EPIS® Právní systém | Plné znění - Věstník Ministerstva zdravotnictví ČR • Částka: 3 • Rok: 2019

Věstník MZd ČR, částka 3/2019

ROČNÍK 2018

STANDARDY ZDRAVOTNÍ PÉČE

"NÁRODNÍ RADIOLOGICKÉ STANDARDY - SKIAGRAFIE, DOSPĚLÍ"

Soubor doporučení a návod pro tvorbu místních radiologických standardů pro dospělé pacienty na skiagrafických pracovištích v České republice.

Vydává Ministerstvo zdravotnictví ČR

ve spolupráci

se Státním úřadem pro jadernou bezpečnost, Radiologickou společností ČLS JEP a Společností radiologických asistentů ČR.

Ministerstvo zdravotnictví vydává podle §70 odst. 5 zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů, Národní radiologické standardy - skiagrafie, dospělí.

Těmito Národními radiologickými standardy se pro skiagrafická vyšetření dospělých nahrazují "Národní radiologické standardy - radiodiagnostika - diagnostická část (bez diagnostických postupů nukleární medicíny)", které byly vydány ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví ročník 2011, částka 9 (na stranách 367 až 406) a "Národní radiologické standardy - skiagrafie, obecná část", které byly vydány ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví ročník 2016, částka 10 (na stranách 34 až 60).

Poskytovatel zdravotních služeb, jejichž součástí jsou skiagrafická vyšetření dospělých, své místní radiologické standardy uvede do souladu s těmito Národními radiologickými standardy nejpozději do 1 roku od jejich vydání ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví ČR.

Do doby, než poskytovatel zdravotních služeb uvede své místní radiologické standardy do souladu s těmito Národními radiologickými standardy, postupuje při skiagrafických vyšetřeních dospělých podle "Národních radiologických standardů - radiodiagnostika - diagnostická část (bez diagnostických postupů nukleární medicíny)", které byly vydány ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví ročník 2011, částka 9 (na stranách 367 až 406) a "Národních radiologických standardů - skiagrafie, obecná část", které byly vydány ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví ročník 2016, částka 10 (na stranách 34 až 60).

Těmito Národními radiologickými standardy se nahrazují také "Národní radiologické standardy - skiagrafie, dospělí", které byly vydány ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví ročník 2018, částka 11 (na stranách 500 až 595), které byly věcně správné a po věcné stránce se neliší od NRS vydaných tímto věstníkem, nicméně obsahovaly nedostatky ve formátování a číslování stran, které vedly k jejich zrušení a nahrazení tímto vydáním. Výše specifikované lhůty pro uvedení místních radiologických standardů do souladu s Národními radiologickými standardy se počítají od vydání tohoto znění, tj. od března 2019 (lhůty uvedené ve Věstníku č. 11/2018 pro uvedení MRS do souladu s NRS vydanými ve Věstníku č. 11/2018 neplatí).

Obsah

1. ÚVOD

1.1 Účel

1.2 Pojmy a zkratky

1.3 Související dokumenty

2. OBECNÁ USTANOVENÍ

2.1 Personální zajištění a požadavky na kvalifikaci

2.2 Požadavky na technické vybavení

2.3 Identifikace pracoviště

2.4 Záznamy, dokumentace

3. KLINICKÁ ODPOVĚDNOST

3.1 Klinická odpovědnost za odůvodnění 7

3.2 Klinická odpovědnost za praktickou část LO

3.3 Klinická odpovědnost za hodnocení kvality LO

3.4 Klinická odpovědnost za klinické hodnocení LO

3.5 Klinická odpovědnost za fyzikálně-technickou část LO

4. POSTUP PŘI LO

4.1 Odůvodnění

4.2 Praktická část LO

4.3 Hodnocení kvality LO

4.4 Klinické hodnocení - diagnostický popis radiogramu

4.5 Fyzikálně-technická část LO

5. STANDARDIZOVANÉ VÝKONY PRO SKIAGRAFII DOSPĚLÝCH

5.1 Hrudník

5.2 Břicho

5.3 Horní končetina

5.4 Dolní končetina a pánev

5.5 Lebka

5.6 Páteř

6. PŘÍLOHY

6.1 Příloha 1: Přehled standardizovaných skiagrafických výkonů dle České radiologické klasifikace

6.2 Příloha 2: Radiační ochrana žen v reprodukčním věku

6.3 Příloha 3: Směrnice ESUR pro používání kontrastních látek

6.4 Příloha 4: Požadavky na používání měřidel při LO podle atomového zákona a zákona o metrologii

1. Úvod

1.1 Účel

Účelem těchto NRS je standardizovat postupy LO při skiagrafických vyšetřeních dospělých.

Při vypracovávání MRS vycházejí poskytovatelé zdravotních služeb, jejichž součástí jsou skiagrafická vyšetření dospělých, z těchto NRS, konkrétních podmínek na pracovišti a rozsahu poskytovaných zdravotních služeb.

Tento dokument se týká všech skiagrafických vyšetření dospělých, která jsou standardně prováděna na radiodiagnostických pracovištích na skiagrafickém rtg přístroji. Skiagrafické vyšetření patří mezi základní výkony LO.

1.2 Pojmy a zkratky

AEC	expoziční automatika (automatic exposure control)
AP	předozadní (antero - posteriomí)
CP	centrální paprsek
CR	nepřímá digitalizace (s použitím paměťové fólie)
CT	výpočetní tomografie (Computed Tomography)
ČRK	Česká radiologická klasifikace
DDR	přímá digitalizace (s použitím digitálního receptoru)
displej	diagnostický zobrazovací monitor
DK	dolní končetina
dostupnost	dostupnost rady a pomoci minimálně prostřednictvím telefonu nebo elektronicky a v případě potřeby fyzická přítomnost, smluvní vztah s poskytovatelem zdravotních služeb obsahující podrobnosti o dostupnosti, poskytování konzultační činnosti a provádění činností podle vyhlášky č. 55/2011 Sb. [5] a vyhlášky č. 422/2016 Sb. H31
FF	analogový systém skiagrafie fólie - film
GIT	gastrointestinální trakt
HK	horní končetina
i.v.	intravenózně
IVU	intravenózní vylučovací urografie
IZ	ionizující záření
KAP	součin kermy a plochy (Kerma Area Product, často označováno jako DAP)
KF	kontrastní látka
lehátko	vozík pro transport pacienta
FO	lékařské ozáření
MDRÚ	místní diagnostická referenční úroveň
MR	magnetická rezonance
MRS	místní radiologický standard
MZ ČR	Ministerstvo zdravotnictví České republiky
NRS	Národní radiologické standardy - tento dokument
NIS	nemocniční informační systém
OOP	osobní ochranné pomůcky
PA	zadopřední (postero - anteriomí)
RA	radiologický asistent
rec.	receptor obrazu
rtg	rentgenový, vztahující se k rentgenovému zařízení
SÚJB	Státní úřad pro jademou bezpečnost
USG	ultrazvuk
VDN	vedlejší dutiny nosní
výkon s indikací posuzovanou radiologickým asistentem	případ, při kterém podle [1] může radiologický asistent, určený v MRS, jako aplikující odborník potvrdit indikaci a následně samostatně provést jednotlivé LO na základě požadavku indikujícího lékaře a bez odborného dohledu. Jedná se o tzv. obecně odůvodněné případy uvedené ve vyhlášce č. 55/2011 Sb. [5], při nichž má radiologický asistent klinickou odpovědnost za odůvodnění.
žádanka	žádanka ke skiagrafickému vyšetření
žena v reprodukčním věku	za ženu v reprodukčním věku se pro účely tohoto standardu považuje žena ve věku 15 až 50 let

1.3 Související dokumenty

[1] Zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů.

[2] Zákon č. 268/2014 Sb. o zdravotnických prostředcích a o změně zákona č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích, ve znění pozdějších předpisů

[3] Zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, ve znění pozdějších předpisů.

[4] Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činnosti souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních), ve znění pozdějších předpisů.

[5] Vyhláška č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, ve znění pozdějších předpisů.

[6] Vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve znění pozdějších předpisů.

[7] Věstník MZ ČR č. 6/2015, Národní radiologické standardy - Radiologická fyzika.

[8] Vyhláška č. 410/2012 Sb., o stanovení pravidel a postupů při lékařském ozáření.

[9] Věstník MZ ČR, č. 11/2003, Indikační kritéria pro zobrazovací metody.

[10] Zákon č. 505/1990 Sb. o metrologii, ve znění pozdějších předpisů.

[11] Vyhláška č. 345/2002 Sb., kterou se stanoví měřidla k povinnému ověřování a měřidla podléhající schválení typu, ve znění pozdějších předpisů.

[12] Vyhláška č. 262/2000 Sb., kterou se zajišťuje jednotnost a správnost měřidel a měření, ve znění pozdějších předpisů.

[13] Vyhláška č. 422/2016 Sb., o radiační ochraně a zabezpečení radionuklidového zdroje.

[14] Vyhláška č. 99/2012 Sb., o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb, ve znění pozdějších předpisů.

[15] Zákon č. 263/2016 Sb., atomový zákon, ve znění pozdějších předpisů.

[16] European Guidelines on Quality Criteria for Diagnostic Radiographic Images, EUR 16260 EN, 1996.

[17] Věstník MZ ČR č. 2/2016, Národní radiologické standardy - Výpočetní tomografie.

[18] ICRP, 2000. Pregnancy and Medical Radiation. ICRP Publication 84. Ann. ICRP 30 (1).

[19] Nařízení vlády č. 54/2015 Sb., o technických požadavcích na zdravotnické prostředky.

[20] Směrnice Rady 93/42/EHS o zdravotnických prostředcích.

2. Obecná ustanovení

2.1 Personální zajištění a požadavky na kvalifikaci

2.1.1 Personální zajištění

Personální zajištění je uvedeno v každém MRS pro konkrétní rtg zařízení. Minimální požadavky na personální zajištění u daných výkonů jsou uvedeny ve vyhlášce č. 99/2012 Sb. [14].

Na skiagrafických pracovištích musí být podle [14] přítomen po celou dobu provozu alespoň jeden radiologický asistent. Výše úvazku radiologických asistentů a lékařů závisí na provozní době a rozsahu činností příslušného pracoviště tak, aby bylo zajištěno provedení vyšetření a jeho popis dle kapitoly 4.4.

Na skiagrafických pracovištích musí být podle [14] dostupný klinický radiologický fyzik se specializovanou způsobilostí v oboru radiodiagnostiky.

2.1.2 Kvalifikace pracovníků

Řídí se platnými právními předpisy [3], [4], [5].

2.2 Požadavky na technické vybavení

2.2.1 Obecné požadavky na vybavení

Používané zdravotnické prostředky musí splňovat požadavky příslušných právních předpisů [2], [19],

Zařízení instalovaná po 1. dubnu 2012 musí podle [13] indikovat KAP.

Technické vybavení pracoviště umožňuje snímkování s dostatečnou diagnostickou výtěžností podle konkrétních expozičních parametrů uvedených v kapitole 5 pro všechny výkony, které se na daném pracovišti provádí.

Protirozptylová mřížka může být nahrazena odpovídajícím softwarovým nástrojem.

Specifikace technického vybavení pro konkrétní výkony je uvedena v kapitole 5.

2.2.2 Digitální provoz

Digitalizace zobrazuje expoziční index nebo jeho obdobu a dokumentace výrobce udává hodnoty tohoto expozičního indexu, při nichž je úroveň dávky na receptor obrazu optimální.

2.2.3 Diagnostický popis radiogramu

Diagnostické stanice pro hodnocení radiogramů a záznamů z vyšetření nebo zákroků lékařem - specialistou jsou situovány v k tomuto účelu vhodné místnosti vybavené displejem (pro digitální provoz) nebo negatoskopem (pro filmový provoz).

2.2.3.1 Displej

Displej je zdravotnickým prostředkem a musí splňovat požadavky zákona č. 268/2014 Sb. [2] a směrnice Rady 93/42/ES [20],
displej je připojen k odpovídající grafické kartě umožňující DICOM zobrazení a kalibraci,
kalibrovaná luminance (někdy označováno nepřesně jako "svítivost") bílé barvy min. 400 cd/m²,
poměr luminance bílé a černé barvy, resp. oblasti s nejvyšším a nejnižším signálem, min. 350 při tomtéž nastavení displeje,
displej splňuje Grayscale Standard Display Function (tzv. DICOM křivku) s odchylkou max. 15 %,
hodnoty luminance na homogenním obraze s odchylkou max. 30 %,
rozlišení nejméně 2 Mpx, doporučeno 3 Mpx.

2.2.3.2 Místnost s displejem

Místnost je zatemnitelná tak, aby okolní osvětlení před displejem při zhasnutých negatoskopech a displejích při pracovních podmínkách bylo ≤ 20 lux.

2.2.3.3 Místnost s diagnostickým negatoskopem

Místnost je zatemnitelná tak, aby okolní osvětlení před negatoskopem při zhasnutých negatoskopech a displejích při pracovních podmínkách bylo ≤ 100 lux.

2.2.4 Osobní ochranné prostředky a pomůcky

OOP dostupné na pracovišti jsou specifikovány v MRS.

2.3 Identifikace pracoviště

V MRS je přesně uvedena identifikace pracoviště, pro které daný MRS slouží, a identifikace rtg zařízení, kterého se týká.

2.4 Záznamy, dokumentace

Mezi záznamy o LO patří zejména:

řádně vyplněná žádanka (viz bod 4.1.2),
záznam o ozáření (viz bod 4.2.6),
záznam diagnostického zobrazení (radiogram),
záznam o nálezu (diagnostický popis radiogramu) (viz bod 4.4),
v případě použití KL záznam o aplikovaném typu a objemu, případně záznam o dalších podaných lécích před, během nebo po výkonu na rtg pracovišti,

2.4.1 Kontrola záznamů

Za interní kontrolu zaznamenávání těchto parametrů vyšetření odpovídají následující osoby:

osoba s přímým dohledem nad radiační ochranou pro dané pracoviště,
pověřený lékař,
vedoucí RA,
klinický radiologický fyzik.

2.4.2 Archivace a skartace zdravotnické dokumentace

Řídí se vyhláškou č. 98/2012 Sb. [6].

3. Klinická odpovědnost

Klinickou odpovědností se rozumí odpovědnost za jednotlivé části LO [1].

3.1 Klinická odpovědnost za odůvodnění

Klinická odpovědnost za odůvodnění zahrnuje zejména posouzení indikace LO, včetně zhodnocení cílů LO a jeho schválení či zamítnutí.

Jejím nositelem je aplikující odborník s klinickou odpovědností za odůvodnění, který

odpovídá za získávání informací o předchozím poskytování zdravotních služeb souvisejícím s LO,
odpovídá za poskytování informací o riziku IZ ozařovaným osobám v rámci své odborné způsobilosti,
odpovídá za volbu rtg přístroje a
určuje aplikujícího odborníka s klinickou odpovědností za praktickou část LO.

U výkonů s indikací posuzovanou radiologickým asistentem je aplikujícím odborníkem s klinickou odpovědností za odůvodnění v případě schválení indikace radiologický asistent. V ostatních případech je aplikujícím odborníkem s klinickou odpovědností za odůvodnění lékař - specialista.

3.2 Klinická odpovědnost za praktickou část LO

Klinická odpovědnost za praktickou část LO zahrnuje zejména:

optimální nastavení projekcí a expozičních parametrů,
technicky správné provedení LO,
případnou praktickou spolupráci s jinými zdravotnickými pracovníky,
poskytování informací o riziku ionizujícího záření ozařovaným osobám v rámci odborné způsobilosti daného aplikujícího odborníka,
vypracování řádného a úplného záznamu o ozáření a
řádné nakládání se záznamem diagnostického zobrazení (radiogramem).

Jejím nositelem (tzn. aplikujícím odborníkem) je RA, který byl při schválení indikace postupem podle bodu 4.1.3 určen jako aplikující odborník s klinickou odpovědností za praktickou část daného LO. Praktickou část výkonu LO provádí RA (v případě výuky radiologického asistenta student výkon provádí pod přímým vedením pověřeného RA).

3.3 Klinická odpovědnost za hodnocení kvality LO

Zahrnuje zejména posouzení technické kvality LO a diagnostické výtěžnosti a případné rozhodnutí o jeho doplnění, opakování či ukončení.

Jejím nositelem (tzn. aplikujícím odborníkem) je ten zdravotnický pracovník, který byl u daného LO aplikujícím odborníkem s klinickou odpovědností za praktickou část LO nebo za odůvodnění.

3.4 Klinická odpovědnost za klinické hodnocení LO

Zahrnuje zejména klinické hodnocení LO, případné rozhodnutí o jeho doplnění, opakování či ukončení, diagnostický popis radiogramu a případné poskytování informací nebo záznamů o provedeném LO indikujícím lékařům nebo jiným aplikujícím odborníkům na jejich žádost.

Jejím nositelem je lékař - specialista. Klinické hodnocení LO provádí lékař - specialista.

3.5 Klinická odpovědnost za fyzikálně-technickou část LO

Klinická odpovědnost za fyzikálně-technickou část LO zahrnuje:

stanovování, odhad a hodnocení pacientských dávek,
optimalizaci vyšetřovacích protokolů,
hodnocení technických a fyzikálních parametrů a
v případě potřeby poskytování informací o riziku IZ ozařovaným osobám.

Jejím nositelem je klinický radiologický fyzik.

4. Postup při LO

4.1 Odůvodnění

4.1.1 Vystavení žádanky

Indikující lékař na základě klinického vyšetření doporučí provedení LO tím, že vystaví a podepíše žádanku. Vždy při tom vezme v úvahu účinky, přínosy a rizika dostupných metod, které vedou k témuž cíli, avšak nezahrnují žádné ozáření, nebojsou spojeny s nižší radiační zátěží.

Indikující lékař při indikaci používá Indikační kritéria [9].

Indikující lékař zjistí informace o předchozích významných diagnostických a terapeutických ozářeních k vyloučení zbytečného ozáření. Dále se vždy podle [8] dotáže pacienta na předchozí aplikace radionuklidů a IZ, které by mohly mít význam pro uvažované vyšetření nebo léčbu. U ženy ve věku do 50 let se v případě vyšetření spojených s ozářením v anatomické oblasti mezi bránicí a kostmi stydkými též dotáže na těhotenství.

Všechny zjištěné údaje uvede indikující lékař do žádanky.

Indikující lékař dále poučí pacienta o indikovaném vyšetření - o rizicích, která s ním souvisí a rovněž o nezbytné přípravě, pokud dané vyšetření nějakou vyžaduje.

Žádanka může být v elektronické nebo papírové podobě.

4.1.2 Povinné náležitosti žádanky

Žádanka obsahuje:

jednoznačnou identifikaci pacienta v souladu s vyhláškou č. 98/2012 Sb. [6],
jasnou specifikaci vyšetření (modalita a oblast),
klinickou diagnózu slovně a číselným kódem Mezinárodní klasifikace nemocí,
indikaci - očekávaný přínos vyšetření (klinická otázka), pokud toto není zřejmé z klinické diagnózy,
v případě, že lze předpokládat podání KL, kontraindikace k jejímu podání, případně další důležité skutečnosti s tím spojené,
informace o předchozích vyšetřeních se stejnou nebo podobnou indikací v poslední době, v případě, že to není zřejmé z dostupné zdravotnické dokumentace,
jméno a podpis indikujícího lékaře (může být podepsáno elektronicky, pokud je v indikujícím i provádějícím zdravotnickém zařízení používán elektronický podpis),
razítko indikujícího pracoviště (pokud je žádanka vyhotovena na pracovišti stejného zřizovatele a tím je odesílající lékař jasně identifikovatelný, nemusí být opatřena razítkem),
datum vystavení žádanky, případně datum objednání vyšetření, pokud je objednání k výkonu požadováno,
v případě snímkování v oblasti trupu výšku, hmotnost a pohlaví pacienta (v případě, že jsou tyto údaje v aktuální podobě dohledatelné v nemocničním informačním systému, není třeba je uvádět),
informace o graviditě u žen ve věku od 15 do 50 let v případě, že se jedná o ozáření mezi bránicí a kostmi stydkými.

4.1.3 Potvrzení indikace

Před provedením výkonu posoudí indikaci uvedenou v žádance aplikující odborník s klinickou odpovědností za odůvodnění zvláště se zřetelem na možnosti využití jiných metod než těch, které využívají IZ (např. MR, ultrazvuk), na zbytečná či opakovaná vyšetření a na volbu vhodné modality a typu vyšetření, které umožní získání požadované informace s minimální dávkou, přičemž zváží cíl a očekávaný přínos vyžádaného LO. Při posuzování indikace aplikující odborník s klinickou odpovědností za indikaci posuzuje navrhované vyšetření také s ohledem na předchozí vyšetření a výkony, které s daným vyšetřením mohou souviset a které jsou uvedeny buď na žádance nebo v NIS. V případě nedostatečných informací na žádance se může aplikující odborník s klinickou odpovědností na tyto informace dotazovat pacienta.

Schválení indikace je v souladu s tímto dokumentem (kapitoly 5.1.1, 5.2.1, 5.3.1, 5.4.1, 5.5.1, 5.6.1) a s Indikačními kritérii [9].

U ženy ve věku od 15 do 50 let aplikující odborník s klinickou odpovědností za odůvodnění v případě vyšetření spojených s ozářením v anatomické oblasti mezi bránicí a kostmi stydkými též ověří informaci o těhotenství uvedenou na žádance.

4.1.3.1 V případě Výkonů s indikací posuzovanou radiologickým asistentem

1) Aplikujícím odborníkem s klinickou odpovědností za odůvodnění je radiologický asistent určený MRS, který tak posuzuje indikaci uvedenou v žádance.

2) V případě, že RA indikaci schválí,

určí pracoviště a konkrétní zdroj IZ, termín a čas pro provedení LO a aplikujícího odborníka s klinickou odpovědností za praktickou část LO,
aplikující odborník s klinickou odpovědností za praktickou část LO provede praktickou část LO,
poté aplikující odborník s klinickou odpovědností za hodnocení kvality LO, kterým je radiologický asistent, který výkon provedl, anebo posoudil jeho indikaci, posoudí technickou kvalitu zobrazení a diagnostické výtěžnosti a v případě nutnosti rozhodne o doplnění, opakování či ukončení vyšetření,
aplikující odborník s klinickou odpovědností za hodnocení kvality LO provede záznam o ozáření a stvrdí podpisem provedení praktické části LO a
lékař - specialista jako aplikující odborník s klinickou odpovědností za klinické hodnocení posoudí diagnostickou výtěžnost, rozhodne o dalším doplnění vyšetření, nebo provede diagnostický popis radiogramu.

3) V případě, že RA indikaci neschválí,

postoupí žádanku lékaři - specialistovi i se všemi informacemi a důvody, proč se rozhodl indikaci neschválit,
lékař - specialista se tímto stává aplikujícím odborníkem s klinickou odpovědností za odůvodnění a posoudí indikaci a s ohledem na všechny informace získané od radiologického asistenta a
dále se postupuje jako v případech, které nejsou Výkony s indikací posuzovanou radiologickým asistentem.

4) Při pochybnostech o indikaci (např. při opakování LO v krátkém časovém odstupu) či při jakýchkoliv nejasnostech (např. nečitelné či neúplné informace na žádance)

RA předá žádanku lékaři - specialistovi, který se tímto stane aplikujícím odborníkem s klinickou odpovědností za odůvodnění.
V tom případě se dále postupuje jako v případech, které nejsou Výkony s indikací posuzovanou radiologickým asistentem.

4.1.3.2 V případech, které nejsou Výkony s indikací posuzovanou radiologickým asistentem

1) Indikaci uvedenou v žádance posuzuje lékař - specialista, který je aplikujícím odborníkem s klinickou odpovědností za odůvodnění.

2) V případě, že lékař - specialista indikaci schválí,

určí pracoviště a konkrétní zdroj IZ, termín a čas pro provedení LO a aplikujícího odborníka s klinickou odpovědností za praktickou část LO,
ten provede praktickou část LO, záznam o ozáření a podpisem stvrdí provedení praktické části LO,
poté aplikující odborník s klinickou odpovědností za hodnocení kvality LO, kterým je radiologický asistent, který výkon provedl, posoudí technickou kvalitu zobrazení a v případě nutnosti rozhodne o doplnění, opakování či ukončení vyšetření a
lékař - specialista jako aplikující odborník s klinickou odpovědností za klinické hodnocení posoudí diagnostickou výtěžnost, rozhodne o dalším doplnění vyšetření, nebo provede diagnostický popis radiogramu.

3) V případě, že lékař - specialista má pochybnosti o správnosti indikace, vhodnosti zvoleného vyšetření, nebo nemá k posouzení indikace dostatek informací (ze žádanky nebo NIS), kontaktuje indikujícího lékaře a požádá jej o doplňující potřebné informace.

4) V případě potřeby lékař - specialista změní indikované vyšetření na jiný typ (jinou modalitu nebo jinou projekci).

V tom případě toto uvede do žádanky
a dále se postupuje stejně jako v bodě 2).

5) V případě, že lékař - specialista indikaci zamítne,

uvede tuto skutečnost spolu s důvody v informaci o vyšetření nebo léčbě a připojí svéjméno a příjmení, datum a podpis a
informuje o této skutečnosti a jejích důvodech indikujícího lékaře a pacienta.

4.1.3.3 Při teleradiologíí

V případě skiagrafických vyšetření lze používat teleradiologíí. V tomto případě se postupuje podle kapitol 4.1.3.1 a 4.1.3.2 s rozdílem, že lékař - specialista není přítomen na pracovišti. V případech, které nejsou Výkony s indikací posuzovanou radiologickým asistentem, anebo v případech, kdy radiologický asistent žádanku neschválí, je kontaktován (telefonicky) lékař - specialista, který v danou chvíli popisuje snímky pomocí teleradiologie, a ten postupem podle kapitoly

4.1.3.2 posoudí žádanku. Přitom využívá informace z pracoviště předané telefonicky, pomocí dálkového přístupu do NIS nebo jiným způsobem.

4.1.3.4 Stanovení Výkonů s indikací posuzovanou radiologickým asistentem

Konkrétní výčet Výkonů s indikací posuzovanou radiologickým asistentem je uveden v MRS.

Skiagrafickými výkony s indikací posuzovanou radiologickým asistentem uvedenými v MRS mohou být:

LO u skiagrafických vyšetření dospělých bez použití KL, při kterých LO nepodstupují těhotné ženy a děti do 3 let.
LO u všech skiagrafických zobrazovacích postupů, která jsou akutní a neodkladná.

4.1.4 Zvláštní případy skiagrafických vyšetření

4.1.4.1 LO ženy ve věku od 15do 50 let

Gravidita není kontraindikací pro skiagrafická vyšetření.

1) LO mimo oblast mezi bránicí a kostmi stydkými

Dávky na dělohu jsou zanedbatelné - není důvod indikované vyšetření neprovést. Toto platí pro kteroukoli fázi menstruačního cyklu i v případě opoždění menstruace. Pokud žena odmítá vyšetření z důvodu těhotenství, aplikující odborník ji poučí o rizicích, která mohou z odloženého vyšetření plynout, a porovná je s nízkými riziky plynoucími z rtg vyšetření mimo oblast dělohy.

2) LO v oblasti mezi bránicí a kostmi stydkými pacientky s pravidelným menstruačním cyklem, u které však nelze vyloučit počátek těhotenství

Pacientka se informuje, že ve stadiu preimplantace není potenciální těhotenství nijak ohroženo. Dříve aplikované tzv. desetidenní pravidlo (což znamenalo, že se vyšetření mělo provádět pouze v prvních 10 dnech po skončení menstruace), se nepoužívá, protože není podloženo důkazy.

3) Skiagrafické vyšetření v oblasti mezi bránicí a kostmi stydkými při těhotenství prokázaném či pravděpodobném

Jestliže rozhodnutí o léčbě podmíněné rtg vyšetřením může být odloženo bez rizika poškození matky nebo dítěte a pokud odložení nebude způsobovat dlouhodobé zhoršení kvality života a zdraví a nejedná se o porodnickou indikaci, provede se rtg vyšetření se souhlasem ošetřujícího lékaře až po porodu, případně po vyloučení těhotenství.
Jestliže je skiagrafické vyšetření nutné pro stanovení diagnózy a odklad léčby by mohl poškodit matku, nebo dítě, nebo by mohl vést k dlouhodobému zhoršení kvality života, nebo se jedná o porodnickou indikaci, není důvod jej odkládat. Pokud jej matka odmítá, aplikující odborník ji poučí o rizicích, která mohou z odložení vyšetření plynout a porovná je s riziky plynoucími z daného skiagrafického vyšetření. Pokud je možné k diagnostickým poznatkům potřebným pro správnou léčbu dospět vyšetřením bez ozáření IZ (ultrazvuk, magnetická rezonance), použije se toto.
U skiagrafických vyšetření není možné, aby hodnota dávky na plod mohla přesáhnout 100 mGy, kdy by mohlo dojít k poškození vývoje plodu z důvodu vystavení IZ.

4) Skiagrafické vyšetření bylo provedeno při nerozpoznaném těhotenství

a) Nešlo o skiagrafické vyšetření v oblasti mezi bránicí a kostmi stydkými

Není třeba stanovovat dávku na dělohu, neboť je vždy nižší než 1 mGy. Rodičům aplikující odborník vysvětlí, že z LO neplyne žádné nebezpečí pro vývoj dítěte. LO není důvodem k interrupci.

b) K vyšetření došlo v 1. až 3. týdnu po početí.

Není třeba stanovovat dávku na dělohu, pokud si rodiče tuto informaci výslovně nepřejí zjistit. U skiagrafických vyšetření není možné, aby hodnota dávky na plod mohla přesáhnout 100 mGy, kdy by mohlo dojít k poškození vývoje plodu z důvodu vystavení IZ. Aplikující odborník rodičům tuto skutečnost vysvětlí. LO není důvodem k interrupci.

c) Šlo o LO v oblasti břicha čí pánve a došlo k němu v 4, týdnu po početí nebo později.

U konvenční skiagrafie (méně než 4 snímky) je dávka na dělohu vždy nižší než 10 mGy. Aplikující odborník rodičům vysvětlí, že se jedná o nízkou dávku, která nemůže ohrozit vývoj plodu. LO není důvodem k interrupci.
U vylučovací urografie a u mnohočetných skiagrafických snímků v oblasti mezi bránicí a kostmi stydkými je dávka na plod obvykle nižší než 50 mGy. Radiologický fyzik ověří, zda nedošlo k překročení prahu 100 mGy. Aplikující odborník rodičům vysvětlí, že dávka pod 100 mGy nemůže ohrozit vývoj plodu a expozice IZ tak není důvodem k interrupci.
Další informace o LO žen v reprodukčním věku jsou uvedeny v příloze 2 (kapitola 6.2).

4.1.4.2 Nelékařské ozáření

Nelékařské ozáření lékařským radiologickým vybavením se provádí v souladu s postupy uvedenými v kapitolách 4.2, 4.3, 4.4, 4.5 a 5. Principy odůvodnění uvedené v kapitole 4.1 se použijí adekvátně vzhledem ke zvláštní povaze tohoto ozáření.

4.1.4.3 Ozáření za účelem ověřování nezavedené metody

Ozáření za účelem ověřování nezavedené metody se provádí v souladu s postupy uvedenými v kapitolách 4.2, 4.3, 4.4, 4.5 a 5. Principy odůvodnění uvedené v kapitole 4.1 se použijí adekvátně vzhledem ke zvláštní povaze tohoto ozáření.

4.1.4.4 Nestandardní výkony

Při následujících situacích se postup při LO adekvátně přizpůsobí dané situaci:

neklidný pacient,
bezvědomí,
neodstranitelné cizí předměty (fixace, kovové implantáty),
nemožnost nastavení standardní projekce pro deformitu snímkované oblasti či vysokou bolestivost při vyšetření.

Pokud není možno postupovat podle žádného postupu uvedeného v NRS ani v MRS, rozhodne o postupu lékař - specialista.

1) Alergie na KL a další kontraindikace jejího podání

U vyšetření s nutností i.v. podání KL (např. IVU) nebo jakéhokoliv léčiva se před aplikací KL příslušný aplikující odborník při posuzování kontraindikací řídí souhrnným údajem o léčivém přípravku (SPC). V případě vyšetření s použitím KL příslušný aplikující odborník dotazem u pacienta před vyšetřením ověří, zda není alergický na KL. Je-li alergická reakce na KL nebo léčivo zjištěna až při vyšetření, zajistí příslušný aplikující odborník základní životní funkce pacienta a bezodkladně zavolá první pomoc. Metodika intravaskulárního podávání KL je uvedena v příloze 3 (příloha 6.3).

2) Nespolupráce pacienta, kterou nelze řešit fixací, držením, apod.

V případě, že postup při LO nelze upravit tak, aby bylo možné provést vyšetření s výstupem vhodným pro požadované diagnostické účely, vyšetření nelze provést.

3) Neodstranitelné cizí předměty (fixace, kovové implantáty)

Aplikující odborník s klinickou odpovědností za praktickou část LO zaznamená tuto skutečnost na žádanku nebo radiogram.

4) Nemožnost nastavení standardní projekce pro deformitu snímkované oblasti či vysokou bolestivost při vyšetření

Aplikující odborník s klinickou odpovědností za praktickou část LO zaznamená tuto skutečnost na žádanku nebo radiogram.

4.1.5 Kontraindikace k LO

Neexistují absolutní kontraindikace lékařského ozáření při skiagrafickém vyšetření.

4.1.6 Písemný souhlas

U vyšetření 5.2.4.5 IVU - Intravenózní vylučovací urografie pacient podepíše informovaný souhlas. U ostatních vyšetření pacient informovaný souhlas nepodepisuje.

4.1.7 Odmítnutí ozáření pacientem

V případě, že pacient odmítá podstoupit LO aplikující odborník provede záznam o odmítnutí do zdravotní dokumentace. Pacient své odmítnutí stvrdí svým podpisem k záznamu.

Nemůže-li se pacient s ohledem na svůj zdravotní stav podepsat nebo odmítá-li se podepsat, podepíše záznam aplikující odborník s klinickou odpovědností za odůvodnění a svědek. Svědek k podpisu připojí čitelně svoje jméno a příjmení (a případně další údaje umožňující jeho dohledání).

4.2 Praktická část LO

4.2.1 Jednoznačná identifikace pacienta

Identifikaci pacientů bezprostředně před provedením LO zajišťuje aplikující odborník s klinickou odpovědností za praktickou část LO, a to dotazem na jméno, a v případě možnosti záměny i na datum narození, a porovnáním odpovědí pacienta s údaji na žádance o rtg vyšetření nebo s údaji v dokumentaci pacienta.

Dotaz na jméno by měl být formulován následovně: "Jak se jmenujete?" Formulace tohoto dotazu způsobem: "Jste pan Novák?", je nevhodná.

4.2.2 Příprava pacienta k LO

Aplikující odborník s klinickou odpovědností za praktickou část LO (radiologický asistent) provede poučení pacienta o průběhu výkonu a zároveň provede přípravu pacienta před výkonem.

Před provedením LO pacient odloží oděv, a pokud to lze, tak i kovové předměty v oblasti zobrazení (detailní instrukce jsou uvedeny v kapitole 5 u jednotlivých výkonů).

Dále aplikující odborník poučí pacienta, jak se má chovat při expozici. Konkrétní instrukce pro pacienta před provedením výkonu jsou uvedeny v kapitole 5 u každého výkonu.

Radiologický asistent zajistí, aby byl pacient v případech specifikovaných v kapitole 5 a jeho doprovod v případech specifikovaných v kapitole 4.2.3 chráněn vhodnými OOP v průběhu vyšetření. OOP pro pacienta se použije i v případě, že pacient vyžaduje jeho použití i u výkonu, u něhož je v kapitole 5 uvedeno, že použití OOP není nutné, v takovém případě se však OOP použije tak, aby nebyla zhoršena diagnostická výtěžnost osním ku.

4.2.3 Doprovod pacienta na vyšetřovně v průběhu LO

V případě, že LO nelze provést bez pomoci další osoby, která by pacienta přidržovala nebo mu poskytovala jinou pomoc (dále jen "osoba pomáhající14), věnuje se jejímu ozáření pozornost a proces se optimalizuje. Za zajištění radiační ochrany osoby pomáhající zodpovídá aplikující odborník s klinickou odpovědností za praktickou část LO.

4.2.3.1 Před provedením LO s přítomností osoby pomáhající se:

1. Ověří, zda nelze LO provést za pomocí fixačních pomůcek nebo jiným vhodným způsobem tak, aby bylo možno vyloučit přítomnost osoby pomáhající.

2. Pokud toto není možné, zajistí, aby jako osoba pomáhající byla přednostně vybrána osoba doprovázející pacienta (člen rodiny, přítel, ..). V takovém případě by se nemělo jednat o stále se opakující osobu. Pokud je k dispozici někdo jiný, neměla by být z doprovodu pacienta pro tento účel vybírána těhotná žena. Osoba pomáhající musí podle [15]:

být starší 18 let,
být poučena o průběhu LO a o rizicích plynoucích z ozáření, kterému je během pomáhání vystavena,
být vybavena ochrannými prostředky a pomůckami, které odpovídají charakteru ozáření,
potvrdit svým podpisem, že rozumí poskytnutým informacím a souhlasí s ozářením.

3. Pokud není možné zajistit, aby byl osobou pomáhající někdo z doprovodu pacienta, nebo tento asistenci odmítá, z důvodu poskytnutí nezbytné lékařské péče aplikující odborník s klinickou odpovědností za praktickou část LO zajistí jinou osobu pomáhající. Může to být jiný pacient, návštěvník oddělení či jiný pracovník, který jev danou chvíli přítomen na pracovišti, pokud tuto pomoc poskytne dobrovolně mimo rámec svých pracovních povinností. Pro tyto osoby platí stejná pravidla jako pro doprovod pacienta.

4. Pokud není k dispozici žádná taková osoba, může být osobou pomáhající radiační pracovník, který tuto pomoc poskytne v rámci svých pracovních povinností. Může se jednat o radiologického asistenta nebo o jiného pracovníka. Tento pracovník musí být podle [15] radiačním pracovníkem, přičemž může být radiačním pracovníkem pouze kvůli tomu, že pravidelně a v rámci svých pracovních povinností přidržuje pacienty nebo jim poskytuje pomoc při LO - v takovém případě je zařazen do kategorie B. Poskytovatel je podle [15] povinen omezit ozáření radiačních pracovníků plynoucí z této činnosti tak, aby u žádného z nich v součtu za kalendářní rok nepřesáhlo dávkovou optimalizační mez, kterou tento dokument stanovuje na úrovni 0,3 mSv efektivní dávky. Tyto osoby pomáhající musí být podle [15] vybaveny OOP, které odpovídají charakteru ozáření. Pro účely odhadu jejich dávek pracoviště vede záznamy o počtech provedených asistencí jednotlivými radiačními pracovníky.

5. Pokud není k dispozici ani žádná taková osoba a nejedná se o neodkladné akutní vyšetření, není možné ho provést. Pokud se jedná o neodkladné akutní vyšetření, je za sedací nemocného zodpovědný indikující lékař, případně doprovázející anesteziologický tým.

4.2.3.2 Asistence při akutních, život ohrožujících stavech

V případě, že během výkonu dojde k řešení život ohrožující situace, při níž bude třeba používat IZ, nebo bude třeba provést LO s asistencí u pacienta v kritickém stavu, je přidržování a asistence součástí poskytování neodkladné zdravotní péče. V takovém případě tuto asistenci provede jakýkoli zdravotnický pracovník, který je vyzván ošetřujícím lékařem nebo aplikujícím odborníkem, aby při výkonu asistoval. Tento pracovník musí být podle [15] vybaven OOP.

Pokud takový zdravotnický pracovník do té chvíle nebyl radiačním pracovníkem,

stává se radiačním pracovníkem kategorie B, protože je při výkonu své práce v rámci plánované expoziční situace vystaven IZ,
za dostatečné proškolení se v takové situaci považují pokyny aplikujícího odborníka tomuto pracovníkovi o způsobu asistence, jeho chování a pozici ve vyšetřovně, které mu v průběhu výkonu poskytuje s ohledem na klinické potřeby výkonu a radiační ochranu daného pracovníka,
tento pracovník bude veden jako radiační pracovník kategorie B minimálně do konce daného kalendářního roku,
po tu dobu je poskytovatel podle [15] povinen evidovat na pracovišti počet asistencí, které daný pracovník na daném pracovišti provedl,
a zajistit, aby jeho ozáření plynoucí z této činnosti v součtu za kalendářní rok nepřesáhlo stanovenou dávkovou optimalizační mez 0,3 mSv efektivní dávky.

4.2.3.3 Systémová opatření

Pokud může opakovaně nastat situace, že LO nelze provést bez pomoci další osoby, která pacienta přidržuje nebo mu poskytuje jinou pomoc, je součástí MRS:

popis postupu pro výběr a stanovení osob pomáhajících při LO,
popis způsobu zajištění radiační ochrany osob pomáhajících při LO,
hodnocení ozáření osob pomáhajících při LO.

4.2.4 Nastavení projekcí a expozičních parametrů

Expoziční parametry musí být podle [15] optimalizovány tak, aby umožňovaly dosažení požadované kvality zobrazení při minimalizaci radiační zátěže pacienta. Nastavení rozsahu vyšetření a expozičních parametrů je uvedeno pro každý výkon zvlášť v kapitole 5.

MRS obsahují specifikaci expozičních parametrů používaných na pracovišti minimálně v rozsahu kapitoly 5. U výkonů s AEC obsahují MRS standardní expoziční nastavení, zejména napětí a stupně zčernání (kde je to relevantní) pro jednotlivé projekce, které odpovídají optimálnímu zobrazení. U výkonů bez AEC obsahují MRS také specifikaci mAs odpovídající danému zařízení, receptoru obrazu a optimálnímu zobrazení.

Radiogram zachycuje pouze vyšetřovanou oblast a nejbližší okolí.

4.2.5 Potvrzení o provedení LO

Aplikující odborník s klinickou odpovědností za praktickou část LO potvrdí provedení praktické části LO podle MRS svým příjmením a jménem, razítkem se jmenovkou, podpisem, parafou nebo kombinací výše uvedených možností.

4.2.6 Záznam o ozáření

Záznam o ozáření může být i v elektronické formě, případně být součást záznamu o nálezu nebo záznamu diagnostického zobrazení.

Obsahuje následující náležitosti:

identifikaci pacienta v souladu s vyhláškou č. 98/2012 Sb. [6] (pokud jsou údaje o výšce, hmotnosti a pohlaví pacienta dohledatelné v NIS nebo jinde, nebo pokud se nejedná o snímek trupu, není třeba je přepisovat do záznamu z ozáření),
typ vyšetření, vyšetřovanou oblast,
datum vyšetření,
identifikaci rtg zařízení,
parametry pro stanovení a hodnocení dávky z LO (viz [7]) pro jednotlivé projekce, včetně opakovaných snímků (pokud jsou tyto parametry dohledatelné v DICOM parametrech snímku nebo hlavičce souboru, není třeba je znovu přepisovat z jiných záznamů o ozáření),
záznam o opakovaných vyšetřeních a jejich důvodech,
jméno aplikujícího odborníka s klinickou odpovědností za praktickou část LO a za hodnocení kvality zobrazení (pokud se jedná o stejnou osobu, stačí tuto osobu uvést jen jednou).

4.3 Hodnocení kvality LO

4.3.1 Hodnocení kvality a základní diagnostické výtěžnosti

Splnění ukazatelů kvality a základní diagnostické výtěžnosti z pohledu technického provedení LO hodnotí vizuálně aplikující odborník s klinickou odpovědností za hodnocení kvality zobrazení podle specifikací u každého výkonu uvedených v kapitole 5.

Snímek vykazuje základní diagnostickou výtěžnost, pokud je provedeno zobrazení anatomických struktur v rozsahu specifikovaném žádankou tak, aby bylo možné zhotovit radiologický popis.

Na každém snímku se sleduje následující:

shoda zobrazené oblasti na radiogramu s indikovanou oblastí,
při aplikaci kontrastní látky shoda mezi plánovanou a zobrazovací fází průchodu KL zobrazovanými orgány,
pro CR a DDR: hodnota expozičního indexu odpovídá správné úrovni expozice (interval stanovený výrobcem nebo radiologickým fyzikem),
pro FF: zčernání snímku je optimální,
vyhovující ostrost zobrazení,
vyhovující kontrast zobrazení,
absence takových artefaktů, které by mohly negativně ovlivnit diagnostické hodnocení,
viditelnost anatomických struktur,
projekční správnost zobrazení.

V případě, že toto není splněno, rozhodne radiologický asistent nebo lékař - specialista o opakování, doplnění či ukončení praktické části vyšetření.

4.3.2 Opakování LO

V případě, že je kvalita zobrazení nedostatečná, rozhodne radiologický asistent nebo lékař - specialista zdaje nutno provést opakované LO.

Opakování LO spolu s jeho příčinnou aplikující odborník s klinickou odpovědností za praktickou část LO nebo za hodnocení kvality LO zaznamená do záznamu o vyšetření a do záznamů o opakování snímků umístěných na pracovním místě v elektronické nebo papírové podobě. Z těchto záznamů musí podle [13] minimálně jednou ročně vedoucí RA nebo jiná osoba stanovená v MRS spolu s radiologickým fyzikem provést pro účely hodnocení radiologických událostí analýzu počtu a příčin opakovaných expozic.

4.4 Klinické hodnocení - diagnostický popis radiogramu

LO je ukončeno diagnostickým popisem radiogramu, který jako aplikující odborník s klinickou odpovědností za klinické hodnocení zhotoví lékař - specialista.

Neodkladné (akutní, statím) vyšetření je popsáno nejpozději do hodiny od provedení.

V případě kumulace většího množství akutních vyšetření se tento interval může prodloužit s tím, že jsou vždy upřednostněné závažnější klinické stavy. Radiogramy jsou popsány nejpozději do následujícího pracovního dne od zhotovení vyšetření. U složitějších vyšetření, v případě nutnosti konzilia, nebo při jiných závažných důvodech může být tento interval výjimečně delší.

Digitální radiogram je hodnocen výhradně na displeji a filmový na negatoskopu, které splňují podmínky uvedené v kapitole 2.2.3.

V případě, že není provedeno zobrazení anatomických struktur tak, aby bylo možné zhotovit radiologický popis, rozhodne lékař - specialista o opakování nebo doplnění vyšetření.

4.4.1 Teleradiologie

V případě, že jsou některé diagnostické popisy radiogramů prováděny mimo pracoviště s rtg zařízením,

jsou tyto popisy prováděny na displejích specifikovaných v kapitole 2.2.3.1,
místnosti, v nichž se tyto popisy provádí, splňují kritéria specifikovaná v kapitole 2.2.3.2 a
na těchto displejích musí být prováděny zkoušky provozní stálosti v souladu s požadavky Atomového zákona [15] a Vyhlášky o radiační ochraně. [13].

Na pracovišti s rtg zařízením musí být podle [15] v takovém případě přítomen seznam všech míst, kde se diagnostické popisy radiogramů zhotovených na tomto pracovišti provádí, včetně podrobné specifikace těchto displejů a kopií protokolů ze všech zkoušek provozní stálosti na nich provedených za poslední rok.

4.5 Fyzikálně-technická část LO

4.5.1 Optimalizace zobrazovacího procesu

Radiologický fyzik ve spolupráci s lékařem - specialistou a RA provádějí v rámci fyzikálně- technické části LO optimalizaci nastavení vyšetřovacích protokolů a expozičních tabulek tak, aby bylo dosaženo dostatečné diagnostické výtěžnosti s co nejnižší radiační zátěží pacienta.

Při optimalizaci nastavení vyšetřovacích protokolů provádí radiologický fyzik také zjišťování standardních hodnot expozičního indexu pro různá vyšetření, ověřování, zda tyto hodnoty odpovídají hodnotám doporučeným od výrobce a případně upravuje seznam doporučených hodnot expozičního indexu pro různá vyšetření.

4.5.2 Hodnocení pacientských dávek a stanovování a hodnocení MDRÚ

Postupuje se podle NRS - Radiologická fyzika [7].

5. Standardizované výkony pro skiagrafii dospělých

5.1	Hrudník	18
5.2	Břicho	27
5.3	Horní končetina	32
5.4	Dolní končetina a pánev	45
5.5	Lebka	60
5.6	Páteř	66

5.1 Hrudník

5.1.4.1	Hrudník - PA projekce vsto je (tvrdá snímkovací technika)	23
5.1.4.2	Hrudník - AP projekce vleže (tvrdá snímkovací technika)	23
5.1.4.3	Hrudník - AP projekce na lůžku nebo na lehátku (měkká snímkovací technika)	23
5.1.4.4	Hrudník - AP projekce na lůžku nebo na lehátku (tvrdá snímkovací technika)	24
5.1.4.5	Hrudník - boční projekce	24
5.1.4.6	Žebra AP projekce	25
5.1.4.7	Žebra PA projekce	25
5.1.4.8	Žebra šikmá předozadní/zadopřední projekce	25
5.1.4.9	Sternum šikmá zadopřední projekce	26
5.1.4.10	Sternum boční projekce	26

5.1.1 Indikace

5.1.1.1 Indikovaná vyšetření

Indikace k vyšetření	Projekce	Podmínky vyšetření, poznámky
Akutní respirační infekt dolních cest dýchacích, průkaz nebo vyloučení pneumonie, kontrola pneumonie	5.1.4.1 Hrudník - PA projekce vsto je (tvrdá snímkovací technika), eventuálně doplnění 5.1.4.5 Hrudník - boční projekce případně 5.1.4.2 Hrudník - AP projekce vleže (tvrdá snímkovací technika) - pouze pokud stav pacienta nedovoluje projekci vsto je, případně, pokud stav pacienta neumožňuje jeho přesun na vyšetřovací stůl 5.1.4.4 Hrudník - AP projekce na lůžku nebo na lehátku (tvrdá snímkovací technika), a pouze pokud stav pacienta neumožňuje jeho přesun na vyšetřovací stůl a rtg zařízení neumožňuje tvrdou snímkovací techniku 5.1.4.3 Hrudník - AP projekce na lůžku nebo na lehátku (měkká snímkovací technika)	Adekvátní symptomy (kašel, febrilie, dušnost, hyposaturace, bolesti na hrudi vázané na dýchání, poslechový nález, kontrolní snímek při již prokázané pneumonii), screening zánětlivých fokusů.
Teploty nejasné etiologie	5.1.4.1 Hrudník - PA projekce vsto je (tvrdá snímkovací technika), eventuálně doplnění 5.1.4.5 Hrudník - boční projekce případně 5.1.4.2 Hrudník - AP projekce vleže (tvrdá snímkovací technika) - pouze pokud stav pacienta nedovoluje projekci vsto je, případně, pokud stav pacienta neumožňuje jeho přesun na vyšetřovací stůl 5.1.4.4 Hrudník - AP projekce na lůžku nebo na lehátku (tvrdá snímkovací technika), a pouze pokud stav pacienta neumožňuje jeho přesun na vyšetřovací stůl a rtg zařízení neumožňuje tvrdou snímkovací techniku 5.1.4.3 Hrudník - AP projekce na lůžku nebo na lehátku (měkká snímkovací technika)	V rámci vyšetření při pátrání po příčině horečky. Patří sem i pacienti s febrilní neutropenií. Při závažném podezření na oportunní pneumonii u pacientů s poruchou imunity možno indikovat jako první metodu CT.
Podezření na tuberkulózu	5.1.4.1 Hrudník - PA projekce vsto je (tvrdá snímkovací technika), případně 5.1.4.2 Hrudník - AP projekce vleže (tvrdá snímkovací technika) - pouze pokud stav pacienta nedovoluje projekci vsto je, případně, pokud stav pacienta neumožňuje jeho přesun na vyšetřovací stůl 5.1.4.4 Hrudník - AP projekce na lůžku nebo na lehátku (tvrdá snímkovací technika), a pouze pokud stav pacienta neumožňuje jeho přesun na vyšetřovací stůl a rtg zařízení neumožňuje tvrdou snímkovací techniku 5.1.4.3 Hrudník - AP projekce na lůžku nebo na lehátku (měkká snímkovací technika)	Pacienti s klinickým podezřením, ale také vyšetření osob, které byly v kontaktu s nemocným.
Posouzení městnání v malém oběhu, edému plic, šíře srdečního stínu	5.1.4.1 Hrudník - PA projekce vsto je (tvrdá snímkovací technika), případně 5.1.4.2 Hrudník - AP projekce vleže (tvrdá snímkovací technika) - pouze pokud stav pacienta nedovoluje projekci vsto je, případně, pokud stav pacienta neumožňuje jeho přesun na vyšetřovací stůl 5.1.4.4 Hrudník - AP projekce na lůžku nebo na lehátku (tvrdá snímkovací technika), a pouze pokud stav pacienta neumožňuje jeho přesun na vyšetřovací stůl a rtg zařízení neumožňuje tvrdou snímkovací techniku 5.1.4.3 Hrudník - AP projekce na lůžku nebo na lehátku (měkká snímkovací technika)	Přítomnost symptomů provázející srdeční selhání (dušnost - námahová, klidová, vázaná na polohu, hyposaturace).
Podezření na malignitu či prokázaná malignita	5.1.4.1 Hrudník - PA projekce vsto je (tvrdá snímkovací technika), eventuálně doplnění 5.1.4.5 Hrudník - boční projekce případně 5.1.4.2 Hrudník - AP projekce vleže (tvrdá snímkovací technika) - pouze pokud stav pacienta nedovoluje projekci vsto je, případně, pokud stav pacienta neumožňuje jeho přesun na vyšetřovací stůl 5.1.4.4 Hrudník - AP projekce na lůžku nebo na lehátku (tvrdá snímkovací technika), a pouze pokud stav pacienta neumožňuje jeho přesun na vyšetřovací stůl a rtg zařízení neumožňuje tvrdou snímkovací techniku 5.1.4.3 Hrudník - AP projekce na lůžku nebo na lehátku (měkká snímkovací technika)	Kuřáci, dlouhodobý kašel, rovněž u pacientů s prokázanou malignitou s novými symptomy či před podáním systémové onkologické léčby.
Podezření na patologickou expanzi v mediastinu a lymfadenopatii	5.1.4.1 Hrudník - PA projekce vsto je (tvrdá snímkovací technika), případně 5.1.4.2 Hrudník - AP projekce vleže (tvrdá snímkovací technika) - pouze pokud stav pacienta nedovoluje projekci vsto je, případně, pokud stav pacienta neumožňuje jeho přesun na vyšetřovací stůl 5.1.4.4 Hrudník - AP projekce na lůžku nebo na lehátku (tvrdá snímkovací technika), a pouze pokud stav pacienta neumožňuje jeho přesun na vyšetřovací stůl a rtg zařízení neumožňuje tvrdou snímkovací techniku 5.1.4.3 Hrudník - AP projekce na lůžku nebo na lehátku (měkká snímkovací technika)	Při adekvátním klinickém či laboratorním nálezu či preexistující malignitě v rámci vyšetřování rakoviny jiného než plicního původu. Přesnější metodou při posuzování mediastina je CT.
Větší úraz hrudníku s podezřením na hemothorax, pneumothorax, kontuzi.	5.1.4.1 Hrudník - PA projekce vsto je (tvrdá snímkovací technika), případně 5.1.4.2 Hrudník - AP projekce vleže (tvrdá snímkovací technika) - nouze Dokud stav pacienta nedovoluje projekci vsto je, případně, pokud stav pacienta neumožňuje jeho přesun na vyšetřovací stůl 5.1.4.4 Hrudník - AP projekce na lůžku nebo na lehátku (tvrdá snímkovací technika), a pouze pokud stav pacienta neumožňuje jeho přesun na vyšetřovací stůl a rtg zařízení neumožňuje tvrdou snímkovací techniku 5.1.4.3 Hrudník - AP projekce na lůžku nebo na lehátku (měkká snímkovací technika)	Podezření na hemothorax, pneumothorax, kontuzi.
Větší úraz hrudníku s podezřením na frakturu žeber	5.1.4.6 Žebra AP projekce, 5.1.4.7 Žebra PA projekce nebo 5.1.4.8 Žebra šikmá předozadní / zadopřední projekce - projekce se volí podle místa poranění
Větší úraz hrudníku s podezřením na zlomeninu hrudní kosti	5.1.4.10 Sternum boční projekce, eventuálně 5.1.4.9 Sternum šikmá zadopřední projekce	Doplňující vyšetření ke snímku hrudníku.
Vdechnutí cizího tělesa	5.1.4.1 Hrudník - PA projekce vsto je (tvrdá snímkovací technika), případně 5.1.4.2 Hrudník - AP projekce vleže (tvrdá snímkovací technika) - nouze pokud stav pacienta nedovoluje projekci vsto je, případně, pokud stav pacienta neumožňuje jeho přesun na vyšetřovací stůl 5.1.4.4 Hrudník - AP projekce na lůžku nebo na lehátku (tvrdá snímkovací technika), a pouze pokud stav pacienta neumožňuje jeho přesun na vyšetřovací stůl a rtg zařízení neumožňuje tvrdou snímkovací techniku 5.1.4.3 Hrudník - AP projekce na lůžku nebo na lehátku (měkká snímkovací technika)	Anamnéza vdechnutí cizího tělesa, klinické příznaky (kašel, dušnost, hyposaturace).
Hemoptýza	5.1.4.1 Hrudník - PA projekce vsto je (tvrdá snímkovací technika), případně 5.1.4.2 Hrudník - AP projekce vleže (tvrdá snímkovací technika) - pouze pokud stav pacienta nedovoluje projekci vsto je, případně, pokud stav pacienta neumožňuje jeho přesun na vyšetřovací stůl 5.1.4.4 Hrudník - AP projekce na lůžku nebo na lehátku (tvrdá snímkovací technika), a pouze pokud stav pacienta neumožňuje jeho přesun na vyšetřovací stůl a rtg zařízení neumožňuje tvrdou snímkovací techniku 5.1.4.3 Hrudník - AP projekce na lůžku nebo na lehátku (měkká snímkovací technika)	Vždy indikováno.
Podezření na pleurální výpotek	5.1.4.1 Hrudník - PA projekce vsto je (tvrdá snímkovací technika), eventuálně doplnění 5.1.4.5 Hrudník - boční projekce případně 5.1.4.2 Hrudník - AP projekce vleže (tvrdá snímkovací technika) - nouze pokud stav pacienta nedovoluje projekci vsto je, případně, pokud stav pacienta neumožňuje jeho přesun na vyšetřovací stůl 5.1.4.4 Hrudník - AP projekce na lůžku nebo na lehátku (tvrdá snímkovací technika), a pouze pokud stav pacienta neumožňuje jeho přesun na vyšetřovací stůl a rtg zařízení neumožňuje tvrdou snímkovací techniku 5.1.4.3 Hrudník - AP projekce na lůžku nebo na lehátku (měkká snímkovací technika)	Oslabené dýchání, dušnost, důvodné podezření na výpotek (malignita, trauma, přítomnost výpotku v minulosti).
Podezření na pneumothorax	5.1.4.1 Hrudník - PA projekce vsto je (tvrdá snímkovací technika), případně 5.1.4.2 Hrudník - AP projekce vleže (tvrdá snímkovací technika) - pouze pokud stav pacienta nedovoluje projekci vsto je, případně, pokud stav pacienta neumožňuje jeho přesun na vyšetřovací stůl 5.1.4.4 Hrudník - AP projekce na lůžku nebo na lehátku (tvrdá snímkovací technika), a pouze pokud stav pacienta neumožňuje jeho přesun na vyšetřovací stůl a rtg zařízení neumožňuje tvrdou snímkovací techniku 5.1.4.3 Hrudník - AP projekce na lůžku nebo na lehátku (měkká snímkovací technika)	Přítomnost klinických příznaků (dušnost, píchavé bolesti na hrudi vázané na dýchání, hyposaturace, kašel) a případně poslechový nález.
Stav po zavedení katetru nebo drénu	5.1.4.1 Hrudník - PA projekce vsto je (tvrdá snímkovací technika), eventuálně doplnění 5.1.4.5 Hrudník - boční projekce případně 5.1.4.2 Hrudník - AP projekce vleže (tvrdá snímkovací technika) - pouze pokud stav pacienta nedovoluje projekci vsto je, případně, pokud stav pacienta neumožňuje jeho přesun na vyšetřovací stůl 5.1.4.4 Hrudník - AP projekce na lůžku nebo na lehátku (tvrdá snímkovací technika), a pouze pokud stav pacienta neumožňuje jeho přesun na vyšetřovací stůl a rtg zařízení neumožňuje tvrdou snímkovací techniku 5.1.4.3 Hrudník - AP projekce na lůžku nebo na lehátku (měkká snímkovací technika)	Po zavedení centrálního venózního katetru, dialyzační kanyly, hrudního drénu, kardiostimulátoru apod., k vyloučení pneumothoraxu nebo jiné komplikace a ověření polohy katetru nebo dřenu.
Předoperační vyšetření	5.1.4.1 Hrudník - PA projekce vsto je (tvrdá snímkovací technika), případně 5.1.4.2 Hrudník - AP projekce vleže (tvrdá snímkovací technika) - pouze pokud stav pacienta nedovoluje projekci vsto je, případně, pokud stav pacienta neumožňuje jeho přesun na vyšetřovací stůl 5.1.4.4 Hrudník - AP projekce na lůžku nebo na lehátku (tvrdá snímkovací technika), a pouze pokud stav pacienta neumožňuje jeho přesun na vyšetřovací stůl a rtg zařízení neumožňuje tvrdou snímkovací techniku 5.1.4.3 Hrudník - AP projekce na lůžku nebo na lehátku (měkká snímkovací technika)	Indikace k vyšetření závisí na zvyklostech daného pracoviště, indikaci k operaci a přidružených onemocněních.

5.1.1.2 Neindikovaná vyšetření

Indikace k vyšetření	Podmínky vyšetření, poznámky
Akutní respirační infekt horních cest dýchacích	Neindikované, pokud nejsou klinické příznaky postižení dolních cest dýchacích, bez důvodného podezření na pneumonii (nepřítomnost poslechového nálezu a dalších klinických symptomů)
Nekomplikovaná exacerbace astma bronchiale či CHOPN	Bez adekvátních klinických příznaků budících podezření na pneumonii
Akutní nebo chronické bolesti hrudníku	Bez jiných příznaků svědčících například pro plicní onemocnění, bez anamnézy traumatu
Screening karcinomu plic u asymptomatických pacientů	Bez jakýchkoli nových klinických příznaků
Podezření na onemocnění hrudní aorty či plicní embolizaci	CT - angiografie je metodou volby
Uraz hrudníku nevelký (známý mechanizmus úrazu, dopravní nehoda v malé rychlosti, pád z malé výšky, malý náraz do hrudníku!	Bez klinických příznaků budících podezření na pneumothorax, hemothorax nebo plicní kontuzi. Průkaz eventuální izolované fraktury žebra neovlivní léčbu. V případě pochybností o závažnosti úrazu nutná konzultace lékaře)

5.1.2 Obecné požadavky na vybavení pracoviště

5.1.2.1 Pro výkony 5.1.4.1. 5.1.4.2 a 5.1.4.5 - 5.1.4.10:

Stacionární skiagrafický komplet, na němž je možné snímkovat při nastavení uvedeném u příslušného výkonu v kapitolách 5.1.3 a 5.1.4,
protirozptylová mřížka,
AEC.

5.1.2.2 Pro výkony 5.1.4.3 a 5.1.4,4:

Mobilní skiagrafický rtg přístroj, na němž je možné snímkovat při nastavení uvedeném u příslušného výkonu v kapitolách 5.1.3 a 5.1.4.

5.1.3 Obecné požadavky na nastavování projekcí, expozičních parametrů a provedení výkonu

5.1.3.1 Příprava pacienta

Odložit oděv z horní poloviny těla,
sejmout předměty z rentgen kontrastního materiálu, které se nacházejí v oblasti zájmu.

5.1.3.2 Velikost radiačního pole v rovině rec.

Clonit na oblast zájmu tak, aby byly zachyceny všechny struktury pro kritéria správného zobrazení,
okraje primární clony musí být na snímku viditelné v rozmezí 1-3 mm.

5.1.3.3 Formát rec.

Velikost odpovídá zobrazované oblasti tak, aby umožnila zachycení požadovaných struktur.

5.1.3.4 Napětí

Viz rozsah napětí u konkrétních projekcí.

5.1.3.5 Expoziční čas

Doporučeno: co nejkratší

5.1.3.6 Protirozptylová mřížka

ANO (vyjma výkonu 5.1.4.3).

5.1.3.7 Povel pacientovi

"Nehýbat se! Nadechnout a nedýchat!"
Při podezření na pneumotorax: "Nehýbat se! Nadechnout, vydechnout a nedýchat!"

5.1.3.8 OOP

Použití ochranných prostředků není nutné.

5.1.3.9 Expoziční index

Hodnota expozičního indexu odpovídá správné úrovni expozice (interval stanovený výrobcem nebo radiologickým fyzikem).

5.1.3.10 Poznámka

V případě, kdy z objektivních příčin (např.: fixační materiál, nesnesitelná bolest) nelze zobrazovanou oblast nastavit požadovaným způsobem, je nutné se standardnímu nastavení co nejvíce přiblížit.
V případě významné odchylky zaznamenat důvod.

5.1.4 Standardy jednotlivých projekcí

5.1.4.1 Hrudník - PA projekce vsto je (tvrdá snímkovací technika)
kód VZP - 89131 kód ČRK-01.01.001
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Struktury hrudníku od hrotů plic po zevní úhly bránice, laterálně včetně žeber ve výše uvedeném kraniokaudálním rozsahu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: vsto je (popř. vsedě) čelem k rec. Pokud nelze provést PA projekci, provede se v AP projekci. Nastavení: přední strana hrudníku naléhá na rec., horní končetiny objímají vertigraf.
Geometrie projekce	CP - horizontální a kolmý na rec., směřuje na střed hrudníku.
Vzdálenost ohnisko - rec.	150 - 200 cm
Napětí	Při zařazené přídavné filtraci 100-150 kV Bez použití přídavné filtrace 80-110 kV
Ohnisko	Malé, pokud to umožňuje rtg zařízení, jinak velké.
Přídavná filtrace	U zařízení s automatickou volbou filtrů min. 0,1 mm Cu. U zařízení s manuální volbou filtrů s výhradním snímkováním plic zařadit min. 0,1 mm Cu natrvalo. U ostatních se použití přídavné filtrace nedoporučuje.
Expoziční čas [16]	≤ 20 ms
Protirozptylová mřížka	ANO (ratio > 1/10), doporučeno fokusovanou
AEC

5.1.4.2 Hrudník - AP projekce vleže (tvrdá snímkovací technika)
kód VZP - 89131 kód ČRK-01.03.001
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Struktury hrudníku od hrotů plic po zevní úhly bránice, laterálně včetně žeber ve výše uvedeném kraniokaudálním rozsahu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: vleže na zádech na vyšetřovacím stole. HK podél těla.
Geometrie projekce	CP - vertikální a kolmý na rec., směřuje na střed hrudníku.
Vzdálenost ohnisko - rec.	110 -150cm
Napětí	Při zařazené přídavné filtraci 100-150 kV Bez použití přídavné filtrace 80-110 kV
Ohnisko	Malé, pokud to umožňuje rtg zařízení, jinak velké.
Přídavná filtrace	U zařízení s automatickou volbou filtrů min. 0,1 mm Cu. U zařízení s manuální volbou filtrů s výhradním snímkováním plic zařadit min. 0,1 mm Cu natrvalo. U ostatních se použití přídavné filtrace nedoporučuje.
Expoziční čas [16]	≤ 20 ms
Protirozptylová mřížka	ANO (ratio >1/10), doporučeno fokusovanou
AEC

5.1.4.3 Hrudník - AP projekce na lůžku nebo na lehátku (měkká snímkovací technika)
kód VZP - 89131 kód ČRK-01.03.001
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Struktury hrudníku od hrotů plic po zevní úhly bránice, laterálně včetně žeber ve výše uvedeném kraniokaudálním rozsahu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Vleže na zádech na posteli, nebo vleže na lehátku na skiagrafické vyšetřovně. Nastavení: HK podél těla.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec., směřuje do středu hrudníku.
Vzdálenost ohnisko - rec.	Maximální možná.
Napětí	DDR, CR: min. 60 kV Doporučeno min. 70 kV	FF: min. 55 kV Doporučeno min. 70 kV
Ohnisko	Velké, pokud zařízení disponuje volbou ohniska.
Přídavná filtrace	-
Expoziční čas [16]	Doporučeno ≤ 20 ms
Protirozptylová mřížka	Doporučeno
AEC	NE

5.1.4.4 Hrudník - AP projekce na lůžku nebo na lehátku (tvrdá snímkovací technika)
kód VZP - 89131 kód ČRK-01.03.001
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Struktury hrudníku od hrotů plic po zevní úhly bránice, laterálně včetně žeber ve výše uvedeném kraniokaudálním rozsahu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Vleže na zádech na posteli, nebo vleže na lehátku na skiagrafické vyšetřovně. Nastavení: HK podél těla.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec., směřuje do středu hrudníku.
Vzdálenost ohnisko - rec.	Maximální možná.
Napětí	Při zařazené přídavné filtraci 100-150 kV Bez použití přídavné filtrace 80-110 kV
Ohnisko	Velké, pokud zařízení disponuje volbou ohniska.
Přídavná filtrace	U zařízení s automatickou volbou filtrů min. 0,1 mm Cu. U zařízení s manuální volbou filtrů s výhradním snímkováním plic zařadit min. 0,1 mm Cu natrvalo. U ostatních se použití přídavné filtrace nedoporučuje.
Expoziční čas [16]	Doporučeno ≤ 20 ms
Protirozptylová mřížka	Doporučeno
AEC	NE

5.1.4.5 Hrudník - boční projekce vsto je
kód VZP - 89131 kód ČRK-01.01.002
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Struktury hrudníku od hrotů plic po zevní úhly bránice, laterálně včetně žeber, TH páteře a sterna ve výše uvedeném kraniokaudálním rozsahu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Vsto je - vzpřímeně, vyšetřovanou stranou k rec. Nastavení: HK zvednout nad hlavu nebo použít držák k podpoře HK.
Geometrie projekce	CP - horizontální, kolmý na rec., směřuje do středu hrudníku.
Vzdálenost ohnisko - rec.	150 - 200 cm
Napětí	Při zařazené přídavné filtraci 100-150 kV Bez použití přídavné filtrace 80-110 kV
Ohnisko	Velké
Přídavná filtrace	U zařízení s automatickou volbou filtrů min. 0,1 mm Cu. U zařízení s manuální volbou filtrů s výhradním snímkováním plic zařadit min. 0,1 mm Cu natrvalo. U ostatních se použití přídavné filtrace nedoporučuje.
Expoziční čas [16]	≤ 40 ms
Protirozptylová mřížka	ANO (ratio > 1/10)
AEC

5.1.4.6 Žebra AP projekce
kódVZP-89 129 kód ČRK-01.01.004
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Zobrazení všech žeber na vyšetřované straně.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient leží na zádech, nebo je zády k vertigrafu. HK mimo oblast zájmu.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. Horní část receptoru obrazu je 3 cm nad hlavicí kosti pažní. Centrální paprsek pod středem klíčku v rovině ve výši 1/2 hrudní kosti.
Vzdálenost ohnisko - rec.	Min. 100 cm
Napětí	DDR, CR: 70-100 kV	FF: 65-75 kV
Ohnisko	Velké
Přídavná filtrace	-
Protirozptylová mřížka	ANO
AEC

5.1.4.7 Žebra PA projekce
kódVZP-89 129 kód ČRK-01.01.004
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Zobrazení všech žeber na vyšetřované straně.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha pacienta: Pacient leží na zádech, nebo je zády k vertigrafu. HK mimo oblast zájmu.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. Horní část receptoru obrazu je 3 cm nad hlavicí kosti pažní. Centrální paprsek pod středem klíčku v rovině ve výši dolního úhlu lopatky.
Vzdálenost ohnisko - rec.	Min. 100 cm
Napětí	DDR, CR: 70-100 kV	FF: 65-75 kV
Ohnisko	Velké
Přídavná filtrace	-
Protirozptylová mřížka	ANO
AEC

5.1.4.8 Žebra šikmá předozadní / zadopřední projekce
kódVZP-89 129 kód ČRK-01.01.006
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Zobrazení všech žeber na vyšetřované straně.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti podle lokace bolesti	Poloha AP: Pacient leží na zádech, nebo stojí zády k vertigrafu Poloha PA: Pacient leží na břiše, nebo stojí čelem k vertigrafu. Nastavení AP: Horní končetiny v bok. Nevyšetřovaná strana nadzvednuta o 45°. Nastavení PA: Horní končetiny v bok. Vyšetřovaná strana nadzvednuta o 45° od receptoru obrazu. Ruce od těla.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. Horní část receptoru obrazu je 3 cm nad hlavicí kosti pažní. Centrální paprsek pod středem klíčku v rovině ve výši 1/2 hrudní kosti.
Vzdálenost ohnisko - rec.	Min. 100 cm
Napětí	DDR, CR: 70-100 kV	FF: 65-75 kV
Ohnisko	Velké
Přídavná filtrace	-
Protirozptylová mřížka	ANO
AEC

5.1.4.9 Sternum šikmá zadopřední projekce
kódVZP-89 129 kód ČRK-01.01.005
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Celkové zobrazení hrudní kosti bez superpozice.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient leží na břiše, nebo stojí čelem k vertigrafu. Nastavení: Hrudník vpravo podložen 20-25°, aby se nesumovala hrudní kost s páteří. Hrudní kost je ve středu receptoru obrazu.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. Horní hranu receptoru obrazu umístěte v úrovni sedmého krčního obratle. Centrální paprsek 5 cm vpravo od páteře na střed hrudní kosti.
Vzdálenost ohnisko - rec.	Min. 100 cm
Napětí	DDR, CR: 70-100 kV	FF:65-75 kV
Ohnisko	Velké
Přídavná filtrace	-
Protirozptylová mřížka	ANO
AEC

5.1.4.10 Sternum boční projekce
kódVZP-89 129 kód ČRK-01.01.005
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Kompletní zobrazení hrudní kosti.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient stojí nebo sedí bokem u vertigrafu. Nastavení: Ruce svírá za zády a ramena tlačí vzad. Hrudní kost je ve středu snímku.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. Horní hrana receptoru obrazuje ve výšce sedmého krčního obratle. Centrální paprsek směřujte horizontálně na střed sterna.
Napětí	DDR, CR: 70 - 90 kV	FF: 65 - 80 kV
Ohnisko	Velké
Přídavná filtrace	-
Protirozptylová mřížka	ANO
AEC

5.2 Břicho

5.2.4.1	Břicho PA projekce	29
5.2.4.2	BřichoPAprojekcevleže horizontálním CP	30
5.2.4.3	Břicho levá boční projekce vleže horizontálním CP	30
5.2.4.4	Břicho AP projekce vleže	30
5.2.4.5	IVU - Intravenózní vylučovací urografie	31

5.2.1 Indikace

5.2.1.1 Indikovaná vyšetření

Indikace k vyšetření	Projekce	Podmínky vyšetření, poznámky
Akutní bolest břicha - podezření na perforaci	5.2.4.1 Břicho PA projekce horizontálním CP, případně 5.2.4.3 Břicho levá boční projekce vleže horizontálním CP, pokud nelze provést vyšetření vsto je. Při nedostatečné kvalitě zobrazení podbráničních prostor je možná rovněž 5.1.4.1 Hrudník - PA projekce vsto je (tvrdá snímkovací technika).	Pneumoperitoneum může být prokázané prostým snímkem hrudníku vsto je, který představuje nižší radiační zátěž pacienta než snímek břicha. Díky odlišné centraci a expozičním parametrům je citlivější při detekci menšího množství plynu pod hraničními oblouky.
Akutní bolest břicha - podezření na obstrukci	5.2.4.4 Břicho AP projekce vleže, 5.2.4.1 Břicho PA projekce .	Snímek břicha v poloze na zádech obvykle stačí k diagnóze a k indikaci anatomické úrovně obstrukce. Snímek břicha vsto je může být přínosný, když snímek vleže je normální a je silné klinické podezření na obstrukci. Rtg břicha je vhodné jako vstupní vyšetření a společně s klinickým nálezem a anamnézou lze na jeho základě zvolit další vyšetřovací postup. CT je nejlepší metodou k přesnému určení příčiny obstrukce (lze provést i bez aplikace KL s nízkou dávkou - za těchto podmínek může být použito i jako metoda první volby).
Močové kameny	5.2.4.4 Břicho AP projekce vleže.	RTG snímek může být přiměřenou metodou při sledování dříve prokázaných RTG kontrastních konkrementů. Při akutní atace ledvinné koliky je upřednostňované nízkodávkové CT, které má vyšší senzitivitu i specificitu. Rtg lze v tomto případě akceptovat v kombinaci s USG na pracovištích, kde není dobře dostupné akutní CT.
Podezření na rtg kontrastní cizí těleso	5.2.4.4 Břicho AP projekce vleže, 5.2.4.1 Břicho PA projekce v případě podezření na současnou perforaci nebo obstrukci. Při nejasné lokalizaci možno též doplnit 5.1.4.1 Hrudník - PA projekce vsto je (tvrdá snímkovací technika) k vyloučení rtg kontrastního cizího tělesa v jícnu.	Většina cizích těles, která projdou jícnem, zpravidla následně projde dalšími částmi GIT bez komplikací. Pokud je podezření na stagnaci cizího tělesa v GIT může být pro lokalizaci užitečný prostý snímek břicha.
Podezření na ostré nebo potenciálně jedovaté spolknuté rtg kontrastní cizí těleso (např. baterie)	5.1.4.1 Hrudník - PA projekce vsto je (tvrdá snímkovací technika), nebo 5.1.4.2 Hrudník - AP projekce vleže (tvrdá snímkovací technika), 5.2.4.4 Břicho AP projekce vleže, nebo 5.2.4.1 Břicho PA projekce.	Lokalizace baterií je důležitá vzhledem k tomu, že vytékající obsah a elektrický proud může být nebezpečný. Proto je snímek indikován bezodkladně. Vyšetření normálně začíná snímkem hrudníku, snímek břicha je indikován až po negativním rtg hrudníku.
Poloha nasojejunální sondy	5.2.4.4 Břicho AP projekce vleže.	Pokud není poloha jasná z nativního snímku, je možno do sondy aplikovat malé množství kontrastní látky.
VP shunt	5.2.4.4 Břicho AP projekce vleže.	Při podezření na přerušení VP shuntu je indikováno jeho zobrazení v celém průběhu, kromě snímku břicha také snímek hlavy, krku a hrudníku.

5.2.1.2 Vyšetření, která nejsou indikovaná rutinně

Klinický problém	Projekce/ typ vyšetření	Poznámka
Patologie močových cest -hematurie, podezření na obstrukci, renální kolika, podezření na litiázu, tumor nebo vrozenou vývojovou vadu.	5.2.4.5 IVU - Intravenózní vylučovací urografie	Vzhledem k nutnosti aplikace KL se nejedná o výkon s indikací posuzovanou radiologickým asistentem, indikace je tedy schvalovaná lékařem - specialistou. Je nutno vzít v úvahu, že CT urografie (výkon 5.2.17 v NRS Výpočetní tomografie [17]) je diagnosticky přínosnější. V případě, kdy není žádoucí použití ionizujícího záření nebo jodové kontrastní látky, je alternativou MR urografie.

5.2.1.3 Neindikovaná vyšetření

Klinický problém	Poznámka
Akutní bolest břicha - kromě podezření na perforaci, obstrukci.	Prostý snímek břicha by neměl být využíván rutinně při podezření na nediferencovanou bolest břicha, pokud není podezření na obstrukci nebo perforaci (pro diagnostiku ]e vhodnější USG, případně CT).
Ledvinná kolika - akutní.	Při akutní atace je vhodnější diagnostika CT nebo USG. Rtg vyšetření v kombinaci s USG lze akceptovat v případech, kdy není dobře dostupné akutní CT.
Akutní a chronická pankreatitis, choroby žlučových cest.	Vhodnými metodami jsou USG, CT nebo MR.
Hmatný útvar v oblasti břicha nebo ledvin	Pro diagnostikuje vhodnější USG, CT, případně MR.
Zácpa	Mnoho normálních dospělých lidí mívá objemnou stolici; to může mít sice vztah k prodloužené době pasáže, prostý snímek břicha sám o sobě však nemůže posoudit význam nálezu.
Selhání ledvin, mikroskopická a makroskopická hematurie, infekce močových cest.	Ke stanovení velikosti ledvin, jejich struktury, obstrukce aj. Vhodnějšími metodami jsou USG a CT.

5.2.2 Obecné požadavky na vybavení pracoviště

Stacionární skiagrafický komplet, na němž je možné snímkovat při nastavení uvedeném u příslušného výkonu v kapitolách 5.2.3 a 5.2.4,
protirozptylová mřížka,
AEC.

5.2.3 Obecné požadavky na nastavování projekcí, expozičních parametrů a provedení výkonu

5.2.3.1 Příprava pacienta

Odložit oděv z oblasti břicha a pánve,
sejmout rentgen kontrastní materiály z oblasti zájmu.

5.2.3.2 Velikost, radiačního pole v rovině rec.

Clonit na oblast zájmu tak, aby byly zachyceny všechny struktury pro kritéria správného zobrazení,
okraje primární clony musí být na snímku viditelné v rozmezí 1-3 mm.

5.2.3.3 Formát rec.

Velikost odpovídá zobrazované oblasti tak, aby umožnila zachycení požadovaných struktur.

5.2.3.4 Přídavná filtrace

Není požadována.

5.2.3.5 Expoziční čas

Bez požadavku.

5.2.3.6 Protirozptvlová mřížka

ANO.

5.2.3.7 Povel pacientovi

"Nehýbat se! Nadechnout a nedýchat!"
Při podezření na pneumoperitoneum: "Nadechnout - vydechnout - nedýchat!"

5.2.3.8 OOP

V případě, že stínění nezasahuje do oblasti zájmu, krýt gonády.

5.2.3.9 Expoziční index

Hodnota expozičního indexu odpovídá správné úrovni expozice (interval stanovený výrobcem nebo radiologickým fyzikem).

5.2.3.10 Poznámka

V případě, kdy z objektivních příčin (např.: fixační materiál, nesnesitelná bolest) nelze zobrazovanou oblast nastavit požadovaným způsobem, se aplikující odborník standardnímu nastavení co nejvíce přiblíží,
v případě významné odchylky zaznamenat důvod.

5.2.4 Standardyjednotlivých projekcí

5.2.4.1 Břicho PA projekce vstoje
kód VZP - 89143 kód ČRK-01.13.001
Kritéria správného zobrazení	Zobrazení břicha od bránice ke sponě stydké.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient stojí vzpřímeně břichem k vertigrafu. Nastavení: Expozice ve výdechu.
Geometrie projekce	CP - horizontální a kolmý na rec., směřuje do středu těla, 3 cm nad hranou lopaty kyčelní.
Vzdálenost ohnisko - rec.	100 - 200 cm
Napětí	70 - 100 kV
Ohnisko	Velké
Přídavná filtrace	-
Protirozptylová mřížka	ANO
Ohnisko	Velké
AEC

5.2.4.2 Břicho PA projekce vleže horizontálním CP
kód VZP - 89143 kód ČRK-01.13.002
Kritéria správného zobrazení	Zobrazení břicha od bránice ke sponě stydké.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient leží na lehátku na levém boku. Obě paže má mimo oblast zájmu. Břichem naléhá na vertigraf. Mezi uložením pacienta a provedením expozice počkat 3-5 minut.
Geometrie projekce	CP - horizontální a kolmý na rec., směřuje do středu těla, 3 cm nad hranou lopaty kyčelní.
Vzdálenost ohnisko - rec.	100 - 200 cm
Napětí	70 - 100 kV
Ohnisko	Velké
Přídavná filtrace	-
Protirozptylová mřížka	ANO
AEC

5.2.4.3 Břicho levá boční projekce vleže horizontálním CP
kód VZP - 89143 kód ČRK-01.13.002
Kritéria správného zobrazení	Zobrazení břicha od bránice ke sponě stydké.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient leží na lehátku na zádech bokem k vertigrafu. Mezi uložením pacienta a provedením expozice počkat 3-5 minut.
Geometrie projekce	CP - horizontální a kolmý na rec., směřuje do středu těla, 3 cm nad hranou lopaty kyčelní.
Vzdálenost ohnisko - rec.	100 - 200 cm
Napětí	70 - 100 kV
Ohnisko	Velké
Přídavná filtrace	-
Protirozptylová mřížka	ANO
AEC

5.2.4.4 Břicho AP projekce vleže
kód VZP - 89143 kód ČRK - 01.13.002, 01.03.002
Kritéria správného zobrazení	Zobrazení břicha od bránice ke sponě stydké. Při vyšetření vylučovacího systému (nativní nefrogram) není nutné zachycení bránice.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Vleže na zádech.
Geometrie projekce	Dolní hranu rec. umístěte 3 cm pod horní okraí spony stydké. Nasměrování centrálního paprsku vertikálně ve střední rovině na úrovni spojnice hran lopat kostí kyčelních.
Vzdálenost ohnisko - rec.	100 cm
Napětí	60-100 kV
Ohnisko	Velké
Přídavná filtrace	-
Protirozptylová mřížka	ANO
AEC	nebo

5.2.4.5 IVU - Intravenózní vylučovací urografíe
kód VZP - 89163 kód ČRK-02.08.001
Kritéria správného zobrazení	Zobrazení celého vylučovacího systému (ledviny, ledvinné pánvičky, močovody, močový měchýř) ve všech fázích vylučovacího procesu.
Příprava pacienta	Základní: viz příloha č. 3 (6.3) Speciální: Zavedení i. v. kanyly a napojení na infuzi s fyziologickým roztokem (RA nebo lékař radiolog). Vyplněný a podepsaný informovaný souhlas!
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Vleže na zádech na úložné desce přístroje. DK jsou nataženy, HK podél těla.
Geometrie projekce	Dolní hranu rec. umístěte 3 cm pod horní okraj spony stydké. Nasměrování centrálního paprsku vertikálně ve střední rovině na úrovni spojnice hran lopat kostí kyčelních.
Vzdálenost ohnisko - rec.	100 cm
Napětí	60-100 kV
Přídavná filtrace	-
Protirozptylová mřížka	ANO
Ohnisko	Velké
Podání KL	Vodná KL - koncentrace min. 300 mg/l. Způsob podání: i.v. Dle pokynů vyšetřujícího lékaře a dle přílohy č. 6.3 Příloha 3: Směrnice ESUR pro používání kontrastních látek.
Postup vyšetření	Vyšetření provádí RA pod dohledem lékaře radiologa a řídí se jeho pokyny: 1. Prostý snímek ledvin a močového měchýře (snímek bez označení), 2. Podání kontrastní látky i.v., 3. Za 7 min. od začátku podávání KL snímek na ledviny, močovody a močový měchýř (snímek označen č. 1), 4. Komprese močovodů - na spojnici pánevních lopat, 5. Za 7 min. od snímku č. 1 snímek na ledviny a proximální uretery (snímek označen č. 2), Poznámka: V případě, kdy není použita komprese (např. při podezření na urolithiázu) se provádí snímek na ledviny, močovody a močový měchýř v plném rozsahu. 6. Za 7 min. od snímku č. 2. snímek na ledviny, močovody a močový měchýř v celém rozsahu (snímek označen č. 3). 1-2 min. před expozicí odstranit kompresi, 7. Další snímky se provádí dle pokynů lékaře.
AEC	nebo

5.3 Horní končetina

5.3.4.1	HK PA projekce 2. - 5. prst	34
5.3.4.2	HK boční projekce 2. - 5. prst	35
5.3.4.3	HK AP projekce 1. prst	35
5.3.4.4	HK boční projekce 1. prst	35
5.3.4.5	HK ruka PA projekce	36
5.3.4.6	HK ruka šikmá projekce	36
5.3.4.7	HK ruka latero-mediální projekce	37
5.3.4.8	HK ruka PA projekce (kostní věk)	37
5.3.4.9	HK zápěstí PA projekce	37
5.3.4.10	HK zápěstí latero-mediální projekce	38
5.3.4.11	HK zápěstí projekce na OS scaphoideum (kost člunková)	38
5.3.4.12	HK předloktí AP projekce	39
5.3.4.13	HK předloktí boční projekce	39
5.3.4.14	HK loket AP projekce	40
5.3.4.15	HK loket boční projekce	40
5.3.4.16	HK humerus AP projekce	41
5.3.4.17	HK humerus boční projekce	41
5.3.4.18	HK humerus transthorakální projekce	41
5.3.4.19	HK rameno AP projekce	42
5.3.4.20	HK rameno Y projekce	42
5.3.4.21	HK lopatka AP projekce	43
5.3.4.22	HK lopatka boční projekce	43
5.3.4.23	HK klíční kost PA projekce	44
5.3.4.24	HK klíční kost axiální projekce	44

5.3.1 Indikace

5.3.1.1 Indikovaná vyšetření

Indikace	Projekce	Podmínky vyšetření, poznámky
Kostní bolest	Odpovídající postižené oblasti	Význam má jen lokální zobrazení krajiny, ke které se vztahují příznaky.
Nerevmatická onemocnění kloubů	Odpovídající postižené oblasti	Může pomoci při určení příčiny. Rtg příznaky jsou ovšem relativně pozdním nálezem. Snímky mnoha kloubů nejsou indikovány rutinně.
Revmatická onemocnění	5.3.4.5 HK ruka PA projekce 5.3.4.6 HK ruka šikmá projekce	U pacientů s podezřením na revmatické choroby. Snímek nohou může ukázat eroze, i když ruce s klinickými příznaky jsou rtg normální, viz kapitola 5.4.I.I.
Osteomyelitida	Odpovídající postižené oblasti	MR, eventuálně 2-3 fázový kostní scintigram jsou citlivější než prostý snímek (zejména v časných stádiích onemocnění).
Osteomalacie	Odpovídající postižené oblasti	Cílený snímek k objasnění příčiny lokalizované bolesti nebo sporného nálezu.
Kostní nádor - diagnóza (ne staging)	Odpovídající postižené oblasti	Rtg umožní blíže charakterizovat lézi. Pro staging se používá MR, případně CT. Pro průkaz diseminace onemocnění lze použít také hybridní metody nebo scintigrafii.
Mnohočetný myelom	Standardně je součástí vyšetření 5.3.4.16 HK humerus AP projekce, eventuálně další snímky podle postižených oblastí	Pro staging a restaging se obvykle provádí vyšetření osového skeletu a proximálních částí končetin. Při pozitivním klinickém nálezu a negativním rtg lze provést MR nebo nízkodávkové celotělové CT skeletu (při nedostupnosti nebo kontraindikaci MR).
Poranění kostí a kloubů horní končetiny	Odpovídající postižené oblasti
Poranění měkkých tkání, podezření na rtg kontrastní cizí těleso (kov, sklo, natřené dřevo)	Odpovídající postižené oblasti	Všechna skla jsou rtg kontrastní; některé nátěry jsou též rtg kontrastní. Provedení snímku a interpretace mohou být obtížné, pokud to lze, je třeba odstranit předměty z povrchu těla překrývající oblast zájmu. V některých oblastech může být přínosné USG nebo CT.
Vyšetření kostního věku	5.3.4.8 HK ruka PA projekce (kostní věk)

5.3.1.2 Vyšetření, která nejsou indikovaná rutinně

Indikace	Projekce	Podmínky vyšetření, poznámky
Bolestivý ramenní kloub	Odpovídající postižené oblasti	Při podezření na kostní změny a kalcifikace v měkkých tkáních je prostý snímek na místě. Při postižení měkkých částí ramenního kloubu k detekci výpotku v kloubu či burzách je indikováno USG, případně MR.
Onemocnění kloubů, sledování	Odpovídající postižené oblasti	Snímky indikované specialistou nezbytné pro rozhodování o léčbě.
Metabolická kostní onemocnění	Odpovídající postižené oblasti	Zpravidla stačí biochemické testy. Jsou-li snímky potřebné z diferenciálně diagnostických důvodů, může být rozsah vyšetření omezen (např. ruce, hrudník, pánev, bočný snímek bederní páteře). Potřebná může být kostní denzitometrie.
Poranění měkkých tkání, nekontrastní. cizí těleso (plastik, dřevo)	Prostý snímek odpovídající postižené oblasti	Plastické materiály a dřevo jsou jen zřídka rtg kontrastní. V některých případech může být přínosné USG nebo MR.
Prokázaný kostní nádor. Metastázy ve skeletu.	Odpovídající postižené oblasti	Celou kostru posoudí lépe MR, hybridní metody nebo scintigrafíe. Cílené prosté snímky mohou být významné při posuzování lokálního kostního nálezu nebo k objasnění nejasných fokusů zvýšené aktivity při scintigrafíi (např. degenerativního původu).
Útvar (expanze) v měkkých tkáních.	Odpovídající postižené oblasti	Rtg vyšetření může mít význam pouze při posuzování postižení kosti nebo kalcifikací.
Nestabilní rameno	5.3.4.18 HK humerus transthorakální projekce, 5.3.4.19 HK rameno AP projekce	K posouzení luxace ramenního kloubu.

5.3.1.3 Neindikovaná vyšetření

Indikace	Podmínky vyšetření, poznámky
Impingement syndrom ramenního kloubu, porušení rotátorové manžety nebo jiných měkkých částí ramenního, případně dalších kloubů	V tomto případě je indikované USG nebo MR vyšetření.

5.3.2 Obecné požadavky na vybavení pracoviště

Skiagrafický komplet, na němž je možné snímkovat při nastavení uvedeném u příslušného výkonu.

5.3.3 Obecné požadavky na nastavování projekcí, expozičních parametrů a provedení výkonu

5.3.3.1 Velikost pole v rovině rec.

Vyclonit na oblast zájmu

5.3.3.2 Vzdálenost ohnisko - rec.

Min. 100 cm.

5.3.3.3 Přídavná filtrace

Není.

5.3.3.4 Expoziční čas

Bez požadavku.

5.3.3.5 Formát rec.

Velikost odpovídá zobrazované oblasti tak, aby umožnila zachycení požadovaných struktur nejmenším možným počtem expozic.

5.3.3.6 Poznámka

V případě, kdy z objektivních příčin (např.: fixační materiál, nesnesitelná bolest) nelze zobrazovanou oblast nastavit požadovaným způsobem, se aplikující odborník standardnímu nastavení co nejvíce přiblíží.
V případě významné odchylky zaznamenat důvod.

5.3.4 Standardy jednotlivých projekcí

5.3.4.1 HK PA projekce 2. - 5. prst
kódVZP-89 111 kód ČRK-01.10.017
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Všechny články vyšetřovaného prstu včetně hlavice příslušného metakarpu.
Příprava pacienta	Odložit oděv z oblasti ruky, sejmout rentgen kontrastní materiály z oblasti zájmu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient bokem k rec., pokud to lze. Nastavení: Ruka naléhá dlaní na rec., prsty jsou nataženy.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. a proximální interphalangeální kloub.
Napětí	Minimálně 40 kV Doporučený rozsah 45 - 63 kV
Elektrické množství	Maximálně 3,2 mAs Doporučený rozsah: CR 1,6 - 3,2 mAs, DDR 0,6 - 2,5 mAs
Ohnisko	Malé
Protirozptylová mřížka	NE
AEC	NE
Povel pacientovi	Nehýbat se!
Ochranné prostředky	Použití ochranných prostředků není nutné.

5.3.4.2 HK boční projekce 2. - 5. prst
kódVZP-89 111 kód ČRK-01.10.017
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Všechny články vyšetřovaného prstu včetně hlavice příslušného metakarpu.
Příprava pacienta	Odložit oděv z oblasti ruky, sejmout rentgen kontrastní materiály z oblasti zájmu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient bokem k rec., pokud to lze. Nastavení: Laterální strana vyšetřovaného prstu rovnoběžná s rec.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. dopadá na laterální stranu vyšetřovaného prstu a proximální interphalangeální kloub.
Napětí	Minimálně 40 kV Doporučený rozsah 45 - 63 kV
Elektrické množství	Maximálně 3,2 mA Doporučený rozsah: CR 1,6 - 3,2 mAs, DDR 0,6 - 2,5 mAs.
Ohnisko	Malé
Protirozptylová mřížka	NE
AEC	NE
Povel pacientovi	Nehýbat se!
Ochranné prostředky	Použití ochranných prostředků není nutné.

5.3.4.3 HK AP projekce 1. prst
kódVZP-89 111 kód ČRK-01.10.017
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Oba články I. prstu, I. metakarp včetně baze a kloubní plochy os trapezium.
Příprava pacienta	Odložit oděv z oblasti ruky, sejmout rentgen kontrastní materiály z oblasti zájmu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient bokem k rec., pokud to lze. Nastavení: Ruka je v hyperpronaci, palec naléhá na rec. dorzální stranou. Pokud toto není možné, lze provést v PA projekci.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. a směřuje na metakarpofalangeální kloub.
Napětí	Minimálně 45 kV Doporučený rozsah 45 - 63 kV
Elektrické množství	Maximálně 3,2 mAs Doporučený rozsah: CR 1,6 - 3,2 mAs, DDR 0,6 - 2,5 mAs
Ohnisko	Malé
Protirozptylová mřížka	NE
AEC	NE
Povel pacientovi	Nehýbat se!
Ochranné prostředky	Použití ochranných prostředků není nutné.

5.3.4.4 HK boční projekce 1. prst
kódVZP-89 111 kód ČRK-01.10.017
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Oba články I. prstu, I. metakarp včetně baze a kloubní plochy os trapezium.
Příprava pacienta	Odložit oděv z oblasti ruky, sejmout rentgen kontrastní materiály z oblasti zájmu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient bokem k rec., pokud to lze. Nastavení: Palec je natažený a naléhá radiální stranou na rec. Ostatní prsty sevřeny do dlaně.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. a směřuje na metakarpofalangeální kloub.
Napětí	Minimálně 45 kV Doporučený rozsah 45 - 63 kV
Elektrické množství	Maximálně 3,2 mAs Doporučený rozsah: CR 1,6 - 3,2 mAs, DDR 0,6 - 2,5 mAs
Ohnisko	Malé
Protirozptylová mřížka	NE
AEC	NE
Povel pacientovi	Nehýbat se!
Ochranné prostředky	Použití ochranných prostředků není nutné.

5.3.4.5 HK ruka PA projekce
kódVZP-89 111 kód ČRK-01.10.016
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Celá ruka včetně zápěstí s radiokarpálním kloubem.
Příprava pacienta	Odložit oděv z oblasti ruky, sejmout rentgen kontrastní materiály z oblasti zájmu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient bokem k rec., pokud to lze. Nastavení: HK naléhá celým předloktím a dlaní na rec., prsty jsou nataženy.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. a směřuje na hlavičku III. metakarpu.
Napětí	Minimálně 45 kV Doporučený rozsah 48 - 63 kV
Elektrické množství	Maximálně 3,2 mAs Doporučený rozsah: CR 1,6 - 3,2 mAs, DDR 0,71 - 3,2 mAs
Ohnisko	Malé
Protirozptylová mřížka	NE
AEC	NE
Povel pacientovi	Nehýbat se!
Ochranné prostředky	Použití ochranných prostředků není nutné.

5.3.4.6 HK ruka šikmá projekce
kódVZP-89 111 kód ČRK-01.10.016
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Celá ruka včetně zápěstí s radiokarpálním kloubem.
Příprava pacienta	Odložit oděv z oblasti ruky, sejmout rentgen kontrastní materiály z oblasti zájmu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient bokem k rec., pokud to lze. Nastavení: Předloktí s rukou naléhá na rec. ulnární stranou. Prsty jsou roztaženy a ohnuty do mírného oblouku (poloha píšící ruky - vějíř).
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. a směřuje na hlavičku III. metakarpu.
Napětí	Minimálně 45 kV Doporučený rozsah 48 - 66 kV
Elektrické množství	Maximálně 4,0 mAs Doporučený rozsah: CR 2,0 - 4,0 mAs, DDR 0,8 - 4,0 mAs
Ohnisko	Malé
Protirozptylová mřížka	NE
AEC	NE
Povel pacientovi	Nehýbat se!
Ochranné prostředky	Použití ochranných prostředků není nutné.

5.3.4.7 HK ruka latero-mediální projekce
kódVZP-89 111 kód ČRK-01.10.016
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Celá ruka včetně zápěstí s radiokarpálním kloubem.
Příprava pacienta	Odložit oděv z oblasti ruky, sejmout rentgen kontrastní materiály z oblasti zájmu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient bokem k rec., pokud to lze. Nastavení: Předloktí s rukou naléhá na rec. ulnární stranou. Ruka je otočena o 90°, dlaň naléhá na rec. ulnární stranou. Prsty jsou nataženy, palec je přiložen k II. prstu.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. a směřuje na hlavičku III. metakarpu.
Napětí	Minimálně 48 kV Doporučený rozsah 48 - 70 kV
Elektrické množství	Maximálně 4,3 mAs Doporučený rozsah: CR 2,5 - 4,3 mAs, DDR 1,25 - 4,3 mAs
Ohnisko	Malé
Protirozptylová mřížka	NE
AEC	NE
Povel pacientovi	Nehýbat se!
Ochranné prostředky	Použití ochranných prostředků není nutné.

5.3.4.8 HK ruka PA projekce (kostní věk)
kódVZP-89 111 kód ČRK-01.10.015
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Celá levá ruka včetně zápěstí s radiokarpálním kloubem.
Příprava pacienta	Odložit oděv z oblasti ruky, sejmout rentgen kontrastní materiály z oblasti zájmu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient bokem k rec., pokud to lze. Nastavení: HK naléhá celým předloktím a dlaní na rec., prsty jsou nataženy.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. a směřuje na hlavičku III. metakarpu.
Napětí	Minimálně 45 kV Doporučený rozsah 48 - 63 kV
Elektrické množství	Maximálně 3,2 mAs Doporučený rozsah: CR 1,6 - 3,2 mAs, DDR 0,71 - 3,2 mAs
Ohnisko	Malé
Protirozptylová mřížka	NE
AEC	NE
Povel pacientovi	Nehýbat se!
Ochranné prostředky	Použití ochranných prostředků není nutné.

5.3.4.9 HK zápěstí PA projekce
kódVZP-89 111 kód ČRK-01.10.014
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Celé zápěstí i s bázemi metakarpů a distální částí předloktí.
Příprava pacienta	Odložit oděv z oblasti ruky, sejmout rentgen kontrastní materiály z oblasti zájmu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient bokem vyšetřované strany k rec., pokud to lze. Nastavení: HK ohnuta v lokti v úhlu 90°. Paže a předloktí naléhají na úložnou desku. Dlaň naléhá na rec., prsty jsou nataženy.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. a střed zobrazované oblasti.
Napětí	Minimálně 48 kV Doporučený rozsah 48 - 66 kV
Elektrické množství	Maximálně 4,0 mAs Doporučený rozsah: CR 2,0 - 4,0 mAs, DDR 0,8 - 4,0 mAs
Ohnisko	Malé
Protirozptylová mřížka	NE
AEC	NE
Povel pacientovi	Nehýbat se!
Ochranné prostředky	Použití ochranných prostředků není nutné.

5.3.4.10 HK zápěstí latero-mediální projekce
kódVZP-89 111 kód ČRK-01.10.014
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Celé zápěstí i s bázemi metakarpů a distální částí předloktí.
Příprava pacienta	Odložit oděv z oblasti ruky, sejmout rentgen kontrastní materiály z oblasti zájmu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient bokem vyšetřované strany k rec., pokud to lze. Nastaveni: HK ohnuta v lokti v úhlu 90°. Paže a předloktí naléhají na úložnou desku. Ruka je otočena o 90°, dlaň naléhá na rec. ulnární stranou. Prsty jsou nataženy, palec je přiložen k II. prstu.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. a střed zobrazované oblasti.
Napětí	Minimálně 48 kV Doporučený rozsah 48 - 70 kV
Elektrické množství	Maximálně 4,3 mAs. Doporučený rozsah: CR 2,5 - 4,3 mAs, DDR 1,25 - 4,3 mAs
Ohnisko	Malé
Protirozptylová mřížka	NE
AEC	NE
Povel pacientovi	Nehýbat se!
Ochranné prostředky	Použití ochranných prostředků není nutné.

5.3.4.11 HK zápěstí projekce na OS scaphoideum (kost člunková)
kódVZP-89 111 kód ČRK-01.10.013
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Celé zápěstí i s bázemi metakarpů a distální částí předloktí kost člunková se zobrazuje bez superpozice s okolními kůstkami zápěstí.
Příprava pacienta	Odložit oděv z oblasti ruky, sejmout rentgen kontrastní materiály z oblasti zájmu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient bokem vyšetřované strany k rec. Nastavení: HK ohnuta v lokti v úhlu 90°. Paže a předloktí naléhají na úložnou desku. Výběr vhodných projekcí odpovídá důvodu indikace vyšetření: 1. Ruka naléhá na rec. ulnární stranou, prsty jsou roztaženy a ohnuty do mírného oblouku (poloha píšící ruky - vějíř) 2. Ruka naléhá dlaní na rec. a je v maximální ulnární dukci s prsty ve flexi 3. Ruka naléhá dlaní na rec. a je v maximální ulnární dukci s prsty v extenzi 4. Ruka naléhá dlaní na rec. a je v maximální radiální dukci s prsty ve flexi 5. Ruka naléhá dlaní na rec. a je v maximální radiální dukci s prsty v extenzi
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. a střed zobrazované oblasti.
Napětí	Minimálně 48 kV Doporučený rozsah 48 - 66 kV
Elektrické množství	Maximálně 4,0 mAs Doporučený rozsah: CR 2,0 - 4,0 mAs, DDR 0,9 - 4,0 mAs
Ohnisko	Malé
Protirozptylová mřížka	NE
AEC	NE
Povel pacientovi	Nehýbat se!
Ochranné prostředky	Použití ochranných prostředků není nutné.

5.3.4.12 HKp ředloktí AP projekce
kódVZP-89 111 kód ČRK-01.10.010
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Ulna a rádius se zachycením obou kloubů v přesném supinačním postavení.
Příprava pacienta	Odložit oděv z oblasti ruky a předloktí, sejmout rentgen kontrastní materiály z oblasti zájmu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient bokem vyšetřované strany k rec., pokud to lze. Nastavení: Předloktí je v dokonalé supinaci. Paže HK naléhá na úložnou desku dorzální stranou, loket není flektován. Spojnice vnějšího a vnitřního epikondylu a spojnice vnějšího a vnitřního proč. styloideu jsou paralelní s rec. Ruka naléhá na rec. celou dorzální stranou.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. a střed zobrazované oblasti.
Napětí	Minimálně 50 kV Doporučený rozsah 50 - 70kV
Elektrické množství	Maximálně 5 mAs Doporučený rozsah: CR 2,2 - 5 mAs, DDR 1,25 - 5 mAs
Ohnisko	Malé
Protirozptylová mřížka	NE
AEC	NE
Povel pacientovi	Nehýbat se!
Ochranné prostředky	Použití ochranných prostředků není nutné.

5.3.4.13 HK předloktí boční projekce
kódVZP-89 111 kód ČRK-01.10.010
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Ulna a rádius se zachycením obou kloubů. U snímkování distálního předloktí je zachyceno celé zápěstí, rádius a ulna jsou v superpozici. U snímkování proximálního předloktí je loket v přesném bočním postavení, oba epikondyly humeru jsou v superpozici.
Příprava pacienta	Odložit oděv z oblasti ruky a předloktí, sejmout rentgen kontrastní materiály z oblasti zájmu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient bokem vyšetřované strany k rec., pokud to lze. Nastavení: HK ohnuta v lokti v úhlu 90°. Paže a předloktí naléhají na úložnou desku. Předloktí a ruka naléhají na rec. ulnární stranou. Prsty jsou nataženy, palec je přiložen k II. prstu.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. a střed zobrazované oblasti.
Napětí	Minimálně 50 kV Doporučený rozsah 50 - 70kV
Elektrické množství	Maximálně 5 mAs Doporučený rozsah: CR 2,2 - 5 mAs, DDR 1,25 - 5 mAs
Ohnisko	Malé
Protirozptylová mřížka	NE
AEC	NE
Povel pacientovi	Nehýbat se!
Ochranné prostředky	Použití ochranných prostředků není nutné.

5.3.4.14 HK loket AP projekce
kódVZP-89 127 kód ČRK-01.10.009
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Loketní kloub, včetně proximální části předloktí a distální části paže. Epikondyly humeru nesmí být rotovány. Olecranon superponován do fossa olecrani humeri.
Příprava pacienta	Odložit oděv z oblasti lokte a předloktí, sejmout rentgen kontrastní materiály z oblasti zájmu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient bokem vyšetřované strany k rec., pokud to lze. Nastavení: Předloktí je v dokonalé supinaci. Paže a loket naléhají na rec. zadní stranou, loket není flektován. Ruka naléhá na úložnou desku celou dorzální stranou.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. a střed zobrazované oblasti.
Napětí	Minimálně 50 kV Doporučený rozsah 50 - 70kV
Elektrické množství	Maximálně 5,6 mAs Doporučený rozsah: CR 2,5 - 5,6 mAs, DDR 1,4 - 5,6 mAs
Ohnisko	Malé
Protirozptylová mřížka	NE
AEC	NE
Povel pacientovi	Nehýbat se!
Ochranné prostředky	V případě, že se gonády vyskytují v blízkosti přímého svazku, krýt gonády (vycházíme z pozice pacienta u vyšetřovacího stolu).

5.3.4.15 HK loket boční projekce
kódVZP-89 127 kód ČRK-01.10.009
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Loketní kloub, včetně proximální části předloktí a distální části paže. Štěrbina loketního kloubu je viditelná, olecranon je zobrazen z profilu. Epikondyly humeru jsou v superpozici.
Příprava pacienta	Odložit oděv z oblasti lokte a předloktí, sejmout rentgen kontrastní materiály z oblasti zájmu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient bokem vyšetřované strany k rec., pokud to lze. Nastavení: HK ohnuta v lokti v úhlu 90°. Paže a předloktí naléhají na úložnou desku. Předloktí a ruka naléhají na rec. ulnární stranou. Prsty jsou nataženy, palec je přiložen k II. prstu.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. a střed zobrazované oblasti.
Napětí	Minimálně 50 kV Doporučený rozsah 50 - 70kV
Elektrické množství	Maximálně 5,6 mAs Doporučený rozsah: CR 2,5 - 5,6 mAs, DDR 1,4 - 5,6 mAs
Ohnisko	Malé
Protirozptylová mřížka	NE
AEC	NE
Povel pacientovi	Nehýbat se!
Ochranné prostředky	V případě, že se gonády vyskytují v blízkosti přímého svazku, krýt gonády (vycházíme z pozice pacienta u vyšetřovacího stolu).

5.3.4.16 HK humerus AP projekce
kódVZP-89 127 kód ČRK-01.10.007
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Zobrazení celé pažní kosti s oběma klouby. Epikondyly humeru nesmí být rotovány.
Příprava pacienta	Odložit oděv z horní poloviny těla, sejmout rentgen kontrastní materiály z oblasti zájmu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient bokem vyšetřované strany k rec., pokud to lze. Nastavení: Paže je v dokonalé supinaci. Paže a loket naléhají na rec. zadní stranou, loket není flektován. Ruka naléhá na úložnou desku celou dorzální stranou.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. a střed zobrazované oblasti.
Napětí	Minimálně 60 kV Doporučený rozsah 60 - 70 kV
Elektrické množství	V případě snímkování bez AEC: 5 - 6,3 mAs
Ohnisko	Malé
Protirozptylová mřížka	NE
AEC	NE nebo
Povel pacientovi	Nehýbat se!
Ochranné prostředky	Použití ochranných prostředků není nutné.

5.3.4.17 HK humerus boční projekce
kódVZP-89 127 kód ČRK-01.10.007
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Zobrazení celé pažní kosti s oběma klouby. Epikondyly humeru jsou v superpozici.
Příprava pacienta	Odložit oděv z horní poloviny těla, sejmout rentgen kontrastní materiály z oblasti zájmu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient bokem vyšetřované strany k rec., pokud to lze. Nastavení: paže je v dokonalé pronaci až hyperpronaci.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. a střed zobrazované oblasti.
Napětí	Minimálně 60 kV Doporučený rozsah 60 - 75kV
Elektrické množství	V případě snímkování bez AEC: 5 - 6,3 mAs
Ohnisko	Malé
Protirozptylová mřížka	ANO
AEC	NE nebo
Povel pacientovi	Nehýbat se!
Ochranné prostředky	Použití ochranných prostředků není nutné.

5.3.4.18 HK humerus transthorakální projekce
kódVZP-89 127 kód ČRK-01.10.008
Kritéria správného zobrazení	Hlavice pažní kosti je zobrazena mezi páteří a sternem tak, že v ní mohou
a oblast zájmu	být odhaleny patologické změny.
Příprava pacienta	Odložit oděv z horní poloviny těla, sejmout rentgen kontrastní materiály z oblasti zájmu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient stojí nebo sedí vyšetřovanou stranou u vertigrafů. Nastavení: Nesnímkovaná HK zvednuta nad hlavou.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. a střed zobrazované oblasti. Centrální paprsek je zaměřen horizontálně na střed podpaží k receptoru obrazu tak, že vyšetřované rameno je na středu receptoru obrazu.
Napětí	Minimálně 85 kV Doporučený rozsah 85 - 100 kV
Elektrické množství	-
Ohnisko	Velké
Protirozptylová mřížka	ANO
AEC
Povel pacientovi	Nadechnout, vydechnout a nedýchat! Nehýbat se!
Ochranné prostředky	Použití ochranných prostředků není nutné.

5.3.4.19 HK rameno AP projekce
kódVZP-89 125 kód ČRK-01.10.004
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Zobrazení pletence horní končetiny.
Příprava pacienta	Odložit oděv z horní poloviny těla, sejmout rentgen kontrastní materiály z oblasti zájmu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient vsto je, zády k vertigrafu. Pokud pacient nemůže stát, lze provést vleže na zádech na stole nebo vsedě zády k vertigrafu. Nastavení: Zobrazované rameno doléhá do středu receptoru obrazu. Paže v supinaci.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. a střed zobrazované oblasti. Horní část receptoru obrazu 2 cm nad povrchem ramena.
Napětí	Minimálně 60 kV Doporučený rozsah 60 - 85 kV.
Elektrické množství	-
Ohnisko	Malé
Protirozptylová mřížka	ANO
AEC
Povel pacientovi	Nadechnout, vydechnout a nedýchat! Nehýbat se!
Ochranné prostředky	Použití ochranných prostředků není nutné.

5.3.4.20 HK rameno Y projekce
kódVZP-89 125 kód ČRK-01.10.005
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Zobrazení pletence horní končetiny.
Příprava pacienta	Odložit oděv z horní poloviny těla, sejmout rentgen kontrastní materiály z oblasti zájmu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient vsto je, čelem k vertigrafu. Nastavení: Zobrazované rameno doléhá do středu receptoru obrazu. Paži flektujeme v lokti o 90° a položíme dlaní na tělo pacienta. Pacient poté oddálí nevyšetřovanou stranu od rec. o cca 30°.
Geometrie projekce	CP - kaudálně skloněn cca 0 - 25° na rec. a střed zobrazované oblasti. Horní část receptoru obrazu 2 cm nad povrchem ramena.
Napětí	Minimálně 65 kV Doporučený rozsah 65 - 85 kV
Elektrické množství	-
Ohnisko	Malé
Protirozptylová mřížka	ANO
AEC
Povel pacientovi	Nadechnout, vydechnout a nedýchat! Nehýbat se!
Ochranné prostředky	Použití ochranných prostředků není nutné.

5.3.4.21 HK lopatka AP projekce
kódVZP-89 125 kód ČRK-01.10.003
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Zobrazení celé lopatky včetně nadpažku a zobcovitého výběžku.
Příprava pacienta	Odložit oděv z horní poloviny těla, sejmout rentgen kontrastní materiály z oblasti zájmu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: na zádech na stole, nebo vsto je zády k vertigrafu. Nastavení: Paži umístíme podél těla dlaní vzhůru.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. a střed zobrazované oblasti. Hrana receptoru obrazu je 3 cm nad acromion. Centrální paprsek vertikální na středu lopatky.
Napětí	Minimálně 65 kV Doporučený rozsah 65 - 85 kV
Elektrické množství	-
Ohnisko	Velké
Protirozptylová mřížka	ANO
AEC
Povel pacientovi	Nedýchat! Nehýbat se!
Ochranné prostředky	Použití ochranných prostředků není nutné.

5.3.4.22 HK lopatka boční projekce
kódVZP-89 125 kód ČRK-01.10.003
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Střední a laterální kraje lopatky se překrývají.
Příprava pacienta	Odložit oděv z horní poloviny těla, sejmout rentgen kontrastní materiály z oblasti zájmu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: na zádech na stole, nebo vsto je zády k vertigrafu. Nastavení: Vyšetřovanou končetinu položí na druhé rameno. Pokud je to nutné, mírně vytočíme nevyšetřovanou stranu od zobrazovacího systému.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. a střed zobrazované oblasti. Centrální paprsek vertikální na střed lopatky.
Napětí	Minimálně 70 kV Doporučený rozsah 70 - 85 kV
Elektrické množství	-
Ohnisko	Velké
Protirozptylová mřížka	ANO
AEC
Povel pacientovi	Nedýchat! Nehýbat se!
Ochranné prostředky	Použití ochranných prostředků není nutné.

5.3.4.23 HK klíční kost PA projekce
kódVZP-89 125 kód ČRK-01.10.001
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Zobrazení celé klíční kosti s oběma klouby.
Příprava pacienta	Odložit oděv z horní poloviny těla, sejmout rentgen kontrastní materiály z oblasti zájmu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Vsto je čelem k vertigrafu, nebo vleže na břiše na stole. Nastavení: Paže podél těla, vyšetřovaná končetina vytočena dlaní dopředu. Hlava je otočená od vyšetřované strany.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. a střed zobrazované oblasti. Vrchol hrany receptoru obrazu 3 cm nad acromion. Centrální paprsek vertikálně na středu klíční kosti.
Napětí	Minimálně 65 kV Doporučený rozsah 65 - 81 kV
Elektrické množství	-
Ohnisko	Velké
Protirozptylová mřížka	ANO
AEC
Povel pacientovi	Nehýbat se!
Ochranné prostředky	Použití ochranných prostředků není nutné.

5.3.4.24 HK klíční kost axiální projekce
kódVZP-89 125 kód ČRK-01.10.001
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Zobrazení klíční kosti je bez superpozice s ostatními hrudními strukturami.
Příprava pacienta	Odložit oděv z horní poloviny těla, sejmout rentgen kontrastní materiály z oblasti zájmu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: zády k rec. Nastavení: Paže jsou těsně vedle těla, vyšetřovaná končetina vytočena dlaní dopředu. Hlava je otočená od vyšetřované strany.
Geometrie projekce	CP - skloněn 45° kaudo-kraniálně na střed klíční kosti, rec. a střed zobrazované oblasti. Vrchol hrany receptoru obrazu 5 cm nad acromion.
Napětí	Minimálně 65 kV Doporučený rozsah 65-81 kV
Elektrické množství	-
Ohnisko	Velké
Protirozptylová mřížka	ANO
AEC
Povel pacientovi	Nehýbat se!
Ochranné prostředky	Použití ochranných prostředků není nutné.

5.4 Dolní končetina a pánev

5.4.4.1	DK prsty AP projekce	48
5.4.4.2	DK prsty šikmá dorzoplantární fibulotibiální projekce	48
5.4.4.3	DK zánártní kosti AP projekce	49
5.4.4.4	DK zánártní kosti šikmá dorzoplantární fibulotibiální projekce	49
5.4.4.5	DK noha AP projekce	49
5.4.4.6	DK noha boční projekce	50
5.4.4.7	DK noha boční projekce v zátěži	50
5.4.4.8	DK patní kost medio-laterální projekce	51
5.4.4.9	DK patní kost axiální projekce	51
5.4.4.10	DK patní kost axiální projekce	51
5.4.4.11	DK hlezenní kloub AP projekce	52
5.4.4.12	DK hlezenní kloub medio-laterální projekce	52
5.4.4.13	DK hlezenní kloub šikmá projekce	53
5.4.4.14	DK bérec AP projekce	53
5.4.4.15	DK bérec medio-laterální projekce	53
5.4.4.16	DK koleno AP projekce	54
5.4.4.17	DK koleno medio-laterální projekce	55
5.4.4.18	DK patella (čéška) boční projekce	55
5.4.4.19	DK patella (čéška) axiální projekce vleže na břiše	56
5.4.4.20	DK patella (čéška) axiální projekce vsedě	56
5.4.4.21	DK kost stehenní s kyčelním kloubem AP projekce	56
5.4.4.22	DK kost stehenní s kyčelním kloubem medio-laterální projekce	57
5.4.4.23	DK kyčelní kloub AP projekce	57
5.4.4.24	DK kyčel poloaxiální dle Lauensteina	58
5.4.4.25	Pánev AP projekce	58
5.4.4.26	Pánev - in-let (vchodová)	58
5.4.4.27	Pánev - out-let (východová)	59

5.4.1 Indikace

5.4.1.1 Indikovaná vyšetření

Indikace	Projekce	Podmínky vyšetření, poznámky
Kostní bolest	Odpovídající postižené oblasti	Význam má jen lokální zobrazení krajiny, ke které se vztahují příznaky.
Bolesti kloubů dolní končetiny	Odpovídající postižené oblasti	Iniciální vyšetření pro zhodnocení celkového postižení skeletu. Vyšetření při úvaze o indikaci kloubní náhrady. Postižení měkkých částí kloubů posoudí lépe MR.
Nerevmatická onemocnění kloubů	Odpovídající postižené oblasti	Může pomoci při určení příčiny. Rtg příznaky jsou ovšem relativně pozdním nálezem. Snímky mnoha kloubů nejsou indikovány rutinně.
Revmatická onemocnění	5.4.4.5 DK noha AP projekce	U pacientů s podezřením na revmatické choroby. Snímek nohou může ukázat eroze, i když ruce s klinickými příznaky jsou rtg normální, viz projekce 5.3.1.1.
Osteomyelitida	Odpovídající postižené oblasti	MR, eventuálně 2-3 fázový kostní scintigram jsou citlivější než prostý snímek (zejména v časných stádiích onemocnění).
Osteomalacie	Odpovídající postižené oblasti	Cílený snímek k objasnění příčiny lokalizované bolesti nebo sporného nálezu.
Pád s následnou nemožností zátěže končetiny, chůze nebo pohybu (možnost fraktury krčku).	5.4.4.23 DK kyčelní kloub AP projekce na přehledné posouzení. 5.4.4.24 DK kyčel poloaxiální dle Lauensteina k podrobnějšímu posouzení hlavice, případně 5.4.4.25 Pánev AP projekce	Fyzikální vyšetření může být nespolehlivé. V nejasných případech, kdy prosté snímky jsou nejednoznačné, může být užitečné nebo CT nebo MR.
Poranění hlezna a nohy	5.4.4.11 DK hlezenní kloub AP projekce, DK 5.4.4.12 DK hlezenní kloub medio-laterální projekce, 5.4.4.13 DK hlezenní kloub šikmá projekce, 5.4.4.4 DK zánártní kosti šikmá dorzoplantární finulotibiální projekce, 5.4.4.6 DK noha boční projekce, 5.4.4.8 DK patní kost medio-laterální projekce, 5.4.4.9 DK patní kost axiální projekce	K okolnostem, které zdůvodňují snímek, patří: vyšší věk, bolestivost v oblasti hlezna nebo nohy na pohmat, výrazné zduření měkkých tkání a neschopnost unést břemeno. Současné vyšetření hlezna a nohy se nemají provádět bez dobrého zdůvodnění. Klinické příznaky jsou obvykle omezeny buď jen na nohu, nebo na hlezenní kloub.
Poranění dalších kostí a kloubů dolní končetiny	Odpovídající postižené oblasti
Podezření na únavovou zlomeninu	Odpovídající postižené oblasti	Často rtg nález jen diskrétní. Přínosnější může být CT, MR nebo metody nukleární medicíny.
Poranění měkkých tkání, podezření na rtg kontrastní cizí těleso (kov, sklo, natřené dřevo)	Odpovídající postižené oblasti	Všechna skla jsou rtg kontrastní; některé nátěry jsou též rtg kontrastní. Provedení snímku a interpretace mohou být obtížné, pokud to lze, je třeba odstranit předměty z povrchu těla překrývající oblast zájmu. V některých oblastech může být přínosné USG nebo CT.
Kostní nádor - diagnóza (ne staging)	Odpovídající postižené oblasti	Rtg umožní blíže charakterizovat lézi. Pro staging se používá rovněž MR, případně CT. Pro průkaz diseminace onemocnění lze použít také hybridní metody nebo scintigrafii.
Mnohočetný myelom	Standardně je součástí vyšetření 5.4.4.21 DK kost stehenní s kyčelním kloubem AP projekce eventuálně další snímky podle postižených oblastí	Pro staging a restaging se obvykle provádí vyšetření osového skeletu a proximálních částí končetin staging + restaging při pozitivním klinickém nálezu a negativním rtg doporučeno MR, alternativou může být nízkodávkové CT (např. u pacientů s kontraindikací k MR).

5.4.1.2 Vyšetření, která nejsou indikovaná rutinně

Indikace	Projekce	Podmínky vyšetření, poznámky
Onemocnění kloubů - sledování	Odpovídající postižené oblasti	Snímky indikované specialistou nezbytné pro rozhodování o léčbě.
Hallux valgus	5.4.4.4 DK zánártní kosti šikmá dorzonlantární fibulotibiální projekce, eventuálně 5.4.4.7 DK noha boční projekce v zátěži	Pro posouzení před chirurgickým zákrokem.
Postižení plantární aponeurosypatní ostruha	5.4.4.6 DK noha boční projekce, 5.4.4.8 DK patní kost medio-laterální projekce	Ostruhy patní jsou běžným náhodným nálezem. Příčinu bolestí lze zřídka odkrýt na prostém snímku. USG, MR nebo metody nukleární medicíny mají větší citlivost vzhledem k průkazu zánětlivých změn, ale většina pacientů může být léčena bez použití zobrazovacích metod.
Bolesti kyčle	5.4.4.23 DK kyčelní kloub AP projekce na přehledné posouzení 5.4.4.24 DK kyčel poloaxiální dle Lauensteina k podrobněišímu posouzení hlavice 5.4.4.25 Pánev AP projekce při oboustranném postižení	Snímky pouze, když obtíže a příznaky přetrvávají, nebo při komplikovanější situaci (např. při možnosti aseptické nekrózy) nebo při úvaze o umělé kloubní náhradě.
Metabolická kostní onemocnění	Odpovídající postižené oblasti	Zpravidla stačí biochemické testy. Jsou-li snímky potřebné z diferenciálně diagnostických důvodů, může být rozsah vyšetření omezen (např. ruce, hrudník, pánev, bočný snímek bederní páteře). Potřebná může být kostní denzitometrie.
Poranění měkkých tkání, nekontrastní cizí těleso (plast, dřevo)	Odpovídající postižené oblasti	Plastické materiály a dřevo jsou jen zřídka rtg kontrastní. V některých případech může být přínosné USG nebo MR.
Prokázaný kostní nádor - Metastázy ve skeletu.	Odpovídající postižené oblasti	Celou kostru posoudí lépe MR, hybridní metody nebo scintigrafie. Cílené prosté snímky mohou být významné při posuzování lokálního kostního nálezu nebo k objasnění nejasných fokusů zvýšené aktivity při scintigrafii (např. degenerativního původu).
Útvar (expanze) v měkkých tkáních	Odpovídající postižené oblasti	Rtg vyšetření může mít význam pouze při posuzování postižení kosti nebo kalcifikací.

5.4.1.3 Neindikovaná vyšetření

Indikace	Podmínky vyšetření, poznámky
Onemocnění měkkých částí kloubů	Indikovaná je MR, nelze-li tak artrografie.

5.4.2 Obecné požadavky na vybavení pracoviště

Skiagrafický komplet, na němž je možné snímkovat při nastavení uvedeném u příslušného výkonu.

5.4.3 Obecné požadavky na nastavování projekcí, expozičních parametrů a provedení výkonu

5.4.3.1 Příprava pacienta:

Odložit oděv z oblasti DK, sejmout rentgen kontrastní materiály z oblasti zájmu.

5.4.3.2 Velikost pole v rovině rec.

Vyclonit na oblast zájmu.

5.4.3.3 Vzdálenost ohnisko - rec.

Min. 100 cm.

5.4.3.4 Přídavná filtrace

Není.

5.4.3.5 Expoziční čas

Bez požadavku.

5.4.3.6 Formát rec.

Velikost odpovídá zobrazované oblasti tak, aby umožnila zachycení požadovaných struktur nejmenším možným počtem expozic.

5.4.3.7 Poznámka

V případě, kdy z objektivních příčin (např.: fixační materiál, nesnesitelná bolest) nelze zobrazovanou oblast nastavit požadovaným způsobem, se aplikující odborník standardnímu nastavení co nejvíce přiblíží.
V případě významné odchylky zaznamenat důvod.

5.4.4 Standardy jednotlivých projekcí

5.4.4.1 DK prsty AP projekce
kódVZP-89 111 kód ČRK-01.11.023
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Prsty jsou prokresleny v dlouhé ose zobrazení. Prsty musí být zobrazeny celé včetně hrotů distálních článků a hlavic metatarzů. Kloubní štěrbiny jsou prokresleny. Prsty se nepřekrývají.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient leží, nebo sedí. Nastavení: DK flektována v kyčli a koleni. Noha "došlapuje" na rec. Prsty naléhají na zobrazovací systém svou plantární stranou.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. a míří na hlavici třetího metatarsu.
Napětí	Minimálně 40 kV Doporučený rozsah 45 - 63 kV
Elektrické množství	Maximálně 3,2 mAs Doporučený rozsah: CR 2,0 - 3,2 mAs, DDR 0,9 - 2,5 mAs
Protirozptylová mřížka	NE
Ohnisko	Malé
AEC	NE
Povel pacientovi	Nehýbat se!
Ochranné prostředky	Použití ochranných prostředků není nutné.

5.4.4.2 DK prsty šikmá dorzoplantární fibulotibiální projekce
kódVZP-89 111 kód ČRK-01.11.023
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Prsty jsou prokresleny v dlouhé ose zobrazení. Prsty musí být zobrazeny celé včetně hrotů distálních článků a hlavic metatarzů. Kloubní štěrbiny jsou prokresleny. Prsty se nepřekrývají.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient leží, nebo sedí. Nastavení: DK flektována v kyčli a koleni. Noha doléhá na rec. svou palcovou stranou. Ploska nohy svírá se zobrazovacím systémem úhel 30°.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. a míří na hlavici třetího metatarsu.
Napětí	Minimálně 40 kV Doporučený rozsah 45 - 63 kV
Elektrické množství	Maximálně 3,2 mAs Doporučený rozsah: CR 1,6 - 3,2 mAs, DDR 0,6 - 2,5 mAs
Protirozptylová mřížka	NE
Ohnisko	Malé
AEC	NE
Povel pacientovi	Nehýbat se!
Ochranné prostředky	Použití ochranných prostředků není nutné.

5.4.4.3 DK zánártní kosti AP projekce
kódVZP-89 127 kód ČRK-01.11.021
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Nárt je prokreslen v dlouhé ose zobrazení. Nárt musí být zobrazen celý včetně baží proximálních článků prstů nohy. Kloubní štěrbiny jsou zobrazeny.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient leží, nebo sedí. Nastavení: DK flektována v kyčli a koleni. Noha doléhá na rec. ploskou.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. a míří na střed nártu.
Napětí	Minimálně 45 kV Doporučený rozsah 50 - 70kV
Elektrické množství	Maximálně 3,2 mAs Doporučený rozsah: CR 2,5 - 3,2 mAs, DDR 1,25 - 3,2 mAs
Formát rec.	Velikost musí odpovídat zobrazované oblasti tak, aby umožnila zachycení požadovaných struktur nejmenším možným počtem expozic.
Protirozptylová mřížka	NE
Ohnisko	Malé
AEC	NE
Povel pacientovi	Nehýbat se!
Ochranné prostředky	Použití ochranných prostředků není nutné.

5.4.4.4 DK zánártní kosti šikmá dorzoplantární fibulotibiální projekce
kódVZP-89 127 kód ČRK-01.11.021
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Nárt je prokreslen v dlouhé ose zobrazení. Nárt musí být zobrazen celý včetně baží proximálních článků prstů nohy. Kloubní štěrbiny jsou zobrazeny. Ossa cuneiformia jsou v superpozici. Metatarsy nejsou v superpozici.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient leží, nebo sedí. Nastavení: DK flektována v kyčli a koleni. Noha doléhá na rec. svou palcovou stranou. Ploska nohy svírá se zobrazovacím systémem úhel 30°.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. a míří na střed dorza nohy.
Napětí	Minimálně 45 kV Doporučený rozsah 50 - 70kV
Elektrické množství	Maximálně 3,2 mAs Doporučený rozsah: CR 2,5 - 3,2 mAs, DDR 1,25 - 3,2 mAs
Protirozptylová mřížka	NE
Ohnisko	Malé
AEC	NE
Povel pacientovi	Nehýbat se!
Ochranné prostředky	Použití ochranných prostředků není nutné.

5.4.4.5 DK noha AP projekce
kódVZP-89 127 kód ČRK-01.11.021
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Noha je prokreslena v dlouhé ose zobrazení. Nárt musí být zobrazen celý včetně baží proximálních článků prstů nohy. Kloubní štěrbiny jsou zobrazeny.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient leží, nebo sedí. Nastavení: DK flektována v kyčli a koleni. Noha doléhá na rec. ploskou.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. a míří na střed nártu.
Napětí	Minimálně 50 kV Doporučený rozsah 50 - 70kV
Elektrické množství	Maximálně 3,2 mAs Doporučený rozsah: CR 2,5 - 3,2 mAs, DDR 1,25 - 3,2 mAs
Formát rec.	Velikost musí odpovídat zobrazované oblasti tak, aby umožnila zachycení požadovaných struktur nejmenším možným počtem expozic.
Protirozptylová mřížka	NE
Ohnisko	Malé
AEC	NE
Povel pacientovi	Nehýbat se!
Ochranné prostředky	Použití ochranných prostředků není nutné.

5.4.4.6 DK noha boční projekce
kód VZP-89 127 kód ČRK-01.11.021
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Noha je prokreslena v dlouhé ose zobrazení. Noha musí být zobrazena celá včetně hrotů prstů. Malleolus medialis a malleolus lateralis jsou ve vzájemné superpozici. Ossa digitorum jsou ve vzájemné superpoozici. Ossa metatarsi jsou ve vzájemné superpozici. Zobrazení Chopartova kloubu, sustentaculum tali.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient leží, nebo sedí. Nastavení: DK flektována v kyčli a koleni. Noha doléhá na rec. svou malíkovou stranou, ploska nohy je kolmá na zobrazovací systém, dlouhá osa nohy je paralelní se zobrazovacím systémem.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. a míří vertikálně na střed palcové strany nohy.
Napětí	Minimálně 50 kV Doporučený rozsah 50 - 70kV
Elektrické množství	Maximálně 3,2 mAs Doporučený rozsah: CR 2,5 - 3,2 mAs, DDR 1,25 - 3,2 mAs
Protirozptylová mřížka	NE
Ohnisko	Malé
AEC	NE
Povel pacientovi	Nehýbat se!
Ochranné prostředky	Použití ochranných prostředků není nutné.

5.4.4.7 DK noha boční projekce v zátěži
kódVZP-89 127 kód ČRK-01.11.021
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Noha je prokreslena v dlouhé ose zobrazení. Chodidlo je zobrazeno v celém rozsahu celá pata až po hroty prstů. Pata je zobrazena ve valgozním postavení, hlezenný kloub je v přesně laterální projekci.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient stojí plnou vahou na vyšetřované končetině, končetina směřuje fibulární stranou k rentgence, tibiální stranou k rec. Nastavení: Osa DK svírá s osou nohy úhel 90°. Noha doléhá na rec. svou tibiální stranou ploska nohy spočívá pevně na podložce.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. a míří horizontálně na dorsum nohy.
Napětí	Minimálně 50 kV Doporučený rozsah 50 - 70kV
Elektrické množství	Maximálně 3,2 mAs Doporučený rozsah: CR 2,5 - 3,2 mAs, DDR 1,25 - 3,2 mAs
Protirozptylová mřížka	NE
Ohnisko	Malé
AEC	NE
Povel pacientovi	Nehýbat se!
Ochranné prostředky	Použití ochranných prostředků není nutné.

5.4.4.8 DK patní kost medio-laterální projekce
kód VZP-89 111 kód ČRK-01.11.022
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Nezkrácené přesně bočné zobrazení patní kosti.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient leží, nebo sedí. Nastavení: DK flektována v kyčli a koleni. Noha doléhá na rec. svou malíkovou stranou. Osa patní kosti probíhá paralelně s povrchem stolu.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. a míří vertikálně na střed patní kosti. Spodní a zadní strana receptoru obrazu 3 cm od kožní hranice.
Napětí	Minimálně 48 kV Doporučený rozsah 50 - 70kV
Elektrické množství	Maximálně 3,2 mAs Doporučený rozsah: CR 2,2 - 3,2 mAs, DDR 1,1 - 3,2 mAs
Protirozptylová mřížka	NE
Ohnisko	malé
AEC	NE
Povel pacientovi	Nehýbat se!
Ochranné prostředky	Použití ochranných prostředků není nutné.

5.4.4.9 DK patní kost axiální projekce
kód VZP-89 111 kód ČRK-01.11.022
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Nezkrácené přesně zobrazení patní kosti vzhůru k talu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient leží, nebo sedí. Nastavení: DK natažena. Hlezenní kloub v úplné dorzální flexi.
Geometrie projekce	CP - skloněn kaudo-kraniálně 30 - 45° na rec. a míří zespodu na střed patní kosti. Spodní strana receptoru obrazu je stejná jako kožní hranice.
Napětí	Minimálně 50 kV Doporučený rozsah 50 - 70 kV
Elektrické množství	Maximálně 5,6 mAs Doporučený rozsah: CR 3,2 - 5,6 mAs, DDR 1,8 - 5,6 mAs
Protirozptylová mřížka	NE
Ohnisko	Malé
AEC	NE
Povel pacientovi	Nehýbat se!
Ochranné prostředky	Krýt gonády.

5.4.4.10 DK patní kost axiální projekce vsto je
kód VZP-89 111 kód ČRK-01.11.022
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Nezkrácené přesně zobrazení patní kosti vzhůru k talu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient stojí nakročen dopředu. Nastavení: Spodek chodidla, které je zobrazováno, leží v kontaktu s receptorem obrazu. Koleno je pokrčeno tak, aby byla možná axiální projekce patní kosti.
Geometrie projekce	CP - skloněn kranio-kaudálně 30° na rec. a míří na střed patní kosti. Spodní í strana receptoru obrazu je stejná jako kožní hranice.
Napětí	Minimálně 50 kV Doporučený rozsah 50 - 70kV
Elektrické množství	Maximálně 5,6 mAs Doporučený rozsah: CR 3,2 - 5,6 mAs, DDR 1,8 - 5,6 mAs
Protirozptylová mřížka	NE
Ohnisko	Malé
AEC	NE
Povel pacientovi	Nehýbat se!
Ochranné prostředky	Použití ochranných prostředků není nutné.

5.4.4.11 DK hlezenní kloub AP projekce
kód VZP-89 127 kód ČRK-01.11.017
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Prostá projekce hlezenního kloubu, bez superpozice talu. Celá kloubní štěrbina přehledná.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient leží nebo sedí. Nastavení: Končetina natažená špičkou vzhůru a chodidlo je mírně přitaženo a natočeno dovnitř tak, aby dlouhá osa II. prstu byla rovnoběžná s CP.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. a míří na střed kloubní štěrbiny. Spodní okraj receptoru obrazu je ve stejné rovině se spodkem chodidla.
Napětí	Minimálně 50 kV Doporučený rozsah 50 - 70kV
Elektrické množství	Maximálně 5,6 mAs Doporučený rozsah: CR 3,2 - 5,6 mAs DDR 1,8 - 5,6 mAs
Protirozptylová mřížka	NE
Ohnisko	Malé
AEC	NE
Povel pacientovi	Nehýbat se!
Ochranné prostředky	Použití ochranných prostředků není nutné.

5.4.4.12 DK hlezenní kloub medio-laterální projekce
kód VZP-89 127 kód ČRK-01.11.017
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Prostá projekce hlezenního kloubu, superpozice vnitřního a zevního kotníku.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient leží nebo sedí. Nastavení: Končetina mírně ohnuta v kyčli a koleni. Noha naléhá na rec. malíkovou hranou tak aby byly oba kotníky v superpozici. Nesnímkovaná končetina mírně zanožena.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. a míří na střed hlezenního kloubu. Spodní okraj receptoru obrazu je ve stejné rovině se spodkem chodidla.
Napětí	Minimálně 48 kV Doporučený rozsah 50 - 70kV
Elektrické množství	Maximálně 4,3 mAs Doporučený rozsah: CR 2,2 - 4,3 mAs, DDR 1,25 - 4,3 mAs
Protirozptylová mřížka	NE
Ohnisko	Malé
AEC	NE
Povel pacientovi	Nehýbat se!
Ochranné prostředky	Použití ochranných prostředků není nutné.

5.4.4.13 DK hlezenní kloub šikmá projekce
kód VZP-89 127 kód ČRK-01.11.019
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Odprojikování hlavičky fibuly.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient leží nebo sedí. Nastavení: Končetina natažena, špička mírně sklopena a končetina ve 45° vnitřní rotaci.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. a míří na střed hlezenního kloubu. Spodní okraj receptoru obrazu je ve stejné rovině se spodkem chodidla.
Napětí	Minimálně 50 kV Doporučený rozsah 50 - 70kV
Elektrické množství	Maximálně 5,6 mAs Doporučený rozsah: CR 3,2 - 5,6 mAs, DDR 1,8 - 5,6 mAs
Protirozptylová mřížka	NE
Ohnisko	Malé
AEC	NE
Povel pacientovi	Nehýbat se!
Ochranné prostředky	Použití ochranných prostředků není nutné.

5.4.4.14 DK bérec AP projekce
kódVZP-89 127 kód ČRK-01.11.016
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Zobrazení celé tibie a fibuly, včetně obou kloubů.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient leží nebo sedí. Nastavení: Končetina natažená špičkou vzhůru a chodidlo je mírně přitaženo a natočeno dovnitř tak, aby dlouhá osa II. prstu byla rovnoběžná s CP.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. a míří na střed tibie. Spodní okraj receptoru obrazu je ve stejné rovině se spodkem chodidla.
Napětí	Minimálně 50 kV Doporučený rozsah 50 - 70kV
Elektrické množství	Maximálně 5,6 mAs Doporučený rozsah: CR 3,2 - 5,6 mAs, DDR 1,8 - 5,6 .mAs
Protirozptylová mřížka	NE
Ohnisko	Malé
AEC	NE
Povel pacientovi	Nehýbat se!
Ochranné prostředky	Použití ochranných prostředků není nutné.

5.4.4.15 DK bérec medio-laterální projekce
kódVZP-89 127 kód ČRK-01.11.016
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Zobrazení celé tibie a fibuly, včetně obou kloubů. Vnitřní a vnější kotník v superpozici.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient leží nebo sedí. Nastavení: Končetina mírně ohnuta v kyčli a koleni. Noha naléhá na rec. malíkovou hranou tak aby byly oba kotníky v superpozici. Nesnímkovaná končetina mírně zanožena.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. a míří na střed tibie. Spodní okraj receptoru obrazu je ve stejné rovině se spodkem chodidla.
Napětí	Minimálně 50 kV Doporučený rozsah 50 - 70kV
Elektrické množství	Maximálně 5,6 mAs Doporučený rozsah: CR 3,2 - 5,6 mAs, DDR 1,8 - 5,6 mAs
Protirozptylová mřížka	NE
Ohnisko	Malé
AEC	NE
Povel pacientovi	Nehýbat se!
Ochranné prostředky	Použití ochranných prostředků není nutné.

5.4.4.16 DK koleno AP projekce
kód VZP-89 127 kód ČRK-01.11.009,01.11.014, 01.11.015
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Prosté zobrazení kloubní štěrbiny. Češka ve středu nad fossa intercondylaris.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient leží nebo sedí na stole ev. poloha vsto je zády k vertigrafu Nastavení: Kolenní kloub v extenzi, dlouhá osa I. prstu rovnoběžná s CP.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. a míří na střed kloubní štěrbiny asi 1 cm pod čéškou.
Napětí	Bez sekundární mřížky: Minimálně 55 kV Doporučený rozsah 55 - 70kV	S použitím sekundární mřížky: Minimálně 60 kV Doporučený rozsah 60 - 85 kV
Elektrické množství	V případě expozice bez použití AEC: Maximálně 6,3 mAs Doporučený rozsah: CR 5,0 - 6,3 mAs, DDR 2,5 - 5,6 mAs
Protirozptylová mřížka	Použití protirozptylové mřížky: - Kolenní kloub nižší než 15 cm (měřeno od podložky) provést expozici bez protirozptylové mřížky a s vypnutým AEC. - Kolenní kloub vyšší než 15 cm (měřeno od podložky) provést expozici s použitím protirozptylové mřížky a se zapnutým AEC.
Ohnisko	Malé
AEC	Použití AEC: - Kolenní kloub nižší než 15 cm (měřeno od podložky) provést expozici bez AEC. - Kolenní kloub vyšší než 15 cm (měřeno od podložky) provést expozici s AEC. V případě, že má pacient implantát (totální endoprotézu), AEC se nepoužívá.
Povel pacientovi	Nehýbat se!
Ochranné prostředky	V případě, že stínění nezasahuje do oblasti zájmu krýt gonády.

5.4.4.17 DK koleno medio-laterální projekce
kód VZP-89 127 kód ČRK-01.11.009,01.11.014, 01.11.015
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Prosté, podrobné zobrazení čéšky a obou kloubních hrbolů femuru v superpozici.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient leží nebo sedí ev. stojí. Poloha laterální. Nastavení: Končetina mírně ohnuta v kyčli a koleni. Noha naléhá na rec. malíkovou stranou tak aby byly oba kloubní hrboly femuru v superpozici. Nesnímkovaná končetina mírně přednožena a podložena.
Geometrie projekce	CP - skloněný kraniálně 0-8° (podle habitu pacienta) a míří na střed kloubní štěrbiny 1 - 2 cm pod čéškou.
Napětí	Bez sekundární mřížky: Minimálně 55 kV Doporučený rozsah 55 - 70kV	S použitím sekundární mřížky: Minimálně 60 kV Doporučený rozsah 60 - 85 kV
Elektrické množství	V případě expozice bez použití AEC: Maximálně 6,3 mAs Doporučený rozsah: CR 5,0 - 6,3 mAs, DDR 2,5 - 5,6 mAs
Protirozptylová mřížka	Použití protirozptylové mřížky: - Kolenní kloub nižší než 15 cm (měřeno od podložky) provést expozici bez protirozptylové mřížky a s vypnutým AEC. - Kolenní kloub vyšší než 15 cm (měřeno od podložky) provést expozici s použitím protirozptylové mřížky a se zapnutým AEC.
Ohnisko	Malé
AEC	Použití AEC: - Kolenní kloub nižší než 15 cm (měřeno od podložky) provést expozici s vypnutou AEC. - Kolenní kloub vyšší než 15 cm (měřeno od podložky) provést expozici se zapnutou AEC. V případě, že má pacient implantát (totální endoprotézu), AEC se nepoužívá.
Povel pacientovi	Nehýbat se!
Ochranné prostředky	V případě, že stínění nezasahuje do oblasti zájmu krýt gonády.

5.4.4.18 DK natella (čéška) boční projekce
kód VZP-89 127 kód ČRK-01.11.009
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Prosté, podrobné zobrazení čéšky, měla by být vidět kloubní štěrbina mezi patellou a kondylem femuru.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient leží nebo sedí ev. stojí. Nastavení: Pozice laterální. Končetina mírně ohnuta v kyčli a koleni. Noha naléhá na rec. malíkovou stranou tak aby byly oba kloubní hrboly femuru v superpozici. Nesnímkovaná končetina mírně přednožena.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. a míří na zadní okraj čéšky.
Napětí	Minimálně 55 kV Doporučený rozsah 55 - 70kV
Elektrické množství	Maximálně 6,3 mAs Doporučený rozsah: CR 5,0 - 6,3 mAs, DDR 2,5 - 5,6 mAs
Protirozptylová mřížka	NE
Ohnisko	Malé
AEC	NE
Povel pacientovi	Nehýbat se!
Ochranné prostředky	V případě, že stínění nezasahuje do oblasti zájmu krýt gonády.

5.4.4.19 DK patella (čéška) axiální projekce vleže na břiše
kód VZP-89 127 kód ČRK-01.11.012
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Prosté, podrobné zobrazení čéšky, měla by být vidět kloubní štěrbina mezi patellou a kondylem femuru.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient leží na břiše. Nastavení: DK maximálně flektována v koleni, kotník přitahujeme obinadlem k hýždi. Noha naléhá na rec. frontální stranou femuru a flektovaným kolenem.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. a míří na střed čéšky.
Napětí	Minimálně 55 kV Doporučený rozsah 55- 70kV
Elektrické množství	Maximálně 6,3 mAs Doporučený rozsah: CR 5,0 - 6,3 mAs, DDR 2,5 - 5,6 mAs
Protirozptylová mřížka	NE
Ohnisko	Malé
AEC	NE
Povel pacientovi	Nehýbat se!
Ochranné prostředky	V případě, že stínění nezasahuje do oblasti zájmu krýt gonády.

5.4.4.20 DK patella (čéška! axiální projekce vsedě
kód VZP-89 127 kód ČRK-01.11.012
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Prosté, podrobné zobrazení čéšky, měla by být vidět kloubní štěrbina mezi patellou a kondylem femuru.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient sedí na stole. Nastavení: pacient "sedí" na stole, vyšetřovaná DK je flektována podle potřeby nevyšetřovaná končetina je natažená. Pacient rukama přidržuje rec. kolmo k CP za kolenním kloubem.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. a míří na střed čéšky.
Napětí	Minimálně 55 kV Doporučený rozsah 55 - 70kV
Elektrické množství	Maximálně 5,6 mAs Doporučený rozsah: CR 4,0 - 5,6 mAs, DDR 2,0 - 5,6 mAs
Protirozptylová mřížka	NE
Ohnisko	Malé
AEC	NE
Povel pacientovi	Nehýbat se!
Ochranné prostředky	V případě, že stínění nezasahuje do oblasti zájmu krýt gonády.

5.4.4.21 DK kost stehenní s kyčelním kloubem AP projekce
kód VZP-89 127 kód ČRK-01.11.008
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Zobrazení femuru včetně kyčelního kloubu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient leží na zádech ev. Stojí zády k vertigrafu. Nastavení: Končetina propnutá. Chodidla vyrotována šičkami k sobě, patami od sebe.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. a míří na střed femuru.
Napětí	Minimálně 60 kV Doporučený rozsah 60 - 87 kV
Protirozptylová mřížka	ANO
Ohnisko	Velké
AEC
Povel pacientovi	Nehýbat se! Povel špičky k sobě, paty od sebe!
Ochranné prostředky	V případě, že stínění nezasahuje do oblasti zájmu krýt gonády.

5.4.4.22 DK kost stehenní s kyčelním kloubem medio-laterální projekce
kód VZP-89 127 kód ČRK-01.11.008
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Zobrazení femuru včetně kyčelního kloubu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient leží na zádech. Nastavení: Končetina vyrotována laterálně. Koleno mírně flektováno. Nebo Poloha: pacient leží na boku vyšetřované strany. Nastavení: DK v extenzi, nevyšetřovaná končetina maximálně přednožena.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. a míří na střed femuru. Horní hrana rec. bezpečně nad acetábulem.
Napětí	Minimálně 60 kV Doporučený rozsah 60 - 87 kV
Protirozptylová mřížka	ANO
Ohnisko	Velké
AEC
Povel pacientovi	Nehýbat se!
Ochranné prostředky	V případě, že stínění nezasahuje do oblasti zájmu krýt gonády.

5.4.4.23 DK kyčelní kloub AP projekce
kód VZP-89 123 kód ČRK-01.11.005
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Zobrazení nezkráceného krčku femuru a celého kyčelního kloubu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient leží na zádech ev. stojí zády k vertigrafu. Nastavení: Končetina propnutá. Chodidla vyrotována špičkami k sobě, patami od sebe.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. a míří na střed krčku femuru.
Napětí	Minimálně 65 kV Doporučený rozsah 65 - 105 kV
Protirozptylová mřížka	ANO
Ohnisko	Velké
AEC
Povel pacientovi	Nehýbat se! Povel špičky k sobě, paty od sebe!
Ochranné prostředky	V případě, že stínění nezasahuje do oblasti zájmu krýt gonády.

5.4.4.24 DK kyčel poloaxiální dle Lauensteina
kód VZP-89 123 kód ČRK-01.11.007
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Kyčelní kloub včetně proximálního femuru a části pánevního pletence.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Vleže na zádech na vyšetřovacím stole. Nastavení: Vyšetřovaná DK je v kyčli a koleni flektována a abdukována o 45°. Zevní strana stehna vyšetřované DK je přivrácena k rec.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. a střed vyšetřované oblasti.
Napětí	Minimálně 65 kV Doporučený rozsah 65 - 105 kV
Protirozptylová mřížka	ANO
Ohnisko	Velké
AEC
Povel pacientovi	Nehýbat se! Povel špičky k sobě, paty od sebe!
Ochranné prostředky	V případě, že stínění nezasahuje do oblasti zájmu krýt gonády.

5.4.4.25 Pánev AP projekce
kódVZP-89 121 kód ČRK-01.11.004
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Pánev v celém rozsahu - od lopat kyčelních po trochantery.
Příprava pacienta	Odložit oděv z dolní poloviny těla, sejmout rentgen kontrastní materiály z oblasti zájmu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient leží na zádech, nebo stojí zády k vertigrafu. Nastavení: DK jsou nataženy. Chodidla vyrotována špičkami k sobě, patami od sebe.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. Centrace receptoru obrazu 3 cm nad hřebenem kyčelní kosti. Centrální paprsek směřuje do středu receptoru obrazu.
Napětí	Minimálně 70 kV Doporučený rozsah 70 - 90 kV
Protirozptylová mřížka	ANO
Ohnisko	Velké
AEC
Povel pacientovi	Nehýbat se! Povel špičky k sobě, paty od sebe!
Ochranné prostředky	V případě, že stínění nezasahuje do oblasti zájmu krýt gonády.

5.4.4.26 Pánev - in-let (vchodová)
kódVZP-89 123 kód ČRK-01.11.002
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Pánev v celém rozsahu - od lopat kyčelních po trochantery, posuzují se struktury pánevního kruhu.
Příprava pacienta	Odložit oděv z oblasti DK, sejmout rentgen kontrastní materiály z oblasti zájmu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Vleže na zádech na vyšetřovacím stole. Nastavení: DK nataženy, mírně mediálně rotovány, palce směřují ke stropu.
Geometrie projekce	CP - skloněn v úhlu 30° kaudálně a směřuje tak, aby vycházel středem pánve.
Napětí	Minimálně 70 kV Doporučený rozsah 70 - 90 kV
Protirozptylová mřížka	ANO
AEC
Povel pacientovi	Nehýbat se!
Ochranné prostředky	V případě, že stínění nezasahuje do oblasti zájmu krýt gonády.

5.4.4.27 Pánev - out-let (východová)
kódVZP-89 123 kód ČRK-01.11.002
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Pánev v celém rozsahu - od lopat kyčelních po trochantery, posuzují se struktury pánevního kruhu.
Příprava pacienta	Odložit oděv z oblasti DK, sejmout rentgen kontrastní materiály z oblasti zájmu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Vleže na zádech na vyšetřovacím stole. Nastavení: DK nataženy, mírně mediálně rotovány, palce směřují ke stropu.
Geometrie projekce	CP - skloněn v úhlu 30° kraniálně a směřuje tak, aby vycházel středem pánve.
Napětí	Minimálně 70 kV Doporučený rozsah 70 - 90 kV
Protirozptylová mřížka	ANO
AEC
Povel pacientovi	Nehýbat se!
Ochranné prostředky	V případě, že stínění nezasahuje do oblasti zájmu krýt gonády.

5.5 Lebka

5.5.4.1	Lebka PA projekce	62
5.5.4.2	Lebka AP projekce	62
5.5.4.3	Lebka boční projekce	62
5.5.4.4	VDN Watersova projekce	63
55.4.5	VDN boční projekce	63
55.4.6	Orbity PA projekce	63
55.4.7	Orbity boční projekce	64
55.4.8	Nosní kůstky boční projekce	64
55.4.9	Mandibula PA projekce	64
5.5.4.10	Mandibula boční projekce	65

5.5.1 Indikace

5.5.1.1 Indikováno

Indikace	Projekce	Podmínky vyšetření, poznámky
Onemocnění vedlejších dutin	5.5.4.4 VDN Watersova projekce, eventuálně 5.5.4.5 VDN boční projekce	Při významném podezření na změny ve VDN je vhodnější provést přímo CT.
Kovové cizí těleso v orbitě (před MR)	5.5.4.6 Orbity PA projekce a zároveň 5.5.4.7 Orbity boční projekce	Indikace platí pro pátrání po kovovém cizím tělese před MR vyšetřením. Pro primární diagnostiku cizích těles v orbitě a jejich lokalizaci je indikováno CT.
Poranění nosu	5.5.4.8 Nosní kůstky boční projekce, případně pokud je podezření na poranění i jiných kostí než nosních kůstek, může se doplnit 5.5.4.4 VDN Watersova projekce	Jen pokud je vyžádáno specialistou. Spatná korelace mezi radiologickým nálezem a zevní deformitou. Ošetření zhmožděného nosu záleží na místních zvyklostech: obvykle sledování na oddělení otorhinolaryngologie nebo na stomatochirurgickém pracovišti určí potřebu rentgenových snímků.
Poranění dolní čelisti	5.5.4.9 Mandibula PA projekce, 5.5.4.10 Mandibula boční projekce nebo panoramatický snímek	Panoramatický snímek se provádí podle Národních radiologických standardů pro zubní radiodiagnostiku.
Mnohočetný myelom	5.5.4.1 Lebka PA projekce, 5.5.4.2 Lebka AP projekce a 5.5.4.3 Lebka boční projekce	Součástí vyšetření jsou snímky osového skeletu a proximálních částí končetin. Rtg vyšetření lze nahradit celotělovou magnetickou rezonancí nebo celotělovým nízkodávkovým CT.

5.5.1.2 Není indikováno rutinně

Indikace	Projekce	Podmínky vyšetření, poznámky
Hydrocephalus - posouzení stavu, drenážního systému	Primárně 5.5.4.3 Lebka boční projekce eventuálně 5.5.4.1 Lebka PA projekce nebo 5.5.4.2 Lebka boční projekce podle lokalizace shuntu	Je indikován u některých typů shuntů pro odečtení nastaveného otevíracího tlaku. Nebo pro posouzení integrity shuntu. Při posouzení vlastního hydrocefalu nebo polohy dřenu v mozkové komoře je indikováno CT nebo MR.
Penetrující poranění orbity	5.5.4.6 Orbity PA projekce, 5.5.4.7 Orbity boční projekce	Lze provést u větších rentgen-kontrastních cizích těles. Vhodnější je ale CT vyšetření.
Poranění střední třetiny obličeje	5.5.4.4 VDN Watersova projekce	Vhodnější je CT vyšetření.

5.5.1.3 Neindikováno

Klinický problém	Poznámka
Trauma kalvy	Provádění rtg snímku není odůvodněné. Senzitivita rtg vyšetření je velmi nízká a nevypovídá nic o traumatu intrakraniálních struktur. Pokud pacient prodělal trauma hlavy a je klinické podezření na intrakraniální komplikaci, je indikované CT.
Poranění baze lební	Při podezření na poranění baze lehni je indikované CT.
Bolest hlavy: chronická	Skiagrafie je malým přínosem při absenci lokálních příznaků.
Afekce hypofýzy a krajiny sedla	Je indikovaná MR nebo CT.
Demence a poruchy paměti	K posouzení míry a distribuce mozkové atrofie je indikované MR (pokud nelze, tak CT), k posouzení metabolických změn v mozku se používají rovněž hybridní metody.
Poruchy zraku	Je indikované CT nebo MR.
Epilepsie (dospělých)	Pokud je indikované diagnostické zobrazování, tak pouze CT nebo MR.
Tupé poranění orbity	Při podezření na poranění skeletu nebo měkkých částí orbity je přínosnější CT. 5.5.4.4 VDN Watersova projekce lze akcentovat jako první metodu pouze v případě, kdy není dostupné akutní CT.
Onemocnění pyramidy, ucha a mastoideálních sklípků	Projekce lebky dle Stenverse a projekce lebky dle Schüllera jsou v současnosti nahrazené CT nebo v některých případech MR.

5.5.2 Obecné požadavky na vybavení pracoviště

Skiagrafický komplet, na němž je možné snímkovat při nastavení uvedeném u příslušného výkonu.

5.5.3 Obecné požadavky na nastavování projekcí, expozičních parametrů a provedení výkonu

5.5.3.1 Příprava pacienta:

Odložit oděv z hlavy a krku a sejmout rentgen kontrastní materiály z oblasti zájmu.

5.5.3.2 Velikost pole v rovině rec.

Vyclonit na oblast zájmu.

5.5.3.3 Vzdálenost ohnisko - rec.

Min. 100 cm.

5.5.3.4 Přídavná filtrace

Není.

5.5.3.5 Ohnisko

Malé.

5.5.3.6 Expoziční čas

Bez požadavku.

5.53.1 Formát rec.

Velikost odpovídá zobrazované oblasti tak, aby umožnila zachycení požadovaných struktur nejmenším možným počtem expozic.

5.5.3.8 Povel pacientovi

Nehýbat se!

5.5.3.9 Ochranné prostředky

Použití ochranných prostředků není nutné.

5.5.3.10 Poznámka

V případě, kdy z objektivních příčin (např.: fixační materiál, nesnesitelná bolest) nelze zobrazovanou oblast nastavit požadovaným způsobem, se aplikující odborník standardnímu nastavení co nejvíce přiblíží.
V případě významné odchylky zaznamenat důvod.

5.5.4 Standardy jednotlivých projekcí

5.5.4.1 Lebka PA projekce
kód VZP-89 115 kód ČRK-01.05.006
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Symetrické zobrazení celé lebky od vertexu až po dolní čelist. Okraj hrany skalních kostí projikuje do středu orbit.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Vleže, vsedě, vsto je. Nastavení: Hlava naléhá na rec. čelem a nosem. Frankfurtská horizontála je kolmá k rec.
Geometrie projekce	CP - na glabellu, kolmý na rec.
Napětí	Minimálně 65 kV Doporučený rozsah 65 - 85 kV
Elektrické množství	-
Protirozptylová mřížka	ANO
AEC

5.5.4.2 Lebka AP projekce
kód VZP-89 115 kód ČRK-01.05.006
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Symetrické zobrazení celé lebky od vertexu až po dolní čelist. Okraj hrany skalních kostí projikuje do středu orbit. Z důvodu snížení radiační zátěže očí je doporučováno zobrazení lebky v PA projekci.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: vleže na zádech. Nastavení: Hlava naléhá na rec. temenem. Frankfurtská horizontála je kolmá k rec.
Geometrie projekce	CP - na glabellu, kolmý na rec.
Napětí	Minimálně 65 kV Doporučený rozsah 65 - 85 kV
Elektrické množství	-
Protirozptylová mřížka	ANO
AEC

5.5.4.3 Lebka boční projekce
kód VZP-89 115 kód ČRK-01.05.006
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Symetrické zobrazení celé lebky od vertexu až po dolní čelist. Kontury přední jámy se kryjí, turecké sedlo je ostře zobrazeno. Obě kloubní hlavice dolní čelisti v superpozici, oba zvukovody v superpozici.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: vleže, vsedě, vsto je. Nastavení: Hlava otočená na bok, vyšetřovaná strana naléhá na rec. Mediánní rovina je rovnoběžná s rec. Druhá varianta nastavení: snímek horizontálním paprskem. Mediánní rovina je rovnoběžná s rec.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. a osteomeatální linii, směřuje do jejího středu a 1 cm nad ni.
Napětí	Minimálně 65 kV Doporučený rozsah 65 - 85 kV
Elektrické množství	-
Protirozptylová mřížka	ANO nebo využití Air Gap techniky.
AEC

5.5.4.4 VDN Watersova projekce
kód VZP-89 113 kód ČRK-01.05.003
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Symetrické zobrazení vedlejších dutin nosních, skalní kosti se promítají pod maxilární dutiny. Symetrické zobrazení obličejového skeletu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Vsedě, vsto je, hlava mírně zakloněna. Nastavení: Čelem k rec., brada se opírá o rec., nos je od rec. vzdálen 1-2 cm 1. Obličejový skelet - zavřená ústa, 2. VDN - otevřená ústa (modifikovaná Watersova projekce).
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec., směřuje do středu zobrazované oblasti.
Napětí	Minimálně 65 kV Doporučený rozsah 65 - 85 kV
Elektrické množství	-
Protirozptylová mřížka	ANO
AEC

5.5.4.5 VDN boční projekce
kód VZP-89 113 kód ČRK-01.05.003
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Symetrické zobrazení vedlejších dutin nosních, kontury přední jámy a tureckého sedla se překrývají.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Vsedě, vsto je. Nastavení: Hlava v přesné boční projekci, vyšetřovanou stranou naléhá na rec.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec., směřuje do středu zobrazované oblasti.
Napětí	Minimálně 65 kV Doporučený rozsah 65 - 85 kV
Elektrické množství	-
Protirozptylová mřížka	ANO
AEC

5.5.4.6 Orbity PA projekce
kód VZP-89 113 kód ČRK-01.05.005
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Symetrické zobrazení obou orbit.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Vsto je, vsedě, vleže na břiše. Nastavení: Čelem k rec., brada a špička nosu se opírají o rec.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec., směřuje do středu zobrazované oblasti, kolimace pouze na oblast orbit.
Napětí	Minimálně 65 kV Doporučený rozsah 65 - 85 kV
Elektrické množství	-
Protirozptylová mřížka	ANO
AEC

5.5.4.7 Orbity boční projekce
kód VZP-89 113 kód ČRK-01.05.005
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Symetrické zobrazení orbit bočně, kontury přední jámy se překrývají.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Vsedě, vsto je. Nastavení: Hlava v přesné boční projekci, vyšetřovanou stranou naléhá na rec.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec., směřuje na zevní okraj orbity, kolimace pouze na oblast orbit.
Napětí	Minimálně 65 kV Doporučený rozsah 65 - 85 kV
Elektrické množství	-
Protirozptylová mřížka	ANO
AEC

5.5.4.8 Nosní kůstky boční projekce
kód VZP-89 113 kód ČRK-01.05.004
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Symetrické zobrazení nosních kůstek.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Vleže, vsedě, vsto je. Nastavení: Hlava otočená na bok, vyšetřovaná strana naléhá na rec. Mediální rovina je rovnoběžná s rec.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. a osteomeatální linii, směřuje 2 cm pod kořen nosu.
Napětí	Minimálně 40 kV Doporučený rozsah 45 - 63 kV
Elektrické množství	Maximálně 3,2 mAs Doporučený rozsah: CR 2,0 - 3,2 mAs, DDR 0,9 - 2,5 mAs
Protirozptylová mřížka	NE
AEC	NE

5.5.4.9 Mandibula PA projekce
kód VZP-89 113 kód ČRK-01.05.001
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Zobrazení dolní čelisti.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Vleže, vsedě, vsto je. Nastavení: Hlava je položená čelo-nos, spojnice nos - zvukovod svírá s vertigrafem úhel 45°.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec.
Napětí	Minimálně 65 kV Doporučený rozsah 65 - 80kV
Elektrické množství	-
Protirozptylová mřížka	ANO
AEC

5.5.4.10 Mandibula boční projekce
kód VZP-89 113 kód ČRK-01.05.001
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Zobrazení dolní čelisti.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Vleže, vsedě, vsto je. Nastavení: Pacient sedí bočně u vertigrafu, hlava je skloněná k vyšetřované straně.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec.
Napětí	Minimálně 65 kV Doporučený rozsah 65 - 80kV
Elektrické množství	-
Protirozptylová mřížka	ANO
AEC

5.6 Páteř

5.6.4.1	Krční páteř AP projekce	69
5.6.4.2	Krční páteř boční projekce	70
5.6.4.3	Krční páteř šikmá na foramina	70
5.6.44	Krční páteř Sandbergova projekce	71
5.6.4.5	Krční páteř funkční - dynamické snímky	71
5.6.4.6	Hrudní páteř AP projekce	72
5.6.4.7	Hrudní páteř boční projekce	72
5.6.4.8	Bederní páteř AP projekce	72
5.6.4.9	Bederní páteř boční projekce	73
5.6.4.10	Bederní páteř funkční - dynamické snímky	73
5.6.4.11	Kost křížová, kostrč boční projekce	73
5.6.4.12	Kost křížová AP	74
5.6.4.13	Kostrč AP projekce	74
5.6.4.14	Sakro-iliakální SI skloubení AP projekce	75
5.6.4.15	Sakro-iliakální SI skloubení šikmá	75

5.6.1 Indikace

5.6.1.1 Vyšetření celé páteře - indikovaná vyšetření

Indikace	Projekce	Podmínky vyšetření, poznámky
Vrozené poruchy	Snímky celé páteře	Speciální vyšetření, například u skoliózy.

5.6.1.2 Vyšetření krční páteře - indikovaná vyšetření

Indikace	Projekce	Podmínky vyšetření, poznámky
Poranění krku provázené bolestí	5.6.4.1 Krční páteř AP projekce, 5.6.4.2 Krční páteř boční projekce V případě potřeby 5.6.4.4 Krční páteř Sandbergova projekce	Může být velmi obtížné snímky krční páteře zhodnotit. Mohou být nutné zvláštní projekce, CT nebo MR zvláště, jsou-li prosté snímky nejednoznačné nebo při složitých lézích a závažných traumatech.
Poranění hlavy s bezvědomím	5.6.4.1 Krční páteř AP projekce, 5.6.4.2 Krční páteř boční projekce	Při podezření na polytrauma nebo závažné poranění v oblasti hlavy a krční páteře je indikované spíše CT. V případě neurologického deficitu budícího podezření na poranění míchy je indikované MR.
Poranění krku s neurologickými příznaky	5.6.4.1 Krční páteř AP projekce, 5.6.4.2 Krční páteř boční projekce V případě potřeby 5.6.4.4 Krční páteř Sandbergova projekce	Pro ortopedické posouzení. Nutný pro určení výše poranění páteře a pro dobré cílení specializovaných vyšetření. Obvykle se ale pro posouzení traumatických změn používá CT, eventuálně MR.
Poranění krku provázené bolestmi, avšak s normálním postavením obratlů na AP a bočné projekci, podezření na instabilitu	5.6.4.5 Krční páteř funkční - dynamické snímky	Rtg posoudí pouze změny vzájemného postavení obratlů. K přímému hodnocení měkkých tkání slouží MR.
Mnohočetný myelom	5.6.4.1 Krční páteř AP projekce, 5.6.4.2 Krční páteř boční projekce	Součást vyšetření osového skeletu. Může být dostačující pouze snímek v LAT projekci. Pokud je nález nejasný nebo negativní, je při přetrvávajícím klinickém podezření indikované celotělové MR nebo nízkodávkové celotělové CT.

5.6.1.3 Vyšetření krční páteře - vyšetření, která nejsou indikovaná rutinně

Indikace	Projekce	Podmínky vyšetření, poznámky
Bolesti za krkem, bolesti horních končetin, degenerativní změny	5.6.4.1 Krční páteř AP projekce, 5.6.4.2 Krční páteř boční projekce V případě potřebv 5.6.4.3 Krční páteř šikmá na foramina	Degenerativní změny začínají v časném středním věku a často nemají souvislost s příznaky, které jsou obvykle způsobeny změnami plotének nebo vazů nerozpoznatelnými na prostém snímku. Prostý snímek je vhodný jako vstupní vyšetření, nejsou vhodné časté, neindikované kontroly. Ve stoupající míře se indikuje MR, zejména je-li přítomna bolestivost horních končetin nebo příznaky z postižení nervových kořenů.
Pacient při vědomí pouze s poraněním hlavy / obličeje	5.6.4.1 Krční páteř AP projekce, 5.6.4.2 Krční páteř boční projekce V případě potřeby 5.6.4.4 Krční páteř Sandbersova projekce	Neindikuje se u obvykle u pacientů, kteří splňují všechna tato kritéria: 1. Jsou plně při vědomí. 2. Nejeví známky intoxikace. 3. Nemají abnormální neurologický nález. 4. Krk není spontánně ani na pohmat bolestivý.
Podezření na atlantoaxiální subluxaci	5.6.4.1 Krční páteř AP projekce, 5.6.4.2 Krční páteř boční projekce V případě potřeby 5.6.4.4 Krční páteř Sandbersova projekce	Obvykle se vyšetřuje pomocí CT.
Podezření na nádorové postižení	5.6.4.1 Krční páteř AP projekce, 5.6.4.2 Krční páteř boční projekce	Rtg vyšetření může pomoci lokalizovat lézi pro účely dalších odbornějších vyšetření. Neumožňuje posouzení postižení míchy, nervových kořenů a dalších měkkých tkání. Z tohoto důvodu je indikované MR případně CT.

5.6.1.4 Vyšetření Th a L páteře - indikovaná vyšetření

Indikace	Projekce	Podmínky vyšetření, poznámky
Bolest akutní nebo chronická bez traumatu	5.6.4.6 Hrudní páteř AP projekce, 5.6.4.7 Hrudní páteř boční projekce, nebo 5.6.4.8 Bederní páteř AP projekce, 5.6.4.9 Bederní páteř boční projekce	Indikováno při varovných známkách: 1) Nedávné významné trauma, nebo mírnější trauma + věk >50 let, 2) Nevysvětlený úbytek hmotnosti, 3) Nevysvětlitelná horečka, 4) Imunosuprese, 5) Malignita v anamnéze, 6) Intravenózní užívání drog, 7) Dlouhodobé užívání kortikosteroidů, osteoporóza,8) Věk > 70 let, 9) Fokální neurologický deficit, zhoršující se nebo omezující symptomy, 10) Doba trvání více než 6 týdnů. Degenerativní změny jsou, počínaje středním věkem, běžné. Vyšetření je zřídka užitečné, pokud nejsou přítomny neurologické příznaky či podezření na nádorové změny nebo infekci. Vyšetření může mít význam u mladších pacientů (např. pod 20 let, vzhledem ke spondylolisthese, ankylozující spondylitidě, M. Scheuermann atd.). Prostý snímek je vhodný jako vstupní vyšetření, nejsou vhodné časté, neindikované kontroly. Negativní nález nemusí znamenat, že nejsou přítomné patologické změny. Proto se jako další metody využívají CT, MR nebo metody nukleární medicíny.
Bolest - podezření na osteoporotickou kompresi obratle	5.6.4.6 Hrudní páteř AP projekce, 5.6.4.7 Hrudní páteř boční projekce, nebo 5.6.4.8 Bederní páteř AP projekce, 5.6.4.9 Bederní páteř boční projekce	Pro samotný průkaz kompresí mohou dostačovat snímky v LAT projekci. NM nebo MR jsou užitečnější k rozlišení mezi čerstvými a starými frakturami a k vyloučení patologických fraktur. Kostní denzitometrie (pomocí dvojí energie fotonů - Duál Energy XR absorptiometry [DEXA] - nebo kvantitativní CT) poskytuje objektivní měření obsahu kostního minerálu; může se také použít u metabolických kostních onemocnění.
Poranění provázené bolestí, bez neurologického nálezu, s neurologickým nálezem nebo případ pacienta, kterého nelze klinicky zhodnotit	5.6.4.6 Hrudní páteř AP projekce, 5.6.4.7 Hrudní páteř boční projekce, nebo 5.6.4.8 Bederní páteř AP projekce, 5.6.4.9 Bederní páteř boční projekce nebo 5.6.4.11 Kost křížová, kostrč boční projekce 5.6.4.12 Kost křížová AP, případně 5.6.4.13 Kostrč AP projekce	Skiagrafické vyšetření se využívá především jako vstupní vyšetření. Hůře přehledné oblasti (zejména C/Th přechod) nebo nejasné nálezy vyžadují dovyšetření pomocí CT. V případě, že je přítomný neurologický deficit a je podezření na poranění měkkých tkání, míchy nebo nervových kořenů je indikované MR.
Podezření na instabilitu	5.6.4.10 Bederní páteř funkční - dynamické snímky	Doplnění vyšetření v AP a LAT projekci k posouzení pohyblivosti a vzájemného posunu obratlů.
Mnohočetný myelom	5.6.4.6 Hrudní páteř AP projekce, 5.6.4.7 Hrudní páteř boční projekce, nebo 5.6.4.8 Bederní páteř AP projekce, 5.6.4.9 Bederní páteř boční projekce	Součást vyšetření osového skeletu. Může být dostačující pouze snímek v LAT projekci. Pokud je nález nejasný nebo negativní, je při přetrvávajícím klinickém podezření indikované celotělové MR nebo nízkodávkové celotělové CT.
Bolesti SI skloubení, podezření na sakroileitidu	5.6.4.14 Sakro-iliakální SI skloubení AP projekce, 5.6.4.15 Sakro-iliakální SI skloubení šikmá	Nachází změny pouze u chronických stádií onemocnění. V časné fázi je přesnější diagnostika pomocí MR nebo scintigrafíe. Pro přesnější posouzení stavu kostěných struktur je přesnější CT.

5.6.1.5 Vyšetření Th a L páteře - vyšetření, která nejsou indikovaná rutinně

Indikace

Projekce

Podmínky vyšetření, poznámky

Akutní bolest zad: podezření na výhřez ploténky, ischias bez varovných příznaků

5.6.4.6 Hrudní páteř AP projekce, 5.6.4.7 Hrudní páteř boční projekce,

nebo 5.6.4.8 Bederní páteř AP projekce, 5.6.4.9 Bederní páteř boční projekce

Akutní bolest zad je zpravidla způsobena příčinami, které nemohou být diagnostikovány prostým snímkem (výjimkou je osteoporotické zhroucení) Normální nález na prostém snímku může být falešně negativní. Průkaz výhřezu ploténky vyžaduje MR nebo CT.

5.6.1.6 Vyšetření Th/L páteře - neindikovaná vyšetření

Indikace	Podmínky vyšetření, poznámky
Trauma bez bolesti či neurologického deficitu či líných klinických příznaků a varovných známek	Oblast je dobře klinicky vyšetřitelná. Při negativním nálezu je riziko významných změn minimální.

5.6.2 Obecné požadavky na vybavení pracoviště

Skiagrafický komplet, na němž je možné snímkovat při nastavení uvedeném u příslušného výkonu.

5.6.3 Obecné požadavky na nastavování projekcí, expozičních parametrů a provedení výkonu

5.6.3.1 Příprava pacienta

Odložit oděv a sejmout rentgen kontrastní materiály z oblasti zájmu.

5.6.3.2 Velikost pole v rovině rec.

Vyclonit na oblast zájmu.

5.6.3.3 Vzdálenost ohnisko - rec.

Min. 100 cm.

5.6.3.4 Přídavná filtrace

Není.

5.6.3.5 Ohnisko

Dle oblasti zájmu.

5.6.3.6 Expoziční čas

Bez požadavku.

5.6.3.7 Formát rec.

Velikost odpovídá zobrazované oblasti tak, aby umožnila zachycení požadovaných struktur nejmenším možným počtem expozic.

5.6.3.8 Povel pacientovi

Nehýbat se! Nedýchat!

5.6.3.9 Ochranné prostředky

V případě snímkování bederní a křížové části páteře, pokud stínění nezasahuje do oblasti zájmu krýt gonády.

5.6.3.10 Poznámka

V případě, kdy z objektivních příčin (např.: fixační materiál, nesnesitelná bolest) nelze zobrazovanou oblast nastavit požadovaným způsobem, se aplikující odborník standardnímu nastavení co nejvíce přiblíží.
V případě významné odchylky zaznamenat důvod.

5.6.4 Standardy jednotlivých projekcí

5.6.4.1 Krční páteř AP projekce
kód VZP-89 117 kód ČRK-01.07.001
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Symetrické zobrazení všech těl krčních obratlů.
Příprava pacienta	Odložit oděv z hlavy a krku, sejmout rentgen kontrastní materiály z oblasti zájmu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Vleže na zádech, nebo vsto je či vsedě, zády k vertigrafu. Nastavení: Krční páteř paralelně s receptorem obrazu. Mírně zdvihnout bradu tak, aby rovina byla kolmá k receptoru obrazu.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. Horní hrana receptoru obrazu je 3 cm nad vnějším zvukovodem. Centrální paprsek směřuje vertikálně ve střední rovině a je orientovaný do středu krční páteře. Během expozice pacient má maximálně otevřená ústa /CC přechod/, nesmí však zaklánět hlavu.
Poznámka:	U indikace poranění krku provázené bolestí je třeba dbát obzvláště na: 1. Musí se zobrazit C7/T1, 2. Musí se zobrazit zub čepovce (to není vždy možné při prvním vyšetření). U indikace poranění hlavy s bezvědomím může být u těžce poraněných pacientů pořízení snímků velmi obtížné - je třeba se vyhnout větší manipulaci s pacienty.
Napětí	Minimálně 65 kV Doporučený rozsah 65 - 85 kV
Protirozptylová mřížka	ANO
AEC
Ochranné prostředky	Použití ochranných prostředků není nutné.

5.6.4.2 Krční páteř boční projekce
kód VZP-89 117 kód ČRK-01.07.001
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Symetrické zobrazení všech těl krčních obratlů.
Příprava pacienta	Odložit oděv z hlavy a krku, sejmout rentgen kontrastní materiály z oblasti zájmu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient stojí či sedí laterálně k vertigrafu. Nastavení: Opírá se ramenem o vertigraf, ramena co nejvíce stáhnout kaudálně. Uvolněné držení. Střední rovina paralelní s receptorem obrazu.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. Horní hrana receptoru obrazu 3 cm nad vnějším zvukovodem. Centrální paprsek horizontální a směřuje ke středu krční páteře a na střed receptoru obrazu.
Poznámka:	U indikace poranění krku provázené bolestí je třeba dbát obzvláště na: 1. Musí se zobrazit C7/T1, 2. Musí se zobrazit zub čepovce (to není vždy možné při prvním vyšetření). U indikace poranění hlavy s bezvědomím může být u těžce poraněných pacientů pořízení snímků velmi obtížné - je třeba se vyhnout větší manipulaci s pacienty.
Napětí	Minimálně 65 kV Doporučený rozsah 65 - 80 kV
Protirozptylová mřížka	ANO
AEC
Ochranné prostředky	Použití ochranných prostředků není nutné.

5.6.4.3 Krční páteř šikmá na foramina
kód VZP-89 117 kód ČRK-01.07.002
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Všechny meziobratlové prostory by měly být viditelné. Horní meziobratlové prostory nesmí být překryty dolní čelistí.
Příprava pacienta	Odložit oděv z hlavy a krku, sejmout rentgen kontrastní materiály z oblasti zájmu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient stojí nebo sedí zády k vertigrafu natočený v úhlu 45°. Nastavení: Snímkujeme vždy stranu odchýlenou od rec. Provádíme obvykle šikmé projekce obou stran.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. Horní hrana receptoru obrazu je 3 cm nad vnějším zvukovodem. Centrální paprsek směřuje horizontálně do středu páteře. Podélná centrální čára prochází 3 cm mediálně od nenaléhajícího zvukovodu.
Napětí	Minimálně 60 kV Doporučený rozsah 65 - 80 kV
Protirozptylová mřížka	ANO
AEC
Ochranné prostředky	Použití ochranných prostředků není nutné.

5.6.4.4 Krční páteř Sandbersova projekce
kód VZP-89 117 kód ČRK-01.07.011
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Zobrazení atlanto okcipitálního skloubení a dens axis v přesně AP projekci bez překrytí.
Příprava pacienta	Odložit oděv z hlavy a krku, sejmout rentgen kontrastní materiály z oblasti zájmu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient sedí zády vertigrafu, nebo leží na stole. Nastavení: Hlava je zakloněná a ústa maximálně otevřená.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. Centrální paprsek směřuje vertikálně na Cl. Vstupuje 1 cm distálně od řezáků.
Poznámka	U indikace poranění krku provázené bolestí je třeba dbát obzvláště na: 1. Musí se zobrazit C7/T1, 2. Musí se zobrazit zub čepovce (to není vždy možné při prvním vyšetření).
Napětí	Minimálně 65 kV Doporučený rozsah 65 - 85 kV
Protirozptylová mřížka	ANO
AEC
Ochranné prostředky	Použití ochranných prostředků není nutné.

5.6.4.5 Krční páteř funkční - dynamické snímky
kód VZP-89 117 kód ČRK-01.07.003
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Zobrazení obratlů krční páteře v maximální flexi a extenzi.
Příprava pacienta	Odložit oděv z hlavy a krku, sejmout rentgen kontrastní materiály z oblasti zájmu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient stojí či sedí laterálně k vertigrafu. Nastavení: Maximální předklon a pak záklon, krční páteře. Opírá se ramenem o vertigraf, ramena co nejvíce stáhnout kaudálně. Uvolněné držení. Střední rovina paralelní s receptorem obrazu.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. Horní hrana receptoru obrazu 3 cm nad vnějším zvukovodem. Centrální paprsek horizontální a směřuje ke středu krční páteře a na střed receptoru obrazu.
Napětí	Minimálně 65 kV Doporučený rozsah 65 - 85 kV
Protirozptylová mřížka	ANO
AEC
Ochranné prostředky	Použití ochranných prostředků není nutné.

5.6.4.6 Hrudní páteř AP projekce
kód VZP-89 119 kód ČRK-01.07.005
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Všechna těla obratlů hrudní páteře musí být exponována a zobrazena.
Příprava pacienta	Odložit oděv z horní poloviny těla, sejmout rentgen kontrastní materiály z oblasti zájmu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Poloha na zádech, nebo zády k vertigrafu. Nastavení: Horní hrana receptoru obrazu 1 až 3 cm nad rameny.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. Centrální paprsek směřuje do středu hrudní kosti.
Napětí	Minimálně 70 kV Doporučený rozsah 70 - 90 kV
Protirozptylová mřížka	ANO
AEC
Ochranné prostředky	Použití ochranných prostředků není nutné.

5.6.4.7 Hrudní páteř boční projekce
kód VZP-89 119 kód ČRK-01.07.005
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Kompletní zobrazení všech hrudních obratlů.
Příprava pacienta	Odložit oděv z horní poloviny těla, sejmout rentgen kontrastní materiály z oblasti zájmu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient leží na boku, nebo stojí bokem k receptoru obrazu. Nastavení: Ruce za hlavou. Umístění páteře je rovnoběžné se stolem.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. Horní hrana receptoru obrazu v úrovni výšky ramen. Centrální paprsek směřuje kolmo do středu hrudní páteře v úrovni lopatek.
Napětí	Minimálně 70 kV Doporučený rozsah 70 - 90 kV
Protirozptylová mřížka	ANO
AEC
Ochranné prostředky	Použití ochranných prostředků není nutné.

5.6.4.8 Bederní páteř AP projekce
kód VZP-89 119 kód ČRK-01.07.007
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Krycí ploténky obřadových těl jsou kolmé k receptoru obrazu. Transverzální výběžky a kost křížovou lze hodnotit.
Příprava pacienta	Odložit oděv z horní poloviny těla, sejmout rentgen kontrastní materiály z oblasti zájmu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Poloha vleže na zádech, nebo vsto je, zády k vertigrafu. Nastavení: Bederní páteř ve středu zobrazovacího systému.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. Centrální paprsek zaměřen na střed bederní páteře na úrovni hrany lopaty kyčelní. Horní hrana rec. 2 cm nad procesus xiphoideus sterna.
Napětí	Minimálně 70 kV Doporučený rozsah 70 - 90 kV
Protirozptylová mřížka	ANO
AEC
Ochranné prostředky	V případě, že stínění nezasahuje do oblasti zájmu krýt gonády.

5.6.4.9 Bederní páteř boční projekce
kód VZP-89 119 kód ČRK-01.07.007
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Kompletní zobrazení bederní páteře. Pokud je nezbytné, použijte zvláštní expozici na dokonalejší zobrazení lumbo-sakrálního přechodu.
Příprava pacienta	Odložit oděv z horní poloviny těla, sejmout rentgen kontrastní materiály z oblasti zájmu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Poloha vleže na boku, nebo vsto je bokem k receptoru obrazu. Nastavení: Obě ruce za hlavou.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. Centrální paprsek směřuje kolmo 3 cm nad hranu lopaty kosti kyčelní. Podélná centrační čára prochází vrcholem hřebenu kyčelní kosti.
Napětí	Minimálně 75 kV Doporučený rozsah 75 - 105 kV
Protirozptylová mřížka	ANO
AEC
Ochranné prostředky	V případě, že stínění nezasahuje do oblasti zájmu krýt gonády.

5.6.4.10 Bederní páteř funkční - dynamické snímky
kód VZP-89 119 kód ČRK-01.07.009
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Zobrazení obratlů bederní páteře v maximální flexi a extenzi.
Příprava pacienta	Odložit oděv z horní poloviny těla, sejmout rentgen kontrastní materiály z oblasti zájmu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient stojí bočně k vertigrafu. Nastavení: Maximální předklon a pak záklon, pacient nesmí k předklonu a záklonu použít pohyb v kyčlích. Obě ruce za hlavou.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. Centrální paprsek směřuje kolmo 3 cm nad hranu lopaty kosti kyčelní.
Napětí	Minimálně 75 kV Doporučený rozsah 75 - 105 kV
Protirozptylová mřížka	ANO
AEC
Ochranné prostředky	V případě, že stínění nezasahuje do oblasti zájmu krýt gonády.

5.6.4.11 Kost křížová, kostrč boční projekce
kód VZP-89 121 kód ČRK-01.07.010
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Zobrazení křížové kosti a kostrče v celém rozsahu.
Příprava pacienta	Odložit oděv z dolní poloviny těla, sejmout rentgen kontrastní materiály z oblasti zájmu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient leží nebo stojí bokem k receptoru obrazu. Nastavení: Páteř je rovnoběžná s rovinou stolu.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. Okraj horní hrany receptoru obrazu na úrovni horního okraje lopaty kosti kyčelní. Centrální paprsek 10 cm pod horním okrajem lopaty kosti kyčelní a 3 cm nazad od centra okraje lopaty kyčelní.
Napětí	Minimálně 75 kV Doporučený rozsah 75 - 105 kV
Protirozptylová mřížka	ANO
AEC
Ochranné prostředky	V případě, že stínění nezasahuje do oblasti zájmu krýt gonády.

5.6.4.12 Kost křížová AP
kódVZP-89 121 kód ČRK-01.07.010
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Zobrazení křížové kosti v celém rozsahu.
Příprava pacienta	Odložit oděv z dolní poloviny těla, sejmout rentgen kontrastní materiály z oblasti zájmu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient leží na zádech, nebo stojí zády k vertigrafu. Nastavení: Horní končetiny jsou vzpaženy.
Geometrie projekce	CP - skloněn kaudo kraniálně 30° na rec. Centrace receptoru obrazu 3 cm nad hřebenem kyčelní kosti. Centrální paprsek směřuje do středu receptoru obrazu, 3 cm nad symfýzou.
Napětí	Minimálně 70 kV Doporučený rozsah 70 - 90 kV
Protirozptylová mřížka	ANO
AEC
Ochranné prostředky	V případě, že stínění nezasahuje do oblasti zájmu krýt gonády.

5.6.4.13 Kostrč AP projekce
kódVZP-89 121 kód ČRK-01.07.010
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Zobrazení křížové kosti v celém rozsahu.
Příprava pacienta	Odložit oděv z dolní poloviny těla, sejmout rentgen kontrastní materiály z oblasti zájmu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha pacienta: Pacient leží na zádech, nebo stojí zády k vertigrafu. Nastavení: Horní končetiny jsou vzpaženy.
Geometrie projekce	CP - skloněn kranio kaudálně 10° na rec. Centrace receptoru obrazu 3 cm nad hřebenem kyčelní kosti. Centrální paprsek směřuje do středu receptoru obrazu, 3 cm nad symfýzou.
Napětí	Minimálně 70 kV Doporučený rozsah 70 - 85 kV
Protirozptylová mřížka	ANO
AEC
Ochranné prostředky	V případě, že stínění nezasahuje do oblasti zájmu krýt gonády.

5.6.4.14 Sakro-iliakální SI skloubení AP projekce
kódVZP-89 121 kód ČRK-01.11.003
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Zřetelné spojení kosti křížové s kostmi kyčelními.
Příprava pacienta	Odložit oděv z dolní poloviny těla, sejmout rentgen kontrastní materiály z oblasti zájmu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient leží na zádech, nebo stojí zády k vertigrafu. Nastavení: Horní končetiny jsou vzpaženy.
Geometrie projekce	CP - skloněn kaudo kraniálně 25° - 30° na rec. Centrace receptoru obrazu 3 cm nad hřebenem kyčelní kosti. Centrální paprsek směřuje do středu receptoru obrazu, 3 cm nad symfýzou.
Napětí	Minimálně 70 kV Doporučený rozsah 70 - 90 kV
Protirozptylová mřížka	ANO
AEC
Ochranné prostředky	V případě, že stínění nezasahuje do oblasti zájmu krýt gonády.

5.6.4.15 Sakro-iliakální SI skloubení šikmá
kódVZP-89 121 kód ČRK-01.11.004
Kritéria správného zobrazení a oblast zájmu	Zřetelné spojení kosti křížové s kostí kyčelní.
Příprava pacienta	Odložit oděv z dolní poloviny těla, sejmout rentgen kontrastní materiály z oblasti zájmu.
Poloha pacienta a nastavení zobrazované oblasti	Poloha: Pacient leží na zádech, nebo stojí zády k vertigrafu. Nastavení: vytočen cca o 25°- 30° od vyšetřované strany. Horní končetiny jsou vzpaženy.
Geometrie projekce	CP - kolmý na rec. Centrace receptoru obrazu 3 cm nad hřebenem kyčelní kosti. Centrální paprsek směřuje do středu receptoru obrazu.
Napětí	Minimálně 70 kV Doporučený rozsah 70 - 90 kV
Protirozptylová mřížka	ANO
AEC
Ochranné prostředky	V případě, že stínění nezasahuje do oblasti zájmu krýt gonády.

6. Přílohy

6.1 Příloha 1: Přehled standardizovaných skiagrafických výkonů dle České radiologické klasifikace

Kód VZP	Kód ČRK	Radiologický výkon
89131	01.01.001	Prostý snímek hrudníku - PA/AP projekce
89131	01.01.002	Prostý snímek hrudníku - PA/AP a bočná projekce
89131	01.01.003	Prostý snímek hrudníku - speciální projekce (na boku, lordotická)
89129	01.01.004	Prostý snímek žeber
89129	01.01.005	Prostý snímek sterna
89129	01.01.006	Prostý snímek žeber - AP/PA a šikmá projekce
89131	01.03.001	Prostý snímek hrudníku u lůžka
89113	01.05.001	Prostý snímek mandibuly - 1-2 projekce
89113	01.05.002	Prostý snímek kosti spánkové - 2-4 projekce
89113	01.05.003	Prostý snímek paranasálních dutin
89113	01.05.004	Prostý snímek nosních kůstek
89113	01.05.005	Prostý snímek obličejového skeletu, očnic
89115	01.05.006	Prostý snímek lbi - PA/AP a bočná projekce
89113	01.05.007	Prostý snímek temporo-mandibulámího kloubu bilat. (zavřená a otevřená)
89113	01.05.008	Prostý snímek selly
89113	01.05.010	Prostý snímek lební baze a Townova projekce
89117	01.07.011	Transorální (Sandbergova) projekce
89117	01.07.001	Prostý snímek C páteře - AP a bočná projekce
89117	01.07.002	Prostý snímek C páteře - šikmé projekce
89117	01.07.003	Prostý snímek C páteře - dynamické snímky
89119	01.07.012	Prostý snímek C/Th přechodu
89119	01.07.004	Prostý snímek Th/L přechodu
89119	01.07.005	Prostý snímek Th páteře - AP a bočná projekce
89119	01.07.006	Prostý snímek Th páteře - jiné projekce
89119	01.07.007	Prostý snímek LS páteře - AP a bočná projekce
89119	01.07.009	Prostý snímek LS páteře - dynamické snímky
89121	01.07.010	Prostý snímek sakra a kostrče - AP a bočná projekce
89125	01.10.001	Prostý snímek klíční kosti
89125	01.10.002	Prostý snímek stemoklavikulámího skloubení
89125	01.10.003	Prostý snímek lopatky 1 nebo 2 projekce
89125	01.10.004	Prostý snímek ramene - AP
89125	01.10.005	Prostý snímek ramene - jiné projekce
89125	01.10.006	Prostý snímek obou ramen se zátěží - 1 nebo 2 snímky
89127	01.10.007	Prostý snímek humeru - AP a bočná projekce
89127	01.10.008	Prostý snímek humeru - AP a transtorakální projekce včetně ramene
89127	01.10.009	Prostý snímek lokte - AP a bočná projekce
89111	01.10.010	Prostý snímek předloktí - AP a bočná projekce
89111	01.10.011	Prostý snímek zápěstí - AP a bočná projekce
89111	01.10.013	Prostý snímek zápěstí - os scafoideum 1 až 3 projekce
89111	01.10.015	Prostý snímek rukou - 1 projekce
89111	01.10.016	Prostý snímek ruky - PA a šikmá projekce
89111	01.10.017	Prostý snímek prstů - AP a bočná projekce
89123	01.11.001	Prostý snímek pánve - AP projekce
89123	01.11.002	Prostý snímek pánve - šikmé projekce
89121	01.11.003	Prostý snímek SI kloubů - AP projekce
89121	01.11.004	Prostý snímek SI kloubů - šikmé projekce 1 nebo 2 snímky
89123	01.11.005	Prostý snímek kyčle - AP projekce
89123	01.11.006	Prostý snímek kyčle - AP a axiální projekce
89123	01.11.007	Prostý snímek kyčle - speciální projekce (Lauenstein)
89127	01.11.008	Prostý snímek femoru - AP a bočná projekce
89127	01.11.009	Prostý snímek kolene - AP a bočná projekce
89127	01.11.010	Prostý snímek kolene - AP, bočná a šikmá projekce
89127	01.11.011	Prostý snímek kolene - AP, bočná a axiální projekce pately
89127	01.11.012	Prostý snímek pately axiální
89127	01.11.014	Prostý snímek kolene vesto je
89127	01.11.015	Prostý snímek obou kolen
89127	01.11.016	Prostý snímek bérce - AP a bočná projekce
89127	01.11.017	Prostý snímek hlezna - AP a bočná projekce
89127	01.11.018	Prostý snímek hlezna - držené snímky
89127	01.11.019	Prostý snímek hlezna - AP a projekce na vidlici kloubu
89127	01.11.020	Prostý snímek hlezna vesto je
89111	01.11.021	Prostý snímek nohy - PA a šikmá projekce
89111	01.11.022	Prostý snímek patní kosti - bočná a/nebo axiální projekce
89111	01.11.023	Prostý snímek prstů
89111	01.11.024	Prostý snímek obou nohou - PA projekce
89111	01.11.025	Prostý snímek obou nohou - PA a šikmé projekce
89111	01.11.026	Prostý snímek nohou vesto je
89143	01.13.001	Snímek břicha - AP
89143	01.13.002	Snímek břicha - na boku, horizontálním paprskem nebo vesto je
89163	02.08.001	Vylučovací urografie

6.2 Příloha 2: Radiační ochrana žen v reprodukčním věku

V praxi často dochází k některým nežádoucím situacím. Např. po rtg vyšetření těhotné ženy se setkáváme s neúměrnými obavami před možným rizikem, které někdy vedou až k požadavku přerušení těhotenství v situaci, která nepředstavuje pro plod žádné riziko.

Dalším příkladem je odložení rtg vyšetření těhotné ženy ve snaze uchránit plod, což může mít za následek pozdní diagnózu závažného onemocnění, které posléze ohrozí matku i dítě.

U žen pracujících na radiologických odděleních může při podezření na těhotenství jejich přeložení na jiné oddělení narušit chod oddělení, případně vést k diskriminaci žen v reprodukčním věku při rozhodování ojejich přijetí.

Je proto třeba znát velikost dávek a stupeň rizika spojeného s LO u žen a u plodu ve vztahu k fázi těhotenství a na těchto poznatcích založit doporučení správných postupů při zvažování indikace a při vlastní realizaci jednotlivých rtg vyšetření. Zde je třeba také upozornit na zásady publikované ve Věstníku MZ ČR č. 11/2003 [9].

Při poučení rodičů před nebo po ozáření plodu není namístě výslovně zdůrazňovat zvýšenou vnímavost plodu na stochastické účinky.

6.2.1 Velikosti typických dávek spojených s LO u žen

Rtg vyšetření v oblastí břicha a pánve těhotné ženy

Vyšetření	Součin kermy a plochy (mGy.cm²)	Dávka na uterus (mGy)
5.6.4.8 Bederní páteř AP projekce	1700	0,73
5.6.4.9 Bederní páteř boční projekce	2700	0,93
5.2.4.1 Břicho PA projekce	2100	0,76
5.4.4.25 Pánev AP projekce	2000	0,70
5.2.4.5 IVU - Intravenózní vylučovací urografie	13 000	12

6.2.2 Účinky IZ na těhotenství

Jsou dvojího typu: účinky teratogenní (riziko poškození vývoje plodu) a karcinogenní (pozdní indukce zhoubného bujení).

6.2.2.1 Účinkv teratogenní

Z pohledu radiobiologického je významné, že

deterministické účinky při mechanismu buněčné smrti nastupují až od jistého prahu,
radiosenzitivita plodu se výrazně mění v průběhu těhotenství,
bez IZ se v populaci spontánně vyskytují [18]

- potraty u 15 % těhotenství,

- genetické abnormality u4-10% těhotenství,

- poruchy růstu u 4 % těhotenství,

- větší malformace u2-4% těhotenství

- mentální retardace, ať již vázána na malformace či ne, u 3 % těhotenství.

Proto pokud se některá z těchto poruch vyskytne, ale plod nebyl v průběhu těhotenství ozářen dávkou vyšší než 100 mGy na dělohu, porucha se vyskytla spontánně a IZ ji nemohlo vyvolat.

Pokud k ozáření dojde:

a) před implantací vajíčka (v 1. až 3. týdnu post conceptionem)

Vajíčko je ve stadiu moruly. Každá z jejích buněk je schopna se vyvinout v normální zárodek, je zde tedy kompenzační mechanismus. Účinek ozáření lze vyjádřit pravidlem vše nebo nic. Jsou-li všechny buňky poškozeny, těhotenství končí a není ani zjištěno - nedojde ani ke zpoždění menstruace. Je-li poškozena jen část buněk moruly, zaniknou a těhotenství probíhá dále normálně, jakoby plod nebyl vystaven IZ.

b) během organogeneze (v 4. až 9. týdnu post conceptionem)

Radiosenzitivita plodu je v tomto období vysoká, nejvyšší je mezi 3. a 5. týdnem post conceptionem. Buňky plodu se rychle dělí a diferencují. Poškození skupiny buněk může v tomto stadiu znamenat zástavu vývoje, částečnou či úplnou, orgánu či končetiny a vyvolat tak významnou malformaci. Tento účinek je deterministický a objeví se až po překročení určitého prahu. Většina autorů předpokládá, že tento práh leží mezi 100 a 300 mGy dávky v děloze. Tzn. pro většinu radiodiagnostických vyšetření nepřichází tento účinek v potaz.

c) během zrání plodu (od 10. týdne do porodu)

Většina orgánů je již formována a smrt skupiny buněk může proto vyvolat jen menší či částečné orgánové poškození. Výjimkou je mozek, u kterého k migraci neuronů a formaci mozkové kůry dochází až do 15. týdne těhotenství. Různé vnější vlivy, tedy i ozáření IZ, mohou vyvolat mentální retardaci, která může, ale nemusí být sdružena se zmenšením obvodu lebky. Toto riziko má práh kolem 500 mGy, ale existují studie, které referují o snížení IQ na hodnoty kolem 70iu dávek nad 200 mGy. To znamená, že ani v tomto případě pro většinu radiodiagnostických vyšetření nepřichází tento účinek v potaz.

6.2.2.2 Účinky kancerogenní

Jsou svázány s poškozením, ale nikoliv smrtí buňky. Mají charakter stochastický - pravděpodobnost jejich výskytu se tedy teoreticky bezprahově zvyšuje úměrně s obdrženou dávkou v příslušné tkáni nebo orgánu.

Je třeba vědět, že spontánní incidence karcinomů a leukémií u dětí mezi 0 a 15 lety věku se pohybuje mezi 2a3 promile.

6.2.3 Rizika u žen v reprodukčním věku zaměstnaných na rtg pracovištích

Je třeba rozptýlit mnohdy iracionální obavy žen pracujících na odděleních se zdroji IZ.

Dávkové limity pro plod jsou srovnatelné s limity pro populaci. Tento přístup je racionální, neboť zatímco matka si zvolila své povolání na základě znalosti všech rizik, budoucí dítě tuto volbu nemělo. To však může vést k praktickým problémům na pracovišti.

Jakmile žena oznámí, že je těhotná, musí se podle [15] upravit její práce tak, aby po zbytek těhotenství plod neobdržel dávku převyšující 1 mGy.

V praxi není třeba tyto ženy pracovně diskriminovat, neboť u profesionální pracovnice padá primární odpovědnost na ženu samotnou. Není tedy nutné ji přeložit na jiné oddělení ani jí zcela zabránit pracovat ve sledovaném či kontrolovaném pásmu, pokud sama dbá na svoji zvýšenou ochranu. Pokud je to možné, je vhodné jí částečně či úplně umožnit přechod na pracoviště, kde je riziko ozáření IZ menší - např. ze skiaskopického pracoviště na pracoviště skiagrafické, případně tam, kde riziko IZ nehrozí vůbec (USG, MR).

Pokud však těhotná žena požádá sama o přeřazení na jiné oddělení, je třeba jí vyhovět, většinou po projednání s příslušným pracovním lékařem.

Je třeba také mít na paměti, že úroveň ozáření u velké většiny osob pracujících v radiodiagnostických provozech a monitorovaných osobními dozimetry je velmi nízká. Navíc osobní dozimetry měří povrchové dávky, takže dávky, které obdrží plod, jsou řádově nižší. Pokud je osobní dozimetr nošen na povrchu ochranné zástěry, je dávka na plod přibližně 100x nižší než údaj dozimetru.

6.3 Příloha 3: Směrnice ESUR pro používání kontrastních látek

6.3.1 Obecné nežádoucí reakce

6.3.1.1 Akutní nežádoucí reakce

Definice: Nežádoucí reakce, která se objeví do 1 hodiny po aplikaci kontrastní látky.

Stejné nežádoucí reakce mohou nastat po podání jódových a gadoliniových kontrastních látek i kontrastních látek pro ultrazvuk. Jejich výskyt je nejvyšší po jódových kontrastních látkách a nejnižší po ultrazvukových kontrastních látkách.

Rozdělení

Akutní reakce jsou buď alergoidní hypersenzitivní reakce nebo chemotoxické reakce. Alergoidní reakce mohou nebo nemusí být pravou IgE-medíovanou alergií.

	Alergoidní / hypersenzitivní	Chemotoxické
Lehká	Lehká urtika (kopřivka) Lehké svědění Erytém	Nauzea/lehké zvracení Teplo/zimnice Úzkost Vazovagální reakce se spontánní úpravou
Středně závažná	Významná urtika (kopřivka) Lehký bronchospazmus Otok tváře/hrtanu Zvracení	Těžké zvracení Vasovagální synkopa
Těžká	Hypotenzní šok Zástava dechu Srdeční zástava	Arytmie Křeče

Poznámka:

Ne všechny symptomy vyskytující se u pacientů do hodiny od podání kontrastní látky jsou nežádoucí reakce na kontrastní látku.
Symptomy po podání kontrastní látky mohou být způsobeny úzkostí pacienta (Lalliho efekt).
Při zavedení nové kontrastní látky je tendence ke zvýšenému hlášení nežádoucích účinků (Weberův efekt).

1) Akutní nežádoucí reakce na jódové kontrastní látky

Rizikové faktory vzniku akutních nežádoucích reakcí
Ze strany pacienta	Pacienti s anamnézou: Dřívější středně závažné nebo těžké akutní reakce (viz výše uvedené rozdělení) na jódovou kontrastní látku. Nestabilního astmatu. Alergie vyžadující medikamentózní léčbu.
Ze strany kontrastní látky	Vysoce osmolální ionické kontrastní látky. Poznámka: Není rozdíl ve výskytu akutních nežádoucích reakcí mezi neionickými nízko- a isoosmolárními kontrastními látkami. Není rozdíl ve výskytu akutních nežádoucích reakcí mezi neionickými nízkoosmolárními kontrastními látkami.
Možnosti snížení rizika akutních nežádoucích reakcí
U všech pacientů	Použití neionické kontrastní látky.
U pacientů se zvýšeným rizikem reakce (viz výše uvedené rizikové faktory)	Zvážit alternativní vyšetření, které nevyžaduje podání jódové kontrastní látky. Použití jiné jódové kontrastní látky, pokud měl pacient v minulosti nežádoucí reakci na kontrastní látku. Zvážit premedikaci. Klinická evidence účinnosti premedikace je omezená a premedikace nemusí zabránit anafylaxi. V případě užití je vhodné dávkovači schéma 30 mg prednisolonu (nebo 32 mg metylprednisolonu), podaného perorálně 12 hodin a 2 hodiny před aplikací kontrastní látky.
Připravenost na akutní reakci u všech pacientů
Mít pohotově k dispozici léky a vybavení pro resuscitaci (viz bod 3) na této straně. Ponechání pacienta pod zdravotnickým dohledem po dobu 30 minut od aplikace KL.
Zahřívaní jódové kontrastní látky před aplikací Na základě klinických pozorování se zdá být pro pacienta příjemnější. Může snížit četnost celkových nežádoucích reakcí, ale není o tom dostatek důkazů. Je obecně považováno za nejlepší praxí,
Extravaskulární podání jódové kontrastní látky Pokud existuje možnost vstřebání kontrastní látky nebo jejího proniknutí do krevního oběhu, jsou nutná stejná preventivní opatření jako u intravaskulární aplikace.

2) Akutní nežádoucí reakce na gadoliniové kontrastní látky (orgánově nespecifické)

Poznámka:

Riziko akutní reakce na gadoliniové kontrastní látky je nižší než riziko spojené s podáním jódových kontrastních látek, ale i jejich podání muže být komplikováno závažnými reakcemi.

Rizikové faktory vzniku akutních nežádoucích reakcí
Ze strany pacienta	Pacienti s anamnézou: Předchozí středně závažné nebo těžké akutní reakce na gadoliniovou kontrastní látku. Nestabilního astmatu. Alergie vyžadující medikamentózní léčbu.
Ze strany kontrastní látky	Riziko reakce není závislé na osmolalitě kontrastní látky. Používané dávky jsou tak nízké, že osmotická zátěž organizmu je minimální. Není rozdíl ve výskytu akutních nežádoucích reakcí mezi extracelulárními gadoliniovými kontrastními látkami.
Možnosti snížení rizika akutních nežádoucích reakcí
U pacientů se zvýšeným rizikem reakce (viz výše uvedené rizikové faktory)	Zvážit alternativní vyšetření, které nevyžaduje podání gadoliniové kontrastní látky. Použití jiné gadoliniové kontrastní látky, pokud měl pacient v minulosti vedlejší reakci na kontrastní látku. Zvážit podání premedikace. Neexistuje klinická evidence jeií účinnosti a premedikace nemusí zabránit anafylaxi. V případě užití je vhodné dávkovači schéma 30 mg prednisolonu (nebo 32 mg metylprednisolonu), podaného perorálně 12 hodin a 2 hodiny před aplikací kontrastní látky.
Připravenost na akutní reakci u všech pacientů
Mít pohotově k dispozici léky a vybavení pro resuscitaci (viz bod 3) na této straně. Ponechání pacienta pod zdravotnickým dohledem po dobu 30 minut od aplikace kontrastní látky.

3) Léčba akutních nežádoucích reakcí

Léky první volby a přístroje, které by měly být ve vyšetřovně k dispozici

Kyslík
Adrenalin 1 : 1000
H1 antihistaminikum - v lékové formě pro injekci
Atropin
Dávkovači inhalátor B2 agonistů
Intravenózní tekutiny - fyziologický nebo Ringerův roztok
Antikonvulziva (diazepam)
Tonometr
Ambuvak

Jednoduché doporučené postupy pro iniciální léčbu akutních nežádoucích reakcí na všechny druhy kontrastních látek

Dojde-li k akutní nežádoucí reakci, zaměřte se na následující:

Kožní erytém, kopřivku
Nevolnost, zvracení
Nízký krevní tlak, abnormální srdeční frekvenci
Dyspnoe, bronchospazmus

a) Nevolnost / Zvracení

Přechodně: Podpůrná léčba.

Prudké, protrahované: Zvažte použití vhodných antiemetik.

Poznámka: Těžké zvracení se muže objevit během anafylaxe.

b) Urtika (kopřivka)

Místní, přechodná: Podpůrná léčba včetně dohledu.

Místní, protrahovaná: Zvažte podání vhodného H1 antihistaminika intramuskulárně nebo intravenózně. Může se vyskytnout ospalost a/nebo hypotenze.

Těžká: Podejte vhodné H1 antihistaminukum intramuskulárně nebo intravenózně. Může se vyskytnout ospalost a/nebo hypotenze. Zvažte podání adrenalinu 1 : 1000 v množství 0,1 - 0,3 ml (0,1 - 0,3 mg) intramuskulárně u dospělých, 50 % dávky pro dospělé u dětí ve věku od 6 do 12 let a 25 % dávky pro dospělé u dětí ve věku do 6 let. V případě potřeby aplikaci opakujte.

Poznámka: Kopřivka muže předcházet anafylaxi, pacient by měl být pečlivě sledován.

c) Bronchospazmus

1. Kyslíková maska (6-10 1/min.).

2. b-2 agonista dávkovacím inhalátorem (2-3x zhluboka vdechnout).

3. Adrenalin

Při normálním krevním tlaku

Intramuskulárně 1 : 1000; 0,1 - 0,3 ml (0,1 - 0,3 mg) [u pacientů sonemocněním koronárních tepen nebo u starších pacientů aplikujte menší dávku].

U dětských pacientů: 50 % dávky pro dospělé u dětí ve věku od 6 do 12 let a 25 % dávky pro dospělé u dětí ve věku do 6 let. V případě potřeby aplikaci opakujte.

Při nízkém krevním tlaku

Intramuskulárně: 1 : 1000; 0,5 ml (0,5 mg).

U dětských pacientů:

6-12 let: 0,3 ml (0,3 mg) intramuskulárně

< 6 let: 0,15 ml (0,15 mg) intramuskulárně

d) Laryngeální edém

1. Kyslíková maska (6-10 1/min).

2. Adrenalin (1 : 1000) intramuskulárně: dospělí 0,5 ml (0,5 mg), v případě potřeby aplikaci opakujte.

U dětských pacientů:

6-12 let: 0,3 ml (0,3 mg) intramuskulárně

< 6 let: 0,15 ml (0,15 mg) intramuskulárně

e) Hypotenze

Izolovaná hypotenze

1. Elevace dolních končetin.

2. Kyslíková maska (6-10 1/min).

3. Tekutiny intravenózně: rychlá infuze fyziologického roztoku nebo Ringerova roztoku.

4. Není-li odpověď na předchozí léčbu: Adrenalin 1 : 1000; 0,5 ml (0,5 mg) intramuskulárně, v případě potřeby aplikaci opakujte.

U dětských pacientů: 6-12 let:

0,3 ml (0,3 mg) intramuskulárně

< 6 let: 0,15 ml (0,15 mg) intramuskulárně

Vagová reakce (hypotenze a bradykardie)

5. Elevacedolníchkončetin.

6. Kyslíková maska (6-10 1/min).

7. Atropin 0,6 - 1,0 mg intravenózně, v případě potřeby aplikaci zopakujte po 3 - 5 minutách do maximální dávky 3 mg (0,04 mg/kg) u dospělých. U dětí aplikujte 0,02 mg/kg intravenózně (max. 0,6 mg v jedné dávce), v případě potřeby aplikaci zopakujte až do celkové dávky 2 mg.

8. Tekutiny intravenózně: rychlá infuze - fyziologický roztok nebo Ringerův roztok.

f) Generalizovaná anafylaktoidní reakce

1. Volat resuscitační tým.

2. V případě potřeby odsátí dýchacích cest.

3. Při hypotenzi elevace dolních končetin.

4. Kyslíková maska (6-10 1/min).

5. Intramuskulárně Adrenalin (1 : 1000); 0,5 ml (0,5 mg) u dospělých. V případě potřeby aplikaci opakujte.

U dětských pacientů: 6-12 let:

0,3 ml (0,3 mg) intramuskulárně

< 6 let: 0,15 ml (0,15 mg) intramuskulárně

6. Tekutiny intravenózně (např. fyziologický roztok, Ringerův roztok).

7. H1 blokátor, např. difenhydramin 25 - 50 mg intravenózně.

4) Zaznamenávání akutních nežádoucích reakcí

Akutní nežádoucí reakce musí být dobře zaznamenány v pacientově dokumentaci tak, aby před každým příštím vyšetřením mohla být přijata patřičná opatření.
Měly by být zaznamenány všechny reakce vyžadující medikamentózní léčbu.
Mírné symptomy po aplikaci kontrastní látky, které nevyžadovaly léčbu, by neměly být zaznamenávány. Nemusejí souviset s kontrastní látkou a mohou být způsobeny pacientovou úzkostí nebo onemocněním. Pokud by takové symptomy byly zaznamenány, mohlo by pacientovi být v budoucnu odepřeno klinicky důležité vyšetření s kontrastní látkou.
Ucelená dokumentace akutních alergoidních reakcí zahrnuje:

(a) stanovení sérové tryptázy, preferenčně ihned a za dvě hodiny po proběhlé reakci

(b) kožní testy měsíc po reakci k ověření, zda jde o pravou alergickou reakci na kontrastní látku, a k průkazu zkřížené reakce s jinými kontrastními látkami.

5) Opakování léčebných postupu

Radiologové a střední zdravotnický personál by si měli pravidelně opakovat doporučené léčebné postupy (např. v 12-ti měsíčních intervalech) tak, aby každý mohl efektivně plnit v případě potřeby svou roli. Vědomosti, trénink a příprava jsou nezbytné pro zajištění vhodné a účinné léčby v případě na žádoucí reakce v souvislosti s podáním kontratní látky.

6.3.1.2 Pozdní nežádoucí reakce

Definice:	Pozdní nežádoucí reakce na intravaskulární podání jódové kontrastní látky je taková reakce, ke které dojde po uplynutí 1 hodiny až 1 týdne od aplikace kontrastní látky.
Typy reakcí:	Kožní reakce podobné jiným polékovým exantémům. Makulopapulární exantém, erytém, otok a svědění jsou nejběžnější. Většina reakcí je většinou lehkých až středně závažných a odezní zpravidla samy. Bylo popsáno mnoho symptomů, které se vyskytují po aplikaci kontrastních látek (např. nevolnost, zvracení, bolesti hlavy, muskulosketetální bolesti, horečka), řada z nich však není způsobena kontrastní látkou.
Rizikové faktory pro kožní nežádoucí reakce:	Předchozí reakce na kontrastní látku. Léčba interleukinem-2. Aplikace neionických dimerů.
Léčba:	Symptomatická a obdobná léčbě jiných kožních reakcí vyvolaných léky, např. antihistaminika, lokálně steroidy, emoliencia.
Doporučení:	Pacienty s předchozí reakcí na kontrastní látku nebo léčené interleukinem-2 informujeme o možnosti výskytu pozdní nežádoucí kožní reakce a vhodnosti vyhledat lékařskou pomoc v případě obtíží. K potvrzení kožní reakce na kontastní látku a popřípadě k prokázání zkřížené alergické reakce na jiná kontrastní média je účelné provedení náplasťových testů a kožních intradermálních testů s pozdním odečtením výsledků. Abyste snížili riziko opakované reakce, použijte jinou kontrastní látku než tu, která je testem prokázána za primární alergen. Vyvarujte se podání kontrastních látek, které vykazují zkříženou alergickou reakci. Léková profylaxe se obecně nedoporučuje.

Poznámka: Pozdní kožní reakce, které se vyskytují po podání jódových kontrastních látek, nebyly popsány po podání gadoliniových kontrastních látek a kontrastních látek pro ultrasonografii.

6.3.1.3 Velmi pozdní nežádoucí reakce

Definice: Nežádoucí reakce, ke které dojde obvykle po uplynutí více než 1 týdne po aplikaci kontrastní látky.

TYREOTOXIKÓZA
Jódové kontrastní látky
Rizikoví pacienti	Pacienti s neléčenou Gravesovou chorobou. Pacienti s multinodózní strumou a autonomií štítné žlázy, zejména jsou-li starší a/nebo žijí-li v oblastech s nedostatkem jódu v potravě.
Nerizikoví pacienti	Pacienti s normální funkcí štítné žlázy.
Doporučení	Pacientům s manifestní hyperthyreózou by neměla být podána jodová kontrastní látka. U pacientů v riziku vzniku tyreotoxikózy může být užitečné stanovení hladiny TSH. U vybraných vysoce rizikových pacientů může endokrinolog provést profylaxi. Rizikoví pacienti by po podání jódové kontrastní látky měli být pečlivě dispenzarizováni endokrinologem. Rizikovým pacientům by neměly být podány intravenózní cholangiografické kontrastní látky.

6.3.2 Renální nežádoucí reakce (nefropatie indukovaná kontrastní látkou)

Definice: Nefropatie indukovaná kontrastní látkou (CIN) je stav, kdy dochází k narušení renálních funkcí v průběhu 3 dní po intravaskulární aplikaci kontrastní látky, a to při vyloučení jiných možných příčin. Pro CIN svědčí zvýšení sérového kreatininu o více než 25 % nebo 44 μmol/l (0,5 mg/dl).

6.3.2.1 Stanoveni renálních funkcí

Renální funkce se nejlépe hodnotí parametrem glomerulární filtrace, která se stanoví pomocí clearance mulinu či izotopovými metodami. Tyto metody však nejsou vhodné pro rutinní užití před podáním kontrastní látky.
Sérový kreatinin není ideálním indikátorem renálních funkcí a nemusí odhalit pokles renálních funkcí.
Odhadovaná glomerulární filtrace eGFR (estimated glomerular filtration rate), spočítaná ze sérového kreatininu, je nejlepší metodou k odhadování renálních funkcí před podáním kontrastní látky.
Nejpřesněji stanoví odhadovanou glomerulární filtraci rovnice CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration):

eGFR = 141 x min(SCr/k,1)^a x max(SCr/k,1)^1,209 x 0,993^věk x [1,018 pro ženy] x [1,159 pro černou populaci]

kde

SCr je sérový kreatinin (mg/dL),

k je 0,7 pro ženy a 0,9 pro muže,

a je -0,329 pro ženy a -0,411 pro muže,

min označuje minimum SCr/k nebo 1,

max označuje maximum SCr/k nebo 1.

Pokud je sérový kreatinin stanovován v pmol/l,je třeba hodnotu SCr vydělit 88.

6.3.2.2 Renální nežádoucí reakce na jódové kontrastní látky

RIZIKOVÉ FAKTORY NEFROPATIE INDUKOVANÉ KONTRASTNÍ LÁTKOU

Ze strany pacienta

eGFR nižší než 60 ml/min/1,73 m² před intraarteriálním podáním.
eGFR nižší než 45 ml/min/1,73 m³ před intravenózním podáním.
Zejména ve spojení s

- diabetickou nefropatií,

- dehydratací,

- městnavým srdečním selháním (NYHA 3-4) a nízkou ejekční frakcí,

- čerstvým infarktem myokardu (< 24 h),

- intraaortální balónkovou kontrapulzací,

- periprocedurální hypotenzí,

- nízkým hematokritem,

- věkem nad 70 let,

- současnou aplikací nefrotoxických léčiv.

Se známým nebo suspektním akutním renálním selháním.

Ze strany kontrastní látky

Intraarteriální podání kontrastní látky.
Vysoce osmolální kontrastní látky.
Velké dávky kontrastní látky.
Opakovaná podání kontrastní látky během několika málo dní.

1) Opatření při indikaci vyšetření

ELEKTIVNÍ VYŠETŘENÍ

Identifikace rizikových pacientů, u kterých je nutné stanovit renální funkce - zjištění hodnoty eGFR (nebo sérového kreatininu) v průběhu 7 dní před aplikací kontrastní látky:

Pacienti se známou eGFR nižší než 60 ml/min/1,73m².
Pacienti, u kterých bude kontrastní látka aplikována intraarteriálně.
Věk nad 70 let.
Pacienti s anamnézou:

- onemocnění ledvin,

- operace ledvin,

- proteinurie,

- diabetes mellitus,

- hypertenze,

- dny,

- užívání nefrotoxických léků v poslední době.

URGENTNÍ VYŠETŘENÍ

Pokud možno, identifikujte rizikové pacienty:

Nechte stanovit hodnoty eGFR, pokud lze vyšetření bez rizika pro pacienta oddálit po takovou dobu, než je k dispozici výsledek.
Nelze-li stanovení eGFR provést, je nutné se řídit podle protokolu, který se používá u pacientů s eGFR nižší než 60 ml/min/1,73m² pro intraarteriální podání a eGFR nižší než 45 ml/min/1,73m² pro intravenózní podání do takové míry, do jaké to klinické okolnosti dovolí.

2) Opatření před vyšetřením

ELEKTIVNÍ VYŠETŘENÍ
Rizikoví pacienti (viz výše)	Zvažte použití alternativní vyšetřovací metody, která nevyžaduje podání jódové kontrastní látky. Prodiskutujte s odesílajícím lékařem nutnost vysazení nefrotoxických léčiv. Hydratujte pacienta. Vhodným režimem intravenózní aplikace je podání fyziologického roztoku v objemu 1-1.5 ml/kg/h, alespoň 6 hodin před a také po vyšetření. Alternativou je hydrogenuhličitan sodný i.v. (154 mEq/l v 5% dextróze), 3 ml/kg/h po jednu hodinu před vyšetřením a 1 ml/kg/h po dobu 6 hodin po vyšetření.
URGENTNÍ VYŠETŘENÍ
Rizikoví pacienti (viz výše)	Zvažte použití alternativní vyšetřovací metody, která nevyžaduje podání jódové kontrastní látky. Začněte co nejdříve s intravenózní hydrataci před aplikací kontrastní látky (viz elektivní vyšetření).

3) Opatření při vyšetření

Rizikoví pacienti (viz výše)	Použijte nízko- nebo izoosmolární kontrastní látku. Zvolte co nejnižší dávku kontrastní látky, která postačuje pro diagnostický závěr.
Pacienti bez zvýšeného rizika kontrastní nefropatie	Zvolte co nejnižší dávku kontrastní látky, která postačuje pro diagnostický závěr.

4) Opatření po vyšetření

Rizikový pacienti

Pokračujte v hydrataci.
Stanovte eGFR 48-72 h po podání kontrastní látky.

Poznámka: Dosud není známá žádná účinná farmakologická prevence (prostřednictvím renálních vazodilatátorů, receptorových antagonistů endogenních vazoaktivních mediátorů nebo cytoprotektivních léčiv), která by vyšetřovaným poskytla spolehlivou ochranu před nefropatií indukovanou kontrastní látkou.

5) Pacienti s mnohočetným myelomem

Za předpokladu dobré hydratace a použití nízko- nebo izoosmolárních kontrastních látek nemají pacienti s mnohočetným myelomem a normálními renálními funkcemi zvýšené riziko vzniku nefropatie indukované kontrastní látkou.
Pacienti s mnohočetným myelomem mají často zhoršené renální funkce a tedy i zvýšené riziko vzniku nefropatie indukované kontrastní látkou.

6.3.2.3 Pacienti užívající Metformin

Jódové kontrastní látky

1) Pacienti s eGFR rovnou nebo větší než 60 ml/min/1,73 m² (CKD 1 a 2) mohou pokračovat v normálním užívání metforminu.

2) Pacienti s eGFR 30-59 ml/min/1,73 m² (CKD 3):

Při intravenózním podání kontrastní látky a s hodnotou eGFR rovnou nebo větší než 45 ml/min/1.73 m² mohou pokračovat v normálním užívání metforminu.

3) U pacientů s eGFR menší než 30 ml/min/1,73 m² (CKD 4 a 51 nebo s přidruženým onemocněním způsobujícím sníženou funkci jater nebo hypoxii je metformin kontraindikován.

Vyvarujte se podáníjódových kontrastních látek.

4) Urgentní vyšetření: Vysadit metformin okamžikem podání kontrastní látky. Po vyšetření by měl být pacient sledován stran příznaků laktátové acidózy. Metformin znovu nasadit 48 hodin po aplikaci kontrastní látky pouze tehdy, zůstaly-li hodnoty sérového kreatininu či eGFR vůči výchozím hodnotám před vyšetřením nezměněny.

6.3.2.4 Dialýza a podávání kontrastních látek

Všechny kontrastní látky, jódové i gadoliniové, lze z organizmu odstranit hemodialýzou nebo peritoneální dialýzou. Zatím však neexistuje žádný důkaz o tom, že hemodialýza ochrání pacienty se sníženými renálními funkcemi před nefropatií indukovanou kontrastní látkou nebo před nefrogenní systémovou fibrózou.

Vyhněte se osmotické a tekutinové náloži u všech pacientů.

DIALYZOVANÍ PACIENTI

Hemodialýza

Jódová kontrastní látka

Dobu aplikace kontrastní látky není nutné synchronizovat s termínem hemodialýzy.
Zvláštní hemodialyzační seance za účelem odstranění kontrastní látky není nutná.

Kontinuální peritoneální dialýza

Jódová kontrastní látka

Hemodialýza za účelem odstranění jódové kontrastní látky není nutná.

6.3.3 Různé

6.3.3.1 Extravazace kontrastní látky

Typy následků	Většinou jde pouze o drobná lokální postižení. K těžkým postižením patří kožní ulcerace, nekróza měkkých tkání a kompartmentový syndrom.
Rizikové faktory	Technicky podmíněné Použití automatického injektoru. Méně vhodné žilní vstupy, např. na dolních končetinách, malé periferní žíly. Velké množství kontrastní látky. Vysokoosmolární kontrastní látky.
Rizikové faktory	V souvislosti s pacientem Neschopnost komunikovat. Křehké nebo poškozené žíly. Arteriální insuficience. Nedostatečná lymfatická a/nebo venózní drenáž. Obezita.
Snížení rizika	Žilní vstupy je potřeba zavádět velmi pečlivě, a to za použití optimálního kalibru kanyl a výběru vhodné žíly pro dosažení a udržení potřebného průtoku kontrastu během aplikace. Zkušební aplikace fyziologického roztoku. Použití neionické jódové kontrastní látky.
Léčba	Zdokumentujte extravazaci kontrastu prostým snímkem postižené oblasti. Ve většině případů postačuje konzervativní léčba: - elevace končetiny, - ledování, - pečlivé sledování. Pokud by bylo podezření na závažnou komplikaci, konzultujte chirurga.

6.3.3.2 Pulmonální účinky jódových kontrastních látek

1) Trombóza

Jódové kontrastní látky

Klinicky významným nežádoucím účinkem jódových kontrastních látek na krev a endotel je trombóza.

Známé jsou následující skutečnosti:

Všechny kontrastní látky mají antikoagulační účinky, zejména pak ionické kontrastní látky.
Vysoce osmolámí ionické kontrastní látky mohou poškozením endotelu způsobit trombózu, zejména při flebografických vyšetřeních.
Léky a intervenční nástroje, které snižují riziko vzniku tromboembolické příhody během intervenčních vyšetření, minimalizují význam nežádoucích účinků kontrastních látek.

Doporučený postup

Bezpodmínečně nutné je maximálně pečlivé provádění angiografických výkonů, které je nejdůležitějším opatřením při prevenci tromboembolických komplikací.
Pro diagnostická a intervenční angiografická vyšetření včetně flebografických používat nízkoosmolámí nebo izoosmolámí kontrastní látky.

2) Srpkovitá anémie

Jódové kontrastní látky

U pacientů se srpkovitou anémií mohou vysokoosmolámí jódové kontrastní látky vést k srpkovatění erytrocytů, následné hemolýze a uzávěru malých cév.
Používání nízko- nebo izoosmolámích jódových kontrastních látek nevede u pacientů se srpkovitou anémií k vyššímu výskytu nežádoucích reakcí než u zdravé populace.

Doporučený postup

Používání nízko- nebo izoosmolámích jódových kontrastních látek.
Hydratace pacientů před podáním kontrastní látky.

6.3.3.4 Kontrastní látky a nádory produkující katecholaminy (feochromocytom a paragangliom)

Příprava

Před intravenózní aplikací jódové nebo gadoliniové kontrastní látky není potřeba žádná speciální příprava.

Doporučené kontrastní látky

Jódové: neionické látky.

6.3.3.5 Těhotenství a laktace

	JÓDOVÉ LÁTKY
Těhotenství	a) Ve výjimečných případech, pokud je radiologické vyšetření nezbytné, může být jódová kontrastní látka podána i těhotným ženám. b) Pokud byla pacientce během těhotenství podána jódová kontrastní látka, je žádoucí u novorozence během prvního týdne po narození zkontrolovat funkci štítné žlázy.
Laktace	Při podávání jódových kontrastních látek mohou matky normálně pokračovat v kojení.
Těhotné nebo kojící matky se sníženými renálními funkcemi	Viz Renální nežádoucí reakce na jódové kontrastní látky 6.3.2.2. Pro plod nebo novorozence není nutné provádět žádná další preventivní opatření.

6.3.3.6 Interakce s jinými léky a klinické testy

VŠEOBECNÁ DOPORUČENÍ	Přihlížejte k lékové anamnéze pacienta. Veďte pečlivou dokumentaci o podání kontrastní látky (čas podání, množství, název látky). Nemíchejte kontrastní látky s jinými léky v hadičkách nebo injekčních stříkačkách.
LÉKY, KTERÉ VYŽADUJÍ ZVLÁŠTNÍ POZORNOST
Metformin	Viz kapitola Pacienti užívající Metformin 6.3.2.3.
Nefrotoxické léky Cyklosporin Cisplatina Aminoglykosidy Nesteroidní antiflogistika	Viz kapitola Renální nežádoucí reakce na jódové kontrastní látky 6.3.2.2.
Betablokátory	Betablokátory mohou snížit účinek léků pro léčbu bronchospazmu a potlačit reakci na podání adrenalinu.
Interleukin-2	Viz kapitola Pozdní nežádoucí reakce 6.3.I.2.

BIOCHEMICKÁ VYŠETŘENÍ
Doporučení	Během 24 hodin po aplikaci kontrastní látky neprovádějte biochemická vyšetření krve a moči, s výjimkou statimových vyšetření.

RADIOIZOTOPOVÁ VYŠETŘENÍ A / NEBO LÉČBA

Štítná žláza

Pacientům, kteří podstupují léčbu radioaktivním jódem, neaplikujte minimálně dva měsíce před jejím započetím jódovou kontrastní látku.

Izotopové vyšetření štítné žlázy by nemělo být provedeno dříve než po dvou měsících od aplikace jódové kontrastní látky.

Skelet, vyšetření značenými erytrocyty

Nepodávejte jódové kontrastní látky minimálně 24 hodin před izotopovým vyšetřením.

6.3.3.7 Off-label použití kontrastních látek

Off-label použití (tzn. mimo rámec uváděný v souhrnu údajů o přípravku) diagnostických a terapeutických léčiv je běžné.
Při ověřování, zda je určitá kontrastní látka vhodná pro daného pacienta a indikaci, je zapotřebí vycházet ze souhrnu údajů o přípravku (SPC) nebo příbalového letáku.
Kdykoliv je to možné, zvolte kontrastní látku, která je schválená pro použití u daného pacienta a indikace.
Pokud není k dispozici vhodná schválená kontrastní látka, indikující lékař musí pacienta poučit o rizicích a přínosu použití kontrastní látky mimo standardní rámec a musí k tomuto účelu získat informovaný souhlas pacienta.

6.3.4 Dotazníky

Doporučená struktura dotazníků, které vyplňuje lékař při odeslání pacienta kvvšetření s použitím jódových nebo gadoliniových kontrastních látek.

6.3.4.1 Dotazník k aplikaci jódové kontrastní látky, vyplňováný indikujícím lékařem.

1.	Anamnéza středně závažné nebo těžké reakce na jódovou kontrastní látku	□ ano	□ ne
2.	Anamnéza alergie vyžadující medikamentózní léčbu	□ ano	□ ne
3.	Anamnéza nestabilního astmatu	□ ano	□ ne
4.	Hypertyreóza	□ ano	□ ne
5.	Srdeční selhání	□ ano	□ ne
6.	Diabetes mellitus	□ ano	□ ne
7.	Anamnéza onemocnění ledvin	□ ano	□ ne
8.	Předchozí operace ledvin	□ ano	□ ne
9.	Anamnéza proteinurie	□ ano	□ ne
10.	Hypertenze	□ ano	□ ne
11.	Dna	□ ano	□ ne
12.	Aktuální hodnota sérového kreatininu Hodnota ……………………………… Datum …………………………………
13.	Užívá pacient v současné době některý z následujících léků?
	Metformin	□ ano	□ ne
	Nesteroidní antiflogistika (NSAID)	□ ano	□ ne
	Aminoglykosidy	□ ano	□ ne
	Betablokátory	□ ano	□ ne

Vyplnil ___________________________ Datum _______________________

6.3.4.2 Dotazník k aplikaci gadoliniové kontrastní látky, vyplňováný odesílajícím lékařem.

1.	Anamnéza středně závažné nebo těžké reakce na gadoliniovou kontrastní látku	□ ano	□ ne
2.	Anamnéza alergie vyžadující medikamentózní léčbu	□ ano	□ ne
3.	Anamnéza nestabilního astmatu	□ ano	□ ne
4.	Má pacient závažnou poruchu funkce ledvin (eGFR < 30 ml/min/1,73 m²) nebo je dialyzován?	□ ano	□ ne
5.	Má pacient sníženou renální funkci * (eGFR od 30 do 60 ml/min/1,73 m²)?	□ ano	□ ne

* Relevantní pouze v případě, že se podává kontrastní látka s vysokým rizikem NSF.

Vyplnil ___________________________ Datum _______________________

6.4 Příloha 4: Požadavky na používání měřidel při LO podle atomového zákona a zákona o metrologii

6.4.1 Úvod

Účelem této přílohy je poskytnout poskytovatelům zdravotních služeb v oblasti radiodiagnostiky návod k používání měřidel při povolované činnosti tak, aby používání měřidel nebylo v rozporu se zákonem č. 505/1990 Sb. [10] (dále jen "zákon o metrologii").

Vysvětlení legislativních požadavků na používání měřidel zároveň eliminuje riziko rozdílného přístupu orgánů dozoru, tj. Českého metrologického institutu, Státního úřadu pro jadernou bezpečnost a Úřadu pro technickou normalizaci, metrologii a státní zkušebnictví při výkonu kontroly, resp. státního metrologického dozoru u držitelů povolení k činnostem podle Atomového zákona [15].

6.4.2 Legislativní požadavky

Podle ustanovení §3 zákona o metrologii se měřidla, což jsou zařízení sloužící k určení hodnoty měřené veličiny, člení na etalony, pracovní měřidla stanovená ("stanovená měřidla") a pracovní měřidla nestanovená ("pracovní měřidla"). Stanovená měřidla jsou měřidla, která Ministerstvo průmyslu a obchodu stanoví vyhláškou k povinnému ověřování s ohledem na jejich význam.

Druhový seznam stanovených měřidel, tj. měřidel, která musí být ze zákona měřidly stanovenými, je uveden v příloze vyhlášky č. 345/2002 Sb. [11]. Měřidla v oblasti ionizujícího záření jsou uvedena v části 8 druhového seznamu stanovených měřidel "Měřidla veličin atomové a jaderné fyziky". Pro jednotlivá měřidla je v druhovém seznamu měřidel zároveň uvedena doba platnosti ověření.

Pokud stanovené měřidlo prokazatelně není (přestalo být) používáno k účelům (s významem), pro které bylo vyhlášeno jako stanovené (např. pro ochranu zdraví), nepodléhá povinnosti ověřování (§11 odst. 1 zákona o metrologii). Správnost takového měřidla je pak řešena jako u měřidla pracovního (§11 odst. 5 zákona o metrologii).

Měřidla, která jsou používaná při povolovaných činnostech podle atomového zákona a nejsou vyjmenovaná v části 8 druhového seznamu stanovených měřidel "Měřidla veličin atomové a jaderné fyziky", jsou měřidly pracovními.

6.4.2.1 Základní požadavky k používání stanovených měřidel

(§11, §18 zákona o metrologii a §7 vyhlášky č. 262/2000 Sb. [12]):

vést evidenci používaných stanovených měřidel podléhajících novému ověření s datem posledního ověření a předkládat tato měřidla k ověření (§18 písm. a) zákona o metrologii),
používat stanovené měřidlo pro daný účel jen po dobu platnosti provedeného ověření měřidla (§11, odst. 1 zákona o metrologii),
předkládat stanovená měřidla k ověření v případě zániku platnosti ověření tedy jestliže

- uplynula doba platnosti ověření;

- byly provedeny změny nebo opravy měřidla, jež mohou ovlivnit jeho metrologické vlastnosti;

- bylo měřidlo poškozeno tak, že mohlo ztratit některou vlastnost rozhodnou pro jeho ověření;

- byla znehodnocena nebo odstraněna úřední značka;

- je zjevné, že i při neporušeném ověření měřidla toto ztratilo požadované metrologické vlastnosti;

je-li to pro zajištění jednotnosti a správnosti měřidel a měření nezbytné, provádět v pravidelných intervalech kontrolu stálosti stanoveného měřidla (§18 písm. b) zákona o metrologii) a vést o ní záznam; frekvenci si určuje uživatel měřidla a musí být taková, aby došlo ke včasnému odhalení nesprávné funkce měřidla
v případě, kdy z kontroly stálosti stanoveného měřidla je zjevné, že měřidlo ztratilo metrologické vlastnosti, nechat je opravit a následně ověřit, případně měřidlo vyřadit (není-li oprava možná). Po provedení opravy stanovených měřidel zajišťuje jejich ověření opravce (§10 odst. 1 zákona o metrologii).

6.4.2.2 Základní požadavky k používání pracovních měřidel

(s odkazem na ustanovení zákona o metrologii a jeho prováděcích předpisů):

správnost pracovního měřidla je z hlediska metrologické návaznosti zajišťována kalibrací (§11 odst. 5 zákona o metrologii); kalibrační list je obvykle dodán s měřidlem při jeho uvádění do oběhu a při případných následných kalibracích prováděných po uvedení do provozu, jeho vydání však není zákonnou povinností výrobce či dovozce, a proto na jeho dodání musí dbát uživatel měřidla; totéž platí o eventuálním opatření měřidla kalibrační značkou;
je-li to pro zajištění jednotnosti a správnosti měřidel a měření nezbytné, je uživatel měřidla povinen provádět či zajišťovat si v pravidelných intervalech a po opravách, úpravách či při pochybnostech o správnosti měření následné kalibrace pracovního měřidla a vést o nich záznam;
je-li to pro zajištění jednotnosti a správnosti měřidel a měření nezbytné, je uživatel měřidla povinen provádět v pravidelných intervalech kontrolu stálosti pracovního měřidla a vést o ní záznam; frekvenci si určuje uživatel měřidla a musí být taková, aby došlo ke včasnému odhalení nesprávné funkce měřidla v případě, kdy z kontroly stálosti pracovního měřidla je zjevné, že měřidlo ztratilo metrologické vlastnosti, je uživatel měřidla povinen si zajistit případně seřízení či opravu s následující kalibrací, eventuálně měřidlo vyřadí; pokud uživatel provádí pravidelné kontroly stálosti zahrnující dostatečný rozsah zkoušek měřidla, může četnost kalibrací řídit podle výsledků kontrol stálosti, tj. provést či zajistit si provedení kalibrace až po negativním výsledku kontroly stálost a následném seřízení či opravě;
kalibrace se provádí porovnáním vlastností měřidla s etalonem nebo použitím certifikovaného nebo jiného referenčního materiálu (§9 odst. 5 zákona o metrologii); nevlastní-li uživatel pracovního měřidla etalon, ani certifikovaný či jiný referenční materiál zajištující zásady návaznosti měřidel, a/nebo nedisponuje-li dalšími náležitostmi pro provádění vlastních kalibrací, pak si kalibraci pracovních měřidel zajišťuje prostřednictvím subjektu, který uvedenými prostředky disponuje (kalibrace měřidel, na rozdíl od jejich ověřování, je soukromoprávním úkonem), kalibrace pracovních měřidel se provádí v předem stanovených pravidelných intervalech, které si stanovuje uživatel měřidla, případně v jinak stanoveném režimu (například podle výsledků kontrol stálosti podle předchozího odstavce).

Kontroly stálosti stanovených nebo pracovních měřidel se provádějí kontrolou jejich odezvy na stejné a reprodukovatelné podmínky pole ionizujícího záření, např. u měřidel dávky nebo dávkového příkonu použitím stejného zdroje ionizujícího záření v definované geometrii k měřidlu nebo u měřidel aktivity použitím zdroje stejné aktivity ve stejné geometrii měření. Na zdroje ionizujícího záření používané pro kontrolu stálosti měřidel nejsou kladeny žádné metrologické požadavky, musí být pouze zachována zásada měření odezvy měřidla vždy stejným zdrojem a za stejných podmínek detekce ionizujícího záření.

Jako kriteriální hodnota referenční odezvy, se kterou je pak porovnávaná odezva měřidla při kontrole stálosti, slouží hodnota odvozená z nejméně deseti opakovaných měření odezvy provedených bezprostředně po ověření/kalibraci měřidla, s uvážením normální distribuce této odezvy.

Podle metrologických vlastností konkrétních měřidel, lze výše uvedenou zkoušku odezvy vjednom bodě měřicího rozsahu doplnit dalšími zkouškami, zejména zkouškou odezvy ve více bodech měřicího rozsahu (linearita) a zkouškami odezvy na více zdrojů s různými radionuklidy (energetická závislost).

6.4.2.3 Dokumentace

Způsob plnění legislativních požadavků stanovených zákonem o metrologii si uživatel měřidel musí stanovit v příslušném systémovém dokumentu (obvykle tzv. "metrologický řád"); tento dokument není součástí dokumentace předkládané k povolované činnosti podle atomového zákona. Plnění požadavků zákona o metrologii je dokladováno příslušnými označeními na měřidlech (úřední značky, kalibrační značky, označení shody...), případně dokumenty (ověřovací list, resp. potvrzení o ověření, je-li vydáváno, kalibrační list, evidence používaných stanovených měřidel s datem posledního ověření). Vedení samostatného metrologického řádu umožňuje orgánům provádějícím metrologický dozor provádět kontrolu, aniž by musely vyžadovat dokumentaci k povolené činnosti na základě atomového zákona (její kontrola je v kompetenci jiného než metrologického orgánu). Na "metrologický řád" navazuje prováděcí dokumentace, která obsahuje především:

seznamy stanovených a pracovních měřidel - název druhu měřidla, výrobce, typ výrobní číslo měřidla a účel používání,
doklady o ověřování stanovených měřidel v zákonných lhůtách (ověřovací listy, resp. potvrzení o ověření),
postupy kalibrace (provádí-li kalibraci sám uživatel měřidla) a doklady o kalibraci pracovních měřidel v předem stanovených pravidelných intervalech,
postup provádění kontroly stálosti měřidel, resp. odkaz na metodiku, podle které se jednotlivé zkoušky provádějí
záznamy o kontrolách stálosti měřidel, servisu, údržbě a všech ostatních okolnostech majících vztah k metrologickým vlastnostem měřidel.

Tento systémový dokument musí být z hlediska kategorizace měřidel (tj. zařazení měřidla do kategorie podle zákona o metrologii, §3 odst. 1) a z hlediska účelu měření a používání měřidel konzistentní s Programem monitorování a Programem zabezpečování jakosti.

6.4.2.4 Atomový zákon [15] a druhový seznam měřidel ve vyhlášce č. 345/2002 Sb. [11]

Všechna měřidla uvedená v druhovém seznamu měřidel v části 8 Přílohy k vyhlášce č. 345/2002 Sb., ve znění pozdějších předpisů, jsou měřidly, která jsou používána při činnostech povolovaných podle §9 odst. 2 Atomového zákona [15].

V oblasti radiodiagnostiky, se jmenovitě jedná o tyto položky druhového seznamu měřidel:

8.3 Měřidla používaná pro stanovení diagnostických a terapeutických dávek při lékařském ozáření (doba platnosti ověření 2 roky)

Uvedenému účelu odpovídají měřidla používaná k měření dávek v primárních svazcích zdrojů používaných v radiodiagnostice a v radioterapii. Údaje takových měřidel pak slouží v radiodiagnostice ke stanovení dávky vyšetřované nebo léčené osoby pro konkrétní radiologický postup.

8.5 Sestavy používané pro kontrolu limitu ozáření osob, hromadně provozovanou osobní dozimetrií (doba platnosti ověření 1 rok)

Jedná se o měřidla, která jsou používaná držitelem povolení SÚJB k provádění služeb osobní dozimetrie. Pracoviště, kde se vykonávají činnosti spojené s lékařským ozářením, jsou povinna pro účely kontroly limitů ozáření radiačních pracovníků kategorie A využít pouze služeb takových držitelů povolení.

6.4.3 Specifické otázky měření na jednotlivých pracovištích

6.4.3.1 Radiodiagnostická pracoviště

Držitelé povolení k hodnocení vlastností zdrojů ionizujícího záření ve smyslu provádění přejímacích zkoušek a zkoušek dlouhodobé stability (§9 odst. 2 písm. f) bod 8 Atomového zákona [15]) jsou povinni používat měřidla stanovená, podle položky 8.3 druhového seznamu měřidel přílohy vyhlášky č. 345/2002 Sb. [11], pokud v rámci těchto zkoušek provádí měření dozimetrických veličin v primárním svazku. Diagnostickou dávku u konkrétní vyšetřované osoby lze stanovit výpočtem na základě odezvy použitého stanoveného měřidla (z údajů protokolu přejímací zkoušky nebo zkoušky dlouhodobé stability) a záznamů povinně vedených o každém lékařském ozáření.

Zařízení nebo příslušenství poskytující kvantitativní informaci o ozáření pacienta, kterými jsou povinně vybaveny rtg přístroje (kromě rtg přístrojů uvedených do provozu před 1.4.2012, vyhláška č. 422/2016 Sb. [13]),

tzv. zařízení KAP, které indikuje dozimetrickou veličinu součin kermy a plochy,
softwarové vybavení, které na základě expozičních parametrů vypočítává hodnotu indikované dozimetrické veličiny, např. kerma v intervenčním referenčním bodě, střední dávka v mléčné žláze, kermový index výpočetní tomografie nebo součin kermy a délky pro CT vyšetření,

slouží ke kontrole stability generátoru záření. Nejedná se o měřidla sloužící ke stanovení diagnostické dávky podle položky 8.3 druhového seznamu měřidel přílohy vyhlášky č. 345/2002 Sb. [11], uvedená měřidlajsou tudíž měřidly pracovními.

Pokud je při skiagrafických, skiaskopických a intervenčních vyšetřeních veličina součin kermy a plochy indikovaná zařízením KAP použita pro stanovení místních diagnostických referenčních úrovní podle §84 odst. 2 Atomového zákona [15], pak je nezbytná kalibrace zařízení KAP, a to přímo na daném rtg přístroji se zohledněním jeho klinického použití, např. rozsah používaných expozičních parametrů, geometrie, vliv vyšetřovacího stolu, atd. Tento přístup je v souladu s §11, odst. 5 zákona o metrologii. Kalibrace se provede minimálně jednou, optimálně na začátku provozu rtg přístroje při přejímací zkoušce. Kalibrační list pak může být vydán jako příloha protokolu o přejímací zkoušce. Nová kalibrace je vyžadována pouze v případě, že se změní použití rtg přístroje způsobem, který ovlivní hodnotu kalibračního koeficientu. V průběhu používání indikátoru dozimetrické veličiny se provádí jeho kontrola stálosti v rámci zkoušky dlouhodobé stability.

Pokud jsou radiodiagnostická pracoviště vybavena elektronickými osobními operativními dozimetry, sloužícími k regulaci ozáření (obvykle signalizací překročení nastavené úrovně dávky nebo dávkového příkonu), pak tato měřidla jsou měřidly pracovními, pokud nejsou určena pro měření havarijní podle položky 8.7 druhového seznamu měřidel (viz část 6.4.2.4 výše).

6.4.3.2 Obecné doporučení pro pořizování měřidel

V případě stavby nových pracovišť, kde bude prováděno lékařské ozáření, při rekonstrukci stávajících pracovišť, nebo při nákupu měřidel pro pracoviště provádějící lékařské ozáření je doporučeno vyžadovat na základě smluvních vztahů dodávku jen měřidel schváleného typu i v případě, kdy tato nejsou měřidly stanovenými, a to s ohledem na zajištění přiměřené metrologické úrovně měřidel i nepodléhajících metrologické regulaci. Typy nově vyráběných či dovezených měřidel mohou být totiž na žádost výrobce či dovozce schváleny i v případě, kdy schválení typu nepodléhají (§6 odst. 1 zákona o metrologii).