxxx xxxx.)	&xxxx; Xxxxxx xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x..........xxxxxxx

XXXXXX X VYDÁNÍ XXXXXXXX

x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx - XXXXXXX

XX. Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx - XXXXXXX

xx xxxx ....... let (xxxxxxxxx 3 xxxx xxxxx xx. 3 xxxx. 5 Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x Xxxx (XX) č. 273/2004 x xxxxx xx. 9 Xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005)

XXX. Xxxxxxx osoby xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:

(např. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 4.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxx XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx je xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxx proti xxxxxxxxxxxxx odcizení prekursorů xxxxx xx. 5 xxxx. 1 písm. x) nařízení Xxxxxx (XX) č. 1277/2005.

Upozornění:

Po xxxxxxxx xxxxxxxxx LICENCE (xx. xxxxxxxx k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx) xx xxxxxxx povinen podle xx. 10 xxxxxxxx Xxxxxx (ES) č. 1277/2005 xxxxxx její xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx.

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx x. ............xxxxxxx

Xxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXXX

Xxxxxxx přikládá xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, stejnopis xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x Xxxxxxxxx trestů (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxx x xxxxxxxxx (xxxx. živnostenský list, xxxxxxxx xxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o xxxxxxxxxx žadatele. xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxxxx rejstříku (např. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx osoby. xxxxxx x xxxxxxxxx XX)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx x učiněných xxxxxxxxxx xxxxx neoprávněnému xxxxxxxx xxxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx (xxxx. x xxxxxxxx skladových prostor)
Technologický xxxxxxx výroby
Doklad o xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x Xxxxxxxxx trestů (xx xxxxxx 3 xxxxxx) xxxxxxxxx osoby
Lékařský xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx (xx xxxxxx 3 měsíců) xxxxxxxxx xxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx o vzdělání xxxxxxxxx xxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx přílohy xxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Příloha č. 3 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST X XXXXXXXX XX XXXXXXX

xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxx x uvedením jejich xxxxxxxxx, xxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx k xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx je xxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx příloh x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx celkem:
Počet xxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx o xxxxxxxx do xxxxxxx xxxxxxxxxxx x fyzických xxxx x uvedením xxxxxx pracovišť, pro xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx §5 odst. 7 a §6 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.

X. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx xxxxxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx žadatele xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxxxxxx včetně XXX:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx číslo (IČ):
Telefon:	Fax:	E-mail:

Strana x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXXXX XX XXXXXXX

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Pracoviště xx xxxx zabývat xxxxxxxxx:

X. Xxxxxx (např. xxx xxxxxx, xxxxxx, xxxxxx, xxxxxxxxx, xxxx.)

&xxxx; Xxxxx přílohy xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx látky, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (návykové xxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx v následujícím xxxxxx: XX, XX, xxxxxxxxxx) - x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx název (INN) x českém xxxxxx xxxxx příloh xxxxxx, xxxxxx názvů xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x jejich xxxx; - x xxxxxxxxxx (xxxxx xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx názvy xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxxx xxxxxx: - x XXXX uvádějte xxxxx registrované xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx č. 2 žádosti

ŽÁDOST X XXXXXXXX XX SEZNAMU

IČ:

B. Xxxxxxxxxxx příprava

Číslo xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, prekursoru (návykové xxxxx, xxxxxxxxx, x xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX, xxxxxxxxxx) - x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx příloh xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx a jejich xxxx; - u xxxxxxxxxx (xxxxx kategorie 1) xxxxxxxx názvy xxxxx xxxxxxx X nařízení XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxxx jazyce; - x XXXX xxxxxxxx xxxxx registrované názvy xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.	&xxxx; Xxxxxxxx předpokládané xxxxxxxxxxx xxxxxxxx za xxxxxxxxxx rok xxxx xxxx xxxx (xxxxx x xxxxxxx, xxxxxxxxxxx)	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxxx přípravy (xxxxxx xxxxxx, XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx č. 3 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXXXX DO SEZNAMU

IČ:

C. Xxxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx přílohy xxxxxx x. 167/1998 Sb.	Název xxxxxxxx látky, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (návykové xxxxx, xxxxxxxxx, x prekursory x následujícím xxxxxx: XX, XX, xxxxxxxxxx) - x xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx zákona, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx xxxx; - x xxxxxxxxxx (xxxxx xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx EPR (XX) č. 273/2004 x xxxxxx xxxxxx; - x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.	&xxxx; Xxxxx (xxxxxx včetně XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 4 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXXXX XX XXXXXXX

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Výdej (xxxx. xxx xxxxxxx, xxxxxxxx, vývozu xxxx.)

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx návykové xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (xxxxxxxx látky, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: OL, XX, prekursory) - x xxxxxxxxxx xxxxx uvádějte xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x xxxxxx xxxxxx xxxxx příloh xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx xxxx; - u xxxxxxxxxx (látky xxxxxxxxx 1) xxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx EPR (ES) č. 273/2004 v xxxxxx xxxxxx; - u HVLP xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx včetně xxxx x xxxxxxxxx xxxxxx.
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 5 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXXXX XX XXXXXXX

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxx, xxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx zákona x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx (xxxxxxxx xxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxxxx xxxxxx: XX, XX, prekursory) - x xxxxxxxxxx látek xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (XXX) x českém xxxxxx podle xxxxxx xxxxxx, xxxxxx xxxxx xxxx, xxxxxxx, xxxxxx x xxxxx x xxxxxx xxxx; - u xxxxxxxxxx (xxxxx kategorie 1) xxxxxxxx názvy xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx EPR (XX) č. 273/2004 x českém xxxxxx; - x XXXX xxxxxxxx pouze xxxxxxxxxxxx xxxxx včetně xxxx x velikosti xxxxxx.	&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxxx činnost (např. xxxxxxxxxxxxxx xxxxxx, xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx, xxxxxxxxxx činnost, expertizní xxxxxxx, xxxxxx toxikologické xxxxxxx xxxx.)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 6 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXXXX XX XXXXXXX

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxxx x. 167/1998 Xx.	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx látky, přípravku, xxxxxxxxxx (návykové látky, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx x následujícím xxxxxx: XX, XX, prekursory) - x návykových xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx (INN) x xxxxxx xxxxxx xxxxx xxxxxx zákona, včetně xxxxx xxxx, izomerů, xxxxxx a éterů x xxxxxx solí; - x xxxxxxxxxx (xxxxx xxxxxxxxx 1) uvádějte xxxxx podle xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004 x xxxxxx jazyce; - x XXXX xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxx x velikosti xxxxxx.	&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx (xxxxx nejsou xxxxxxx xxx písmeny X xx X xxxxxxx x xxxxxx xx xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx xxxxx §3 x §3x zákona x. 167/1998 Sb.	Místo xxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX, x xx xxxxx v případě, xx xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xx xxxxxxxx xx xxxxxx xxxxxxx x xxxxxx X xxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxxxxx)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 7 xxxxxxx

XXXXXX O ZAŘAZENÍ XX SEZNAMU

III. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx žadatele:

(např. xxx xxxxxxx, xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 4.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxxx xxxxx pro Xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx - xxxxx Xxxxxxxxxxx omamných x xxxxxxxxxxxxxx xxxxx odpovědná xx xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx látkami, přípravky x xxxxxxxxxx na xxxxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx, příjmení, titul:	Funkce:	podpis:

Adresa xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxx, x xxxxx xxxxxxxx, x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx x. 8 xxxxxxx

Xxxxxxx x xxxxxxx o xxxxxxxx do xxxxxxx xxxxxxxxxxx x fyzických xxxx x xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx, xxx xxxxxxx činnost xx xxxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx xx xxxxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx přílohy (xxxxxxxx, stejnopis nebo xxxxxx xxxxxxx xxxxx).

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx, pokud není xxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, statut xxxxxxxxxx, xxxxxx x xxxxxxxxx XX)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx předpis xxxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx se xxxxxxxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx x xxxxx např. xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx neuvedené

Příloha x. 4 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXXX X XXXXX XXXXXXXX

x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx

(xxxxx xxxxx xxxxxxxxx osoby)

Počet xxxxxx x xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx listů xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx o xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami x xxxxxxxxx podle §9 xxxx. 10 xxxxxx č. 167/1998 Xx.

X. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx PSČ: (sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx osoby)
Adresa xxx xxxxxxxxxx včetně XXX: xxxxx xx odlišná xx xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
Telefon:	Fax:	E-mail:

II. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:

(např. xxx xxxxxxxxxx rejstříku)

	Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx místa xxxxxxxx xxxxxx včetně XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxxx x žádosti x xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx

(xxxxx změna xxxxxxxxx xxxxx)

Xxxxxxx vždy xxxxxxxx xxxxxxxxxxx přílohy (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx kopie).

Název xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

(§8 xxxx. 6 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)

&xxxx;

Xxxxx x Xxxxxxxxx xxxxxx (ne starší 3 xxxxxx) odpovědné xxxxx

(§9 xxxx. 3 x §17 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx (ne xxxxxx 3 xxxxxx) odpovědné xxxxx

(§9 odst. 4 x §18 zákona x. 167/1998 Sb.)

Doklad x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

(§9 xxxx. 3 x §19 xxxx. 1 xxxxxx č. 167/1998 Xx.)

&xxxx;

Xxxxxxx č. 5 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXXX X XXXXXXX XXXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx x přípravky

Žadatel žádá x zrušení xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §8 odst. 11 xxxxxx x. 167/1998 Xx.

X. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxx x xxxxx xxxxxxxx činnosti:

(v xxxxxxx nedostatku xxxxx xxxxxx x xxxxxxx)

&xxxx;

XXX. Xxxxxxxxxxx je xxxxxxx x:

&xxxx; Xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby:
Sídlo xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby včetně XXX:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XX. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx jednat jménem xxxxxxxx:

(xxxx. dle obchodního xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, příjmení, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xx uložení xxxxxxxxxxx x xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Datum:

Nevyplněné xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxxx povolení x zacházení s xxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxx na xxxxx do xxxxxxxxxx xxxxxxxxx (s xxxxxxxxxx xxxxxxx návrhu xxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxx živnostenského xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx oprávnění (x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxx hlášení (§26 xxxx. 4 xxxxxx x. 167/1998 Xx.) - xx 30 xxx xx xxxxxxxx činnosti
Protokol x xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx x xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Příloha č. 6 x vyhlášce č. 125/2006 Xx.

XXXXXX X XXXXXXXXXX

xxxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x kategorii 2

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx x cena):)**

Žadatel žádá x registraci xxxxxxx xxxxxxxxx látek uvedených x xxxxxxxxx 2 xxxxxxx X xxxxxxxx Xxxxxxxxxx parlamentu x Xxxx (XX) č. 273/2004

I. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
Právní forma:
Adresa xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx doručování xxxxxx XXX: xxxxx xx xxxxxxx od xxxx xxxxxxx adresy
Identifikační číslo (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx xxxxxxx I xxxxxxxx EPR (XX) č. 273/2004	&xxxx; Xxxxxxxxxx, kde xxxx xxxxxxxxxxxx činnost xxxxxxxxxx (xxxxxx adresu xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

*) V xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx známkami xxxxxx xxxxxx xxxxx a xxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

XXXXXX O XXXXXXXXXX

xxxxxxx xxxxxxxxx látek uvedených x xxxxxxxxx 2

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxx látka (xxxxxxxxxxx):

&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx EPR (XX) č. 273/2004	&xxxx; Xxxxxxxxxx, xxx bude xxxxxxxxxxxx xxxxxxx vykonávána (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. .........xxxxxxx

XXXXXX X REGISTRACI

výrobce xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx xxxxx oprávněné xxxxxx xxxxxx žadatele:

(např. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, příjmení, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 4.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxx xxxxxxx:

(xxxxxxxxxx xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx o xxxxxxxxxx xx xxxxxx xx xxxx xxxxxxxxxxxx!

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou čarou.

Strana x.........xxxxxxx

Xxxxxxx x žádosti x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx pomocných látek xxxxxxxxx 2

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx přílohy (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx kopie).

Název xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxx x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) všech xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x obchodního xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxx x xxxxxxxxx (xxxx. živnostenský xxxx, koncesní listina)
Doklad/Rozhodnutí x xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx zapsán x xxxxxxxxx xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, xxxxxx x xxxxxxxxx XX)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx přílohy xxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx x. 7 x vyhlášce č. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST O XXXXXXXXXX

xxxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2 x 3

&xxxx; Xxxxx xxxxxx k xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx a xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx žádá x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 x 3 xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

I. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx forma:
Adresa xxxxxx PSČ: (sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx pro doručování xxxxxx XXX: xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005	&xxxx; Xxxxxxxxxx, xxx bude registrovaná xxxxxxx vykonávána (xxxxxx xxxxxx včetně PSČ)

*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx a cenu.

Strana x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXXXXXX

xxxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2 a 3

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxx látka (xxxxxxxxxxx):

&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxx pomocné xxxxx podle přílohy xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005	&xxxx; Xxxxxxxxxx, xxx xxxx xxxxxxxxxxxx činnost xxxxxxxxxx (xxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx č.........žádosti

ŽÁDOST X XXXXXXXXXX

xxxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2 x 3

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx xxxxx oprávněné xxxxxx xxxxxx žadatele:

(např. xxx xxxxxxxxxx rejstříku)

	Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 4.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Odpovědná xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, příjmení, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxx xxxxxxx:

(xxxxxxxxxx xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx x xxxxxxxxxx xx xxxxxx xx xxxx xxxxxxxxxxxx!

Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x.........xxxxxxx

Xxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx 2 x 3

Žadatel xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (originál, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx).

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxx x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) všech xxxx xxxxxxxxxxx jednat za xxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx z obchodního xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o xxxxxxxx x xxxxxxxxx (xxxx. živnostenský xxxx, xxxxxxxx xxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx žadatele, xxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxxxxx rejstříku (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx jmenovacího dekretu xxxxxxxxxx xxxxx, doklad x xxxxxxxxx IČ)
Eventuálně xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx neuvedené

Příloha č. 8 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST X XXXXXXXXXX

xxxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx celkem:
*Kolky (xxxxx x cena):)**

Žadatel žádá x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

X. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické osoby)
Adresa xxx doručování xxxxxx XXX: xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005	Provozovny, xxx bude xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (uveďte xxxxxx včetně XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

*) X xxxxxxx úhrady xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx jejich xxxxx a xxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X REGISTRACI

dovozce xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx 2

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Pomocná xxxxx (xxxxxxxxxxx):

&xxxx; Xxx KN	Název xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005	&xxxx; Xxxxxxxxxx, kde xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (uveďte adresu xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. .........xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXXXXXX

xxxxxxx xxxxxxxxx látek uvedených x xxxxxxxxx 2

IČ:

III. Xxxxxxx osoby oprávněné xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, titul:	Telefon:	Funkce:	Podpis:
1.
2
3.
4.

IV. Xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, příjmení, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx PSČ:

E-mail:	Telefon:	Fax:

Razítko: Xxxxx:

Xxxxxx xxxxxxx:

(xxxxxxxxxx žadatel)

Žádost x xxxxxxxxxx xx podává xx dvou xxxxxxxxxxxx!

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx č.........žádosti

PŘÍLOHA číslo ........ X této xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxx dovozu x xxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005
&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxx xxxxxx:

(xxxxxx xxxxxxxxxxx)

&xxxx; Xxxxxx: (xxxxxxx xxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx: (xxxxxxxx xxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxx vývoz:
Jiné:

Strana č. ..........xxxxxxx

Xxxxxxx x xxxxxxx x vydání xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx 2

Žadatel přikládá xxxxxxxxx přílohy (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx úředně xxxxxxx kopie).

Název xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxx x Xxxxxxxxx xxxxxx (xx xxxxxx 3 xxxxxx) všech xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx z xxxxxxxxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x povolení x xxxxxxxxx (xxxx. živnostenský xxxx, xxxxxxxx xxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx zapsán x obchodním xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx jmenovacího xxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx, doklad x přidělení XX)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx(x) x xxxxxxxxxxxxxx účelu xxxxxx xxxxxxx(x) v xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx výše xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx č. 9 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXXX O XXXXXXXXXX

xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx 2

&xxxx; Xxxxx příloh x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx listů xxxxxx xxxxxx celkem:
*Kolky (xxxxx a cena):)**

Žadatel xxxx x registraci xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xx trh xxxxxxx xxxxx uvedené x xxxxxxxxx 2 xxxxxxx xxxxxxxx Evropského parlamentu x Xxxx (ES) č. 273/2004

X. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx včetně XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx pro xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ: pokud xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx adresy
Identifikační xxxxx (IČ):
Telefon:	Fax:	E-mail:

II. Xxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxx pomocné xxxxx podle xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004	&xxxx; Xxxxxxxxxx, kde xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx (xxxxxx adresu xxxxxx XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

*) X xxxxxxx xxxxxx správního xxxxxxxx xxxxxxxxx známkami xxxxxx jejich počet x xxxx.

Xxxxxx x. 1 žádosti

ŽÁDOST O XXXXXXXXXX

xxxxx hodlající uvádět xx trh xxxxxxx xxxxx xxxxxxx v xxxxxxxxx 2

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx (xxxxxxxxxxx):

&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx I nařízení XXX (ES) č. 273/2004	&xxxx; Xxxxxxxxxx, xxx xxxx registrovaná xxxxxxx xxxxxxxxxx (uveďte xxxxxx včetně XXX)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. .........xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXXXXXX

xxxxx hodlající xxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxx x xxxxxxxxx 2

&xxxx; XX:	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx xxxxx oprávněné xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku)

	Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 4.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Odpovědná osoba:

Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx xxxxxxxx pobytu včetně XXX:
&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Datum:

Úřední xxxxxxx:

(xxxxxxxxxx xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx o xxxxxxxxxx xx xxxxxx xx xxxx xxxxxxxxxxxx!

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x.........xxxxxxx

Xxxxxxx k xxxxxxx x vydání xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx trh pomocné xxxxx kategorie 2

Žadatel xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx ověřená xxxxx).

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxx x Xxxxxxxxx xxxxxx (ne xxxxxx 3 měsíců) xxxxx xxxx oprávněných xxxxxx xx xxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx z xxxxxxxxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx o xxxxxxxx k podnikání (např. xxxxxxxxxxxx xxxx, xxxxxxxx xxxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxx v xxxxxxxxx xxxxxxxxx (např. xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx osoby, xxxxxx x xxxxxxxxx XX)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Příloha x. 10 x vyhlášce č. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX

xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxx k xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx x xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §22 xxxx. 2 xxxxxx x. 167/1998 Xx.

X. Xxxxxxx (xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx právnické xxxxx / obchodní xxxxx / jméno a xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx forma:
Adresa xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX: xxxxx xx xxxxxxx od xxxx xxxxxxx adresy
Identifikační xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Dovozce a xxxxxxxx zprostředkovatel:

	Dovozce:	Zprostředkovatel: (firma, přes xxxxxx xx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Konečný xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

*) X případě xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx známkami uveďte xxxxxx počet x xxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X VÝVOZU

návykových xxxxx a přípravků

IV. Xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx návykové xxxxx xxxx xxxxxxxxx	&xxxx; Xxxxxxxx - xxxxx xxxxxx x xxxxxxx - xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxx xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxx xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; xxxx xxxxxxx k xxxxxx (xxx §20 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Sb.):

VI. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx xx xxxxx xxxxxx xx xx vývoz xxxxxxxxxx):

&xxxx;

&xxxx; XXX. Xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XXXX. Xxxxxxx osoby oprávněné xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, titul:	Telefon:	Funkce:	Podpis:
1.
2
3.
4.

IX. Odpovědná xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx kolonky proškrtněte xxxxxxxxx čarou.

Strana x. 2 xxxxxxx

Příloha x. 11 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXXXX

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx listů xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx x xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x vydání xxxxxxxx x vývozu xxxxxxxxxx xx. 13 xxxx. 1 xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

X. Xxxxxxx (vývozce):

Název/jméno: (název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx PSČ: (sídla xxxxxxxxx osoby / xxxxx trvalého pobytu xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ: pokud xx xxxxxxx xx xxxx uvedené adresy
Identifikační xxxxx (IČ):
Telefon:	Fax:	E-mail:

II. Xxxxxxx x xxxxxxxx zprostředkovatel:

	Dovozce:	Zprostředkovatel: (firma, xxxx kterou xx xxxxx xxxxxxxx uskuteční)
Název:
Adresa:
Stát:

III. Xxxxxxx xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

*) X xxxxxxx úhrady xxxxxxxxx xxxxxxxx kolkovými známkami xxxxxx jejich xxxxx x xxxx.

Xxxxxx č. 1 žádosti

ŽÁDOST X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXXXX

XX. Prekursor:

Název xxxxxxxxxx:	&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxxxxx celkem (xxxxx v x xxxx xx):	&xxxx; % ve xxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx balení:	Počet xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxx/xxxxx xxxxxxx xxxxxx (xxxxx x xxxx ml):

V. Xxxxxxx xxxxxxxx xxxx xxxxxxx k xxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxx kým:

VI. Xxxx xxxxxx (Xxxxxx, xx xxxxx účelem se xx xxxxx uskutečnit):

VII. Xxxxx:

&xxxx; Xxxxx předpokládaného vývozu:
Předpokládané xxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XXXX. Xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx firmy:
Adresa:
Stát:
Druh dopravního xxxxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxx. xxx xxxx xxxxxxx xxxxxxx celní xxxxxxxxxx: (xxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxx a xxxxx výstupu x XX:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx x xxxxx xxxxxx xx xxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, příjmení, titul:	Telefon:	Funkce:	Podpis:
1.
2
3.

XI. Xxxxxxxxx osoba:

Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.

Strana x. 2 žádosti

Xxxxxxx č. 12 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.

XXXXXX O XXXXXX POVOLENÍ X XXXXXX XXXXXXX XXXXX

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x žádosti:
Počet xxxxx xxxxxx příloh xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (počet x xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx o xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxx čl. 13 xxxx. 1 xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

X. Xxxxxxx (xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx včetně XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx pro xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ: pokud xx xxxxxxx xx xxxx uvedené xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
Telefon:	Fax:	E-mail:

II. Xxxxxxx x xxxxxxxx zprostředkovatel:

	Dovozce:	Zprostředkovatel: (firma, xxxx xxxxxx xx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx příjemce:

Název:
Adresa:
Stát:

*) X xxxxxxx úhrady správního xxxxxxxx xxxxxxxxx známkami xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXX XXXXX

XX. Xxxxxxx látka:

Název xxxxxxx xxxxx:	&xxxx; Xxx KN	Množství celkem (xxxxx x xx xxxx l):	% xx xxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx xxxxxx:	&xxxx; Xxxxx balení:	Hmotnost/objem xxxxxxx balení (uvést x xx xxxx x):
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxx povolení xxxx xxxxxxx x xxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxx vystavení:	Vystaveno kým:

VI. Xxxx xxxxxx (Uveďte, xx xxxxx účelem xx má xxxxx xxxxxxxxxx):

&xxxx;

XXX. Xxxxx:

&xxxx; Xxxxx předpokládaného xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XXXX. Xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx firmy:
Adresa:
Stát:
Druh xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxx. kde xxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxx prohlášení: (xxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxx x místo xxxxxxx x XX:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx a xxxxx xxxxxx do xxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxxxx xxxxx oprávněné xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XX. Odpovědná xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte souvislou xxxxx.

Xxxxxx x. 2 xxxxxxx

Příloha č. 13 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXX XXXXX

xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx příloh x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx celkem:
*Kolky (xxxxx x cena):)**

Žadatel xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx pomocných xxxxx zjednodušeným xxxxxxxx xxxxx čl. 13 xxxx. 1 xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

X. Xxxxxxx (vývozce):

Název/jméno: (název xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
Právní xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx PSČ: (sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx pro xxxxxxxxxx xxxxxx XXX: xxxxx xx xxxxxxx od xxxx xxxxxxx adresy
Identifikační xxxxx (IČ):
Telefon:	Fax:	E-mail:

II. Dovozce x případně xxxxxxxxxxxxxxxx:

&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxxxxxxxxx: (xxxxx, xxxx xxxxxx se xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

*) X xxxxxxx úhrady xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX POVOLENÍ X XXXXXX POMOCNÉ XXXXX

xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx

XX. Xxxxxxx xxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx xxxxx:		&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx pomocné xxxxx (xxxxx v xx xxxx x):	&xxxx; % xx xxxxx:
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxxxx dodávek:		Počet dodávek:	Průměrná xxxxxxxx/xxxxx xxxxx xxxxxxx (xxxxx v xx xxxx l):
od:	do:

V. Xxxxxxx xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxx xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; xxxx xxxxxxx x xxxxxx (xxx §20 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.):
&xxxx;

XX. Účel xxxxxx (Xxxxxx, xx xxxxx xxxxxx xx xx xxxxx xxxxxxxxxx):

&xxxx;

XXX. Xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx přepravní xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XXXX. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxx. xxx xxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxx prohlášení: (adresa)
Stát x xxxxx xxxxxxx x XX:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx x xxxxx xxxxxx xx xxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, příjmení, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Odpovědná xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Datum:

Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. 2 xxxxxxx

Příloha č. 14 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST X XXXXXX POVOLENÍ X XXXXXX

xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx x xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x xxxxxx povolení x xxxxxx návykových xxxxx x xxxxxxxxx xxxxx §22 odst. 2 xxxxxx x. 167/1998 Xx.

X. Žadatel (xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx právnické osoby / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku
Právní forma:
Adresa xxxxxx XXX: (xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu fyzické xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx PSČ: pokud je xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Vývozce a xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:

&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxxxxxxxxx: (xxxxx, xxxx xxxxxx xx xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx látky xxxx xxxxxxxxx	&xxxx; Xxxxxxxx - xxxxx xxxxxx x xxxxxxx - xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx obsažené x xxxxxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; X xxxxxxx xxxxxxxxxx místa pokračujte xx xxxxxx x. 3 xxxxxxx
&xxxx;

*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx počet x xxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX

xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx

XX. Účel dovozu:

	Uveďte: ano / ne	U xxxxxx xxx výrobce xxxx xxxxx. xxxxxxxx xxxx xxx xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx název/jméno x xxxxxx xxxxx, xxx kterou se xxxxx xxxxxxxxx, včetně xxxxxx xxxxxxxxxxx, xxxxx xx xxxx xx xxxxxx xxxxx/xxxxx trvalého xxxxxx xxxx osoby.
Výrobce:
Distributor:
Lékárna:
Zdrav. xxxxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;	&xxxx; X xxxxxxx, xx xxxxxxxxx (xxxxxxxx) xx xxxxxxx uvedený v xxxxxxx ve vyhlášce x. 83/2002 Sb., xxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxxx xxxxxxxxxxx x žadatele (xxxxxxx):

[xxxxxxx xxxxx xxxxx xx xxxx xx xxxxxx xxxxxxxx (xxxxxxx) x xxxxx X]

&xxxx; Xxxxxx skladu xxxxxx PSČ

VI. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx ždatele:

(např. xxx xxxxxxxxxx rejstříku)

	Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Odpovědná osoba:

Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx č. 2 xxxxxxx

XXXXXX O VYDÁNÍ XXXXXXXX X XXXXXX

xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxx xxxx III xxxxxxx

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx	&xxxx; Xxxxxxxx - xxxxx uveďte x gramech - přípravky x xxxxx balení	Název xxxxxxxx látky xxxxxxxx x xxxxxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 3 xxxxxxx

Xxxxxxx x. 15 x vyhlášce x. 125/2006 Sb.

ŽÁDOST X XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXXXX

&xxxx; Xxxxx příloh x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx listů xxxxxx xxxxxx celkem:
*Kolky (xxxxx x xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx xx. 21 xxxx. 1 xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

X. Xxxxxxx (dovozce):

Název/jméno: (název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx včetně XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx fyzické xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxx XXX: xxxxx xx odlišná xx xxxx uvedené xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx:

&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxxxxxxxxxx: (xxxxx, xxxx kterou xx dovoz xxxxxxxx xxxxxxxxx)
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx příjemce:

Název:
Adresa:
Stát:

*) X xxxxxxx úhrady xxxxxxxxx xxxxxxxx kolkovými xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx x xxxx.

Xxxxxx x. 1 žádosti

ŽÁDOST X VYDÁNÍ XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXXXX

XX. Xxxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxx:	&xxxx; Xxx XX	&xxxx; Xxxxxxxx xxxxxx (xxxxx x x xxxx ml):	% xx xxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxx xxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxxx/xxxxx xxxxxxx xxxxxx (xxxxx x x xxxx xx):
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Xxxx xxxxxx (Uveďte, xx xxxxx účelem xx xx dovoz xxxxxxxxxx):

&xxxx;

XX. Xxxxx:

&xxxx; Xxxxx předpokládaného xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx firmy:
Adresa:
Stát:
Druh xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XXXX. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx úřad, xxx xxxx uloženo xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx: (xxxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxx x xxxxx vstupu xx ES:

IX. Xxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx žadatele:

(např. xxx xxxxxxxxxx rejstříku)

	Jméno, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

X. Odpovědná xxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, titul:	Funkce:	Podpis:

Email:	Telefon:	Fax:

Razítko: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx č. 2 xxxxxxx

Xxxxxxx x. 16 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXXX O XXXXXX XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx celkem:
*Kolky (xxxxx a xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx x xxxxxx xxxxxxxx x vývozu xxxxxxxx xxxxx §25 xxxx. 1 xxxxxx x. 167/1998 Sb.

I. Xxxxxxx (vývozce):

Název/jméno: (název xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxx xxxxxxxxxx včetně XXX: xxxxx xx xxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):
Telefon:	Fax:	E-mail:

II. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxx xx xxxxxxx od xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

*) X xxxxxxx xxxxxx správního poplatku xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxx a xxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X VYDÁNÍ XXXXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX

XX. Makovina:

Celkové xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx x xx:
&xxxx; Xxxxxxxx bude xxxxxxxx: (xxxxxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx x xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx; xxxxxxxx	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx; x xxxxxxx xxxxxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxxx uskutečnění xxxxxxx
&xxxx;			&xxxx; xx:			&xxxx; xx:
&xxxx;			&xxxx;			&xxxx;

X. Xxxxxxx xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxx vystavení:	Vystaveno xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; xxxx xxxxxxx x xxxxxx (xxx §20 xxxx. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.):
&xxxx;

XX. Xxxx vývozu (Xxxxxx, xx xxxxx xxxxxx xx xx xxxxx xxxxxxxxxx):

&xxxx;

XXX. Fyzické xxxxx xxxxxxxxx xxxxxx jménem xxxxxxxx:

(xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXXX. Xx xxxxxxxxx odpovídá:

Jméno, xxxxxxxx, titul:	Funkce:	Podpis:

Email:	Telefon:	Fax:

Razítko: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx č. 2 xxxxxxx

Xxxxxxx x xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx xxxxxxxx

Xxxxxxx xxxxxxxx příslušné xxxxxxx (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx ověřená xxxxx).

&xxxx; Xxxxx xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxxxxxx xxxxxxxxx povolení xxxxxxxx xxxxxx, kam xx být xxxxx xxxxxxxxxx (§20 odst. 3 xxxxxx č. 167/1998 Xx.)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxx, xxx xx xxx xxxxx xxxxxxxxxx, xxxxx tento xxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx (§20 odst. 3 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx z xxxxxxxxxx rejstříku
Doklad/Rozhodnutí x xxxxxxxx k xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx o zápisu xx xxxxxxxx soukromě xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxxxxx xxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxx další xxxxxxxx xxxxxxx xxxx neuvedené

Xxxxxxx x. 17 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXXX X XXXXXX POVOLENÍ X XXXXXX XXXXXXXX

&xxxx; Xxxxx xxxxxx x xxxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; *Xxxxx (xxxxx x xxxx):)**	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx xxxx o xxxxxx xxxxxxxx k dovozu xxxxxxxx xxxxx §25 xxxx. 1 xxxxxx x. 167/1998 Xx.

X. Xxxxxxx (dovozce):

Název/jméno: (název právnické xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx xxxxxx PSČ: (sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx pro xxxxxxxxxx xxxxxx XXX: xxxxx xx xxxxxxx od xxxx xxxxxxx adresy
Identifikační xxxxx (XX):	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:				&xxxx; X-xxxx:
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;				&xxxx;

XX. Xxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxx xx xxxxxxx od xxxxxxx):

&xxxx; Xxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

*) X xxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx uveďte xxxxxx počet x xxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

XXXXXX X XXXXXX XXXXXXXX X DOVOZU XXXXXXXX

XX. Xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxxxx dovážené xxxxxxxx makoviny x xx:
&xxxx; Xxxxxxxx xxxx dovezena: (zaškrtnutím x xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx x xxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx)
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx; xxxxxxxx	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx; x dílčích xxxxxxxxx
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxxxxxxxx xxxxx dovozu:			Předpokládaný xxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxx
&xxxx;			&xxxx; xx:			&xxxx; xx:
&xxxx;			&xxxx;			&xxxx;

X. Xxxx xxxxxx (Uveďte, xx xxxxx účelem xx xx xxxxx xxxxxxxxxx):

&xxxx;

XX. Xxxxxxx osoby xxxxxxxxx jednat xxxxxx xxxxxxxx:

(xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx)

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 3.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

XXX. Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx:

&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx, xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx x. 2 xxxxxxx

Xxxxxxx x xxxxxxx x vydání povolení x xxxxxx xxxxxxxx

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx přílohy (xxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxx xxxxxxx kopie).

Název xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx/Xxxxxxxxxx x povolení x xxxxxxxxx (xxxx. xxxxxxxxx x zápisu do xxxxxxxx soukromně hospodařících xxxxxxx, xxxxxxxxxxxx list)
Eventuálně xxxxx potřebné xxxxxxx xxxx xxxxxxxxx	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;

Příloha x. 18 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXX XXXXXXX

x uskutečněném XXXXXX xxxxxxxxxx látek a xxxxxxxxx

xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. c) xxxxxx x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):

&xxxx;

Xxxxx x xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxx látka nebo xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

- xxxxx xxxxxx x gramech

- xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx povolení

Číslo zahraničního xxxxxxxxx povolení

Jméno x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx měsíčního xxxxxxx (xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx):

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

1.

&xxxx;

2.

&xxxx;

Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

X-xxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxx hlášení:

Razítko:

Počet xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. 1 hlášení

Název/jméno: (název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx	&xxxx;			&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)		&xxxx;
&xxxx; XXXXXXX XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx látek a xxxxxxxxx
&xxxx; Xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx		&xxxx; Xxxxxxxx - látky xxxxxx x gramech - xxxxxxxxx x xxxxx balení	Datum xxxxxx		&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx		&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;

Xxxxxx x. ........ hlášení

Příloha x. 19 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.

XXXXXXX

x xxxxxxxxxxx XXXXXX prekursorů

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXX

x uskutečněném XXXXXX prekursorů

podle xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

Identifikační xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxxxx a xxx, xx xxxxx xx hlášení xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

- xxxxx xxxxxx x xxxxxxx xxxx mililitrech

- xxxxxxxxx v xxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx dovozního xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxxx vývozního xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx hlášení (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

1.

&xxxx;

2.

&xxxx;

Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

X-xxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx hlášení:

Razítko:

Počet xxxxx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;			&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)		&xxxx;
&xxxx; XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx
&xxxx; Xxxxxxxxx		&xxxx; Xxxxxxxx - látky xxxxxx x xxxxxxx nebo xxxxxxxxxxx - xxxxxxxxx x xxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxxx		&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx		&xxxx; Xxxxx zahraničního xxxxxxxxx xxxxxxxx
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;

Xxxxxx č. ........ xxxxxxx

Příloha x. 20 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa včetně XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx VÝVOZU xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxx

xxxxx §26 odst. 1 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):

&xxxx;

Xxxxx x rok, za xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

- xxxxx xxxxxx x xxxxxxx

- xxxxxxxxx x xxxxx balení

Datum

vývozu

Číslo xxxxxxxxx povolení

Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx měsíčního xxxxxxx (xxxx. dle obchodního xxxxxxxxx):

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

1.

&xxxx;

2.

&xxxx;

Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx odpovědné osoby:

Funkce:

Podpis:

E-mail:

Telefon:

Fax:

Datum xxxxxxxx měsíčního xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;			&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx osoby)
MĚSÍČNÍ XXXXXXX x uskutečněném XXXXXX xxxxxxxxxx látek x xxxxxxxxx
&xxxx; Xxxxxxxx látka nebo xxxxxxxxx		&xxxx; Xxxxxxxx - xxxxx uveďte x xxxxxxx - xxxxxxxxx x xxxxx balení	Datum xxxxxx		&xxxx; Xxxxx vývozního povolení	Číslo xxxxxxxxxxxx dovozního xxxxxxxx
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. ........ xxxxxxx

Příloha č. 21 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.

HLÁŠENÍ

o uskutečněném XXXXXX xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx XXXXXX prekursorů

podle xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxxxx x xxx, za xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

- xxxxx uveďte x xxxxxxx nebo mililitrech

- xxxxxxxxx x počtu xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx vývozního povolení

Číslo xxxxxxxxxxxx dovozního xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

1.

&xxxx;

2.

&xxxx;

Xxxxx, xxxxxxxx a xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

X-xxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx hlášení:

Razítko:

Počet xxxxx xxxxxxx celkem:

Nevyplněné kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.

Strana x. 1 xxxxxxx

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;			&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)		&xxxx;
&xxxx; XXXXXXX x uskutečněném VÝVOZU xxxxxxxxxx
&xxxx; Xxxxxxxxx		&xxxx; Xxxxxxxx - xxxxx xxxxxx x xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx - přípravky v xxxxx xxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxxx		&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx povolení		Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;

Xxxxxx x. ........ xxxxxxx

Příloha x. 22 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxx látek

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxx xxxxx

xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):

Měsíc x xxx, za xxxxx xx hlášení xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

x xx xxxx litrech

Datum

vývozu

Číslo xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxxx dovozního xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx oprávněných xxxxxx za xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

1.

&xxxx;

2.

&xxxx;

Xxxxx, xxxxxxxx x titul odpovědné xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

X-xxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxx:

&xxxx;

Xxxxx odeslání xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

&xxxx; Xxxxx/xxxxx: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx	&xxxx;			&xxxx; Xxxxxx xxxxxx XXX: (xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)		&xxxx;
&xxxx; XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxxx xxxxx
&xxxx; Xxxxxxx xxxxx		&xxxx; Xxxxxxxx x xx nebo xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxxx		&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx		&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxxxxx dovozního xxxxxxxx
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;

Xxxxxx č. ........ xxxxxxx

Příloha x. 23 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXXXXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx XXXXXX makoviny

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx XXXXXX xxxxxxxx

xxxxx §30 xxxxxx x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxxxxxxxx a xxx, xx který xx hlášení xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxx x xx

&xxxx;

Xxxxx vývozu

Číslo xxxxxxxxxxxx dovozního xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx x xxxxxxxx *)

&xxxx;

Xxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxx xxxxxxx

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

Xxxxx x příjmení fyzických xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

1.

&xxxx;

2.

&xxxx;

Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

X-xxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxx:

&xxxx;

Xxxxx odeslání xxxxxxxxxxxx hlášení:

Razítko:

Počet listů xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

*) X případě xxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx X xxxxx:

&xxxx; x	&xxxx; X = xxxxxxxxxxx xxxxxxx povolení umožňující xxxxx jednorázový vývoz
	V xxxxxxx vývozního xxxxxxxx xx xxxx xxxxxxx xxxxxxxx označte křížkem xxxxxxx X xxxx X takto:
x	B = xx xxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxx makoviny xxx xxxxxx xxxxxxxx xxxxx makovina (xxxxxxx xx x poslední xxxxxxx
&xxxx;	&xxxx; xxxxxxxx xx uvedené xxxxxxxx) xxxx
&xxxx; x	&xxxx; X = xxxxxxx xxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxx x xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx
&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXXXXX XXXXXXX x xxxxxxxxxxxx VÝVOZU xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx x xx

&xxxx;

Xxxxx vývozu

Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx z možností*)

Dle xxxxxxx

&xxxx;

Xxx xxxxxxx

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

Xxxxxx x. .... xxxxxxx

Příloha x. 24 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.

XXXXXXXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxxxxx DOVOZU xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXXXXX XXXXXXX

x uskutečněném DOVOZU xxxxxxxx

xxxxx §30 xxxxxx x. 167/1998 Sb.

Identifikační xxxxx (IČ):

Čtvrtletí x xxx, za xxxxx xx hlášení xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxx x kg

Datum xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx vyberte xxxxx x xxxxxxxx *)

&xxxx;

Xxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxx xxxxxxx

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx čtvrtletního xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

1.

&xxxx;

2.

&xxxx;

Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx, příjmení x xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx:

&xxxx;

X-xxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxx:

&xxxx;

Xxxxx odeslání xxxxxxxxxxxx xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx celkem:

*) X xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx na jednu xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx písmeno X xxxxx:

&xxxx; x	&xxxx; X = xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxxxx xxxxx jednorázový xxxxx
&xxxx;	&xxxx; X xxxxxxx dovozního povolení xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx X nebo X xxxxx:
&xxxx; x	&xxxx; X = xx xxxxxxx povolení x xxxxxx makoviny xxx xxxxxx xxxxxxxx žádná xxxxxxxx (xxxxxxx xx x xxxxxxxx dodávku
	makoviny xx xxxxxxx xxxxxxxx) xxxx
&xxxx; x	&xxxx; X = uvedené xxxxxxxx k xxxxxx xxxxxxxx xxxxx bude xxxxxxx x dalším xxxxxxx xxxxxxxx
&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.
&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxx x. 1 hlášení

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXXXXXXX XXXXXXX x uskutečněném XXXXXX xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx x xx

&xxxx;

Xxxxx dovozu

Číslo xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx x xxxxxxxx*)

&xxxx;

Xxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxx xxxxxxx

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

X

&xxxx;

Xxxxxx x. .... xxxxxxx

Příloha x. 25 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - SOUHRN

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx

xxxxx / xxxxx x příjmení fyzické

osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

XXXXXX

xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) zákona x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Prekursor

4. Xxxx xxxxxxx s xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx x 1.1.

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

Xxx. xxxxxx +/-

Stav x 31.12.

Od dodavatelů x xxxxxxxx /*

Z xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx /*

Vlastnímu podniku /*

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

8

&xxxx;

9

&xxxx;

10

&xxxx;

11

&xxxx;

12

&xxxx;

Xxxxxx x. 1 xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní

firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx

xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx pobytu xxxxxxx osoby)

ROČNÍ HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXX

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Návyková xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Jiný xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx x 1.1.

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

Xxx. xxxxxx +/-

&xxxx;

Xxxx x 31.12.

Od dodavatelů x xxxxxxxx /*

&xxxx;

X xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx /*

Odběratelům x xxxxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxxx xxxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

8

&xxxx;

9

&xxxx;

10

&xxxx;

11

&xxxx;

12

&xxxx;

Xxxxxx x. ............. xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní

firma / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx

xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx - XXXXXX

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Stav k 1.1.

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

Xxx. xxxxxx +/-

&xxxx;

Xxxx x 31.12.

Od dodavatelů x xxxxxxxx /*

&xxxx;

X xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx /*

Odběratelům v xxxxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxxx xxxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

8

&xxxx;

9

&xxxx;

10

&xxxx;

11

&xxxx;

12

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx hlášení (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):		&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; 2.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;
&xxxx; Xxxxx, příjmení x xxxxx xxxxxxxxx osoby:	Funkce:			Podpis:

E-mail:	Telefon:			Fax:

Datum xxxxxxxx ročního xxxxxxx	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxxx k xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx příloh xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

Xxxxxx č. ............. hlášení

Příloha x. 26 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky a xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. I XXXXXX OD XXXXXXXXXX X XXXXXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

Xxxxxxx č. X XXXXXX OD DODAVATELŮ X XXXXXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx podává:

Příjem xx xxxxxxxxxx v xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Přípravek

3. Xxxxxxxxx

4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxx od

Dodavatel

Celkem xxx xxxxx xxxxx, přípravek, xxxxxxxxx xxxx. /*

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx/ xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx (vráceno odběratelem)

Název / xxxxxxxx xxxxx/ xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

4.

&xxxx;

Xxxxxx x. ........ hlášení

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx od xxxxxxxxxx v xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx látka

2. Xxxxxxxxx

3. Prekursor

4. Xxxx xxxxxxx x obsahem XX/XX

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Množství přijaté xx

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx pro tutéž xxxxx, přípravek, xxxxxxxxx xxxx. /*

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx/ xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx (xxxxxxx xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxx / xxxxxxxx xxxxx/ jméno x příjmení xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

4.

&xxxx;

Xxxxxx č. ........ xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické osoby / obchodní firma / jméno a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu fyzické xxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx od dodavatelů x xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Xxxx xxxxxxx x xxxxxxx OL/PL

Měrná xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxx xx

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxx tutéž xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx xxxx. /*

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx/ Xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx (xxxxxxx xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxx / xxxxxxxx xxxxx/ xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

4.

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx ročního xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku):	Podpis:	Razítko:
1.
2.

Jméno a xxxxxxxx odpovědné xxxxx: (§9 xxxx. 7 písm. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.)	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxxx č. I x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

/* xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxx 4 "Xxxxxx pro ..." xx xxxxxxx xx Xxxxxxx hlášení o xxxxxxxxx s xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx a xxxxxxxxxx - XXXXXX - xxxxxxx 2

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. ...xxxxxxx

Xxxxxxx x. 27 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.

ROČNÍ HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. II XXXXX XXXXXXXXXXX X XXXXXXXX (xxxx xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)

ROČNÍ XXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky x xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. XX XXXXX ODBĚRATELŮM X XXXXXXXX (xxxx xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx odběratelům x xxxxxxxx (xxxx xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Návyková xxxxx

2. Přípravek

3. Prekursor

4. Xxxx výrobek x xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Množství xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxx xxxxx xxxxx, přípravek, xxxxxxxxx xxxx. /*

&xxxx;

Xxxxxxxx-

xxxxx/ Xx-

xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx / xxxxxxxx xxxxx/ xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

5

&xxxx;

Xxxxxx x. ........ hlášení

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)

Výdej xxxxxxxxxxx v xxxxxxxx (xxxx lékáren)

Číslo xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Přípravek

3. Xxxxxxxxx

4. Xxxx výrobek x xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxx xxxxx xxxxx, přípravek, xxxxxxxxx xxxx. /*

Distribu-

torům/ Xx-

xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx / xxxxxxxx xxxxx/ xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

5

&xxxx;

Xxxxxx č. ........ xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické osoby / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxxx x xxxxxxxx (mimo xxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx látka

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Jiný xxxxxxx s xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxx xxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxx apod. /*

&xxxx;

Xxxxxxxx-

xxxxx/ Xx-

xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx lékařům

Ostatním

Název / xxxxxxxx xxxxx/ xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

5

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx a příjmení xxxxxxxxx osoby: (§9 odst. 7 písm. x) xxxxxx č. 167/1998 Xx.)	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxxx x. II x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

/* xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxx 5 "Celkem xxx ..." xx xxxxxxx do Xxxxxxx xxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx x prekursory - XXXXXX - xxxxxxx 2

Nevyplněné kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. ...xxxxxxx

Příloha x. 28 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. XXX XXXXXX XXXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX HLÁŠENÍ

o zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. XXX XXXXXX XXXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx se xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx výroby

Číslo xxxxx

&xxxx;

1. Návyková látka

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Xxxx xxxxxxx s xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Výroba

Výrobní ztráty

Poznámka (xxxxx xxx překročení xxxxxxxxxxx ztrát)

Předpokládaná

(teoretická)

Skutečná /*

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

%

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

%

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

Xxxxxx x. ..... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa

trvalého pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Návyková xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Jiný xxxxxxx x obsahem XX/XX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx (xxxxx při xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx

(xxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx /*

Normované

%

Skutečné

%

a

b

1

2

3

4

5

6

7

Strana x. ..... hlášení

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

1. Xxxxxxxx xxxxx

2. Xxxxxxxxx

3. Xxxxxxxxx

4. Jiný xxxxxxx x xxxxxxx XX/XX

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Výroba

Výrobní xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx (xxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx

(xxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx /*

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

%

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

%

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxx oprávněných xxxxxx xx předkladatele xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx a xxxxxxxx odpovědné xxxxx: (§9 xxxx. 7 písm. x) xxxxxx č. 167/1998 Xx.)	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxxx x. XXX x xxxxxxx hlášení xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

/* xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxx 2 "Xxxxxx uskutečněná" xx xxxxxxx xx Ročního xxxxxxx x zacházení x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x prekursory - SOUHRN - xxxxxxx 4

Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou čarou.

Strana x. ........... xxxxxxx

Xxxxxxx x. 29 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, přípravky a xxxxxxxxxx

Xxxxxxx č. XX XXXXXX - XXXXX XXXXXXXXX XXXXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení fyzické xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx látkami, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. XX XXXXX XXXXXXXXX XXXXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx, xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx vyráběné xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxx xx výrobu

(v xxxxxxx nebo xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxx na

Celkem /*

&xxxx;

Xxxx XX, XX

&xxxx;

XX-XX

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

&xxxx;

XXX

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

Xxxxxx x. ...... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa

trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx surovina, xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx látky, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxx výrobku

Poznámka

Název

Množství vydané xx výrobu

(v xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx vydané xx

&xxxx;

Xxxxxx /*

Jiné XX, XX

&xxxx;

XX-XX

&xxxx;

Xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

&xxxx;

XXX

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

Xxxxxx č. ...... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxx vlastnímu xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx, návyková xxxxx, prekursor

Název xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx, xxxxxxxxxx, xxxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx vydané xx xxxxxx

(x xxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxx xx

&xxxx;

Xxxxxx /*

&xxxx;

Xxxx XX, PL

NE-OL

NE-PL

Přípravku

Jiného xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx

&xxxx;

XXX

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx oprávněných xxxxxx za xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx hlášení (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxxx: (§9 xxxx. 7 xxxx. c) xxxxxx x. 167/1998 Xx.)	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxxx x. XX x ročnímu xxxxxxx celkem:

/* xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxxxx 7 "Celkem" xx xxxxxxx xx Ročního xxxxxxx o xxxxxxxxx x návykovými látkami, xxxxxxxxx a prekursory - XXXXXX - xxxxxxx 6

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx x. ...... xxxxxxx

Xxxxxxx x. 30 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.

ROČNÍ XXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. V XXXXXX - DETAIL XXXXX XXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické xxxxx / obchodní xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx

xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx

Xxxxxxx x. X VÝROBA - XXXXXX XXXXX XXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx číslo (IČ):

Rok, xx xxxxx se xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx xxxxx xxxxx

xxxxxxxxxx látek a xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx návykové xxxxx, prekursoru

Měrná jednotka

Stav x 1.1.

&xxxx;

Xxxx x 31.12.

&xxxx;

X xxxxxxxxxxxx výrobě

Poznámka (xxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xx skladech xxxxxx /*

&xxxx;

X xxxxxxxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx (xxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xx xxxxxxxx xxxxxx /*

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / místa

trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx stavů xxxxx

xxxxxxxxxx xxxxx a xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx řádku

Název xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx x 1.1.

&xxxx;

Xxxx x 31.12.

&xxxx;

X xxxxxxxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx (xxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xx skladech xxxxxx /*

&xxxx;

X rozpracované xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx (čísla šarží)

Na xxxxxxxx celkem /*

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... hlášení

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx

xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xxxxxx stavů xxxxx

xxxxxxxxxx látek a xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx návykové xxxxx, prekursoru

Měrná xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx x 1.1.

Stav x 31.12.

&xxxx;

X rozpracované xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx (xxxxx xxxxx)

&xxxx;

Xx xxxxxxxx xxxxxx /*

&xxxx;

X xxxxxxxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx (čísla xxxxx)

&xxxx;

Xx xxxxxxxx xxxxxx /*

a

b

1

2

3

4

5

6

Jméno x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx předkladatele xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx: (§9 xxxx. 7 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.)	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx;	&xxxx; Xxxxx listů xxxxxxx x. V x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

/* hodnoty xxxxxxx xx xxxxxxx 3 x 6 "Xxxxxx" xx převedou do Xxxxxxx hlášení x xxxxxxxxx x návykovými xxxxxxx, xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx - XXXXXX - xxxxxxx 1 x 12

Xxxxxxxxxx kolonky xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.

Strana x. ........... xxxxxxx

Xxxxxxx x. 31 x vyhlášce č. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

xxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxx, xxxxxx x xxxxx zásob omamných xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxxx:

xxxxxx XXX

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX osob xxxxxxxxxxxxx lékárnu

o příjmu, xxxxxx x stavu xxxxx omamných xxxxx xxxxxxxxx x příloze x. 1 xxxxxx x. 167/1998 Xx. x xxxxxxxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x příloze x. 5 xxxxxx x. 167/1998 Xx. x přípravků x xxxxxx xxxxxxx (podle §27 xxxxxx x. 167/1998 Xx.)

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx který xx hlášení xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx x

1.1.

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

Xxx.

xxxxxx

+/-

&xxxx;

Xxxx x

31.12.

&xxxx;

Xx xxxxxxxxxx

&xxxx;

X xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx x xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx (xxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx lékařům

Odstraněno

Lékopisné xxxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

8

&xxxx;

9

&xxxx;

10

&xxxx;

11

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... hlášení

Název xxxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxxx:

xxxxxx PSČ

ROČNÍ XXXXXXX xxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx x

1.1.

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

XXXXXX

&xxxx;

Xxx.

xxxxxx

+/-

&xxxx;

Xxxx k

31.12.

Od xxxxxxxxxx

&xxxx;

X xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx x xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx (xxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

5

&xxxx;

6

&xxxx;

7

&xxxx;

8

&xxxx;

9

&xxxx;

10

&xxxx;

11

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx lékárny:

Adresa xxxxxxx:

xxxxxx XXX

&xxxx;

XXXXX HLÁŠENÍ xxxx xxxxxxxxxxxxx lékárnu

Číslo xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxx xxxx návykové xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx k

1.1.

PŘÍJMY

VÝDEJE

Inv.

rozdíl

+/-

Slav x

31.12.

&xxxx;

Xx dodavatelů

Z xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx x xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxxx (xxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxx zkoušky

a

b

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Vypracoval - xxxxx x xxxxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;			&xxxx;
&xxxx;
&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx xx předkladatele xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):		&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:		&xxxx; Xxx:	&xxxx; X-xxxx:		&xxxx; Xxxxx:
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx ročního hlášení xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxx příloh k xxxxxxx xxxxxxx celkem:
	Počet xxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx:.......................

Xxxxx xxxxxxxx - xxxxx xxxxx v xxxxxxx (x), xxxxxxxxx xx xxxxx xxxxxx xxx x počtu balení (xxx.) xxxx podle xxxxxxxx forem [x xxxxxxxx xxxxxxxx forem xx xxxxxxxxx xxxxxxxx 1 xxxxxxx (tbl.), 1 xxxxx (drg.), 1 xxxxxx (xxx.), 1 xxxxx (supp.) xxxx., u nedělených xxxxxxxx xxxxx 1 xx xxxxxxx xx xxxxx, 1 xxxx xxxxx apod.].

Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx čarou.

Strana x. ....... hlášení

Příloha č. 32 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx - XXXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx xxxxxxxxx látek

SOUHRN

podle §28 xxxx. 1 písm. x) zákona x. 167/1998 Sb.

Identifikační xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx xxxxxxx I xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx vyrobené xxxxxxxx xx xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx podává

Celkové množství xxxxxx xxx vlastní xxxxxxx

↓

&xxxx;

Xxxxxxx množství prodané x tuzemsku

Odhadované xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxx x xxxxxxx xxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

Xxxxxx x. ........ xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX x výrobě xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx X xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004

Měrná xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xx xxx, za xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx pro xxxxxxx xxxxxxx

↓

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx v xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxx x příštím xxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx oprávněných xxxxxx za xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):		&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; 2.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;
&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:			&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxx celkem:
	Počet xxxxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx: ...............................	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

↓ xxxxx xxxx x záhlaví xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx xx xxxxxxxx v xxxxxxx

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x. ........ hlášení

Xxxxxxx x. 33 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

Xxxxxxx x. X XXXXXX XXXXXXXXXXXXXX MNOŽSTVÍ XXX XXXXXXX XXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx

xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x výrobě xxxxxxxxx xxxxx

Xxxxxxx x. X DETAIL SPOTŘEBOVANÉHO XXXXXXXX PRO VLASTNÍ XXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxx x.:

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx přílohy X xxxxxxxx XXX (ES) č. 273/2004

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxxx xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx pro tutéž xxxxxxxx látku

↑

a

b

c

1

2

Strana x. ....... hlášení

Název/jméno:

(název právnické xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně odlišujícího xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX x xxxxxx pomocných xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx I xxxxxxxx XXX (ES) č. 273/2004

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxxx podrobnosti)

Množství xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxx tutéž xxxxxxxx látku

↑

a

b

c

1

2

Strana x. ....... hlášení

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx pomocné látky xxxxx přílohy I xxxxxxxx XXX (XX) č. 273/2004

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxxx xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx látky

Celkové xxxxxxxx pro tutéž xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat za xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx hlášení (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx: (xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx)	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx příloh x xxxxxxx hlášení celkem:

Datum xxxxxxxx ročního xxxxxxx: ...............................	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

↑ tento znak x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx xx sloupcem v xxxxxxx

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x.............xxxxxxx

Příloha x. 34 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx - XXXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

XXXXXX

xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. x) zákona x. 167/1998 Sb.

Registrace x.:

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx řádku

Název xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Celkové xxxxxxxxx xxxxxxxx xx xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx podává

Celkové xxxxxxxx xxxxxxx za xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx podává

↓

Odhadované množství, xxxxx xxxx xxxxxxxx x příštím roce

a

b

1

2

3

Strana x. ....... hlášení

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa

trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx přílohy xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xx rok, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx za xxx, xx xxxxx xx xxxxxxx podává

↓

Odhadované množství, xxxxx xxxx vyvezeno x příštím xxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x příjmení fyzických xxxx oprávněných xxxxxx xx předkladatele xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. dle xxxxxxxxxx rejstříku):		Podpis:	Funkce:		Telefon:
1.
2.

Jméno, xxxxxxxx x titul xxxxxxxxx xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:			&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxx příloh x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx odeslání xxxxxxx xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx těchto xxxxxx celkem:

↓ tento xxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx na xxxxx xx sloupcem x detailu

Nevyplněné xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou čarou.

Strana x. ...........hlášení

Příloha x. 35 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.

XXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

Xxxxxxx x. X XXXXXX XXXXXXXXX VYVEZENÉHO XXXXXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a příjmení xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické osoby / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)

ROČNÍ HLÁŠENÍ

o xxxxxx pomocných látek

Příloha x. X DETAIL XXXXXXXXX VYVEZENÉHO XXXXXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):

Rok, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx nařízení Rady (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx, xxx xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx množství xxx tutéž pomocnou xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

Xxxxxx č. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX x vývozu xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx řádku

Název xxxxxxx xxxxx podle xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Země, xxx xxxx pomocná xxxxx vyvezena

Množství vyvezené xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / obchodní xxxxx / jméno x xxxxxxxx fyzické osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx řádku

Název xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx, xxx xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx látky

Celkové množství xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx osob xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx hlášení (např. xxx obchodního xxxxxxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xx xxxxxxxxx xxxxxxxx: (xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx)	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx xxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx ročního xxxxxxx: ...............................	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

↑ xxxxx xxxx x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx xx sloupcem x xxxxxxx

Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x.............xxxxxxx

Xxxxxxx x. 36 x vyhlášce x. 125/2006 Xx.

XXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x kategorii 2 - XXXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)

ROČNÍ HLÁŠENÍ

o xxxxxx pomocných xxxxx xxxxxxxxx x kategorii 2

XXXXXX

xxxxx §28 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxx číslo:

Identifikační xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, za který xx hlášení xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

Měrná xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xx rok, xx xxxxx xx xxxxxxx xxxxxx

↓

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx určené xxx xxxxxxx xxxxxxx

↓

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx xxxxxxxx v xxxxxxx xxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX x xxxxxx pomocných xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx látky xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (Xx) č. 111/2005

Měrná xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xx rok, xx xxxxx se xxxxxxx xxxxxx

↓

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxx vlastní potřebu

↓

Celkové xxxxxxxx xxxxxxx x xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxxxxx, xxxxx xxxx dovezeno x xxxxxx xxxx

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx fyzických xxxx xxxxxxxxxxx xxxxxx za xxxxxxxxxxxxx ročního xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):		&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; 2.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;
&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx x xxxxx xxxxxxxxx osoby:	Funkce:			Podpis:

E-mail:	Telefon:			Fax:

Razítko:	Počet xxxxx xxxxxxx hlášení xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxx příloh x xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx ročního hlášení:	Počet xxxxx těchto xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

↓ xxxxx znak v xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx se xxxxxxxx v xxxxxxx

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx č. ...........hlášení

Příloha x. 37 x xxxxxxxx č. 125/2006 Sb.

ROČNÍ HLÁŠENÍ

o xxxxxx xxxxxxxxx látek xxxxxxxxx v kategorii 2

Xxxxxxx x. I XXXXXX CELKOVÉHO XXXXXXXXXX XXXXXXXX

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx odlišujícího dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x dovozu xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2

Xxxxxxx x. X XXXXXX CELKOVÉHO XXXXXXXXXX XXXXXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (IČ):

Rok, za xxxxx se xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx řádku

Název pomocné xxxxx podle xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx, xx xxxxx xxxx xxxxxxx xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx látky

Celkové xxxxxxxx xxx tutéž xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)

ROČNÍ XXXXXXX x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx řádku

Název xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Země, xx které xxxx xxxxxxx xxxxx dovezena

Množství xxxxxxxx pomocné látky

Celkové xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

Xxxxxx č. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx fyzické xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX x xxxxxx pomocných látek

Číslo xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (ES) č. 111/2005

Měrná xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx, xx xxxxx xxxx pomocná xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx množství xxx xxxxx xxxxxxxx látku

↑

a

b

c

1

2

Jméno x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx oprávněných jednat xx xxxxxxxxxxxxx ročního xxxxxxx (např. dle xxxxxxxxxx rejstříku):	Podpis:	Za xxxxxxxxx xxxxxxxx: (xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx)	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx listů xxxx přílohy xxxxxxx xxxxxxx celkem:

Datum xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx: ...............................	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

↑ xxxxx znak v xxxxxxx xxxxxxx ukazuje xx xxxxx xx xxxxxxxx x xxxxxxx

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxx č.............hlášení

Xxxxxxx x. 38 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.

XXXXX HLÁŠENÍ

o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx v xxxxxxxxx 2

Xxxxxxx č. XX XXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX XXX VLASTNÍ ÚČELY

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa xxxxxx XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / místa

trvalého xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxx pomocných látek xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2

Xxxxxxx č. XX XXXXXX SPOTŘEBOVANÉHO XXXXXXXX XXX VLASTNÍ XXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxxxx xxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx číslo (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx se xxxxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx xxxxxxx xxxxxxxx (xxxxxx xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx množství xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické osoby / xxxxx

xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX HLÁŠENÍ x xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx řádku

Název pomocné xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Rady (XX) č. 111/2005

&xxxx;

Xxxxx jednotka

Účel xxxxxxx xxxxxxxx (uveďte xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxxxx xxxxxxxx pro xxxxx xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

Xxxxxx x. ....... xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / jméno x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx

xxxxxxxx pobytu fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXX HLÁŠENÍ o xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxxx pomocné xxxxx xxxxx xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

Měrná xxxxxxxx

&xxxx;

Xxxx xxxxxxx spotřeby (xxxxxx xxxxxxxxxxx)

&xxxx;

Xxxxxxxx spotřebované xxxxxxx látky

Celkové množství xxx xxxxx xxxxxxxx xxxxx

↑

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

x

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx oprávněných xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (xxxx. xxx xxxxxxxxxx rejstříku):	Podpis:	Za xxxxxxxxx xxxxxxxx: (xxxxx a xxxxxxxx odpovědné xxxxx)	&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx; 1.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; 2.	&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx této přílohy xxxxxxx xxxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxxxx hlášení: ...............................	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

↑ tento xxxx x záhlaví sloupce xxxxxxx na xxxxx xx sloupcem x xxxxxxx

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx x.............xxxxxxx

Xxxxxxx č. 39 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXXX

x xxxxxxxxx xxxx xxxxxx x xxxxxx

&xxxx; XXXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXX
&xxxx; Xxxxx:		&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx (xxxxx, město, XXX):		&xxxx;
&xxxx; XXXXX HLÁŠENÍ o pěstování xxxx xxxxxx a xxxxxx xxxxx §43 xxxx. 6 písm. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
&xxxx;
&xxxx; Xxx, xx xxxxx xx hlášení xxxxxx:						&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx / xxxxxx (x xx) xx xxxxxxx xxx		&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxx (x ha), na xxxxx byly xxx xxxx/xxxxxx x uvedeném xxxx pěstovány		Počet pěstitelů
			Osetá	Sklizená
Mák xxxx	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx zpracoval (jméno, xxxxxxxx x xxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; X-xxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; Xx xxxxx (jméno, příjmení x xxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; X-xxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx souvislou xxxxx.

Xxxxxxx x. 40 x xxxxxxxx x. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXX X JEJICH XXXXX

xxxxxxxxx xxxx setého x xxxxxx

&xxxx; XXXXXXXXX XXXXXXXXXXX CEL
Odbor:
Adresa (xxxxx, město, XXX):		&xxxx;
&xxxx; XXXXX XXXXXX X XXXXXX XXXXX xxxxxxxxx máku setého x xxxxxx xxxxx §43 xxxx. 6 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.
&xxxx;
&xxxx; X 31.5. xxxx:						&xxxx;
&xxxx;
&xxxx;	&xxxx; Xxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx (x ha), xx xxxxxxx xxxx mák xxxx / konopí xxxxxx x xxxxx xxxx x 31.5.		&xxxx; Xxxxx xxxxxxx pozemků (x xx), xx nichž xxxxx xxx xxxx / konopí xxxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxx		&xxxx; Xxxxx xxxxxxxxx

&xxxx; Xxx xxxx	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; Xxxxxx	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

&xxxx; Xxxxxxx xxxxxxxxx (xxxxx, xxxxxxxx x titul):	Podpis:	Funkce:		E-mail:		Telefon:


Za odbor (xxxxx, příjmení x xxxxx):	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; X-xxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;		&xxxx;

Xxxxxxx: Xxxxx:

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Příloha x. 41 x xxxxxxxx x. 125/2006 Sb.

ODHAD XXXXXX

xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx dodatku

Adresa včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / místa xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXX

xxxxxxxxxx xxxxx x xxxxxxxxx

xxxxx §26 xxxx. 1 xxxx. x) xxxxxx x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx se xxxxx xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxx nebo přípravku

Odhad xxxxxxxx xxxxx v x (u xxxxxxxxx) xxxx v xxxxx xxxxxx (x HVLP)

Účel xxxxxx

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

1x

&xxxx;

1x *)

Strana x. ...... odhadu xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx firma / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx XXX:

(xxxxx právnické xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx látky xxxx xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx množství xxxxx v x (x xxxxxxxxx) xxxx x xxxxx xxxxxx (x XXXX)

&xxxx;

Xxxx xxxxxx

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

1x

&xxxx;

1x *)

&xxxx;

Xxxxxx x. ...... xxxxxx dovozu

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x příjmení xxxxxxx xxxxx) xxxxxx odlišujícího xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx PSČ:

(sídla xxxxxxxxx osoby / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx osoby)

ODHAD XXXXXX

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxx xxxxx x x (u xxxxxxxxx) nebo v xxxxx xxxxxx (u XXXX)

&xxxx;

Xxxx xxxxxx

&xxxx;

1

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

1x

&xxxx;

1x *)

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x příjmení xxxxxxxxx xxxx oprávněných jednat xx xxxxxxxxxxxxx xxxxxx xxxxxx (např. dle xxxxxxxxxx xxxxxxxxx):		&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; 2.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;
&xxxx; Xxxxx, xxxxxxxx x titul xxxxxxxxx xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:			&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;

&xxxx; Xxxxx odeslání xxxxxx xxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx odhadu xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

*) Xx xxxxxxx 1x xx xxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxxx xxxxxxxx ve xxxxxxx 1x.

Xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx č. ........... xxxxxx dovozu

Xxxxxxx x. 42 x xxxxxxxx č. 125/2006 Xx.

XXXXX XXXXXX

xxxxxxxxxx xxxxx, přípravků x xxxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx osoby / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxx osoby) xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx xxxxxx PSČ:

(sídla xxxxxxxxx xxxxx / místa xxxxxxxx pobytu xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXX

xxxxxxxxxx látek, xxxxxxxxx x prekursorů

podle §26 xxxx. 1 xxxx. x) zákona x. 167/1998 Xx.

&xxxx;

Xxxxxxxxxxxxx xxxxx (XX):

&xxxx;

Xxx, xx xxxxx xx odhad xxxxxx:

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxx, přípravek xxxx xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx xxxxxxxxxx xxxxxxxx v gramech, xxxxxxxxxxx xxxx x xxxxx balení

Množství x xxxxxxx návykové xxxxx xxxx xxxxxxxxxx v xxxxxxxx vyrobeném množství xxxxxxxxx xxxxxx výrobních xxxxx

&xxxx;

Xxxx výroby

1

1a

1b*)

2

3

4

Strana x. ...... odhadu výroby

Název/jméno:

(název xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxxx xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxx xxxxx, xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxx

&xxxx;

Xxxxx vyrobeného xxxxxxxx x xxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx x xxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx xxxxxxxxxx x xxxxxxxx vyrobeném xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx

&xxxx;

Xxxx xxxxxx

&xxxx;

1

&xxxx;

1x

&xxxx;

1x*)

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

Xxxxxx č. ...... xxxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxx/xxxxx:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / xxxxxxxx xxxxx / xxxxx a xxxxxxxx xxxxxxx xxxxx) včetně xxxxxxxxxxxx xxxxxxx

&xxxx;

Xxxxxx včetně XXX:

(xxxxx xxxxxxxxx xxxxx / místa xxxxxxxx xxxxxx fyzické xxxxx)

&xxxx;

XXXXX XXXXXX

&xxxx;

Xxxxxxxx látka, přípravek xxxx prekursor

Odhad vyrobeného xxxxxxxx x xxxxxxx, xxxxxxxxxxx xxxx x xxxxx xxxxxx

&xxxx;

Xxxxxxxx x xxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxx prekursoru v xxxxxxxx xxxxxxxxx množství xxxxxxxxx včetně výrobních xxxxx

&xxxx;

Xxxx xxxxxx

&xxxx;

1

&xxxx;

1x

&xxxx;

1x*)

&xxxx;

2

&xxxx;

3

&xxxx;

4

&xxxx;

&xxxx; Xxxxx x xxxxxxxx xxxxxxxxx xxxx xxxxxxxxxxx jednat xx xxxxxxxxxxxxx odhadu xxxxxx (xxxx. xxx obchodního xxxxxxxxx):		&xxxx; Xxxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:		&xxxx; Xxxxxxx:
&xxxx; 1.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx; 2.		&xxxx;	&xxxx;		&xxxx;
&xxxx;
&xxxx; Xxxxx, příjmení x xxxxx xxxxxxxxx xxxxx:	&xxxx; Xxxxxx:			&xxxx; Xxxxxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx; X-xxxx:	&xxxx; Xxxxxxx:			&xxxx; Xxx:
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;			&xxxx;

&xxxx; Xxxxx xxxxxxxx xxxxxx xxxxxx:	&xxxx; Xxxxx xxxxx odhadu xxxxxx xxxxxx:	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx; Xxxxxxx:	&xxxx;	&xxxx;
&xxxx;	&xxxx;	&xxxx;

*) Xx xxxxxxx 1x xx xxxxx xxxxxxxx xxxxx obsažená x xxxxxxxxx uvedeném xx sloupci 1x.

Xxxxxxxxxx xxxxxxx proškrtněte xxxxxxxxx xxxxx.

Xxxxxx č. ........... xxxxxx xxxxxx

Xxxxxx xxxxxxxxx xxxxxxx x jednotlivých xxxxxxxxx

XXX - Xxxxxxxx xxxxxxxxx a Xxxx

XX - Evropská xxxxxxxxxxxx

XXXX - xxxxxxxx vyráběný xxxxxx xxxxxxxxx

XXX - Xxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxx Names

OL - omamná látka

PL - psychotropní xxxxx

XXX - xxxxxxxx směrovací xxxxx

XXXX - Státní xxxxx pro xxxxxxxx xxxxx

Xxxxxxxxx

Xxxxxx xxxxxxx x. 125/2006 Sb. xxxxx xxxxxxxxx xxxx 11.4.2006.

Ke xxx xxxxxxxx xxxxxx předpis xxxxx xxxxx xx xxxxxxxxx.

Xxxxxx xxxxxxx x. 125/2006 Xx. xxx xxxxxx právním xxxxxxxxx č. 53/2014 Sb. x xxxxxxxxx xx 15.4.2014.

Xxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx jiných xxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxx není xxxxxxxxxxxxx, xxxxx se xxxx xxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx.

1) Xxxxxxxx Evropského xxxxxxxxxx x Xxxx (XX) č. 273/2004 ze xxx 11. února 2004 x xxxxxxxxxxxx xxxx.

Xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005 xx dne 22. xxxxxxxx 2004, xxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxx xxx sledování xxxxxxx x prekursory xxxx mezi Xxxxxxxxxxxxx x xxxxxxx státy.

Nařízení Xxxxxx (XX) č. 1277/2005 xx xxx 27. xxxxxxxx 2005, xxxxxx xx stanoví xxxxxxxxx xxxxxxxx x xxxxxxxx Xxxxxxxxxx parlamentu x Xxxx (ES) x. 273/2004 x xxxxxxxxxxxx xxxx a x xxxxxxxx Xxxx (XX) x. 111/2005, kterým xx xxxxxxx xxxxxxxx xxx sledování obchodu x prekursory drog xxxx Společenstvím x xxxxxxx zeměmi.

2) Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx x Rady (XX) č. 273/2004 xx xxx 11. xxxxx 2004 x xxxxxxxxxxxx xxxx.

3) Nařízení Xxxx (XX) č. 111/2005 xx xxx 22. xxxxxxxx 2004, xxxxxx xx xxxxxxx xxxxxxxx xxx xxxxxxxxx obchodu x xxxxxxxxxx xxxx mezi Xxxxxxxxxxxxx a třetími xxxxx.

Plné znění - 125/2006 Sb.

Na co čekáte? Nečekejte už ani minutu.
Získejte přístup na tento text ještě dnes. Kontaktujte nás a my Vám obratem uděláme nabídku pro Vás přímo na míru.

Vyhláška, kterou se stanoví tiskopisy formulářů podle zákona č. 167/98 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů

125/2006 Sb.

Žadatel xxxx x vydání xxxxxxxx k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx:

Žadatel žádá x registraci xxxxxxx xxxxxxxxx látek uvedených x xxxxxxxxx 2 xxxxxxx X xxxxxxxx Xxxxxxxxxx parlamentu x Xxxx (XX) č. 273/2004

Xxxxxxx žádá x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 x 3 xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

Plné znění - 125/2006 Sb.

Na co čekáte? Nečekejte už ani minutu. Získejte přístup na tento text ještě dnes. Kontaktujte nás a my Vám obratem uděláme nabídku pro Vás přímo na míru.

Vyhláška, kterou se stanoví tiskopisy formulářů podle zákona č. 167/98 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů

125/2006 Sb.

Žadatel xxxx x vydání xxxxxxxx k xxxxxxxxx x xxxxxxxxxx xxxxx:

Žadatel žádá x registraci xxxxxxx xxxxxxxxx látek uvedených x xxxxxxxxx 2 xxxxxxx X xxxxxxxx Xxxxxxxxxx parlamentu x Xxxx (XX) č. 273/2004

Xxxxxxx žádá x xxxxxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxx x xxxxxxxxx 2 x 3 xxxxxxx xxxxxxxx Xxxx (XX) č. 111/2005

Na co čekáte? Nečekejte už ani minutu.
Získejte přístup na tento text ještě dnes. Kontaktujte nás a my Vám obratem uděláme nabídku pro Vás přímo na míru.