Plné znění - Věstník Ministerstva zdravotnictví ČR • Částka: 9 • Rok: 2011

STANDARDY ZDRAVOTNÍ PÉČE

„NÁRODNÍ RADIOLOGICKÉ STANDARDY - NUKLEÁRNÍ MEDICÍNA“.

Soubor doporučení a návod pro tvorbu místních radiologických postupů (standardů)

na diagnostických a terapeutických pracovištích nukleární medicíny

v České republice.

Vydává Ministerstvo zdravotnictví ČR ve spolupráci se Státním úřadem pro jadernou bezpečnost,

Českou společností nukleární medicíny ČLS JEP a Českou společností fyziků v medicíně, o.s.

ABSTRAKT

Dokument se skládá z úvodní části shrnující obecné principy společné všem Národním radiologickým standardům (NRS) jak v diagnostické, tak i v terapeutické nukleární medicíně (NM). Na tuto část navazuje Příloha A, týkající se NRS pro diagnostickou NM (obecný NRS pro zobrazovací metody NM) a Příloha B, týkající se NRS pro terapii (obecný NRS při terapii otevřenými zářiči). Přílohy popisují a určují obecnou strukturu dvou základních typů NRS (NRS pro zobrazovací metody NM a NRS při terapii otevřenými zářiči), které jsou dále podrobně rozvedeny.

Další a nejobsáhlejší část textu je tvořena standardy vypracovanými pro nejvýznamnější výkony v nukleárně medicínské diagnostice a terapii.

V jednotlivých položkách Příloh A a B se dle možností odkazuje na společné prvky, jež jsou popsány v úvodní části dokumentu tak, aby nedocházelo ke zbytečnému opakování textu. Obdobně i v jednotlivých bodech Speciální části II. jsou používány odkazy na příslušné obecné části obecných NRS tak, jak jsou uvedeny v Příloze A a B.

Při vypracování vlastního souboru konkrétních místních radiologických standardů (RS) může použít pracoviště NM úvodní část dokumentu (část I) beze změn. Následně mohou být na základě textů Přílohy A nebo B a jednotlivých NRS z části II vypracovány již zcela konkretizované místní RS pro každý radiologický přístroj a pro všechny výkony, které jsou prováděny na daném pracovišti. Pokud by bylo nutno vytvořit místní RS (operační postup) pro nový výkon, pro který dosud není vypracován NRS, potom se za základ pro nový místní RS použije text Přílohy A nebo B, doporučení výrobců aplikovaného radiofarmaka (RF), doporučení významných společností NM (pokud budou již dostupná) a literárních odkazů popisujících provedení daného výkonu.

Zkratky

ANT ... přední projekce

BGO ... z anglického Bismuth Germanate

CEA ... karcinoembyonální antigen

CT ... výpočetní tomografie

ČMI ... Český metrologický institut

ČOI ... Česká obchodní inspekce

ČLS JEP ... Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně

ČSFM ... Česká spolčnost fyziků v medicíně, o.s.

ČSNM ČLS JEP ... Česká společnost nukleární medicíny ČLS JEP

DLP ... z anglického Dose-Length Product

DMSA ... dimerkaptojantarová kyselina

DTPA ... diethylentriaminopentaoctová kyselina

EANM ... European Association of Nuclear Medicine

ECD ... ethylendicystein dihydrochlorid

EDTMP ... ethylendiaminotetramethylenfosfát

EKG ... elektrokardiografie

ERPF ... efektivní průtok plazmy ledvinami

FDG ... fludeoxyglukosa

FWHM ... parametr charakterizující prostorové rozlišení systému detektor/kolimátor - je vyjádřen jako šířka profilu v obrazu odezvy k liniovému zdroji v polovině její výšky

GF ... glomerulární filtrace

GIT ... gastrointestinální trakt

GSO ... z anglického Gadolinium Silicite

HEDP ... hydroxyethylidendifosfonát

HMPAO ... hexamethylpropylenaminooxim

HU ... Hounsfieldova jednotka

ICRP ... International commission for radiological protection

IDA ... iminodioctová kyselina

i.v. ... intravenozně

LAO-MLAO ... levá přední šikmá projekce - modifikovaná levá přední šikmá projekce

LEAP ... kolimátor pro nízké energie, všeobecné použití

LEHR ... kolimátor pro nízké energie s vysokým rozlišením

LEUHR ... kolimátor pro nízké energie s velmi vysokým rozlišením

L Lat ... levá boční projekce

LSO ... z anglického Lutetium Oxyorthosilicate

LYSO ... z anglického Lutetium Yttrium Orthosilicate

NM ... nukleární medicína

NRS ... národní radiologický standard

MAG3 ... merkaptoacetyltriglycín

MIBG ... metajodbenzylguanidin

MIBI ... methoxyisobutylisonitril

MRI ... zobrazení magnetickou rezonancí

NORA ... normalizovaná reziduální aktivita

NSE ... neuron specifická enoláza

MZ ČR ... Ministerstvo zdravotnictví České republiky

OE ... output effi ciency

PACS ... systém pro archivaci obrazu a komunikaci

PET ... pozitronová emisní tomografie

p.o. ... per os

RF ... radiofarmakum

ROI ... z anglického Region of Interest

RS ... radiologický standard

rtg ... rentgen

SNM ... Society of Nuclear Medicine

SOP ... standardní operační postup

SPECT ... jednofotonová emisní tomografie

SÚJB ... Státní úřad pro jadernou bezpečnost

SUV ... standard uptake value

SZV ... Seznam zdravotních výkonů

TF ... tepová frekvence

TK ... tlak krevní

TS ... tyreostimulační hormon

W ... hmotnost pacienta

ÚVOD

Předkládaný dokument je souborem NRS pro diagnostickou i terapeutickou oblast NM, který poskytuje podklady pro vypracování místních radiologických standardů (RS) pro výkony spojené s lékařským ozářením pacientů na všech pracovištích NM v České republice.

Nutnost zavedení RS při lékařském ozáření v oborech využívajících ionizujícího záření včetně NM vyplývá z platných právních předpisů - z §63 vyhlášky č. 307/2002 Sb., o radiační ochraně, ve znění vyhlášky č. 499/2005 Sb., a z čl. 6 Směrnice Rady 97/43/EURATOM, o ochraně zdraví osob před riziky vyplývajícími z ionizujícího záření v souvislosti s lékařským ozářením a o zrušení směrnice 84/466/EURATOM. Součástí místních RS musí být i způsob stanovení a hodnocení dávek ionizujícího záření absorbovaných pacienty.

Základním důvodem pro stanovení těchto závazných požadavků je nutnost používání kvalitních standardních pracovních postupů na všech pracovištích tak, aby byl zajištěn maximální přínos z výkonů spojených s lékařským ozářením pacientů.

Vzhledem k trvalému vývoji v oboru NM i na poli legislativy je nutno považovat za žádoucí, aby celý předkládaný text byl aktualizován nejméně jednou za 5 let.

Řešiteli projektu byli: MUDr. Pavel Koranda, Ph.D. a Prof. Ing. Václav Hušák, CSc.

Spoluřešiteli projektu byli: Doc. MUDr. Miroslav Mysliveček, Ph.D., MUDr. Milan Kamínek, Ph.D. a Ing. Ivan Kuželka.

Oponenty projektu za r. 2004 byli: Ing. Zuzana Pašková, MBA, MUDr. Ing. Jaroslav Vižďa, Doc. MUDr. Petr Vlček, CSc., MUDr. Jan Záhlava a RNDr. Ivan Kováč, CSc.

Oponenty závěrečné zprávy projektu za r. 2005 byli: Doc. MUDr. Jiří Prášek, CSc., Prof. MUDr. Vladislav Klener, CSc., Prof. Ing. Tomáš Čechák, CSc., Mgr. Josef Hyka.

V roce 2006 projekt připomínkovala ČLS JEP a její odborné společnosti.

Oponenty závěrečné zprávy projektu za r. 2004-6 byli: Doc. MUDr. Otakar Bělohlávek, CSc., MUDr. Alena Heribanová, Mgr. Čestmír David a MUDr. David Marx, Ph.D.

Návrh národních radiologických standardů připomínkoval Státní úřad pro jadernou bezpečnost a zveřejnění návrhu doporučila Ing. Karla Petrová, náměstkyně pro radiační ochranu SÚJB.

Dokument byl vypracován za finanční podpory Ministerstva zdravotnictví ČR.

Národní radiologické standardy - NM byly v období měsíců květen - říjen 2008 umístěny na webové stránce Ministerstva zdravotnictví ČR k širokému připomínkovému řízení.

Všechny připomínky byly řádně vypořádány. Dne 18. června 2009 proběhlo na Ministerstvu zdravotnictví jednání stran prodiskutování sporných bodů za přítomnosti zástupců MZ ČR, SÚJB, ČSNM a ČSFM.

V březnu 2011 Ministerstvo zdravotnictví ČR obdrželo od předsedů výborů odborných společností ČLS JEP a SÚJB souhlas k uveřejnění národních radiologických standardů ve Věstníku MZ.

I. Obecná část - požadavky na radiologické standardy v diagnostické a terapeutické nukleární medicíně

1. Způsobilost k výkonu povolání zdravotnického pracovníka a jiného odborného pracovníka

Způsobilost k výkonu povolání zdravotnických pracovníků se řídí zákony č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta ve znění pozdějších předpisů a č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních) ve znění pozdějších předpisů.

1.1. Odpovědnost zdravotnických a jiných odborných pracovníků

Činnosti, pravomoci a odpovědnosti jednotlivých pracovníků jsou stanoveny zákony č. 95/2004 Sb. a č. 96/2004 Sb. a jejich prováděcími právními předpisy.

Pojmy indikující lékař, aplikující odborník, lékařské ozáření, klinická odpovědnost, dohlížející osoba a osoba s přímou odpovědností za radiační ochranu při lékařském ozáření jsou definovány zákonem č. 18/1997 Sb., o mírovém využívání jaderné energie a ionizujícího záření (atomový zákon) a o změně a doplnění některých zákonů, vyhláškou č. 146/1997 Sb., kterou se stanoví činnosti, které mají bezprostřední vliv na jadernou bezpečnost, a činnosti zvláště důležité z hlediska radiační ochrany, požadavky na kvalifikaci a odbornou přípravu, způsob ověřování zvláštní odborné způsobilosti a udělování oprávnění vybraným pracovníkům a způsob provedení schvalované dokumentace pro povolení k přípravě vybraných pracovníků a vyhláškou č. 307/2002 Sb., a jsou aplikovány v souladu se zákony č. 95/2004 Sb. a č. 96/2004 Sb. a jejich prováděcími předpisy Klinickou odpovědnost za lékařské ozáření nese v rozsahu stanoveném platnými právními předpisy aplikující odborník.

2. Personální zajištění a požadavky na způsobilost k výkonu povolání

Personální zajištění a požadavky na způsobilost k výkonu povolání se řídí platnými právními přepisy (zákon č. 95/2004 Sb. a č. 96/2004 Sb.).

Dohlížející osoba je fyzická osoba, která splňuje zvláštní odbornou způsobilost podle §18 odst. 2 písm. b) zákona č. 18/1997 Sb., odpovídající rozsahu a způsobu nakládání se zdroji ionizujícího záření; je ustanovena k zajištění soustavného dohledu nad dodržováním požadavků radiační ochrany (§10 odst. 2, §13 odst. 3 písm. b) z. č. 18/1997 Sb., §27 vyhl. č. 307/2002 Sb. a vyhl. č. 146/1997 Sb.).

Na zajištění soustavného dohledu nad radiační ochranou se podílejí také další osoby se stanovenou přímou zodpovědností při práci se zdroji ionizujícího záření a to v rozsahu vymezeném v Programu zabezpečování jakosti ( www.sujb.cz ).

3. Účel a definice radiologického standardu

Účelem tohoto dokumentu je poskytnout pracovištím NM ve formě NRS podklady pro vytvoření místních RS pro lékařská ozáření v souladu s ustanovením §63 vyhlášky č. 307/2002 Sb. a čl. 6 Směrnice Rady 97/43/ EURATOM. Podle těchto obecných požadavků si každé pracoviště NM sestaví místní RS pro svůj vlastní místní postup, vlastní pracovníky a vlastní přístrojovou techniku. Při klinickém auditu bude posuzována shoda mezi NRS a místním RS a také to, jak je místní RS dodržován při jednotlivých diagnostických a terapeutických výkonech.

NRS pro lékařské ozáření v NM se týkají diagnostických postupů (zobrazovacích a nezobrazovacích metod) a terapeutických aplikací RF obsahujících otevřené radionuklidové zářiče.

NRS v diagnostické NM obsahují pokyny k aplikacím pouze nezbytného množství RF, které zaručuje dostatečnou diagnostickou informaci při co nejnižší radiační zátěži pacienta, v souladu s požadavky §62 vyhlášky č. 307/2002 Sb.

NRS pro lékařské ozáření pomocí RF, která jsou otevřenými radionuklidovými zářiči při terapeutických aplikacích zahrnují pokyny pro ozáření cílového objemu, na který je léčba zaměřena, v rozsahu nezbytném k dosažení požadovaného účinku, přičemž ozáření ostatních tkání má být tak nízké, jak lze rozumně dosáhnout bez omezení léčby v souladu s požadavky vyhlášky č. 307/2002 Sb.

4. Struktura NRS

NRS v diagnostické NM mají tyto části

- název diagnostické metody a účel vyšetření,

- pracoviště NM a požadavky na pracoviště z hlediska zajištění radiační ochrany,

- použitý přístroj a vybavení použité při lékařském ozáření v NM,

- personální zajištění s požadavky na způsobilost k výkonu povolání, v souladu s platnými právními předpisy,

- RF, výše a rozmezí aplikované aktivity RF v běžné klinické praxi, diagnostická referenční úroveň,

- indikace a kontraindikace,

- příprava pacienta, údaje potřebné k provedení vyšetření, preventivní opatření,

- vlastní provedení metody,

- kontrola kvality výsledku diagnostického ozáření,

- uchování informací o diagnostickém lékařském ozáření,

- stanovení a hodnocení radiační zátěže dospělé osoby a pětiletého dítěte.

NRS při teraputické aplikaci RF v NM sestávají z těchto částí

- název terapeutického postupu a jeho účel,

- pracoviště NM a požadavky na pracoviště z hlediska zajištění radiační ochrany,

- přístroje a vybavení použité při lékařském ozáření v NM,

- personální zajištění s požadavky na kvalifikaci, vyplývající z platných právních předpisů,

- RF a rozmezí aplikovaných aktivit RF,

- indikace a kontraindikace,

- příprava pacienta, údaje potřebné k provedení vyšetření, preventivní opatření,

- vlastní provedení postupu terapeutické aplikace RF,

- kontrola kvality terapeutického lékařského ozáření,

- uchování informace o terapeutickém lékařském ozáření.

5. Požadavky na pracoviště

Pracoviště NM může poskytovat diagnostickou a terapeutickou péči jen v případě, že splňuje podmínky stanovené v zákoně č. 18/1997 Sb. a vyhlášce č. 307/2002 Sb. Pracoviště NM I. a II. kategorie musí být držitelem platného povolení k nakládání se zdroji ionizujícího záření, pracoviště III. kategorie musí být držitelem povolení k provozu pracoviště této kategorie - Povolení k nakládání se zdroji ionizujícího záření v souladu se zákonem č. 18/1997 Sb.

Podmínky, za kterých mohou být na pracovišti s lůžkovým oddělením prováděny terapeutické aplikace RF - otevřených zářičů, jsou stanoveny v §65 vyhlášky č. 307/2002 Sb. Ambulantní terapeutické aplikace se mohou uskutečňovat, jen pokud tak stanoví SÚJB v podmínkách jeho příslušného povolení.

6. Požadavky na zobrazovací systémy (scintilační kamery) a nezobrazovací zařízení (detekční systémy s vyhodnocovacím zařízením - počítačem); kontrola kvality

6.1 Obecné požadavky. Zobrazovací systémy a nezobrazovací zařízení musí odpovídat požadavkům zákona č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích a o změně některých souvisejících zákonů, a jeho prováděcím právním předpisům - vyhláška č. 11/2005 Sb., kterou se stanoví druhy zdravotnických prostředků, se zvýšeným rizikem pro uživatele nebo třetí osoby a o sledování těchto prostředků po jejich uvedení na trh, vyhláška č. 501/2000 Sb., kterou se stanoví formy, způsoby ohlašování nežádoucích příhod zdravotnických prostředků, jejich evidování, šetření a vyhodnocování, dokumentace a její uchovávání a následné sledování, s cílem předcházení vzniku nežádoucích příhod, zejména jejich opakování (vyhláška o nežádoucích příhodách zdravotnických prostředků) ve znění vyhlášky č. 304/2003 Sb. a nařízení vlády č. 342/2000 Sb., kterým se stanoví zdravotnické prostředky, které mohou ohrozit zdraví člověka.

6.2 Druhy a frekvence provozních zkoušek zobrazovacích systémů (kontrola kvality) - provozní zkoušky zobrazovacích systémů se uskutečňují dle příslušných místních RS, jež jsou přílohou Programu zabezpečování jakosti na daném pracovišti NM a podle předpisů výrobce.

Účelem systému pravidelných provozních zkoušek je ověřit, zda parametry zobrazovacích systémů jsou v přípustné toleranci s výsledky předávacích zkoušek nebo s hodnotami obvykle u přístroje měřenými (blíže viz Doporučení SÚJB 1999, zdroj: www.sujb.cz ).

Specifické problematika nezobrazovacích zařízení:

a) Specifická problematika kontroly kvality měřičů aktivity RF (kalibrátorů). Jednou za rok podléhají měřiče aktivity RF jako stanovená měřidla povinnému ověření v metrologickém institutu v souladu se zákonem č. 505/1990 Sb., o metrologii, ve znění pozdějších předpisů, a prováděcími právními předpisy, zejména vyhláškou č. 345/2002 Sb., kterou se stanoví měřidla k povinnému ověřování a měřidla podléhající schválení typu, ve znění pozdějších předpisů. Poznámka: Provozovatel má povinnost podle vyhlášky č. 345/2002 Sb., vlastnit jedno stanovené měřidlo pro kontrolu aplikované aktivity RF, ostatní měřiče aktivity RF mohou být zařazeny jako pracovní měřidla s kalibrací navázánou na stanovené měřidlo.

b) Specifická problematika měřidel pro kontrolu dodržování limitů v oblasti radiační ochrany.

Pracoviště NM musí být vybaveno jedním stanoveným měřidlem pro kontrolu dodržování limitů v oblasti radiační ochrany (měřič dávkového příkonu, měřiče plošné kontaminace). V souladu se zákonem č. 505/1990 Sb. a vyhláškou č. 345/2002 Sb., podléhá toto stanovené měřidlo 1x za dva roky povinnému ověření.

Poznámka: Ostatní měřidla jsou zařazena jako pracovní nebo informativní.

6.3 Další požadavky na pracoviště z hlediska radiační ochrany

Podle §64 vyhlášky č. 307/2002 Sb., musí být zdravotnické pracoviště, na kterém se provádí lékařské ozáření, vybaveno osobními ochrannými prostředky a pomůckami pro radiační ochrany všech pracovníků, osob podstupujících lékařské ozáření i osob dobrovolně o ně pečujících.

Podle §65 vyhlášky č. 307/2002 Sb., propouštění pacientů do domácí péče po terapeutické aplikaci radionuklidů se usměrňuje tak, aby nebyly překročeny limity podle §23 odst. 1 této vyhlášky. Tyto limity se vztahují také na usměrňování ozáření pro návštěvníky pacientů po terapeutické aplikaci radionuklidů. Údaje se zaznamenávají do zdravotnické dokumentace pacienta. V případě, že pacient podstupuje léčbu radionuklidy, poskytne držitel povolení pacientovi nebo jeho zákonnému zástupci před opuštěním zdravotnického zařízení písemnou informaci o rizicích ionizujícího záření a písemné pokyny, jak omezit dávky u osob, které přicházejí s pacientem do styku, na tak nízkou úroveň, jak lze rozumně dosáhnout. V případě, že by se ozáření osob v domácnosti mohlo blížit hodnotám obecných limitů, je třeba poskytnout písemné pokyny i pacientům, kteří podstupují vyšetření radionuklidy.

Těhotné ženy mohou pracovat na oddělení NM podle §23 vyhlášky č. 307/2002 Sb., ale jejich pracovní podmínky musí být upraveny tak, aby bylo nepravděpodobné, že součet efektivních dávek ze zevního ozáření a vnitřního ozáření plodu alespoň po zbývající dobu těhotenství překročí 1 mSv; kojící žena se vyřazuje z práce v kontrolovaném pásmu.

6.4 Identifikace přístroje a zařízení s přímým vztahem k diagnostickému a terapeutickmu výkonu v místních RS.

Název uvedený v místních RS musí být doprovázen typem, inventárním číslem, příp. výrobním číslem, u sestav inventárním číslem, resp. výrobním číslem významných komponent, z nichž je sestava složena (např. scintilační kamera s vyhodnocovacím zařízením nebo vyhodnocovacím softwarem jiného výrobce).

7. Požadavky na radiofarmaka, kontrola kvality

Nakládání s RF i dalšími léčivými přípravky se řídí zákony č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů, a zákona č. 18/1997 Sb.

8. Indikace a kontraindikace

Indikace vyšetření a terapie metodami NM musí být v souladu s principy radiační ochrany - princip zdůvodnění a optimalizace (atomový zákon). Indikace konkrétních vyšetřovacích a terapeutických postupů metodami NM musí respektovat obecně akceptované dokumenty, mezi které patří především Indikační kriteria pro zobrazovací metody (Věstník MZ ČR 11/2003), souhrn informací o léčivých přípravcích, soubory doporučení renomovaných odborných lékařských společností (ČSNM ČLS JEP, EANM, SNM - dále už jen renomované odborné společnosti) a významné publikace v recenzovaných časopisech.

Kontraindikací pro aplikace RF je těhotenství. Podle §60 vyhlášky č. 307/2002 Sb., je však možné diagnostický postup spojený s ozářením provést i u těhotné ženy, pokud se jedná o neodkladný případ; při tom je nezbytně nutné vždy zvlášť pozorně zvažovat nutnost získávání požadované informace s pomocí použití zdrojů ionizujícího záření a volit jen takovou techniku, která zajistí maximální ochranu plodu.

U kojících žen musí být při nukleárně medicínském vyšetření věnována pozornost odůvodnění a posouzení jeho naléhavosti. Je třeba uvážit, zda lze výkon odložit do doby, až žena přestane kojit a zda je vhodné použití plánovaného RF vzhledem k míře jeho sekrece v mateřském mléku. Pokud se režim kojení řídí podle přiložené tab. 2 v oddílu 17 Obecné části, lze předpokládat, že roční efektivní dávka kojence nepřekročí 1 mSv podle požadavku §23 vyhlášky č. 307/2002 Sb.

Těhotenství a kojení jsou absolutní kontraindikací pro terapeutické aplikace RF. V příslušném NRS se uvede doba od skončení léčby, po kterou žena nesmí otěhotnět, příp. i obdobné omezení pro muže na dobu od skončení léčby do koncepce. Přitom se vychází z doporučení renomovaných odborných společností. Další kontraindikace pro terapeutické aplikace RF jsou uvedeny v příslušných NRS.

9. Požadavky na přípravu pacienta, údaje potřebné k provedení vyšetření nebo léčby, preventivní opatření

Příprava pacienta již začíná v období před příchodem na pracoviště NM a pokračuje úkony, které těsně předcházejí vlastnímu vyšetření nebo léčbě. Úkony těsně předcházející vlastnímu vyšetření nebo terapii jsou v rámci těchto RS považovány za úvodní součást vlastního vyšetření

9.1 Přípravu pacienta lze rozdělit na obecnou a speciální:

Obecná příprava zahrnuje

- vysvětlení procedury pacientovi a získání jeho souhlasu,

- u žen v reprodukčním věku se musí vždy zvážit možnost těhotenství, pokud vyšetření nelze odložit a těhotenství nelze vyloučit, je třeba provést těhotenský test, který je zvláště nutný u RF, jež způsobují vysokou dávku v plodu (⁶⁷Ga, ¹³¹I, [¹⁸F]-FDG, ²⁰¹Tl aj.),

Speciální příprava závisí na typu vyšetření (např. hydratace pacienta před vyšetřeními ledvin).

9.2 Údaje potřebné k provedení vyšetření

- indikace; přihlíží se k Indikačním kritériím pro zobrazovací metody (Věstník MZ ČR 11/2003),

- anamnestická data se zaměřením na možnost ovlivnění průběhu vyšetření (užívání léků ovlivňujících kinetiku aplikovaných RF, podání látek při radiodiagnostických výkonech, předchozí podání RF předchozí terapie, včetně chirurgických výkonů, anamnestická data ve vztahu k onemocnění, výsledky ostatních zobrazovacích a laboratorních vyšetření); dále se stanovuje hmotnost pacienta pro následné určení aplikované aktivity RF.

9.3 Preventivní opatření

- poučení personálu o péči o pacienta po aplikaci RF pacientům s aplikovanými radionuklidy se vydává písemné poučení dle §65 vyhlášky č. 307/2002 Sb. (viz. kpt. 6.3),

- pokud se týká diagnostických aplikací RF, jejichž součástí je radionuklid s fyzikálním poločasem kratším než 7 dní, nejsou u žen v reprodukčním věku důvodem pro odklad otěhotnění; v případě, že je ženě aplikován [131I]-MIBG o aktivitě 20 MBq za účelem diagnostiky nádorů, doporučuje se, aby neotěhotněla po dobu dvou měsíců, je-li aplikován ženě 131I pro zobrazení metastáz (o aktivitě 75 až 400 MBq) a tyto nejsou prokázány, doporučí se jí odložení těhotenství o čtyři měsíce,

- poučení pacientek o době odkladu těhotenství po léčbě RF je uvedena v části NM/T (NM/terapie) NRS pro terapii otevřenými zářiči.

10. Vlastní provedení metody

Vlastní provedení metody se skládá z těchto kroků

a) ověření dat o vyšetření,

b) přesná identifikace pacienta: jméno, příjmení a číslo pojištěnce, není-li tímto číslem rodné číslo pacienta a kód zdravotní pojišťovny,

c) poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření; získání souhlasu pacienta s vyšetřením; anamnéza,

d) způsob aplikace RF,

e) poloha pacienta při vyšetření a případná součinnost pacienta,

f) akvizice scintigramů,

g) zpracování obrazu, výpočty parametrů nutných k interpretaci nálezu a vyhodnocení vyšetření,

h) vytvoření závěru z vyšetření,

ch) založení zdravotnické dokumentace,

i) likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zajišťování jakosti a provozním řádu pracoviště).

11. Radiační nehody (radiologické události)

Při práci s otevřenými zářiči na oddělení NM lze předpokládat, že může dojít, při očekávaném způsobu používání zdrojů záření pouze k mimořádné události I. stupně (rozlití nebo rozstříknutí RF, znečištění pacienta) a zcela výjimečně k mimořádné události II. stupně (ztráta nebo odcizení zdroje záření). Mimořádnou událost III. stupně je možné zcela vyloučit. Požadavky na vnitřní havarijní plán schvalovaný a kontrolovaný SÚJB jsou stanoveny ve vyhlášce č. 318/2002 Sb., o podrobnostech k zajištění havarijní připravenosti jaderných zařízení a pracovišť se zdroji ionizujícího záření a o požadavcích na obsah vnitřního havarijního plánu a havarijního řádu, ve znění vyhlášky č. 2/2004 Sb.

Ve Věstníku MZ ČR 12/2003 jsou uvedeny adresy středisek speciální zdravotní péče o osoby ozářené při radiačních nehodách (FNKV Praha, VFN Praha, FN Hradec Králové a FTNsP Praha).

12. Hodnocení kvality výsledků vyšetření a léčby

Při hodnocení kvality výsledku vyšetření se kontroluje

- technické provedení (shoda oblasti indikované k vyšetření s polem zabraným na snímku, kontrast obrazu, kvalita obrazu ze statistického hlediska, artefakty aj.),

- zda byly získány informace, jež povedou ke stanovení diagnózy nebo ke změně dosavadního terapeutického postupu nebo zda bylo získáno zobrazení tkání potřebné k provedení výkonu.

13. Neshody

Neshodou je nesplnění specifikovaného požadavku ve vlastnostech, dokumentaci, identifikaci nebo postupu, v důsledku něhož se jakost položky pokládá za neshodnou s danou specifikací. Neshodou je i mimořádná událost, soustavné překračování diagnostické referenční úrovně nebo referenčních úrovní podle programu monitorování, chybná aplikace RF apod.

Závažné odchylky od NRS, případně místních RS v diagnostických a terapeutických postupech, zjištěné systematickým ověřováním a hodnocením lékářských postupů v oblasti lékařského ozáření, za účelem zlepšení kvality a výsledků péče o pacienty (klinický audit - viz Vyhláška SÚJB č. 307/2002 Sb.) nebo zjištěné SÚJB, musí být projednány s vedoucím pracovníkem a zajištěna náprava. Neshody zaviněné chybným postupem nebo nedodržením předepsaných nebo kontrolních postupů musí být evidovány a označovány v záznamové dokumentaci.

14. Záznamy

14.1. Záznamy týkající se jednotlivého pacienta

Zdravotnická dokumentace v souvislosti s lékařským ozářením podle záznamu o rozsahu poskytnuté nebo vyžádané zdravotní péče obsahuje dle zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, a vyhlášky č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve znění pozdějších předpisů:

- jméno, popřípadě jména, příjmení, rodné číslo pacienta, není-li přiděleno, datum narození, adresu místa trvalého pobytu pacienta nebo jinou kontaktní adresu, je-li odlišná od adresy místa trvalého pobytu;

- žádost o provedení vyšetření

- písemný souhlas pacienta nebo jeho zákonného zástupce s poskytnutím vyšetřovacího, terapeutického nebo jiného zdravotního výkonu, jestliže povinnost písemné formy souhlasu stanoví zvláštní právní předpis nebo jestliže s ohledem na charakter zdravotního výkonu byl souhlas v písemné formě zdravotnickým zařízením vyžádán;

- záznam o poskytnutí nebo předepsání léčivých přípravků nebo zdravotnických prostředků, včetně podaného množství - záznam o předpisu konkrétního RF, o jeho množství a způsobu jeho aplikace (název výkonu, věk, pohlaví a onemocnění pacienta, hmotnost pacienta, druh RF, aplikovaná aktivita RF a způsob jeho aplikace, umožňujících odhad radiační zátěže pacienta při diagnostických a terapeutických aplikacích v NM - dávek v orgánech a efektivní dávky; tyto záznamy umožní v případě potřeby statistické vyhodnocení údajů o radiační zátěži pacientů a její porovnávání mezi pracovišti,) nebo o předpisu lékařského ozáření bez podání RF (např. CT vyšetření) podle příslušného místního RS;

- výsledky vyšetření, včetně grafických, audiovizuálních, digitálních nebo jiných obdobných záznamů těchto vyšetření,

- záznam o vystavení příkazu ke zdravotnickému transportu (pokud byl vystaven),

- jméno, popřípadě jména, příjmení, titul a podpis zdravotnického pracovníka, který provedl zápis do zdravotnické dokumentace, datum zápisu.

14.2. Záznamy týkající se zdravotnických prostředků použitých pro lékařské ozáření

Na pracovišti NM musí být záznamy a evidence otevřených radionuklidových zářičů, odpadů, zdrojů ionizujícíh ozáření, záznamy o předávacích a provozních zkouškách přístrojové techniky aj. Vedení záznamů a evidence, které vyplývá ze zavedeného systému jakosti, není součástí Programu zabezpečení jakosti - v tomto dokumentu jsou uvedeny jen obecné postupy pro pořízení záznamů a evidence.

14.3. Volba archivačního media, oprávnění osob k přístupu do dokumentace a archivace dokumentace

Volba archivačního media, oprávnění osob k přístupu do dokumentace a archivace dokumentace musí být v souladu se zákonem č. 20/1966 Sb. a vyhláškou č. 385/2006 Sb.

15. Způsob stanovení a hodnocení radiační zátěže pacienta

V NRS pro diagnostické metody se uvádí pro použité RF efektivní dávka na jednotku aplikované aktivity (mSv/MBq) a orgán s nejvyšší absorbovanou dávkou na jednotku aplikované aktivity (mGy/MBq) u dospělého člověka (hmotnost 70 kg) a obdobné údaje u pětiletého dítěte. Zdrojem dat jsou přednostně publikace ICRP; viz blíže přílohy A a B.

Parametry, které je třeba zaznamenat pro pozdější odhad radiační zátěže pacienta při diagnostických a terapeutických aplikacích v NM se uvádějí ve zdravotnické dokumentaci, dokumentující průběh a výsledky vyšetření (viz odstavec 14.1). Zdravotnické dokumentace jsou archivovány na pracovišti.

16. Tabulky

Tab. 1

Při aplikaci RF dětem se podávaná aktivita stanovuje podle doporučení EANM (verze 1.5.2008 nebo novější). Možno využít kalkulátor na internetových stránkách EANM ( www.eanm.org ) v sekci Publications - Dosage Calculator.

Níže uvedená tabulka by měla být využívána pro dospělé osoby s hmotností odlišnou od 70 kg.

Hodnoty faktoru F pro výpočet aplikované aktivity RF v závislosti na tělesné hmotnosti vyšetřované osoby

Komentář k tabulce

Aktivita A_p aplikovaná pacientovi o hmotnosti odlišné od 70 kg se stanoví takto:

A_p = A_{pro pac. o hmotnosti 70 kg} . F (pro zjednodušení lze připustit F = 1 pro rozpětí hmotností mezi 60-85 kg)

Pro W ≠ 70 kg je faktor F uvedený v této tabulce počítán ze vztahu F = W^0,7/70^0,7, kde W je hmotnost těla (faktor F je odvozený z povrchu těla, ale je zde vyjádřen v závislosti na W).

Příklad. Optimalizovaná aplikovaná aktivita [^99mTc]-fosfonátů pro scintigrafii kostí rutinně používaná na daném pracovišti NM u pacientů o hmotnosti 70 kg je 700 MBq (při diagnostická referenční úroveň 800 MBq). Je-li hmotnost pacienta 120 kg, doporučuje se aplikovat mu aktivitu 700 x 1,46 ~ 1020 MBq.

Tab. 2

Doporučený režim kojení po aplikaci některých RF se zřetelem na jejich aplikovanou aktivitu

Komentář k tabulce

S kojením může být započato ihned po uplynutí uvedené doby od aplikace RF. U řady RF je ve třetím sloupci uvedena nula, tj. kojení nemusí být přerušeno. V takovém případě se však doporučuje, aby v období po aplikaci matka vynechala jedno kojení; odsáté mléko se znehodnotí.

V publikaci ICRP se doporučuje přerušení kojení alespoň na dobu 12 hodin v případě aplikace všech ^99mTc RF s výjimkou ^99mTc značených erytrocytů, fosfátů a DTPA, u kterých postačuje přerušit kojení po dobu 4 hodin.

17. Seznam použitých právních předpisů a literatury

Směrnice Rady 97/43/EURATOM, ze dne 30. června 1997, o ochraně zdraví osob před riziky vyplývajícími z ionizujícího záření v souvislosti s lékařským označením a o zrušení směrnice 84/466/EURATOM.

Zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, ve znění pozdějších předpisů.

Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činnosti souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních), ve znění pozdějších předpisů.

Zákon č. 18/1997 Sb., o mírovém využívání jaderné energie a ionizujícího záření (atomový zákon) a o změně a doplnění některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů.

Zákon č. 102/2001 Sb., o obecné bezpečnosti výrobků a o změně některých zákonů (zákon o obecné bezpečnosti výrobků), ve znění pozdějších předpisů.

Zákon č. 22/1997 Sb., o technických požadavcích na výrobky a o změně a doplnění některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů.

Zákon č. 634/1992 Sb., o ochraně spotřebitele, ve znění pozdějších předpisů .

Zákon č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších přepisů.

Zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů.

Zákon č. 505/1990 Sb., o metrologii a související předpisy, ve znění pozdějších předpisů.

Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů.

Vyhláška č. 132/2008 Sb., o systému jakosti při provádění a zajišťování činností souvisejících s využíváním jaderné energie a radiačních činností a o zabezpečování jakosti vybraných zařízení s ohledem na jejich zařazení do bezpečnostních tříd.

Vyhláška č. 345/2002 Sb., kterou se stanoví měřidla k povinnému ověřování a měřidla podléhající schválení typu, ve znění pozdějších předpisů.

Vyhláška č. 307/2002 Sb., o radiační ochraně, ve znění vyhlášky č. 499/2005 Sb.

Vyhláška č. 146/1997 Sb., kterou se stanoví činnosti, které mají bezprostřední vliv na jadernou bezpečnost, a činnosti zvláště důležité z hlediska radiační ochrany, požadavky na kvalifikaci a odbornou přípravu, způsob ověřování zvláštní odborné způsobilosti a udělování oprávnění vybraným pracovníkům a způsob provedení schvalované dokumentace pro povolení k přípravě vybraných pracovníků, ve znění vyhlášky č. 315/2002 Sb.

Vyhláška č. 318/2002 Sb., o podrobnostech k zajištění havarijní připravenosti jaderných zařízení a pracovišť se zdroji záření a o požadavcích na obsah vnitřního havarijního plánu a havarijního řádu, ve znění pozdějších předpisů.

Vyhláška č. 84/2008 Sb., o správné lékárenské praxi, bližších podmínkách zacházení s léčivy v lékárnách, zdravotnických zařízeních a u dalších provozovatelů a zařízení vydávajících léčivé přípravky.

Vyhláška č. 501/2000 Sb., kterou se stanoví formy, způsoby ohlašování nežádoucích příhod zdravotnických prostředků, jejich evidování, šetření a vyhodnocování, dokumentace a její uchovávání a následné sledování, s cílem předcházení vzniku nežádoucích příhod, zejména jejich opakování (vyhláška o nežádoucích příhodách zdravotnických prostředků), ve znění vyhlášky č. 304/2003 Sb.

Vyhláška č. 424/2004 Sb., kterou se stanoví činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, ve znění vyhlášky č. 401/2006 Sb.

Vyhláška č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů.

Vyhláška č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve znění pozdějších předpisů.

Nařízení vlády č. 342/2000 Sb., kterým se stanoví zdravotnické prostředky, které mohou ohrozit zdraví člověka.

Zřízení středisek speciální zdravotní péče o osoby ozářené při radiačních nehodách. Věstník MZ ČR 12/2003.

ICRP Publication 80: Radiation Dose to Patients from Radiopharmaceuticals. Annals of the ICRP 28, 1998, No. 3.

Indikační kritéria pro zobrazovací metody. Věstník MZ ČR 11/2003.

Doporučení SÚJB: Zpracování programu zabezpečení jakosti pro používání zdrojů ionizujícího záření v lékařských aplikacích - pracoviště nukleární medicíny. Praha, SÚJB, červenec 2002. Zdroj: www.sujb.cz

Doporučení SÚJB: Systém zabezpečení jakosti na pracovištích nukleární medicíny - přístrojová technika. Praha, SÚJB, květen 1999. Zdroj: www.sujb.cz

Doporučení SÚJB: Požadavky SÚJB při provádění terapie onemocnění štítné žlázy radiojódem na pracovištích nukleární medicíny. (2000) Zdroj: www.sujb.cz

Doporučení SÚJB: Požadavky SÚJB při provádění paliativní terapie na pracovištích nukleární medicíny. (1999) Zdroj: www.sujb.cz

European Commission: Radiation protection 100. Guidance for protection of unborn children and infants irradiated due to parantal medical exposures. Directorate-General Environment, Nuclear Safety and Civil Protection, 1998.

Nuclear Medicine Resources Manual, kapitola 4 Instrumentation, International Atomic Energy Agency, Vienna 2006.

Guidelines of EANM na internetové stránce www.eanm.org.

„Society of Nuclear Medicine Procedure Guidelines“ na internetové stránce www.snm.org.

Hušák V., Ptáček J., Mysliveček M., Kleinbauer K.: Radiační zátěž a radiační ochrana pacienta v diagnostické nukleární medicíně. Zpracováno za finanční podpory SÚJB, Praha 2004.

PIEPSZ, A.; HAHN, K.; ROCA, I.; CIOFETTA, G.; TOTH, G.; GORDON, I.; KOLINSKA, J.; GWIDLET, J.;

A RADIOPHARMACEUTICAL SCHEDULE FOR IMAGING IN PAEDIATRICS, EUR J NUCL MED (1990) 17:127-129.

OBECNÝ NRS PRO ZOBRAZOVACÍ METODY NUKLEÁRNÍ MEDICÍNY

Toto schéma navazuje na dokument I. Požadavky na RS v diagnostické a terapeutické NM, který je dále citován pod zkráceným názvem Požadavky na RS.

Pro jednotlivé scintilační kamery se vypracuje individuální seznam místních radiologických výkonů, které se na nich provádějí - soubor všech uvedených seznamů z pracoviště NM slouží také jako základní prostředek evidence místních RS.

Každý NRS má následující členění:

Záhlaví

Název standardu:

Číslo standardu:

Vazba na výkon v Seznamu zdravotních výkonů:

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace zobrazovacího systému: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel vyšetření

Vyšetření slouží k: ...xxx...

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS. Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace a potřebný počet.

3. Přístrojové vybavení

Typ přístroje a příslušenství:

Scintilační kamera - typ nejvhodnějšího kolimátoru, zařízení pro celotělovou scintigrafii nebo SPECT, případně počet hlav (detektorů) kamery sloužících k akvizici vyšetření. Používané vyhodnocovací zařízení (počítač). Kontrola kvality přístroje viz Požadavky na radiologické standardy.

PET - typ přístroje, používané vyhodnocovací zařízení. Měřič aktivity RF (kalibrátor) - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo. Případné další doplňující přístrojové a nástrojové vybavení. Pomůcky k aplikaci RF.

4. Personální zajištění

Součástí každého místního RS je jmenný seznam kvalifikovaných osob oprávněných k provádění lékařského ozáření a určené praktické části tohoto výkonu na konkrétním přístroji. Druhou možnou variantou je vytvoření přílohy se seznamem pracovníků s uvedením seznamu výkonů, k jejichž provádění jsou jednotliví pracovníci oprávněni. Pracovníci uvedení v těchto seznamech potvrdí své seznámení se s místním radiologickým standardem svým podpisem.

5. Indikace a kontraindikace

Relativní kontraindikací je těhotenství (provedení jen z vitální indikace při minimalizaci aplikované aktivity RF) a kojení (konkrétní podmínky ve vztahu ke kojení v tab. 2 v oddílu 17. Obecné části a v komentáři k tabulce).

6. Radiofarmakum

Typ RF a jeho obvykle aplikovaná aktivita (rozmezí aplikované aktivity RF) při zohlednění diagnostické referenční úrovně (aktivitu vyšší než diagnostická referenční úroveň lze podat pouze ve zvlášť zdůvodnitelných případech). U dětí a pacientů s hmotností odlišnou od 70 kg se uvažovaná optimální aktivita RF přepočte podle tab. 1 v oddílu 17 Požadavky na RS.

Aplikovaná aktivita RF a hmotnost pacienta se zaznamená ve zdravotnické dokumentaci k vyšetření. Blíže viz Požadavky na RS.

Kontrola kvality RF se provádí dle příslušného standardního operačního postupu (SOP) pro přípravu RF.

7. Příprava pacienta k vyšetření a opatření k radiační ochraně pacienta před příchodem pacienta na pracoviště NM k vyšetření

Popis konkrétní přípravy předcházející danému vyšetření (např. vysazení léků, zvýšený přívod tekutin).

Blíže viz Požadavky na RS.

8. Příprava pacienta k vyšetření prováděná na pracovišti NM, průběh vyšetření a jeho dokumentace

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provedení vyšetření, ověření jména a příjmení, čísla pojištěnce, není-li tímto číslem rodné číslo pacienta a kód zdravotní pojišťovny.

Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření včetně opatření ke snížení radiační zátěže ovlivněním biokinetiky RF (zavodnění, časté močení, blokování štítné žlázy aj.).

Získání souhlasu pacienta s vyšetřením, forma vyjádření souhlasu musí odpovídat platným právním předpisům. Písemná forma vyjádření souhlasu je jednoznačně preferována zvláště u vyšetření s relativně vyšší radiační zátěží (především vyšetření s netechneciovými RF) a u kardiologických zátěžových vyšetření.

Diagnostické aplikace RF, s výjimkou látek obsahujících 131I, nejsou u žen v reprodukčním věku důvodem k odkladu otěhotnění.

Anamnéza zaměřená na kontraindikace vyšetření, onemocnění, pro které se vyšetření provádí a prodělané nemoci nebo úrazy, které mohou ovlivnit výsledek vyšetření.

8.2 Poloha pacienta při vyšetření a případná součinnost pacienta

Určení polohy pacienta (vleže na zádech, vleže na břiše, vsedě aj.) a jeho součinnost během vyšetření (ležící v klidu, inhalace RF aj.).

8.3 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace

Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru). Je třeba uvést použitý způsob aplikace (i.v., p.o., inhalační aj.).

8.4 Nastavení akvizičních parametrů

- nastavení okénka analyzátoru na fotopík použitého RF, volbu šíře okna analyzátoru provést podle doporučení výrobce přístroje.

- zvolený režim záznamu: statická, dynamická, celotělová scintigrafie nebo SPECT. - čas zahájení scintigrafie vztažený k době aplikace RF. K výše popsaným parametrům přistupují ještě dále uvedené, jež závisí na tom, jedná-li se o scintigrafii planární nebo SPECT.

8.4.1 Planární scintigrafie

Uvádí se zvolená projekce (přední, zadní, bočné, šikmá aj.), matice a zoom použité při záznamu snímků.

Matice:

Statická scintigrafie - matice obrazu je volena v závislosti na typu vyšetření a stupni akumulace RF ve vyšetřované oblasti - při nízkých četnostech detekovaných impulzů a příliš jemné matici se může projevit nepřiměřeně vysoký statistický šum v obraze, většinou je vhodná matice 256x256, při celotělové scintigrafii minimálně 512x256. Při nárocích na vysoké prostorové rozlišení se použije kolimátor pinhole, matice 256x256, popř. 128x128.

Dynamická scintigrafie - volba matice 64x64 nebo 128x128; správnou volbou akvizičního módu (byte nebo word) je nutno zabránit akvizici s přesycením některých obrazových pixelů, při vysokých četnostech impulzů se prověří, zda je nutné provést korekci na mrtvou dobu.

Hradlované studie činnosti srdce - EKG hradlování rozdělí srdeční cyklus na minimálně 16 snímků (stanovení ejekční frakce) nebo na 32 snímků (měření parametrů jednotlivých fází srdečního cyklu), vhodná je matice 64x64 při použití elektronického zoomu omezujícího zorné pole kamery na 25 cm.

Délka záznamu scintigramů: Při statické scintigrafii je předvolena doba záznamu jednoho snímku (projekce) nebo požadovaný počet impulzů na snímek.

Při dynamické scintigrafii je určen čas na záznam jednoho snímku a doba celkového trvání studie, případně větší počet fází vyšetření s různou frekvencí snímků. Čas záznamu jednotlivých snímků závisí na rychlosti sledovaného děje. Pro přesnější hodnocení dynamiky tohoto děje je vhodnější kratší akviziční čas, delší akviziční čas jednotlivých snímků zlepšuje naopak kvalitu obrazu.

Při celotělové scintigrafii je třeba stanovit při kontinuálním posuvu kamery rychlost tohoto posuvu, při krokovém způsobu akvizice dobu záznamu jednoho obrazového pole.

8.4.2 SPECT tomografie

Volí se počet projekcí, celkový úhel rotace všech hlav kamery, doba záznamu jedné projekce a matice. Parametry akvizice závisí především na počtu detektorů - u jednodetektorové kamery matice 64x64, u dvoudetektorové a vícedetektorové kamery 64x64 nebo 128x128. Celkový akviziční čas by neměl překročit 30 až 45 minut, aby se minimalizovalo riziko pohybu pacienta.

Počet projekcí při 180 stupních rotace je minimálně 30 (32). Pro obrazy poskytující dobré prostorové rozlišení by mělo být použito 120 (128) projekcí připadajících na 360 st., popř. 60 (62) projekcí na 180 st. Případné zvláštní doplňkové intervence: doplňující speciální projekce; pozdní scintigramy v delším časovém odstupu.

8.5 Zpracování obrazu, výpočty parametrů nutných k interpretaci nálezu a vyhodnocení vyšetření:

Planární scintigramy - prezentace obrazu v monochromatické nebo barevné škále při optimálním obrazovém spektru (lineární, exponenciální, procentuální atd.) a při volbě optimálních mezí pro dolní a horní zobrazovanou četnost impulzů. Případné semikvantitativní hodnocení obrazu pomocí ROI.

Dynamická scintigrafie - zobrazení obrazů z významných fází vyšetření v monochromatické nebo barevné škále při optimálním obrazovém spektru (lineární, exponenciální, procentuální atd.) a při volbě optimálních mezí pro dolní a horní zobrazovanou četnost impulzů. Zakreslení ROI vyšetřovaného orgánu a pozadí a výpočet četnostních křivek (histogramů) zobrazujících časový průběh aktivity RF v orgánu nebo jeho částech během vyšetření po korekci na aktivitu RF v tělovém pozadí. Další způsoby vyhodnocení vyšetření závisí na konkrétním typu vyšetření a konkrétním typu hodnotícího softwaru.

SPECT - základem zpracování obrazů je především využití postupů doporučených výrobcem (dodavatelem):

- preprocesing; prefiltrace v závislosti na algoritmech doporučených výrobcem; korekce na pohyb pacienta, pokud je tento program k dispozici,

- rekonstrukce se provádí filtrovanou zpětnou projekcí nebo iterativní rekonstrukcí v souladu s doporučením výrobce kamery pro daný typ vyšetření a se současnými poznatky v oboru NM. Individualizace zpracování obrazu je nutná při atypických situacích (např. záznam obrazu při nízkých četnostech detekovaných impulzů),

- filtrovaná zpětná projekce, vždy je použit filtr ramp; typ vlastního filtru (v kombinaci s filtrem ramp) a jeho parametry závisí na typu scintilační kamery, četnosti impulzů, hloubce uložení orgánu a dalších faktorech; u standardních vyšetření je vhodné použít postup doporučený výrobcem, v místním RS je třeba definovat použité parametry,

- iterativní rekonstrukce; při volbě způsobu rekonstrukce je výhodné použít doporučení výrobce, do místních RS je třeba uvést použité parametry,

- korekce na zeslabení (atenuaci) fotonového záření, pokud je tento program k dispozici, do místních RS je třeba uvést použitou metodu včetně hodnoty součinitele zeslabení a způsob kontroly správnosti stanovení kontur použitých pro výpočet,

- reformátování tomografických řezů podle primární osy specifického orgánu,

- prezentace výsledných obrazů v monochromatické nebo barevné škále při optimálním obrazovém spektru (lineární, exponenciální atd.) a při volbě optimálních mezí pro dolní a horní zobrazovanou četnost impulzů.

Vyhodnocení informací získaných scintigrafickým vyšetřením se provede při zvážení všech relevantních údajů o zdravotním stavu pacienta a na základě současných poznatků v NM.

8.6 Vytvoření závěru z provedeného vyšetření

Závěr provedeného vyšetření (lékařská zpráva) obsahuje údaje o zjištěném zdravotním stavu, včetně výsledků laboratorních a dalších vyšetření,

Zpráva o vyšetření na pracovišti NM obsahuje následující položky

- administrativní data (data o pacientovi: jméno, popřípadě jména, příjmení, rodné číslo pacienta, není-li přiděleno, datum narození, adresu místa trvalého pobytu pacienta nebo jinou kontaktní adresu, adresa indikujícího lékaře, typ vyšetření, datum vyšetření, popř. i čas, datum sepsání zprávy,

- klinické informace o pacientovi (indikace),

- popis vyšetření (RF, případné podání dalších farmak, případné komplikace při vyšetření, způsob vyšetření pokud byly použity doplňkové intervence nebo projekce),

- popis nálezu (popis scintigramu s případnými uvedením vlastního nálezu na scintigramu, záznam o naměřených hodnotách při kvantitativním nebo semikvantitativním hodnocení s případným uvedením referenčního rozmezí),

- klinický závěr ve vztahu k indikaci, s níž byl pacient odeslán k vyšetření, případně uvedení diferenciálně diagnostické rozvahy; součástí klinického závěru může být v případě potřeby komentář uvádějící případné limitace vyšetření, případné doporučení dalšího postupu nebo zdokumentování přímé komunikace s odesílajícím lékařem,

- podpis lékaře, který vyhotovil zprávu, s datem podpisu,

- administrativní data o pacientovi a klinické informace o něm (v tištěné nebo elektronické formě), mohou být přímo převzata ze žádosti o provedení vyšetření zaslané indikujícím lékařem.

8.7 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečení jakosti a provozním řádu pracoviště)

8.8 Zdravotnická dokumentace

Základní dokumentací je tištěná zpráva o vyšetření a scintigramy na papíře nebo na rentgenovém filmu. Je možno použít i archivaci v elektronické formě (PACS systém, event. jiná archivační media), v tomto případě musí být vyloučena možnost dodatečné manipulace s údaji po jejich uzavření. Archivován je i souhlas pacienta s vyšetřením. Součástí zdravotnické dokumentace jsou provozní záznamy (provozní deník) a souhrnné záznamy o vyšetření provedeném u jednoho pacienta (zdravotnická dokumentace nebo záznam v zdravotnické dokumentaci pacienta, případně i v elektronické formě).

Vždy musí být zaznamenána jména osob, které vyšetření prakticky provedly, jméno lékaře, který vyšetření zhodnotil, popsal a vytvořil klinický závěr. Je nutno zdůraznit, že v této dokumentaci o vyšetření pacienta nesmí být opomenuty žádné údaje potřebné pro odhad radiační zátěže pacienta: název diagnostického výkonu, věk, pohlaví a onemocnění pacienta, jeho hmotnost (u dospělých i dětí), druh a aktivita RF a způsob jeho aplikace.

9. Hodnocení kvality vyšetření Při hodnocení kvality výsledku vyšetření se posuzuje

- technické provedení (shoda oblasti indikované k vyšetření s polem zabraným na snímku, kontrast obrazu, kvalita obrazu ze statistického hlediska, artefakty aj.),

- skutečnost, zda byly získány informace, jež povedou ke stanovení diagnózy nebo ke změně dosavadního terapeutického postupu, nebo zda bylo získáno zobrazení tkání potřebné k provedení výkonu.

Při zjištění snížené technické kvality zobrazení je nutno zjistit příčinu. Typickými zdroji chyb zhoršujícími kvalitu zobrazení jsou pohyb pacienta, akvizice příliš brzo nebo pozdě po injekci, artefakty v oblasti vpichu, přílišná vzdálenost kolimátoru od pacienta, kovové implantáty, kontaminace lůžka nebo kolimátoru, útlakové artefakty.

10. Způsob stanovení a hodnocení dávek pacienta

V NRS pro diagnostické metody se uvádí pro použité RF efektivní dávka na jednotku aplikované aktivity (mSv/MBq) a orgán s nejvyšší absorbovanou dávkou na jednotku aplikované aktivity (mGy/MBq) u dospělého člověka (hmotnost 70 kg) a obdobné údaje u pětiletého dítěte. Zdrojem dat jsou přednostně publikace ICRP; viz blíže přílohy A a B.

Parametry, které je třeba zaznamenat pro pozdější odhad radiační zátěže pacienta při diagnostických a terapeutických aplikacích v NM se uvádějí v provozních záznamech dokumentujících průběh a výsledky vyšetření (viz odstavec 15.1). Tyto záznamy jsou archivovány na pracovišti.

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší radiační zátěží lze u vyšetřovaného pacienta provést vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq).

Příklad: Radiační zátěž vztažená na 1 MBq po aplikaci [^99mTc]-fosfonátu pro scintigrafii skeletu.

¹⁾ Uvedené hodnoty absorbované a efektivní dávky jsou platné pro model referenčního člověka o hmotnosti 70 kg a model referenčního dítěte ve věku 5 let o hmotnosti 19 kg.

OBECNÝ NRS PRO TERAPII OTEVŘENÝMI ZÁŘIČI

Toto schéma navazuje na dokument Požadavky na RS v diagnostické a terapeutické NM. Dále je dokument citován se zkráceným názvem Požadavky na RS.

NRS má následující členění.

Každé pracoviště vypracuje individuální seznam místních RS terapeutických výkonů, které se na něm provádějí - tento seznam slouží také jako základní prostředek evidence místních RS.

Záhlaví

Název standardu:

Číslo standardu:

Vazba na výkon v SZV:

Identifikace pracoviště včetně přesné identifikace místností.

Identifikace měřiče aktivity (kalibrátoru): typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel terapie

Terapie sloužící k:

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS. Terapeutické aplikace ¹³¹I lze provádět jen v lůžkových částech zdravotnických zařízení za podmínek stanovených v §65 vyhlášky č. 307/2002 Sb. Ve výjimečných případech je možné na odděleních NM podat ambulantně pacientovi ¹³¹I za účelem léčby hypertyreózy za splnění všech následujících podmínek: aplikovaná aktivita ¹³¹I nepřevýší 550 MBq; v domácnosti, do níž se pacient vrací, nejsou děti do 15 let; pacient nesmí být inkontinentní; pacient obdrží písemné pokyny stejné jako při propuštění z hospitalizace s tou výjimkou, že doba, po kterou je nutné pokyny dodržovat, je prodloužena z 10 dnů na 16 dnů (Doporučení SÚJB z roku 2000). Ambulantní terapeutické aplikace jiných radionuklidů se mohou uskutečňovat, jen pokud tak stanoví v podmínkách příslušného povolení SÚJB.

Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace a potřebný počet.

3. Přístrojové vybavení

Měřič aktivity RF (kalibrátor) a přístroje pro ochrannou dozimetrii. Kontrola kvality viz Požadavky na RS. Případné další doplňující přístrojové a nástrojové vybavení. Pomůcky k aplikaci RF.

4. Personální zajištění

Součástí každého místního RS je jmenný seznam kvalifikovaných osob oprávněných k provádění lékařského ozáření a jsou určené praktické části tohoto výkonu. Druhou možnou variantou je vytvoření přílohy se seznamem pracovníků s uvedením seznamu výkonů, k jejichž provádění jsou jednotliví pracovníci oprávněni. Pracovníci uvedení v těchto seznamech potvrdí seznámení se s místním RS svým podpisem.

5. Kontraindikace

Obecně platnou relativní kontraindikací terapie radionuklidy je gravidita, laktace. Viz Požadavky na RS. Kontraindikacemi při ambulantních terapeutických aplikacích jsou též inkontinence u pacienta nebo jeho neschopnost dodržovat základní hygienická pravidla (§65 vyhlášky č. 307/2002 Sb. ). Dále viz Doporučení SÚJB (1999) a Doporučení SÚJB (2000).

6. Radiofarmakum

Typ RF a jeho obvykle aplikovaná aktivita. Měření aktivity RF a kontrola kvality blíže viz Požadavky na RS. Aplikovaná aktivita RF se zaznamená ve zdravotnické dokumentaci o vyšetření.

Kontrola kvality RF se provádí dle příslušného standardního operačního postupu (SOP) pro přípravu RF.

7. Příprava pacienta k terapii před příchodem na pracoviště NM

Popis konkrétní přípravy pro danou terapii před příchodem na pracoviště NM (např. zákaz užívání preparátů obsahujících neaktivní jod, vysazení medikamentosní terapie atd).

8. Příprava pacienta k terapii na pracovišti NM, průběh terapie a dokumentace terapie

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provedení vyšetření, identifikace pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření a o režimových opatřeních po terapii. Ještě před podáním terapeutické aktivity RF je předáno pacientovi ústní i písemné poučení o nutnosti dodržovat hygienický režim, tak aby byly omezeny dávky osob, jež o pacienta pečují nebo s ním přicházejí do styku, na tak nízkou úroveň, jak lze rozumně dosáhnout (§65 vyhlášky č. 307/2002 Sb.).

Pacient písemně potvrdí, že souhlasí s terapií a že se zavazuje dodržovat všechny pokyny týkající se jeho režimu v poterapeutickém období.

Anamnéza zaměřená na kontraindikace terapie, onemocnění, pro které se terapie provádí a stavy, které mohou ovlivnit farmakokinetiku RF.

8.2 Stanovení aplikované aktivity RF

Při léčbě onemocnění štítné žlázy ¹³¹I se zjišťují údaje, které se týkají cílového léčeného orgánu nebo tkáně: požadovaná absorbovaná dávka v Gy, akumulace RF v %, objem funkční tkáně v cm³, efektivní poločas eliminace radiojódu ve dnech. Pomocí těchto údajů se počítá na základě požadované absorbované dávky ve štítné žláze, případně v metastázách, aktivita ¹³¹I potřebná pro léčbu. Alternativou, při níž se tyto údaje nezaznamenávají, je na některých pracovištích používaný režim podávání standardní aktivity RF každému pacientovi.

U ostatních běžných terapií otevřenými zářiči se většinou používají standardní aktivity RF.

Aktivita RF před podáním pacientovi se kontroluje měřičem aktivity (kalibrátorem), viz Požadavky na RS.

8.3 Způsob aplikace RF a součinnost pacienta při aplikaci

Uvedení použitého způsobu aplikace RF (i.v., p.o., intrakavitárně aj.).

8.4 Péče o pacienta po aplikaci

Při léčbě ¹³¹I se kontroluje aktivita RF v těle měřením dávkového příkonu ve vzdálenosti 1 m od pacienta pomocí přístroje. Propuštění pacienta do domácího ošetřování se řídí z hlediska požadavků radiační ochrany nepřekročením limitů pro omezování ozáření ve zvláštních případech (ustanovení §23 vyhlášky č. 307/2002 Sb. a Doporučení SÚJB z roku 2000).

Poučení pacientky v reprodukčním věku o nutnosti odložit graviditu o určitou dobu po terapii; doba odkladu závisí na druhu léčby a typu RF.

8.5 Likvidace odpadu kontaminovaného radionuklidy

Způsob je uveden v Programu zabezpečování jakosti a provozním řádu pracoviště.

8.6 Před propuštěním je pacientovi podána písemná informace o proběhlé terapii a písemné poučení pacienta o nutnosti dodržovat hygienický režim.

8.7 Záznam a dokumentace o terapii

Základní dokumentací je tištěná zpráva o terapii. Zpráva o terapii obsahuje následující položky

- administrativní data (data o pacientovi zajišťující jeho přesnou identifikaci, adresa lékaře požadujícího terapii, typ terapie, datum sepsání zprávy),

- klinické informace o pacientovi (indikace),

- popis terapie (RF a jeho aplikovaná aktivita, datum terapie, popř. i čas terapie, eventuální komplikace při terapii, případné uvedení parametrů charakterizujících kinetiku RF),

- klinický závěr ve vztahu k indikaci, s níž byl pacient odeslán k terapii; součástí klinického závěru může být v případě potřeby komentář uvádějící případné doporučení dalšího postupu a kontrol pacienta,

- podpis lékaře, který vyhotovil zprávu, s datem podpisu,

- zdokumentování případné přímé komunikace s odesílajícím nebo ošetřujícím lékařem; archivace dokumentace o terapii v písemné formě; výsledky z doprovodných zobrazovacích vyšetření v tištěné formě nebo na rentgenovém filmu; možno použít i archivaci v počítačích.

Archivován je i písemný souhlas pacienta s terapií. Vždy musí být v provozní dokumentaci zaznamenána jména osob, které terapii prakticky provedly.

Je třeba jmenovitě zdůraznit, že ve zdravotnické dokumentaci o léčbě pacienta nesmí být opomenuty žádné údaje potřebné pro případný odhad radiační zátěže pacienta: název výkonu, věk, pohlaví, hmotnost a onemocnění pacienta, druh a aplikovaná aktivita RF, způsob jeho aplikace, případně parametry biokinetiky RF naměřené v průběhu terapie.

9. Kontrola kvality

Při hodnocení kvality terapie se posuzuje

- technické provedení; hodnotí lékař, případně ve spolupráci se sestrou pro NM nebo radiologickým asistentem nebo radiologickým fyzikem,

- skutečnost, zda provedení léčby odpovídá plánovanému záměru; hodnotí lékař.

10. Radiační zátěž pacienta

Pro stanovení radiační zátěže pacienta při terapeutických aplikacích je nutné vycházet z následujících údajů: typ terapie, léčené onemocnění, věk, pohlaví a hmotnost pacienta, druh aplikovaného RF a jeho aktivita, biokinetika RF (reálně změřená nebo odvozená od hodnot charakteristických pro onemocnění), způsob aplikace.

Do NRS se uvede, pokud je známa z odborné literatury, dávka ve tkáni cílového orgánu a pokud možno i dávka v dalších orgánech s významnou radiační zátěží.

Z hlediska radiační zátěže pacienta má význam stanovení efektivní dávky, přičemž se do této veličiny nesmí zahrnout dávka absorbovaná v léčeném (cílovém) orgánu.

II. SPECIÁLNÍ ČÁST

NM/SC NÁRODNÍ RADIOLOGICKÉ STANDARDY PRO ZOBRAZOVACÍ METODY NUKLEÁRNÍ MEDICÍNY

NM/SC/KARDV - Kardiovaskulární systém

Název standardu: NRS scintigrafie myokardu perfuzní

Číslo standardu: NM/SC/KARDV/1

Vazba na výkon v SZV: 47127, 47129

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace zobrazovacího systému: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

Vyšetření slouží k zobrazení rozložení perfuze myokardu při fyzické nebo farmakologické zátěži nebo klidu.

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS I.4. Požadavky na pracoviště.

Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístroj

Optimálním zařízením je dvoudetektorová, popřípadě jednodetektorová nebo třídetektorová scintilační kamera vybavená zařízením pro SPECT. Nevhodné jsou planární kamery bez možnosti akvizice v režimu SPECT. Používají se většinou kolimátory LEHR, popřípadě LEAP. Přesná specifikace typu scintilační kamery, případně i vyhodnocovacího zařízení s uvedením používaného softwaru, Kontrola kvality viz Požadavky na RS I.5. Požadavky na zobrazovací systémy (scintilační kamery). Měřič aktivity RF (kalibrátor) - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo. Doplňující přístrojové a materiálové vybavení je stejné jako u ostatních zátěžových vyšetření v kardiologii: 12-svodové EKG, ergometr, defibrilátor, laryngoskop, ambuvak, léky nezbytné při kardiopulmonální resuscitaci. Pomůcky k aplikaci RF i.v.

4. Personální zajištění

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM.

Při zátěžovém vyšetření přistupují další požadavky na odbornost provedení zátěžového testu; zátěžový test provádí kardiolog nebo lékař se specializací (případně specializující se) v oboru NM, který je vyškolen v provádění zátěžových testů, ve spolupráci se sestrou pro NM nebo radiologickým asistentem. Součástí konkrétního místního RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy A.

5. Indikace a kontraindikace

Indikacemi jsou:

- detekce, lokalizace, rozsah a závažnost myokardiální ischémie,

- posouzení závažnosti stenózy zjištěné při koronarografii a stratifikace rizika,

- zjištění viability myokardu u pacientů s dysfunkcí levé komory při plánování revaskularizace,*

- zhodnocení efektu revaskularizace (PTCA nebo bypass) u pacientů s rekurencí symptomů nebo s pozitivním či nediagnostickým zátěžovým EKG,

- akutní koronární syndrom.

* Pokud je klinická otázka pouze na viabilitu nebo pacient není schopen zátěže, lze provést pouze klidové vyšetření. Zátěžovým vyšetřením myokardiální perfuze lze detekovat ischemii i viabilitu a stratifikovat riziko.

Relativní kontraindikací radionuklidové části vyšetření je gravidita (provedení jen z vitální indikace při minimalizaci aplikované aktivity RF) a laktace (konkrétní podmínky ve vztahu k laktaci v tab. 2 v oddílu 17. Obecné části a v komentáři k tabulce).

Kontraindikace provedení zátěžových testů:

1. Fyzická zátěž - nestabilní angina pectoris, akutní infarkt myokardu, nekontrolovaná arteriální hypertenze, nedostatečně kompenzované srdeční selhání.

2. Farmakologická zátěž - ke kontraindikacím platným pro zátěž fyzickou je nutno přidat následující kontraindikace:

• při zátěži dipyridamolem - hypotenze systol. TK< 90 mm Hg, asthma bronchiale, plicní hypertenze,
• při zátěži adenosinem - atrioventrikulární blok II. a III. st., sick sinus syndrom,
• při zátěži ino/chronotropními látkami - komorová tachyarytmie, hypertrofická kardiomyopatie.

6. Radiofarmaka

Diagnostická referenční úroveň [^99mTc]-MIBI a [^99mTc]-tetrofosmin: 900 MBq; diagnostická referenční úroveň [²⁰¹Tl]-chlorid 110 MBq - vyšší aktivitu lze podat ve zvlášť zdůvodnitelných případech (vyšší hmotnost pacienta nebo potřeba dosáhnout vysoké kvality zobrazení). Při použití protokolu s provedením zátěžového i klidového vyšetření v jeden den by neměla celková maximální podaná aktivita RF překročit u kombinace zátěžové a klidové studie (provedené v jeden den) 150 MBq u ²⁰¹Tl (protokol s reinfekcí RF) a 1400 MBq u ^99mTc značených RF.

Poznámka: zahraniční doporučení uvádějí vyšší horní mez doporučených hodnot, než je u nás platná diagnostická referenční úroveň.

U pacientů s hmotností vyšší než 70 kg se uvažovaná optimální aktivita RF přepočte podle tab. 1 uvedené v odd. 17 Obecné části. Při aplikaci RF dětem se jeho podávaná aktivita stanovuje podle doporučení EANM nebo podle jeho rozšířené verze v tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Aplikovaná aktivita RF se zaznamená v dokumentaci k vyšetření.

Kontrola kvality RF se provádí dle příslušného SOP pro přípravu RF.

7. Příprava pacienta k vyšetření

Je preferováno, aby pacient byl nalačno (není to nezbytné, diabetici dodrží svůj režim). Pacienti by měli mít zavedenu kanylu pro přísné intravenózní podání RF. Před klidovým vyšetřením není nutná speciální příprava, pouze u samostatných klidových vyšetření pro detekci viability lze podat nitroglycerin 3-5 min před aplikaci RF.

Vysazení medikace před fyzickou zátěží, případně látek interferujících s farmakologickou zátěží - viz provádění zátěžových testů.

8. Průběh vyšetření

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat žádosti o provedení o vyšetření, identifikace pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření, získání souhlasu s vyšetřením - zvláště při zátěžovém vyšetření je preferována písemná forma souhlasu. Anamnéza zaměřená na kontraindikace vyšetření, onemocnění, pro které se vyšetření provádí, a předchozí prodělané nemoci, které mohou ovlivnit výsledek vyšetření.

8.2 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace

I.v. aplikace RF se provádí v klidu nebo na vrcholu zátěže (nejlépe do zavedené kanyly). Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru).

Provádění zátěžových testů

Fyzická dynamická zátěž (bicykl nebo běhací pás)

Provádění je obdobné jako u standardní zátěžové elektrokardiografie. Ideální je 12svodové EKG během celého testu, v nezbytných případech lze připustit monitorování jednosvodovým EKG během zátěže, je však nutné provést a dokumentovat záznam všech 12 svodů EKG před a po zátěži pro evidenci akutní ischémie, arytmie event. převodní poruchy.

Pro vysazování léků před vyšetřením platí stejná pravidla jako při zátěžové elektrokardiografii. 48 hod. před vyšetřením je obvykle doporučováno vysadit betablokátory (pokud jejich vysazení není kontraindikováno). Při posuzování prognózy u pacientů se známou ischemickou chorobou srdeční, po infarktu myokardu nebo po revaskularizaci není vysazování betablokátorů nezbytné.

Používají se různé typy protokolů se stupňovanou zátěží - při bicyklové ergometrii se obvykle začíná se zátěží 25-50 W a zátěž se postupně zvyšuje individuálně podle výkonnosti pacienta. Zátěž by neměla být kratší než 4 min., je ale limitována symptomy - anginou pectoris, dušností, nebo výraznými EKG změnami ST segmentu, komorovými arytmiemi apod.

RF se podává na vrcholu zátěže, nejlépe po překročení 85% maximální aerobní kapacity (resp. 75% u pacientů po infarktu myokardu nebo revaskularizaci). Po aplikaci RF je doporučováno pokračovat v zátěži při použití ²⁰¹Tl 1 min. a u ^99mTc značených RF 1,5 min.

Po skončení zátěže následuje vlastní zobrazení perfuze myokardu. Vzhledem k redistribuci ²⁰¹Tl je nutno při použití tohoto RF zahájit SPECT vyšetření 5-10 min. po aplikaci a ukončit ho do 30 min. po aplikaci. U ^99mTc značených RF se obvykle zahajuje akvizice dat 15-30 min. od aplikace, přičemž pozdější ukončení SPECT vyšetření není chybou.

Farmakologická zátěž

Zátěž vazodilatačními látkami (dipyridamol nebo adenosin).

Pacienti nesmí nejméně 12 hod. před vyšetřením užít léky nebo potraviny obsahující kofein, tein a ostatní methylxantinové deriváty, které by interferovaly s vazodilatačními látkami (káva, čaj, čokoláda, banány, theophyllin apod.). Vysazování betablokátorů není nutné. Obdobně jako u ergometrie je monitorováno EKG a krevní tlak.

U dipyridamolu je obvykle preferována standardní dávka - i.v. infúze 0,56 mg/kg hmotnosti během 4 min. Současná fyzická zátěž je možná (ergometrie nebo „handgrip“) a obvykle je pacienty dobře tolerována, nevede však k další dilataci koronárního řečiště. V případě obtíží po dipyridamolovém testu(5) můžeme vyblokovat jeho účinek 100-300 mg aminophyllinu i.v. (dávku aminophyllinu je výhodnější podat frakcionovaně pro jeho kratší plazmatický poločas ve srovnání s dipyridamolem).

U adenosinu je doporučována dávka 0,14 mg/kg/min. během 6 min. Adenosin má krátký plazmatický poločas a jeho vedlejší účinky odeznívají rychle po přerušení infuze.

Při zátěži ino/chronotropními adrenergními látkami (dobutamin, dobutamin + atropin, arbutamin) mají pacienti vysazeny betablokátory 48 hod. před vyšetřením. Dobutamin se podává v infúzi od nízkých dávek (obvykle se zahajuje 5-10 μg/kg/min.) a postupně se koncentrace dobutaminu zvyšuje každé 3 min. až do koncentrace 40 μg/kg/min. Během testu se monitoruje EKG, TK a TF. U pacientů s nedostatečným nárůstem TF (pod 85 % maximální aerobní kapacity) se může dosáhnout tachykardie podáním atropinu i.v. (až do dávky 1 mg). RF se aplikuje 1-2 min. před ukončením protokolu. Vedlejší účinky dobutaminu lze vyblokovat metoprololem (1-5 mg). Arbutamin je adrenergní látka s větším chronotropním efektem (nevyžaduje podání atropinu).

8.3 Poloha pacienta při vyšetření

Pozice pacienta je obvykle vleže na zádech s levou rukou mimo zorné pole (za hlavou). U pacientů s pravděpodobnou absorpcí záření tukovou tkání a bránicí může být doplněna projekce v pozici pacienta vleže na břiše; tato pozice je vhodná i pro pacienty s klaustrofobií.

8.4 Akvizice scintigramů

Nastavení okénka analyzátoru na fotopík 140 keV, volbu šíři okénka volit v souladu s doporučením výrobce přístroje.

Samostatné planární vyšetření je v současné době již nevhodné.

SPECT zobrazení: V závislosti na typu kamery je možné zvolit 180° nebo 360° snímání dat. U 1-detektorových a 2-detektorových variabilních kamer (L mode) je nejvýhodnější úhel rotace 180° z pravé přední šikmé projekce 45° do levé zadní šikmé projekce 45°. Obvykle je získáno celkem 30-64 projekcí v matici 64 x 64 nebo 128 x 128. Doba trvání projekce závisí na typu vyšetřovacího protokolu a na aplikované aktivitě RF (obvykle u ^99mTc značených RF projekce 20-25 s, u zátěžové ²⁰¹Tl studie projekce 30 s, v případě klidové 201Tl studie projekce 30-40 s). Pro získání informací o funkci levé komory je při akvizici dat doporučován EKG-gating (8-16 snímků/cyklus).

8.5 Zpracování obrazu

Lékař interpretující vyšetření by měl nejprve posoudit celkovou kvalitu studie z hlediska možných artefaktů získaných při snímání a rekonstrukci dat. K posouzení event. pohybu pacienta je doporučováno prohlédnutí originálních (surových) dat z jednotlivých projekcí v pohyblivém rotujícím režimu nebo posouzením sinogramů. Data jsou rekonstruována buď filtrovanou zpětnou projekcí nebo iterativní rekonstrukcí. Při rekonstrukci SPECT se používá standardní orientace a standardní nomenklatura pro tomografické zobrazování myokardiální perfuze podle doporučení American Heart Association/American College of Cardiology, Society of Nuclear Medicine a American Society of Nuclear Cardiology (J Nucl Cardiol 2002;9: 240-245). Barevná škála použitá při zobrazení poskytuje semikvantitativní informaci o četnosti impulzů v myokardu. Počítačová kvantitativní analýza se používá k posouzení regionální distribuce myokardiální perfuze, rozsahu a závažnosti perfuzních abnormalit. Ke kvantifikaci lze použít polární mapy a segmentální skóring systém (je doporučován 17-ti segmentový model levé komory). Při EKG-hradlované akvizici dat jsou obrazy prohlíženy jako sumační nehradlovaná data, jako obrazy perfuze v end-diastole a end-systole a jako zobrazení v pohyblivé režimu k posouzení regionálního ztlušťování a hybnosti stěn levé komory.

8.6 Vytvoření závěru z vyšetření

Zpráva o vyšetření a její strukturování se provádí ve shodě s doporučeními American Society of Nuclear Cardiology (Consensus Statement: Reporting of Radionuclide Myocardial Perfusion Imaging Studies. J Nucl Cardiol 2003;10: 705-708). Obsahuje průběh a typ zátěžového testu, obtíže pacienta během zátěže, hodnocení EKG. Dále jsou popsány perfuzní abnormality po zátěži a v klidu, jejich lokalizace, rozsah a závažnost, kvantitativní analýza, přítomnost tranzientní ischemické dilatace apod. U gated-SPECT vyšetření je zhodnocena regionální a globální funkce levé komory, objemy levé komory v end-diastole a end-systole, ejekční frakce levé komory a případná přítomnost pozátěžového omráčení. Nejdůležitější je stručný a srozumitelný závěr, kdy má být především zhodnocen celkový dojem, tj. zda je studie normální nebo abnormální. Pokud je přítomna zátěží navozená porucha perfuze myokardu, musí být zhodnocen její rozsah a závažnost. Rovněž jsou znovu zmíněny případné vedlejší „neperfuzní“ známky ischémie, jako je přítomnost tranzientní ischemické dilatace nebo pozátěžová regionální abnormalita hybnosti stěn, pokles ejekční frakce levé komory apod.

8.7 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečování jakosti a provozním řádu pracoviště)

8.8 Dokumentace vyšetření

viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“

9. Hodnocení kvality vyšetření

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

10. Radiační zátěž pacienta

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou lze u vyšetřovaného pacienta stanovit vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq).

Název standardu: NRS radionuklidové rovnovážné ventrikulografie

Číslo standardu: NM/SC/KARDV/2

Vazba na výkon v SZV: 47133, 47135

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace zobrazovacího systému: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

Vyšetření, kterým lze při rovnoměrném rozložení RF v krevním oběhu měřit hemodynamické funkční parametry srdečních komor a získat informace o regionální kinetice jejich stěny v klidu a při zátěži.

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS I.4. Požadavky na pracoviště. Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístroj

Scintilační kamera s možností EKG-hradlování (gating) - kamera s velkým zorným polem s možností elektronického zoomu omezujícího zorné pole kamery na 25 cm nebo kamera s malým zorným polem (25 cm). Používají se kolimátory LEHR nebo LEAP. Kontrola kvality viz Požadavky na RS I.5. Požadavky na zobrazovací systémy (scintilační kamery).

Doplňující vybavení při provádění zátěžových vyšetření: 12-svodové EKG, ergometr, defibrilátor, laryngoskop, ambuvak, léky nezbytné při kardiopulmonální resuscitaci.

Přesná specifikace typu scintilační kamery, případně i vyhodnocovacího zařízení s uvedením používaného softwaru, a všech dále uvedených přístrojů s uvedením jejich inventárních nebo výrobních čísel. Měřič aktivity RF (kalibrátor) - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo. Pomůcky k aplikaci RF i.v.

4. Personální zajištění viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM Při zátěžovém vyšetření přistupují další požadavky na odbornost provedení zátěžového testu: zátěžový test provádí kardiolog nebo lékař se specializací (případně specializující se) v oboru NM, který je vyškolen v provádění zátěžových testů, ve spolupráci se zdravotní sestrou nebo radiologickým asistentem. Součástí konkrétního místního RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy A.

5. Indikace a kontraindikace

Indikacemi jsou:

- zjišťování kardiotoxicity cytostatik při terapii maligních onemocnění,

- kardiomyopatie,

- zjišťování klidové a event. zátěžové funkce levé komory srdeční u pacientů se suspektní nebo známou ischemickou chorobou srdeční,

- stratifikace rizika u pacientů po infarktu myokardu.

Relativní kontraindikací radionuklidového vyšetření je gravidita (provedení jen z vitální indikace při minimalizaci aplikované aktivity RF) a laktace (konkrétní podmínky ve vztahu k laktaci v tab. 2 v oddílu 17. a v komentáři k tabulce).

Kontraindikace provedení zátěžových testů:

1. Fyzická zátěž - nestabilní angina pectoris, akutní infarkt myokardu, nekontrolovaná arteriální hypertenze, nedostatečně kompenzované srdeční selhání,

2. Farmakologická zátěž - ke kontraindikacím platným pro zátěž fyzickou je nutno přidat následující kontraindikace:

• při zátěži dipyridamolem - hypotenze (syst. TK < 90 mm Hg), astma bronchiale, plicní hypertenze,
• při zátěži adenosinem - atrioventrikulární blok II. a III. st., sick sinus syndrom,
• při zátěži ino/chronotropními látkami - komorová tachyarytmie, hypertrofická kardiomyopatie.

6. Radiofarmakum

Autologní erytrocyty značené ^99mTc in vitro (pomocí kitu v laboratoři) nebo in vivo (i.v. premedikace 20 mg/kg Sn-pyrofosfátem a po 30 minutách následná i.v. aplikace [^99mTc]-TcO₄). Při použití in vivo značení je vhodná premedikace 400 mg chloristanu p.o. minimálně 30 minut před podáním [_^99mTc]-TcO₄.

Aplikovaná aktivita RF je většinou 400 MBq.

Diagnostická referenční úroveň - 800 MBq (vyšší aktivitu lze podat pouze ve zvlášť zdůvodnitelných případech).

U pacientů s hmotností vyšší než 70 kg se uvažovaná optimální aktivita RF přepočte podle tabulky v tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Při aplikaci RF dětem se jeho podávaná aktivita stanovuje podle doporučení EANM nebo podle jeho rozšířené verze v tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Aplikovaná aktivita RF se zaznamená v dokumentaci k vyšetření.

Kontrola kvality RF se provádí dle příslušného SOP pro přípravu RF .

7. Příprava pacienta k vyšetření

Premedikace chloristanem při in vivo značení erytrocytů.

Vyšetření provádíme nalačno, 48 hod. před zátěžovým testem vysadíme β-blokátory (pokud lze).

8. Průběh vyšetření

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provedení o vyšetření, identifikace pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření, získání souhlasu s vyšetřením - zvláště při zátěžovém vyšetření je preferována písemná forma souhlasu. Anamnéza zaměřená na kontraindikace vyšetření (gravidita, laktace), informace o prodělaných úrazech, operacích a nemocích s možným postižením skeletu, stav ledvinných funkcí, dosavadní vyšetření a současnou terapii.

8.2 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace

I.v. aplikace RF se provádí v klidu nebo na vrcholu zátěže (nejlépe do zavedené kanyly).

Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru).

Provádění zátěžových testů

Fyzická dynamická zátěž

Používá se speciální bicykl, kdy pacient je v poloze pololeže na zádech s detektorem scintilační kamery nad hrudníkem v modifikované levé šikmé přední projekci. Nejprve se provede klidová radionuklidová ventrikulografie, poté je zahájena vlastní zátěž. Monitoruje se TK a EKG, po dosažení přiměřené zátěže je zahájena vlastní akvizice dat. Je nutno nastřádat cca 400-600 srdečních cyklů, což trvá zpravidla 3-4 min. a po tuto dobu je nutno udržet konstantní zátěž a tepovou frekvenci (TF). Poloha pololeže je ve srovnání s klasickou bicyklovou ergometrií vsedě obtížnější - dosažená zátěž ve W bývá podstatně nižší a rovněž TF obvykle nepřesáhne 85% maximální aerobní kapacity. Jako důležitý ukazatel míry zátěže se považuje součin systolického TK a maximální TF (tzv. dvojprodukt), je žádoucí dosáhnout hodnoty dvojproduktu vyšší než 25 000. Dobutaminová radionuklidová ventrikulografie

Nejprve provedeme klidové vyšetření, poté následuje infúze dobutaminu - stejně jako u perfúzní scintigrafie myokardu se postupně po 3 min. zvyšuje koncentrace od nízkých dávek dobutaminu (10 a 20 μg/kg/min.) po vysoké dávky (30 a 40 μg/kg/ min.). Po dosažení adekvátní TF nebo hodnoty dvojproduktu je zahájena akvizice dat stejně jako u fyzické zátěže.

8.3 Poloha pacienta při vyšetření a jeho případná součinnost při vyšetření:

Vleže na zádech.

8.4 Akvizice scintigramů:

Nastavení okénka analyzátoru na fotopík 140 keV, volbu šíři okénka volit v souladu s doporučením výrobce přístroje.

Data jsou snímána s EKG synchronizací (pacient má nalepeny 3 elektrody), která umožňuje rozdělit srdeční cyklus na jednotlivé fáze, výsledkem je záznam 16 až 32 snímků během jednoho srdečního cyklu. Klidové i zátěžové vyšetření se provádí v levé přední šikmé projekci (LAO, úhel může být větší nebo menší než 45°, rozhoduje nejlepší separace mezikomorového septa), detektor lze v kraniokaudálním směru o 1-20° sklonit (poloha modifikovaná LAO - MLAO). Zaznamenává se zpravidla 400-600 srdečních cyklů, nebo je akvizice omezena časem (5-10 min.) nebo počtem shromážděných impulzů (obvykle až 5 000 000), matice 64 x 64 nebo 28 x 128. Pro klidové zobrazení se používají rovněž přední (ANT) a levá bočná projekce (L Lat).

8.5 Zpracování obrazu:

Vizuální hodnocení Vizuální hodnocení obrazů jednotlivých fází srdečního cyklu slouží k orientačnímu posouzení regionální hybnosti stěn srdečních komor (projekce LAO, ANT, L Lat). Kvantitativní hodnocení Kvantitativní hodnocení dat získaných v projekci LAO umožňuje automatickou kvantifikaci globální a regionální funkce levé komory - ejekční frakce, maximální ejekční a plnící rychlost, analýza fázového a amplitudového obrazu apod. Hodnocení funkčních parametrů pravé komory je při tomto způsobu vyšetření nepřesné.

8.6 Vytvoření závěru z vyšetření:

Zpráva o vyšetření obsahuje - administrativní data, - klinické informace o pacientovi (indikace), pokud byla provedena zátěž: průběh a typ zátěžového testu je třeba uvést obtíže pacienta během zátěže a hodnocení EKG, - popis nálezu, včetně hodnocení regionální abnormality hybnosti stěn, stanovení ejekční frakce levé komory a ostatních funkčních parametrů, - klinický závěr ve vztahu k indikaci.

8.7 Likvidace odpadu kontaminovaného radionuklidem po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečování jakosti a provozním řádu pracoviště).

8.8 Dokumentace vyšetření

viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“

9. Hodnocení kvality vyšetření

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

10. Radiační zátěž pacienta

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou lze u vyšetřovaného pacienta stanovit vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq).

Název standardu: NRS radionuklidové kardioangiografie (metoda prvního průtoku)

Číslo standardu: NM/SC/KARDV/3

Vazba na výkon v SZV: 47125

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace zobrazovacího systému: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

Radionuklidová angiokardiografie je diagnostické vyšetření, při němž se sleduje tranzit kompaktního bolu RF pravým srdcem, plícemi a levým srdcem. Poskytuje možnost hodnotit regionální a globální funkci komor, dále lze detekovat a kvantifikovat hemodynamicky významné srdeční zkratové vady.

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS I.4. Požadavky na pracoviště. Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístroj

Jednohlavá (jednodetektorová) scintilační kamera, lze použít i vícedetektorové kamery. Při hodnocení kinetiky srdečních komor je potřebné zařízení pro EKG-hradlování (gating), Používají se kolimátory LEHR nebo LEAP. Typ scintilační kamery, případně i vyhodnocovacího zařízení s uvedením používaného softwaru. Kontrola kvality viz Požadavky na RS I.5. Požadavky na zobrazovací systémy (scintilační kamery).

Měřič aktivity RF (kalibrátor) - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo. Pomůcky k aplikaci RF i.v.

4. Personální zajištění

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM. Součástí konkrétního místního RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy A.

5. Indikace a kontraindikace

Indikacemi jsou hodnocení funkčních parametrů pravé a levé komory srdeční a detekce a kvantifikace levo-pravého srdečního zkratu.

Relativní kontraindikací je gravidita (provedení jen z vitální indikace při minimalizaci aplikované aktivity RF) a laktace (konkrétní podmínky ve vztahu k laktaci v tab. 2 v oddílu 17. a v komentáři k tabulce).

6. Radiofarmaka

Nejčastěji se používá [^99mTc]-DTPA, aplikovaná aktivita je obvykle v rozmezí 500-800 MBq. Lze také použít [^99mTc]-technecistan o stejné aktivitě po předchozí blokádě štítné žlázy Chlorigenem.

Diagnostická referenční úroveň - 900 MBq (vyšší aktivitu RF lze podat pouze ve zvlášť zdůvodnitelných případech).

U pacientů s hmotností vyšší než 70 kg se uvažovaná optimální aktivita RF přepočte podle tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Při aplikaci RF dětem se jeho podávaná aktivita stanovuje podle doporučení EANM nebo podle jeho rozšířené verze v tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Aplikovaná aktivita RF a hmotnost pacienta se zaznamená v dokumentaci k vyšetření.

Kontrola kvality RF se provádí dle příslušného SOP pro přípravu RF.

Pokud by byla radionuklidová angiokardiografie prováděna jako součást komplexní studie, která přímo pokračuje perfuzní scintigrafií myokardu, potom je možno v tomto případě použít [^99mTc]-MIBI a [^99mTc]-tetrofosmin. Aplikovaná aktivita těchto RF i diagnostická referenční úroveň se v tomto případě řídí pravidly platnými pro perfuzní scintigrafii myokardu (viz NM/SC/KARDV/1 NRS scintigrafie myokardu perfuzní).

7. Příprava pacienta k vyšetření

Obecně není nutná speciální příprava pacienta. Při použití technecistanu je nutná premedikace chloristanem.

8. Průběh vyšetření

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provední vyšetření, identifikace pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření, získání souhlasu s vyšetřením. Anamnéza zaměřená na kontraindikace vyšetření (gravidita, laktace), informace o prodělaných úrazech, operacích a nemocích, dosavadních vyšetřeních a současné terapii.

8.2 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace

I.v. aplikace RF se provádí do antekubitální žíly, nebo do v. jugularis interna nebo také do v. subclavia.

Podává se bolus RF o vysoké měrné aktivitě. Při aplikaci do antekubitální žíly plynule navazuje na aplikaci RF o malém objemu rychlá aplikace 20 ml fyziologického roztoku (vhodná je například hadičková metoda - RF ze spojovací hadičky je rychle injikováno proplachem fyziologickým roztokem).

Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru).

8.3 Poloha pacienta při vyšetření a jeho případná součinnost při vyšetření:

Vleže na zádech, event. vsedě.

8.4 Akvizice scintigramů:

Nastavení okénka analyzátoru na fotopík 140 keV, šíře okénka se volí v souladu s doporučením výrobce přístroje.

Vyšetření se provádí v pravé přední šikmé projekci se sklonem detektoru kamery zhruba 45°, kdy lze nejsnáze oddělit obrysy komor od síní, plicnice a aorty. Levá přední šikmá projekce se obvykle používá, chceme-li zhodnotit kinetiku inferobazálního nebo posterobazálního segmentu stěny levé komory.

Přední projekce je obvyklá při detekci a kvantifikaci nitrosrdečních zkratů. Doba vyšetření je krátká, obvykle 30-60 s, nahrávají se sekvence obrazů 25-50 ms/obraz.

8.5 Zpracování obrazu:

Hodnocení funkčních parametrů komor Při funkčním vyšetření komor se pomocí počítače zkonstruují křivky závislosti četnosti impulzů na čase (histogramy) z oblasti pravé nebo levé srdeční komory a korigují se na hodnoty pozadí. Dále se vytvoří reprezentativní srdeční cyklus pro výpočet ejekční frakce pravé (sumace 3-5 srdečních cyklů) nebo levé komory (sumace 4-8 cyklů). Hodnocení funkčních parametrů pravé komory je při tomto způsobu vyšetření přesnější než u radionuklidové ventrikulografie (nedochází k překrývání pravé komory s pravou síní), naopak při hodnocení funkčních parametrů levé komory je přesnější radionuklidová ventrikulografie. Detekce a kvantifikace nitrosrdečních zkratů Nejčastěji se jedná o levo-pravé zkraty, po vizuálním zhodnocení scintigramů se hodnotí křivky časového průběhu změn četnosti impulzů z oblasti zájmu nad pravou a levou komorou a nad plícemi (pulmogram). Je-li přítomen levo-pravý zkrat, objeví se na pulmogramu záhy po vrcholu prvního průtoku další, tzv. recirkulační vrchol. Matematickou analýzou je stanoven poměr plicního průtoku Qp a systémového průtoku Qs, který kvantitativně vyjadřuje velikost levo-pravého zkratu.

8.6 Vytvoření závěru z vyšetření:

Zpráva o vyšetření obsahuje - administrativní data, - klinické informace o pacientovi (indikace), - popis nálezu, včetně hodnocení regionální abnormality hybnosti stěn komor, kvantifikace nitrosrdečních zkratů a ostatních funkčních parametrů, - klinický závěr ve vztahu k indikaci.

8.7 Likvidace kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečování jakosti a provozním řádu pracoviště)

8.8 Dokumentace vyšetření

viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“

9. Hodnocení kvality vyšetření

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

10. Radiační zátěž pacienta

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou lze u vyšetřovaného pacienta stanovit vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq).

Název standardu: NRS radionuklidové flebografie

Číslo standardu: NM/SC/KARDV/4

Vazba na výkon v SZV: 47139

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace zobrazovacího systému: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

Vyšetření slouží k zobrazení žilního řečiště.

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS I.4. Požadavky na pracoviště. Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístroj

Scintilační kamera - kolimátor LEHR, případně LEAP. Použití přístroje pro celotělovou scintigrafii umožňuje vytvoření jednoho přehledného scintigramu zobrazujícího celý žilní systém. Při eventuální návazné perfúzní scintigrafii plic zvýší použití zařízení SPECT senzitivitu detekce subsegmentálních defektů.

Typ vyhodnocovacího vyšetření. Kontrola kvality viz I.4. Požadavky na zobrazovací systémy (scintilační kamery).

Měřič aktivity RF (kalibrátor) - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo. Případné další doplňující přístrojové a nástrojové vybavení: škrtidla, bodové zdroje k označení anatomických markerů. Pomůcky k aplikaci RF i.v.

4. Personální zajištění

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM. Součástí konkrétního místního RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy A.

5. Indikace a kontraindikace

Indikací vyšetření je posouzení průchodnosti hlubokého a povrchního žilního systému končetin především při nejasném sonografickém nálezu (zvláště v oblastech sonograficky hůře posouditelných).

Je-li vyšetření provedeno jako součást diagnostiky embolizace do plic, neexistuje absolutní kontraindikace pro toto vyšetření. Gravidita a laktace jsou jen relativní kontraindikací - při nutnosti provedení vyšetření je nutno minimalizovat aplikovanou aktivitu RF. Při laktaci je třeba přerušit kojení dítěte na dobu 12 hodin.

6. Radiofarmakum

^99mTc-RF s rychlým vylučováním (DTPA, MAG3) o aktivitě 400-800 MBq na jednu končetinu nebo

^99mTc-makroagregáty albuminu nebo mikrosféry registrované pro dané vyšetření o aktivitě 200 MBq.

Diagnostická referenční úroveň 200 MBq na jednu končetinu (vyšší aktivitu RF lze podat pouze ve zvlášť zdůvodnitelných případech).

U pacientů s hmotností vyšší než 70 kg se uvažovaná optimální aktivita RF přepočte podle tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Při aplikaci RF dětem se jeho podávaná aktivita stanovuje podle doporučení EANM nebo podle jeho rozšířené verze v tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Aplikovaná aktivita RF a hmotnost pacienta se zaznamená v dokumentaci k vyšetření.

Kontrola kvality RF se provádí dle příslušného SOP pro přípravu RF.

Kromě aktivity je kontrolován i počet aplikovaných částic, při aplikaci nesmí být překročen bezpečný limit celkového aplikovaného množství částic makroagregátů albuminu nebo mikrosfér (limit pro dospělou osobu je 700 000 částic, pro novorozence 50 000, pro roční dítě 165 000). Vychází se přitom z deklarace laboratoře připravující RF, která stanoví počet částic v 1 ml nebo určí přímo maximální aplikovatelný objem.

7. Příprava pacienta k vyšetření

není nutná

8. Průběh vyšetření

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provedení vyšetření, identifikace pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření, získání souhlasu s vyšetřením. Anamnéza zaměřená na relativní kontraindikace vyšetření a klinické informace vztažené k postiženému žilnímu systému a embolizaci do a. pulmonalis (především prodělaná embolizace do a. pulmonalis, hluboká trombofl ebitida, hormonální antikoncepční terapie).

8.2 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace

Frakcionovaná i.v. aplikace RF do žilky na periferii vyšetřovaného žilního povodí (vhodná je aplikace RF směrem do periferie končetiny).

Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru).

8.3 Poloha pacienta při vyšetření a případná součinnost pacienta

Vleže.

8.4 Akvizice scintigramů:

Nastavení okénka analyzátoru na fotopík 140 keV, volba šíře okénka v souladu s doporučením výrobce přístroje. V typickém případě se nahrává série statických scintigramů s délkou akvizice jednotlivých scanů omezenou na 20 tisíc impulzů nebo 20-30 sekund. Scintigramy (v matici 128 x 128 nebo jemnější postupně) zobrazují celou vyšetřovanou oblast od periferie k centru. Nahrávání jednotlivých scintigramů je zahajováno v okamžiku přítoku RF do zorného pole kamery.

Nejdříve se provádí vyšetření při škrtidlech založených na končetině tak, aby byl uzavřen povrchový žilní systém, poté se provádí studie se sejmutými škrtidly. Bodovými zdroji jsou na scintigramech označeny anatomické struktury (např. kontury kolen, spina iliaca ant. sup. aj.).

Při nahrávání v režimu celotělové scintigrafie se volí matice 512 x 256 a jemnější. Vhodný je krokový postup nahrávání studie s jednotlivými 30-vteřinovými kroky. Méně vhodný je kontinuální pohyb kamery, rychlost posunu je pak individualizována dle vyšetřované oblasti s celkovou dobou nahrávání studie 3-6 minut.

Při vyšetření žilního systému horní končetiny je možné také zvolit dynamický záznam zahájený v okamžik aplikace RF s frekvencí 1 scintigram/1 s vždy po dobu 1 minuty se škrtidlem a bez škrtidla.

8.5 Zpracování a vyhodnocení obrazu:

Planární scintigramy - zobrazení obrazů v monochromatické barevné škále při volbě optimálních mezí pro dolní a horní zobrazovanou četnost impulzů. Cílem je kvalitní zobrazení oblastí s nízkou četností aktivity.

8.6 Vytvoření závěru z vyšetření:

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

8.7 Likvidace kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečování jakosti a provozním řádu pracoviště)

8.8 Dokumentace vyšetření

viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“

9. Hodnocení kvality vyšetření

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

10. Radiační zátěž pacienta

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou lze u vyšetřovaného pacienta stanovit vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq).

NM/SC/CNS Centrální nervový systém

Název standardu: NRS pro SPECT mozku - vyšetření regionální mozkové perfuze

Číslo standardu: NM/SC/CNS/1

Vazba na výkon v SZV: 47249

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace zobrazovacího systému: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

Vyšetření slouží k zobrazení rozložení regionální mozkové perfuze.

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS I.4. Požadavky na pracoviště. Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístroj

Scintilační kamera umožňující SPECT vyšetření - počet detektorů 2 nebo 3, typ kolimátoru LEHR s paralelními otvory, cone beam nebo fan beam kolimátory. Jednodetektorová kamera je pro toto vyšetření nevhodná. Typ scintilační kamery, případně i vyhodnocovacího zařízení s uvedením používaného softwaru. Kontrola kvality viz Požadavky na RS I.5. Požadavky na zobrazovací systémy (scintilační kamery).

Zařízení k fixaci hlavy pacienta. Pomůcky k aplikaci RF i.v. Měřič aktivity RF (kalibrátor) - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

4. Personální zajištění

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM. Součástí konkrétního místního RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy A.

5. Indikace a kontraindikace

Indikací k vyšetření jsou: - akutní a chronické poruchy cerebrovaskulární perfuze, - detekce epileptického ložiska, - diagnostika demencí, - vyšetření cerebrovaskulární perfuzní rezervy. Relativní kontraindikací je gravidita (provedení jen z vitální indikace při minimalizaci aplikované aktivity RF) a laktace (konkrétní podmínky ve vztahu k laktaci v tab. 2 v oddílu 17. a v komentáři k tabulce). Kontraindikací je kompletní nespolupráce pacienta.

6. Radiofarmaka

- [^99mTc]-HMPAO (hexamethyl propylen amino oxim) nestabilizovaný nebo stabilizovaný.

- [^99mTc]-ECD (ethyl cysteinát dimer).

Obvyklá aktivita RF aplikovaná dospělým pacientům je 555-800 MBq (typicky 740 MBq), dětem 7,4-11,1 MBq/kg hmotnosti, minimální aplikovaná aktivita RF 110 MBq.

Diagnostická referenční úroveň 800 MBq (vyšší aktivitu lze podat pouze ve zvlášť zdůvodnitelných případech).

U pacientů s hmotností vyšší než 70 kg se uvažovaná optimální aktivita RF přepočte podle tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Při aplikaci RF dětem se jeho podávaná aktivita stanovuje podle doporučení EANM nebo podle jeho rozšířené verze v tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Aplikovaná aktivita RF a hmotnost pacienta se zaznamená v dokumentaci k vyšetření.

Kontrola kvality RF se provádí dle příslušného SOP pro přípravu RF.

7. Příprava pacienta

Před příchodem pacienta k vyšetření: pacient by neměl pít nápoje s obsahem kofeinu a jiné energetické nápoje, alkohol, neměl by kouřit a užívat léky, o kterých je známo, že ovlivňují mozkové prokrvení. Otázku vysazení léků je vhodné před vyšetřením konzultovat s ošetřujícím lékařem.

Před aplikací RF: ujistit se, že pacient je schopen spolupráce během vyšetření (ležet bez pohybu 30-60 min.). K dosažení stabilního prostředí v době aplikace RF a doby jeho akumulace v mozku je nutné dodržet tato pravidla: umístit pacienta do tiché a polozatemnělé místnosti, zavést 10 až 15 min. před aplikací RF i.v. kanylu k zabránění pocitu bolesti z venepunkce při aplikaci RF, uložit pacienta do pohodlné polohy (nejlépe vleže na zádech), informovat pacienta, že má ponechat zavřené oči (nebo použít masky k zakrytí očí), neucpávat uši, pacient by neměl mluvit, číst a pohybovat se přinejmenším 5 min. před a 5 min. po aplikaci RF, nekomunikovat s pacientem přinejmenším 5 min. před a po aplikaci RF, zaznamenat jakoukoliv událost, která by mohla ovlivnit regionální mozkovou perfuzi během aplikace RF (např. pohyb nebo mluvení pacienta atd.), vhodné je dodržovat na svém pracovišti stejné prostředí a pravidla při všech vyšetřeních mozkové perfuze.

8. Průběh vyšetření

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provedení vyšetření, identifikace pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření, získání souhlasu s vyšetřením. Anamnéza zaměřená na kontraindikace vyšetření, neurologické a psychiatrické onemocnění, pro které se vyšetření provádí, současný neurologický a psychiatrický stav, prodělané nemoci, operace, radiační terapii nebo úrazy mozku, které mohou ovlivnit výsledek vyšetření.

Užitečné jsou informace o výsledcích nedávno provedených morfologických vyšetření mozku (CT, MRI).

8.2 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace

I.v. aplikace RF. Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru).

8.3 Poloha pacienta při vyšetření a případná součinnost pacienta

Je-li nezbytné podání sedativ, měly by být podány 5 min. po aplikaci RF. Pacient by se měl těsně před zahájením vyšetření vymočit (z důvodu maximálního komfortu během vyšetření). Poloha vleže na zádech s fixací hlavy, optimální je poloha s kantomeatální linií kolmou na podložku. Mozeček musí být rovněž v zorném poli detektoru. Pacient musí být informován o délce vyšetření a nutnosti nepohybovat během vyšetření hlavou.

8.4 Akvizice scintigramů:

Nastavení energetického okna na fotopík 140 keV, volba šíře okénka v souladu s doporučením výrobce přístroje. Při použití [^99mTc]-HMPAO je doporučeno zahájit akvizici scintigramů zhruba za 90 min.

po aplikaci RF, kdy je obvykle dosahováno jejich nejlepší kvality (scintigramy získané za 20-30 min. po aplikaci RF jsou však obvykle rovněž interpretovatelné!). Při použití [^99mTc]-ECD je doporučeno zahájit akvizici scintigramů za 45-60 min. po aplikaci RF, kdy je obvykle dosahováno jejich nejlepší kvality (scintigramy získané za 20-30 min. po aplikaci RF jsou obvykle rovněž interpretovatelné!). Vyšetření by mělo být ukončeno během 4 hod. po aplikaci RF.

Poznámka: Výše uvedené odlišné časy zahájení akvizice odrážejí rozdíly v doporučených postupech dle EANM a SNM.

SPECT celkový počet projekcí 120 (128) snímací úhel < 3°, celkový úhel rotace 360°, doba záznamu jedné projekce 25-30 sec., matice 128 x 128, celkový počet nashromážděných impulzů by měl být vyšší než 5 milionů.

8.5 Zpracování obrazu, výpočty parametrů nutných k interpretaci nálezu a vyhodnocení vyšetření:

Zpracování SPECT viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM - část 8.5. SPECT Komparativní hodnocení - pokud je k dispozici příslušný software, je vhodné použít ROI techniky ke srovnání regionálních abnormalit mozkové perfuze s perfuzí korespondujících struktur v kontralaterální hemisféře nebo jiné referenční oblasti (např. mozečku, hemisféře, celém mozku).

Vyhodnocení informací získaných scintigrafickým vyšetřením se provádí při zvážení všech relevantních údajů o zdravotním stavu pacienta a na základě současného stavu znalostí v oboru NM.

8.6 Vytvoření závěru z vyšetření: viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

8.7 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečování jakosti a provozním řádu pracoviště)

8.8 Dokumentace vyšetření

viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“

9. Hodnocení kvality vyšetření

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

10. Radiační zátěž pacienta

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou lze u vyšetřovaného pacienta stanovit vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq).

Název standardu: NRS pro SPECT zobrazení dopaminových transportérů ve striatu pomocí ligandů značených ¹²³I

Číslo standardu: NM/SC/CNS/2

Vazba na výkon v SZV: 47249

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace zobrazovacího systému: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

Vyšetření slouží k zobrazení dopaminových transportérů ve striatu.

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS I.4. Požadavky na pracoviště. Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístroj

Scintilační kamera umožňující SPECT vyšetření - počet detektorů 2 nebo 3, nebo jiná dedikovaná SPECT kamera pro zobrazení mozku. Použití jednodetektorové kamery se nedoporučuje. Kolimátory LEHR nebo LEUHR s paralelními otvory, popř. fan-beam kolimátory. Mohou být rovněž použity kolimátory specificky konstruované pro detekci ¹²³I (jsou-li k dispozici). Typ scintilační kamery, případně i vyhodnocovacího zařízení s uvedením používaného softwaru. Kontrola kvality viz Požadavky na RS I.5. Požadavky na zobrazovací systémy (scintilační kamery).

Zařízení k fixaci hlavy pacienta. Pomůcky k aplikaci RF i.v. Měřič aktivity RF (kalibrátor) - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

4. Personální zajištění

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM. Součástí konkrétního místního RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy A.

5. Indikace a kontraindikace

Indikací je diferenciální diagnostika poruch hybnosti - odlišení patologických stavů s deficitem (Parkinsonova choroba, parkinsonské syndromy atd.) a bez deficitu dopaminových transportérů (především esenciální tremor). Relativní kontraindikací je gravidita (provedení z vitální indikace je možné při minimalizaci aplikované aktivity RF). Při laktaci je nutné přerušit kojení dítěte na 24 hod. po vyšetření. Nespolupráce pacienta.

6. Radiofarmakum

Diagnostická referenční úroveň 200 MBq.

Obvyklá aktivita RF aplikovaná dospělým pacientům je 150-200 MBq (typicky 185 MBq). V dětském věku se vyšetření standardně neprovádí. U pacientů s hmotností vyšší než 70 kg se uvažovaná optimální aktivita RF přepočte podle tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Aplikovaná aktivita RF se zaznamená v dokumentaci k vyšetření.

Kontrola kvality RF se provádí dle příslušného SOP pro přípravu RF.

7. Příprava pacienta

Před příchodem pacienta k vyšetření:

Před vyšetřením by pacient neměl užívat žádné léky, které ovlivňují vazbu dopaminových transportérů (kromě případů, kdy je specifickým cílem studie zhodnotit efekt medikace na tuto vazbu).

Před aplikací RF:

Ujistit se, že pacient je schopen spolupráce během vyšetření (ležet bez pohybu 40-60 min.). Je-li nezbytné použití sedativ, měla by být podána nejdříve 1 hod. před SPECT akvizicí.

Blokáda akumulace volného 123I ve štítné žláze a chorioideálních plexech (1000 mg perchlorátu přinejmenším 30 min. před aplikací RF)

Před scintigrafií

Těsně před zahájením vyšetření by se měl pacient vymočit (z důvodu maximálního komfortu během vyšetření).

8. Průběh vyšetření

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provedení vyšetření, identifikace pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření, získání souhlasu s vyšetřením. Anamnéza zaměřená na kontraindikace vyšetření, neurologické onemocnění, pro které se vyšetření provádí, současný neurologický stav, prodělané nemoci, operace, hypertenze, ischemická choroba srdeční, další projevy aterosklerózy, tranzitorní ischemické ataky, příp. cévní mozkové příhody, úrazy hlavy, zejména spojené s bezvědomím, na infekční onemocnění, zejména neuroinfekce.

Užitečné jsou informace o výsledcích nedávno provedených morfologických vyšetření mozku.

8.2 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace

Pomalá i.v. aplikace (přibližně 20 sec.) následovaná aplikací fyziologického roztoku sedícímu nebo ležícímu pacientovi. Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru).

8.3 Poloha pacienta při vyšetření a případná součinnost pacienta

Poloha vleže na zádech s fixací hlavy. Pacient musí být informován o aktuální době vyšetření a nutnosti nepohybovat během vyšetření hlavou.

8.4 Akvizice scintigramů:

Nastavení energetického okna na fotopík 159 keV, šíři okénka volit v souladu s doporučením výrobce přístroje.

Akvizici scintigramů zahájit za 3-6 hod. po aplikaci RF. Je vhodné používat fixní čas mezi aplikací RF a začátkem akvizice, aby byla zajištěna možnost interindividuální i intraindividuální komparace při sledování pacientů.

SPECT zobrazení, matice 128 x 128, zoom 1,25-1,33, kruhová orbita, způsob akvizice „step and shoot“; možný je záznam kontinuální rotaci, která zkracuje celkovou dobu akvizice a minimalizuje otřesy systému, 35-45 sec. na projekci, celková doba snímání 40-50 min., snímací úhel < 3°, celkový úhel rotace 360°, celkový počet impulzů na projekci zhruba 30 000, celkový počet impulzů na celé vyšetření by měl u zdravého pacienta být vyšší než 3 miliony.

8.5 Zpracování obrazu, výpočty parametrů nutných k interpretaci nálezu a vyhodnocení vyšetření:

Zpracování SPECT viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM - část 8.5. SPECT Hodnocení scintigramů: vizuální a kvantitativní nebo semikvantitativní.

Komparativní hodnocení - k hodnocení specifické vazby RF (dopaminového transportéru) ve striatu a striatálních suboblastech (hlava nc. caudatus, putamen) je nezbytné použít ROI technik. Referenční oblasti s absencí (nebo nízkou denzitou) dopaminového transportéru (např. okcipitální kortex, mozeček) jsou použity ke zhodnocení nespecifické vazby. Je vhodné, aby velikost ROI (nejmenší rozměr ROI by měl být přinejmenším 2x větší než FWHM) a její tvar byly standardizovány. Specifické vazba RF v tkáni se hodnotí pomocí poměrů získaných ROI technikami, vypočtená hodnota je srovnávána s hodnotami u pacientů a u jedinců s fyziologickým nálezem (nejlépe odpovídajících věku vyšetřovaného) vyšetřených a hodnocených stejnou technikou.

Vyhodnocení informací získaných scintigrafickým vyšetřením se provádí při zvážení všech relevantních údajů o zdravotním stavu pacienta a na základě současného stavu znalostí v oboru NM.

8.6 Vytvoření závěru z vyšetření:

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

8.7 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečování jakosti a provozním řádu pracoviště)

8.8 Dokumentace vyšetření

viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“

9. Hodnocení kvality vyšetření

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

10. Radiační zátěž pacienta

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou lze u vyšetřovaného pacienta stanovit vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq).

Název standardu: NRS scintigrafie cerebrospinálních likvorových cest (cisternografie)

Číslo standardu: NM/SC/CNS/3

Vazba na výkon v SZV: 47253

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace zobrazovacího systému: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

Vyšetření slouží k zobrazení cerebrospinálních likvorových prostorů, případně k zobrazení patologického toku likvoru nebo k detekci likvorey.

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS I.4. Požadavky na pracoviště. Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístroj

Scintilační kamera - počet hlav 1 nebo 2, kolimátor pro střední energie záření s paralelními otvory. Typ scintilační kamery, případně i vyhodnocovacího zařízení s uvedením používaného softwaru. Kontrola kvality viz Požadavky na RS I.5. Požadavky na zobrazovací systémy (scintilační kamery). Měřič aktivity RF (kalibrátor) - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo. Pomůcky k intrathekální aplikaci RF.

4. Personální zajištění viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM. Součástí konkrétního místního RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy A.

5. Indikace a kontraindikace

Indikací je diagnostika likvorey a diagnostika normotenzního hydrocefalu.

Relativní kontraindikací je gravidita (provedení jen z vitální indikace při minimalizaci aplikované aktivity RF) a laktace (konkrétní podmínky ve vztahu k laktaci v tab. 2 v oddílu 17. Obecné části a v komentáři k tabulce).

6. Radiofarmakum

- [¹¹¹In]-DTPA (diethylentriaminopentaoctová kyselina) určená pro intrathekální aplikaci.

Obvyklá aktivita RF aplikovaná dospělým pacientům je 40 MBq.

Diagnostická referenční úroveň 40 MBq (vyšší aktivitu lze podat pouze ve zvlášť zdůvodnitelných případech).

U pacientů s hmotností vyšší než 70 kg se uvažovaná optimální aktivita RF přepočte podle tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Při aplikaci RF dětem se jeho podávaná aktivita stanovuje podle doporučení EANM nebo podle jeho rozšířené verze v tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Aplikovaná aktivita RF se zaznamená v dokumentaci k vyšetření.

Kontrola kvality RF se provádí dle příslušné NRS pro přípravu RF.

7. Příprava pacienta Před vyšetřením není nutná speciální příprava pacienta. Před provedením lumbální punkce je nutný informovaný souhlas pacienta. Při průkazu likvorey zatamponování dutiny s výtokem tekutiny tamponem schopným absorbovat tekutinu. Před zavedením tamponu je nutno změřit hmotnost tohoto tamponu.

8. Průběh vyšetření

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provedení vyšetření, identifikace pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření, získání souhlasu s vyšetřením. Anamnéza zaměřená na kontraindikace vyšetření, onemocnění, pro které se vyšetření provádí a prodělané nemoci nebo úrazy, které mohou výsledek vyšetření ovlivnit.

8.2 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace

Intrathekální aplikace lumbální punkcí. Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru).

8.3 Poloha pacienta při vyšetření a případná součinnost pacienta

- Při použití scintilační kamery s jedním detektorem poloha pacienta vleže na zádech při snímání oblasti hlavy v přední a obou bočních projekcích, v poloze na zádech při snímání hlavy v zadní projekci a zobrazení lumbální oblasti (v místě lumbální punkce).

- Při použití scintilační kamery se dvěma detektory poloha pacienta vleže na zádech.

- V zorném poli detektoru musí být vždy celá hlava pacienta.

- Při provádění přední projekce by měla být hlava pacienta orientována tak, aby byla orbitomeatální linie kolmá na čelo detektoru, při provádění bočních projekcí by měla být hlava pacienta rotována tak, aby příslušná strana hlavy byla rovnoběžná s detektorem.

8.4 Akvizice scintigramů:

Nastavení energetických oken na fotopíky 171 keV a 245 keV, volbu šíře energetických oken provést v souladu s doporučením výrobce přístroje.

Provedení statického scintigramu lumbální oblasti za 2 hod. po aplikaci RF.

Provedení statických scintigramů hlavy v přední, zadní a obou bočních projekcích za 2, 6 a 24 hod. po aplikaci RF.

Je-li nezbytné, provádí se statická scintigrafie hlavy ve výše uvedených projekcích za 48 a/nebo za 72 hod. po aplikaci RF.

Celkový počet impulzů v každé projekci 200 000, matice 256 x 256.

Je-li za 2 hod. po aplikaci RF v oblasti hlavy nedostatečná četnost impulzů, je nutné na základě pečlivého zhodnocení scintigramu lumbální oblasti rozhodnout, zda nedošlo k extravazaci RF mimo subarachnoidální prostor. V pozitivním případě je vyšetření ukončeno.

Při přímé detekci likvorových píštělí je vhodné provést dodatečně statickou scintigrafii oblasti břicha k eventuálnímu průkazu spolknuté radioaktivity.

8.5 Zpracování obrazu, výpočty parametrů nutných k interpretaci nálezu a vyhodnocení vyšetření:

Zobrazení výsledných obrazů v monochromatické nebo barevné škále při optimálním obrazovém spektru (lineární, exponenciální atd.) a při volbě optimálních mezí pro dolní a horní zobrazovanou četnost impulzů.

Při detekci rhinorhey nebo otorhey se provede změření hmotnosti tamponu před zavedením do sledované oblasti (do uší nebo nosu) a po jeho vyjmutí, čímž se určí hmotnost tekutiny vsáklé do tamponu.

Pak se změří aktivita RF v tamponech, vypočte se měrná aktivita tekutiny vsáklé do tamponu a ta se srovná s radioaktivitou séra pacienta.

Vyhodnocení informací získaných scintigrafickým vyšetřením se provádí při zvážení všech relevantních údajů o zdravotním stavu pacienta a na základě současného stavu znalostí v oboru NM.

8.6 Vytvoření závěru z vyšetření:

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

8.7 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečování jakosti a provozním řádu pracoviště)

8.8 Dokumentace vyšetření

viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“

9. Hodnocení kvality vyšetření

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

10. Radiační zátěž pacienta

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou lze u vyšetřovaného pacienta stanovit vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq).

Název standardu: NRS pro scintigrafické stanovení mozkové smrti

Číslo standardu: NM/SC/CNS/4

Vazba na výkon v SZV: 47249

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace zobrazovacího systému: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

Vyšetření slouží ke stanovení diagnózy mozkové smrti.

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS I.4. Požadavky na pracoviště. Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístroj

Scintilační kamera umožňující SPECT vyšetření - počet detektorů 2 nebo 3, typ kolimátoru LEHR s paralelními otvory, cone beam nebo fan beam kolimátory. Jednodetektorová kamera, je pro toto vyšetření méně vhodná. Typ scintilační kamery, případně i vyhodnocovacího zařízení s uvedením používaného softwaru.

Kontrola kvality viz Požadavky na RS I.5. Požadavky na zobrazovací systémy (scintilační kamery).

Zařízení k fixaci hlavy pacienta. Pomůcky k aplikaci RF i.v. Měřič aktivity RF (kalibrátor) - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

4. Personální zajištění

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM. Součástí konkrétního místního RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy A.

5. Indikace a kontraindikace

Indikací k vyšetření je ověření diagnózy mozkové smrti. Kontraindikací vyšetření je střední arteriální tlak nižší než 80 mmHg u dospělých a 60 mmHg v době aplikace RF. Kontraindikované je také provedení vyšetření na pracovišti, které nemá perfuzní scintigrafií mozku ve spektru rutinních metod a nemá s ní prokazatelné zkušenosti - vyšetření navíc musí řídit a uzavřít lékař se specializací v oboru NM. Relativní kontraindikací je věk nižší než 12 měsíců.

6. Radiofarmaka

- [^99mTc]-HMPAO (hexamethyl propylen amino oxim) nestabilizovaný nebo stabilizovaný.

- [^99mTc]-ECD (ethyl cysteinát dimer).

Obvyklá aktivita RF aplikovaná dospělým pacientům je 555-800 MBq (typicky 740 MBq), dětem 7,4-11,1 MBq/kg hmotnosti, minimální aplikovaná aktivita RF 110 MBq.

Diagnostická referenční úroveň 800 MBq (vyšší aktivitu lze podat pouze ve zvlášť zdůvodnitelných případech).

U pacientů s hmotností vyšší než 70 kg se uvažovaná optimální aktivita RF přepočte podle tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Při aplikaci RF se jeho podávaná aktivita stanovuje podle doporučení EANM nebo podle jeho rozšířené verze v tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Aplikovaná aktivita RF a hmotnost pacienta se zaznamená v dokumentaci k vyšetření.

Kontrola kvality RF se provádí dle příslušného SOP pro přípravu RF.

7. Příprava pacienta

Bez speciální přípravy - při transportu a při vyšetření je nutno zabezpečit pokračování anesteziologickoresuscitační péče o pacienta, je přitom brán zvýšený zřetel na udržování potřebné výše krevního tlaku pacienta (viz kontraindikace vyšetření).

8. Průběh vyšetření

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provedení vyšetření, identifikace pacienta. Vzhledem k tomu, že je vyšetřován pacient v bezvědomí, je souhlas k vyšetření zajištěn dle platných právních předpisů.

Získání informací přímo od pacienta není vzhledem k indikaci vyšetření možné, informace o patologickém stavu jsou získány od doprovodu či blízké osoby pacienta a ze zdravotnické dokumentace.

Užitečné jsou informace o výsledcích nedávno provedených morfologických vyšetření mozku (především angiografie, případně CT nebo MRI mozku).

8.2 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace

Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru).

I.v. aplikace RF ve formě bolu aktivity.

8.3 Poloha pacienta při vyšetření a případná součinnost pacienta

Poloha vleže na zádech s fixací hlavy, optimální je poloha s kantomeatální linií kolmou na podložku.

Mozeček musí být bezpodmínečně v zorném poli detektoru. Součinnost pacienta nelze předpokládat, uvedení pacienta do pozice nutné k vyšetření a zabezpečení stabilní polohy hlavy během vyšetření je záležitostí zdravotnického personálu, anesteziolog zabezpečuje pokračování anesteziologicko-resuscitační péče i během vyšetření.

8.4 Akvizice scintigramů:

Nastavení energetického okna na fotopík 140 keV, volba šíře okénka v souladu s doporučením výrobce přístroje.

Současně s rychlou i.v. aplikací (bolus) RF je zahajováno v režimu dynamické scintigrafie snímání hlavy a krku v přední (eventuálně současně i v zadní) projekcie, frekvence scintigramů je 1 scintigram/ 2 s, doba snímání 30-60 sekund.

Navazuje statická planární scintigrafie hlavy minimálně ze 3 projekcí (přední a boční, eventuálně i zadní), minimální doba akvizice jedné projekce je 3 minuty, minimální počet impulzů na projekci je 300 000.

Následuje SPECT vyšetření mozku zahajované 20 minut po aplikaci RF. SPECT celkový počet projekcí 120 (128) snímací úhel < 3°, celkový úhel rotace 360°, doba záznamu jedné projekce 25-30 sec., matice 128 x 128.

8.5 Zpracování obrazu, výpočty parametrů nutných k interpretaci nálezu a vyhodnocení vyšetření:

Při dynamické scintigrafii se posuzuje se, zda nejsou přítomny známky přítoku RF do vnitřní karotické tepny, tepen Willisova okruhu a tepen z něj vycházejících (tento typ nálezu by svědčil proti diagnóze mozkové smrti).

Při statické scintigrafii a při SPECT vyšetření se posuzuje, zda nejsou přítomny známky depozice RF v obou mozkových hemisférách, mozečku a mozkovém kmeni (tento typ nálezu by svědčil proti diagnóze mozkové smrti). Zpracování SPECT viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM - část 8.5. SPECT

Vyhodnocení informací získaných scintigrafickým vyšetřením se provádí na základě současného stavu znalostí v oboru NM. Průkazem mozkové smrti je nepřítomnost veškerých známek perfuze mozku (intrakraniálně bez známek prokrvení, při mozkové smrti může být perfuze zachována ve lbi, skalpu a obličeji).

8.6 Vytvoření závěru z vyšetření: viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

8.7 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečování jakosti a provozním řádu pracoviště)

8.8 Dokumentace vyšetření

viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“

9. Hodnocení kvality vyšetření

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

10. Radiační zátěž pacienta

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou lze u vyšetřovaného pacienta stanovit vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq).

NM/SC/PULM Scintigrafie plic

Název standardu: NRS scintigrafie plic perfuzní

Číslo standardu: NM/SC/PULM/1

Vazba na výkon v SZV: 47257

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace zobrazovacího systému: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

Vyšetření slouží k zobrazení perfundovaného plicního parenchymu.

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS I.4. Požadavky na pracoviště. Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístroj

Scintilační kamera - kolimátor LEHR, případně LEAP. Použití dvoudetektorové kamery je vhodné u imobilních pacientů vyšetřovaných vleže, zkracuje dobu vyšetření. SPECT zvýší senzitivitu detekce subsegmentálních defektů. Typ vyhodnocovacího vyšetření. Kontrola kvality viz I. 4. Požadavky na zobrazovací systémy (scintilační kamery). Pomůcky k aplikaci RF i.v. Měřič aktivity RF (kalibrátor) - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

4. Personální zajištění

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM. Součástí konkrétního místního RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy A.

5. Indikace a kontraindikace

Nejčastější indikací je diagnostika embolizace do a. pulmonalis. Méně častou indikací je posouzení plicní funkce, například před transplantací, nebo průkaz pravo-levého plicního zkratu.

Při diagnostice embolizace do plic neexistuje absolutní kontraindikace pro toto vyšetření. Gravidita a laktace je jen relativní kontraindikací - při nutnosti provedení vyšetření je nutno minimalizovat aplikovanou aktivitu RF. Při laktaci je třeba přerušit kojení dítěte na dobu 12 hodin.

6. Radiofarmakum

^99mTc-makroagregáty albuminu nebo mikrosféry registrované pro dané vyšetření o aktivitě 200 MBq.

Diagnostická referenční 200 MBq při planární způsobu vyšetření, při SPECT 300 MBq (vyšší aktivitu lze podat pouze ve zvlášť zdůvodnitelných případech). U pacientů s hmotností vyšší než 70 kg se uvažovaná optimální aktivita RF přepočte podle tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Při aplikaci RF dětem se jeho podávaná aktivita stanovuje podle doporučení EANM nebo podle jeho rozšířené verze v tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Aplikovaná aktivita RF se zaznamená v dokumentaci k vyšetření.

Kontrola kvality RF se provádí dle příslušného SOP pro přípravu RF.

Kromě aktivity je kontrolován i počet aplikovaných částic, při aplikaci nesmí být překročen doporučený limit aplikovaného množství částic (dospělá osoba 700 000 částic, novorozenec 50 000, roční dítě 165 000).

7. Příprava pacienta k vyšetření

není nutná

8. Průběh vyšetření

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provedení vyšetření, totožnosti pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření, získání souhlasu s vyšetřením. Anamnéza zaměřená na relativní kontraindikace vyšetření a klinické informace vztažené k embolizaci do a. pulmonalis (především prodělaná embolizace do a. pulmonalis, hluboká trombofl ebitida, hormonální antikoncepční terapie) a k onemocnění plic (především chronická bronchitis, karcinom plic). Pokud byl již proveden rtg snímek plic, je třeba zajistit dostupnost tohoto snímku pro lékaře NM, který scintigrafii plic hodnotí.

8.2 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace

Při i.v. aplikaci RF a během následné minuty musí pacient ležet. Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru).

8.3 Poloha pacienta při vyšetření a případná součinnost pacienta

Vsedě, u imobilního pacienta je možné vyšetření i vleže. Při diagnostice embolizace do a. pulmonalis u pacientů léčených pro známé plicní onemocnění je při dechových potížích vhodné zvážit podání inhalačních bronchodilatancií.

8.4 Akvizice scintigramů:

Nastavení energetického okna na fotopík 140 keV, volba šíře okénka v souladu s doporučením výrobce přístroje. Scintigrafie je zahajována po 2. minutě od aplikace RF.

Vlastní vyšetření se provádí ve vzpřímené poloze pacienta jako statická planární scintigrafie plic v přední, zadní a bočných šikmých projekcích. Při vyšetření na dvoudetektorové kameře, při SPECT a ze zdravotních důvodů na straně pacienta je možno použít i polohu pacienta vleže. Matice statického scintigramu matice 256 x 256. Délka záznamu scintigramu závisí na předvoleném počtu impulzů - 400 000 impulzů.

Zvláštní intervence:

SPECT (60 nebo 120 projekcí při celkovém úhlu rotace 360°, doba záznamu jedné projekce 15-20 sekund, matice 128, popř. 64 x 64).

8.5 Zpracování a vyhodnocení obrazu:

Planární scintigramy - zobrazení scintigramu v monochromatické barevné škále při volbě optimálních mezí pro dolní a horní zobrazovanou četnost impulzů. Případný SPECT - rekonstrukce filtrovanou zpětnou projekcí nebo iterativní rekonstrukcí. Vyhodnocení vyšetření dle modifikovaných PIOPED kriterií. Případná semikvantifikace vychytávání RF v plicích - stanovení poměru perfuze pravé a levé plíce, případně perfuze jednotlivých plicních polí.

8.6 Vytvoření závěru z vyšetření:

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

8.7 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zajišťování jakosti a provozním řádu pracoviště)

8.8 Dokumentace vyšetření

viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“

9. Hodnocení kvality vyšetření

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

10. Radiační zátěž pacienta

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou lze u vyšetřovaného pacienta stanovit vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq).

Název standardu: NRS scintigrafie plic ventilační

Číslo standardu: NM/SC/PULM/2

Vazba na výkon v SZV: 47259, 47261

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace zobrazovacího systému: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

Vyšetření slouží k zobrazení ventilovaného plicního parenchymu. Většinou se provádí jako součást kombinované ventilačně perfuzní scintigrafie plic, v tomto případě se slučují materiální, personální a další požadavky společné pro oba tyto výkony.

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS I.4. Požadavky na pracoviště. Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístroj

Scintilační kamera - kolimátor LEHR, případně LEAP. Při vyšetření ^81mKr je výrazně preferován kolimátor pro střední energie. Použití dvoudetektorové kamery je vhodné u imobilních pacientů vyšetřovaných po inhalaci ^99mTc aerosolů vleže, zkracuje dobu vyšetření. SPECT zvýší senzitivitu detekce subsegmentálních defektů. Do místního RS uvést typ vyhodnocovacího zařízení a programu. Kontrola kvality viz Obecné požadavky na zobrazování metodami NM.

Nutným dalším vybavením jsou přístroje vytvářející techneciem značené aerosoly, generátor ⁸¹Rb/^81mKr nebo ventilační systém pro ¹³³Xe. Ventilační systém, do kterého je vháněno RF, které je vdechováno pacientem, musí zabezpečit i odvod vydechovaného RF mimo vyšetřovací místnost. Typ ventilačního zařízení, jeho inventární nebo výrobní číslo.

Typ scintilační kamery, případně i vyhodnocovacího zařízení s uvedením používaného softwaru, Kontrola kvality viz Požadavky na RS I.5. Požadavky na zobrazovací systémy (scintilační kamery).

Měřič aktivity RF (kalibrátor) - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo - ne při použití ^81mKr.

4. Personální zajištění

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM. Součástí konkrétního místního RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy A.

5. Indikace a kontraindikace

Nejčastější indikací je použití tohoto vyšetření jako součásti diagnostiky embolizace do a. pulmonalis.

Méně častou indikací je posouzení plicní funkce, například před transplantací.

Při diagnostice embolizace do plic neexistuje absolutní kontraindikace pro toto vyšetření. Relativní kontraindikací je gravidita (provedení jen z vitální indikace při minimalizaci aplikované aktivity RF) a laktace (konkrétní podmínky ve vztahu k laktaci v tab. 2 v oddílu 17. Obecné části a v komentáři k tabulce).

6. Radiofarmaka:

^99mTc-aerosoly - 1 vyšetření, diagnostická referenční úroveň 1000 MBq (aktivita v nebulizátoru).

^81mKr - 1 vyšetření, diagnostická referenční úroveň 6000 MBq (aktivita v generátoru).

¹³³Xe - 1 vyšetření, tč. bez stanovené diagnostické referenční úrovně (tč. není toto RF registrováno).

Pro aplikaci aerosolů dětem je nutno použít aktivitu na dolní mezi aktivit používaných na daném pracovišti.

Vzhledem k rozdílné účinnosti přípravy RF, kdy je proměnlivý poměr mezi inhalovaným množstvím a aktivitou použitou k přípravě RF, se nestanovuje množství RF pacientem inhalovaného. Aktivita použitá k přípravě RF se zaznamená v dokumentaci o vyšetření a zaznamená se použitý způsob přípravy.

Vzhledem k charakteru zobrazení se u pacientů s hmotností vyšší než 70 kg uvažovaná optimální aktivita RF nepřepočítává. Při aplikaci RF dětem se jeho podávaná aktivita stanovuje podle doporučení EANM nebo podle jeho rozšířené verze v tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. V dokumentaci k vyšetření se zaznamenává počet vyšetření a typ RF.

Kontrola kvality RF se provádí dle příslušného SOP pro přípravu RF.

7. Příprava pacienta k vyšetření

není nutná

8. Průběh vyšetření

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provedení vyšetření, identifikace pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření, získání souhlasu s vyšetřením. Anamnéza zaměřená na relativní kontraindikace vyšetření a klinické informace vztažené k embolizaci do a. pulmonalis (především prodělaná embolizace do a. pulmonalis, hluboká trombofl ebitida, hormonální antikoncepční terapie) a k onemocnění plic (především chronická bronchitis, karcinom plic). Pokud byl již proveden rentgenový snímek plic, je třeba zajistit dostupnost tohoto snímku pro lékaře NM, který scintigrafii plic hodnotí.

8.2 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace

Inhalace RF většinou sedícím pacientem Při inhalaci plynů přes trojcestný ventil předchází vyšetření výměna antimikrobiálního filtru. Vlastní způsob ovládání zařízení vytvářející plynné RF odpovídá návodu přiloženému k přístroji - konkrétní pracoviště do svého místního RS zapracuje tento postup.

Před aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru) - u generátoru ⁸¹Rb-^81mKr provede výrobce.

8.3 Poloha pacienta při vyšetření a případná součinnost pacienta

Vsedě, u imobilního pacienta je možné vyšetření i vleže. Pacient dýchá při inhalaci RF dle pokynů personálu.

8.4 Záznam scintigramů:

Při použití ^99mTc aerosolů se nastaví okénko analyzátoru na fotopík 140 keV, volbu šíře okénka je třeba provést v souladu s doporučením výrobce přístroje.

Při použití netechneciových RF je nutno použít nastavení kamery s polohou energetického okna odpovídající energetickému spektru daného radionuklidu.

Vlastní vyšetření se provádí ve vzpřímené poloze pacienta jako statická planární scintigrafie plic v přední, zadní a bočných šikmých projekcích. Ze zdravotních důvodů na straně pacienta je možno použít i polohu pacienta vleže. Matice statického scintigramu 256 x 256, akviziční doba scintigramu dle předvoleného počtu impulzů - 400 000 impulzů, výjimečně při nízkých četnostech aktivity RF v plicích se scintigramy nahrávají aspoň na 300 000 impulzů.

Zvláštní intervence:

Semikvantifikace vychytávání RF v plicích - stanovení poměru ventilace pravé a levé plíce, případně ventilace jednotlivých plicních polí.

Hodnocení jednotlivých fází vyšetření ¹³³Xe - nádechová fáze, ekvilibrium, výdechová fáze.

8.5 Zpracování obrazu:

Planární scintigramy - zobrazení scintigramu při optimálním obrazovém spektru (monochromatické zobrazení) a při volbě optimálních mezí pro dolní a horní zobrazovanou četnost impulzů. Vyhodnocení vyšetření dle modifikovaných PIOPED kriterií. Případná semikvantifikace vychytávání RF v plicích je možná - stanovení poměru perfuze pravé a levé plíce, případně perfuze jednotlivých plicních polí.

8.6 Vytvoření závěru z vyšetření:

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

8.7 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečování jakosti a provozním řádu pracoviště)

8.8 Dokumentace vyšetření

viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“

9. Hodnocení kvality vyšetření

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

10. Radiační zátěž pacienta

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou lze u vyšetřovaného pacienta stanovit vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq).

NM/SC/NEFROUR Nefrourologie

Název standardu: NRS scintigrafie ledvin statická

Číslo standardu: NM/SC/NEFROUR/1

Vazba na výkon v SZV: 47213, 47215, 47269

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace zobrazovacího systému: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

Vyšetření slouží k zobrazení funkčního ledvinného parenchymu.

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS I.4. Požadavky na pracoviště. Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístroj

Scintilační kamera - kolimátor LEHR, LEUHR nebo pinhole. Počet hlav kamery není limitujícím faktorem pro vyšetření. Typ scintilační kamery, případně i vyhodnocovacího zařízení s uvedením používaného softwaru. Kontrola kvality viz Požadavky na RS I.5. Požadavky na zobrazovací systémy (scintilační kamery).

Prostředky k omezení pohybů pacienta: fixační pásky, speciální polštáře, atd. Pomůcky k aplikaci RF i.v.

Měřič aktivity RF (kalibrátor) - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

4. Personální zajištění

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM. Součástí konkrétního místního RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy A.

5. Indikace a kontraindikace

Indikacemi jsou: - detekce postpyelonefritických ložiskových lézí ledvinného parenchymu, případně průkaz akutní pyelonefritidy, - průkaz tvarových anomálií ledvin, - detekce ektopických ledvin, - zhodnocení podílu ledviny nebo její části na celkové ledvinné funkci (včetně průkazu afunkce). Relativní kontraindikací je gravidita (provedení jen z vitální indikace při minimalizaci aplikované aktivity RF) a laktace (konkrétní podmínky ve vztahu k laktaci v tab. 2 v oddílu 17. Obecné části a v komentáři k tabulce).

6. Radiofarmakum

Diagnostická referenční úroveň 150 MBq, při použití SPECT (SZV č. 47269), diagnostická referenční úroveň 250 MBq (vyšší aktivitu než uvedená diagnostická referenční úroveň lze podat pouze ve zvlášť zdůvodnitelných případech).

U pacientů s hmotností vyšší než 70 kg se uvažovaná optimální aktivita RF přepočte podle tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Při aplikaci RF dětem se jeho podávaná aktivita stanovuje podle doporučení EANM nebo podle jeho rozšířené verze v tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Aplikovaná aktivita RF se zaznamená v dokumentaci k vyšetření.

Kontrola kvality RF se provádí dle příslušného SOP pro přípravu RF. RF podléhají oxidaci, je proto nutno zabránit přístupu vzduchu k RF.

7. Příprava pacienta

Zavodnění pacienta před vyšetřením - dospělá osoba standardně vypije půl litru tekutiny 30 až 60 minut před vyšetřením, u pacientů s výraznou odchylkou hmotnosti od průměru je možno vypočítat objem tekutiny tak, aby pacient vypil 7 ml/kg hmotnosti.

Kojenci dostávají vypít navíc jednu porci tekutin proti normálnímu potravnímu režimu. Starší děti jsou povzbuzovány k vypití co největšího objemu tekutin, průměrně dostanou vypít většinou 200-300 ml tekutin.

U neklidných dětí je třeba ve spolupráci s odesílajícím pediatrem dohodnout případnou premedikaci sedativy.

Těsně před scintigrafií se pacient vymočí.

8. Průběh vyšetření

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provedení vyšetření, identifikace pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření, získání souhlasu s vyšetřením.

Anamnéza zaměřená na kontraindikace vyšetření (gravidita), onemocnění, pro které se vyšetření provádí, a prodělané nemoci nebo úrazy, které mohou ovlivnit výsledek vyšetření.

8.2 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace

I.v. aplikace RF. Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru).

8.3 Poloha pacienta při vyšetření a případná součinnost pacienta

Poloha vleže na zádech, u dětí případné použití prostředků k omezení pohybů pacienta.

8.4 Akvizice scintigramů:

Nastavení okénka analyzátoru na fotopík 140 keV, šíři okénka volit v souladu s doporučením výrobce přístroje.

Statická scintigrafie 2-3 hodiny po podání RF.

Zvolené projekce: zadní a zadní šikmé projekce; při výpočtu poměru funkce ledvin, při podezření na ektopii a atypickou konfiguraci ledviny (podkovovitá ledvina atd.) i projekce přední.

Délka záznamu jednotlivých scintigramů je určena především předvolbou na požadovaný počet impulzů na scintigram - minimálně 300 tisíc impulzů při horním limitu akvizičního času kolem 5 minut.

Při použití kolimátoru pinhole je střádáno 100 000 až 200 000 impulzů/scintigram při horním limitu předvoleného času 10 minut.

Matice 128 x 128 a jemnější. U dětí zoom 1-2, který přizpůsobí využívané zorné pole kamery tak, aby v něm byla celá požadovaná oblast ledvin.

Případné zvláštní intervence:

U nespolupracujícího dítěte je možno zvolit režim dynamické scintigrafie s velmi jemnou maticí 128 x 128 a jemnější při celkovém času záznamu 5-10 minut. Následuje kontrola průběhu studie a sloučení scintigramů z období bez pohybu pacienta do jednoho statického scintigramu.

Doplňující projekce speciální projekce:

SPECT: 120 projekcí při celkovém úhlu rotace 360°, doba záznamu jedné projekce 15-20 sekund, matice 128 x 128.

Pozdní scintigramy v delším časovém odstupu.

8.5 Zpracování obrazu a výpočty parametrů nutných k interpretaci nálezu:

Planární scintigramy - zobrazení scintigramu v monochromatické nebo barevné škále při optimálním obrazovém spektru (lineární, exponenciální, procentuální atd.) a při volbě optimálních mezí pro dolní a horní zobrazovanou četnost impulzů. Semikvantifikace vychytávání RF v ledvinách - stanovení poměru funkce pravé a levé ledviny pomocí výpočtu s korekcí na hloubku uložení ledvin a na aktivitu RF v tělovém pozadí (optimální postup je výpočet geometrických průměrů aktivit RF akumulovaného v ledvinách v zadní a přední projekci).

SPECT - viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

8.6 Vytvoření závěru z vyšetření:

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

8.7 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečování kvality a provozním řádu pracoviště)

8.8 Dokumentace vyšetření

viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“

9. Hodnocení kvality vyšetření

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

10. Radiační zátěž pacienta

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou lze u vyšetřovaného pacienta stanovit vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq).

Název standardu: NRS dynamické scintigrafie ledvin

Číslo standardu: NM/SC/NEFROUR/2

Vazba na výkon v SZV: 47217, 47219

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace zobrazovacího systému: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

Vyšetření slouží především k posouzení funkční zdatnosti ledvin a průběhu odtoku moči horními močovými cestami.

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS I.4. Požadavky na pracoviště. Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístroj

Scintilační kamera s kolimátorem LEAP a vyhodnocovacím zařízením. Počet hlav kamery není limitujícím faktorem pro vyšetření. V případě podezření na dystopickou ledvinu a u pacientů po transplantaci ledviny, ale se zbytkovou funkcí vlastních ledvin se doporučuje použití dvoudetektorové gamakamery se současným záznamem z přední a zadní projekce. Typ scintilační kamery, případně i vyhodnocovacího zařízení s uvedením používaného software. Kontrola kvality viz Požadavky na RS I.5. Požadavky na zobrazovací systémy (scintilační kamery).

Případné další doplňující přístrojové a nástrojové vybavení: Stojánek na měření aktivity stříkačky před a po aplikaci RF při měření celkové ledvinné funkce pomocí externího měření.

Měřič aktivity RF (kalibrátor) - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo. Pomůcky k aplikaci RF i.v.

4. Personální zajištění

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM. Součástí konkrétního místního RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy A.

5. Indikace a kontraindikace

Indikací jsou

- ledvinná onemocnění, u nichž je třeba samostatně určit funkční zdatnost pravé a levé ledviny a posoudit průběh odtoku moči z kalichopánvičkových systémů a ureterů,

- kontrolní vyšetření k posouzení vývoje ledvinného onemocnění.

Relativní kontraindikací je gravidita (provedení jen z vitální indikace při minimalizaci aplikované aktivity RF) a laktace (konkrétní podmínky ve vztahu k laktaci v tab. 2 v oddílu 17. Obecné části a v komentáři k tabulce).

6. Radiofarmaka

Diagnostická referenční úroveň 250 MBq, diagnostická referenční úroveň při hodnocení perfuze ledvin 500 MBq.

Diagnostická referenční úroveň 250 MBq, diagnostická referenční úroveň při hodnocení perfuze ledvin 500 MBq.

Vyšší aktivitu než uvedená diagnostická referenční úroveň lze podat pouze ve zvlášť zdůvodnitelných případech.

U pacientů s hmotností vyšší než 70 kg se uvažovaná optimální aktivita RF přepočte podle tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Při aplikaci RF dětem se jeho podávaná aktivita stanovuje podle doporučení EANM nebo podle jeho rozšířené verze v tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Aplikovaná aktivita RF se zaznamená v dokumentaci k vyšetření.

Kontrola kvality RF se provádí dle příslušného SOP pro přípravu RF.

7. Příprava pacienta

Zavodnění pacienta před vyšetřením - dospělá osoba standardně vypije půl litru tekutiny 30 až 60 minut před vyšetřením, u pacientů s výraznou odchylkou hmotnosti od průměru je možno vypočítat objem tekutiny tak, aby pacient vypil 7 ml/kg hmotnosti.

Kojenci dostávají vypít navíc jednu porci tekutin proti normálnímu potravnímu režimu. Starší děti dostanou vypít 200-300 ml tekutin. Těsně před scintigrafií se pacient vymočí.

U neklidných dětí je třeba ve spolupráci s odesílajícím pediatrem dohodnout případnou premedikaci sedativy.

8. Průběh vyšetření

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provedení vyšetření, identifikace pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření, získání souhlasu s vyšetřením. Anamnéza zaměřená na kontraindikace vyšetření, onemocnění, pro které se vyšetření provádí, a prodělané nemoci nebo úrazy, které mohou ovlivnit výsledek vyšetření.

8.2 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace

I.v. aplikace RF ve formě bolu. Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru).

8.3 Poloha pacienta při vyšetření a případná součinnost pacienta

Poloha vleže na zádech. Méně častěji vsedě, kdy je pacient opřený zády o kameru.

8.4 Akvizice scintigramů:

Nastavení okénka analyzátoru na fotopík 140 keV, šíři okénka volit v souladu s doporučením výrobce přístroje.

Dynamická scintigrafie je zahajována v okamžiku aplikace RF.

Zvolená projekce: zadní, v zorném poli kamery má být oblast od kaudální části srdce až po močový měchýř včetně.

Délka záznamu scintigramů: dynamická scintigrafie s frekvencí 1 scintigram/10-20 s (v případě semikvantitativního hodnocení a hodnocení funkce parenchymu 10s), celková doba záznamu 20-45 minut dle typu studie (viz varianty vyšetření), v případě potřeby přesného posouzení perfuze ledvin je třeba vyšetření zahájit úvodní fází dynamické scintigrafie s frekvencí 1 scintigram/1 s. Matice 128 x 128, případně 64 x 64; u dětí zoom, který přizpůsobí zorné pole kamery tak, aby v něm byla celá požadovaná oblast.

Případné zvláštní intervence:

Postmikční scintigramy v období po přechodné vzpřímené poloze pacienta jako pokračování dynamické scintigrafie nebo jako statické scintigramy.

Při měření parametrů celkové ledvinné funkce nevzorkovou metodou se provádí změření aktivity ve stříkačce před aplikací, ve stříkačce po aplikaci a případně aktivity v místě aplikace. Měření aktivit ve stříkačce se provádí ve vzdálenosti 25-30 cm od čela kolimátoru - statické scintigramy s předvolbou na 1 minutu, matice 128 x 128 a jemnější.

Při měření parametrů celkové ledvinné funkce vzorkovou metodou se provádí odběr krevního vzorku v čase stanoveném dle používané metody - odběr se provádí z žíly na jiné končetině než kde byla provedena aplikace RF.

8.5 Zpracování obrazu a výpočty parametrů nutných k interpretaci nálezu:

Dynamická scintigrafie - zobrazení obrazů z významných fází vyšetření v monochromatické nebo barevné škále při optimálním obrazovém spektru (lineární, exponenciální, procentuální atd.) a při volbě optimálních mezí pro dolní a horní zobrazovanou četnost impulzů. Zakreslení ROI ledvin a pozadí a výpočet nefrografických křivek (histogramů zobrazujících průběh aktivity RF v levé a pravé ledvině během vyšetření po korekci na aktivitu RF v tělovém pozadí). Výpočet poměru funkce ledvin, případně celkové funkce ledvin, vyhodnocení parametrů popisujících odtok RF z ledvin, které jsou odvozeny od tvaru nefrogramu.

8.6 Vytvoření závěru z vyšetření:

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

8.7 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečování jakosti a provozním řádu pracoviště)

8.8 Dokumentace vyšetření

viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“

9. Hodnocení kvality vyšetření

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

10. Radiační zátěž pacienta

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou lze u vyšetřovaného pacienta stanovit vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq).

Název standardu: NRS dynamické scintigrafie ledvin k detekci renovaskulární hypertenze

Číslo standardu: NM/SC/NEFROUR/3

Vazba na výkon v SZV: 47217, 47219

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace zobrazovacího systému: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

Vyšetření slouží především k neinvazivní detekci renovaskulární hypertenze.

Body 2. Pracoviště, 3. Přístroj, 4. Personální zajištění jsou identické jako u základní verze dynamické scintigrafie ledvin

5. Indikace a kontraindikace

Indikací je podezření na renovaskulární hypertenzi zejména při stavech:

- náhle vzniklé nebo zvláště těžké hypertenze

- rezistence hypertenze na standardní terapii

- zhoršení ledvinné funkce po podání ACE inhibitorů

- hypertenzní retinopatie III. nebo IV. stupně

- vznik hypertenze před 30. a po 55. roce věku

- šelest v oblasti břicha

- uzávěrové postižení arteriální řečiště v jiné lokalizaci

Relativní kontraindikací je gravidita (provedení jen z vitální indikace při minimalizaci aplikované aktivity RF) a laktace (konkrétní podmínky ve vztahu k laktaci v tab. 2 v oddílu 17. Obecné části a v komentáři k tabulce).

6. Radiofarmaka

Diagnostická referenční úroveň 250 MBq, diagnostická referenční úroveň při hodnocení perfuze ledvin 500 MBq.

Diagnostická referenční úroveň 250 MBq, diagnostická referenční úroveň při hodnocení perfuze ledvin 500 MBq.

Vyšší aktivitu než diagnostická referenční úroveň lze podat pouze ve zvlášť zdůvodnitelných případech.

Při dvoudenním protokolu jsou aplikované aktivity identické jako při běžné dynamické scintigrafii ledvin.

U pacientů s hmotností vyšší než 70 kg se uvažovaná optimální aktivita RF přepočte podle tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Při aplikaci RF dětem se jeho podávaná aktivita stanovuje podle doporučení EANM nebo podle jeho rozšířené verze v tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Aplikovaná aktivita RF se zaznamená v dokumentaci k vyšetření.

Kontrola kvality RF se provádí dle příslušného SOP pro přípravu RF.

Při řidčeji používaném jednodenním protokolu je podáváno většinou 75 MBq [^99mTc]-MAG3 (100 MBq [^99mTc]-DTPA) při bazálním vyšetření a 200 MBq [^99mTc]-MAG3 (250 MBq [^99mTc]-DTPA) pro vyšetření s podáním ACE inhibitoru.

7. Příprava pacienta

Pacient přichází k vyšetření po 4-hodinovém lačnění, aby nedošlo k poruše resorpce p.o. podaného ACE inhibitoru.

Podání ACE inhibitoru před dynamickou scintigrafie s ACE-inhibitorovým testem: Captopril 25-50 mg p.o. jednu hodinu před vyšetření rozdrcený a rozmíchaný ve 150-200 ml tekutiny, nesmí zůstat zbytky farmaka na stěně nádoby. Změření krevního tlaku před podání ACE inhibitoru a poté každých 10-15 minut až do doby zahájení dynamické scintigrafie ledvin. Zavodnění pacienta před vyšetřením - dospělá osoba standardně vypije půl litru tekutiny 30 až 60 minut před vyšetřením, u pacientů s výraznou odchylkou hmotnosti od průměru je možno vypočítat objem tekutiny tak, aby pacient vypil 7 ml/kg hmotnosti. Kojenci dostávají vypít navíc jednu porci tekutin proti normálnímu potravnímu režimu. Starší děti dostanou vypít 200-300 ml tekutin. Pokud je ze zdravotních důvodů možné, je třeba vysadit již zavedenou dlouhodobou terapii ACE inhibitory na 2-5 dní před vyšetřením v závislosti na délce farmakologického poločasu podávaného léku. Obdobně je vhodné dočasně vysadit i terapii diuretiky. Těsně před scintigrafií se pacient vymočí.

Variantou podání ACE inhibitoru je i.v. aplikace 40 ěg/kg Enalaprilatu během 3-5 minut, při nepřekročení maximální dávky 2,5 mg. Dynamickou scintigrafii ledvin lze v tomto případě zahájit již 15 minut po po aplikaci RF.

8. Průběh vyšetření

body 8.1-8.3 jsou identické jako u základní verze dynamické scintigrafie ledvin.

8.4 Akvizice scintigramů:

Nastavení okénka analyzátoru na fotopík 140 keV, šíři okénka volit v souladu s doporučením výrobce přístroje.

Dynamická scintigrafie je zahajována v okamžiku aplikace RF.

Zvolená projekce: zadní, v zorném poli kamery má být oblast od kaudální části srdce až po močový měchýř včetně.

Délka záznamu scintigramů: dynamická scintigrafie s frekvencí 1 scintigram/10 s celkovou dobou záznamu 20-30 minut, matice 128 x 128, pixel - word, případně matice 64 x 64. U dětí je vhodné použít zoom 1 až 2, který přizpůsobí využívané zorné pole kamery tak, aby v něm byla celá požadovaná oblast.

Případné zvláštní intervence:

Postmikční scintigramy v období po přechodné vzpřímené poloze pacienta jako pokračování dynamické scintigrafie nebo jako statické scintigramy.

Při měření parametrů celkové ledvinné funkce nevzorkovou metodou se provádí změření aktivity ve stříkačce před aplikací, ve stříkačce po aplikaci a případně aktivity v místě aplikace. Měření aktivit ve stříkačce se měření provádí ve vzdálenosti 25 až 30 cm od čela kolimátoru - statické scintigramy s předvolbou na 1 minutu, matice 128 x 128 a jemnější.

Při měření parametrů celkové ledvinné funkce vzorkovou metodou se provádí odběr krevního vzorku v čase stanoveném dle používané metody - odběr se provádí ze žíly na jiné končetině než byla provedena aplikace RF.

8.5 Zpracování obrazu a výpočty parametrů nutných k interpretaci nálezu:

Dynamická scintigrafie - zobrazení obrazů z významných fází vyšetření v monochromatické nebo barevné škále při optimálním obrazovém spektru (lineární, exponenciální, procentuální atd.) a při volbě optimálních mezí pro dolní a horní zobrazovanou četnost impulzů. Zakreslení ROI ledvin a pozadí a výpočet nefrografických křivek (histogramů zobrazujících průběh aktivity RF v levé a pravé ledvině během vyšetření po korekci na aktivitu RF v tělovém pozadí).

Při vyšetření [^99mTc]-DTPA: Výpočet poměru funkce ledvin, případně i parametrů celkové funkce ledvin.

Při vyšetření [^99mTc]-MAG3: Výpočet parametrů průběhu histogramu, především určení hodnoty T_max (čas, kdy v ledvině je detekována maximální četnost impulzů).

8.6 Vytvoření závěru z vyšetření:

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

8.7 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečování jakosti a provozním řádu pracoviště)

8.8 Dokumentace vyšetření

viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“

9. Hodnocení kvality vyšetření

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

10. Radiační zátěž pacienta

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou lze u vyšetřovaného pacienta stanovit vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq).

Název standardu: NRS dynamické scintigrafie ledvin diuretické

Číslo standardu: NM/SC/NEFROUR/4

Vazba na výkon v SZV: 47217, 47219

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace zobrazovacího systému: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

Vyšetření slouží především k diferenciální diagnostice obstrukční uropatie a prosté dilatace kalichopánvičkového systému ledviny především u dětí.

Body 2. Pracoviště, 3. Přístroj, 4. Personální zajištění jsou identické jako u základní verze dynamické scintigrafie ledvin

5. Indikace a kontraindikace

Indikací je diferenciální diagnostika prostého rozšíření odvodných močových cest a obstrukční uropatie.

Relativní kontraindikací je gravidita (provedení jen z vitální indikace při minimalizaci aplikované aktivity RF) a laktace (viz tab. 2 v oddílu 17. Obecné části a v komentáři k tabulce).

6. Radiofarmakum

Diagnostická referenční úroveň 250 MBq (vyšší aktivitu lze podat pouze ve zvlášť zdůvodnitelných případech).

U pacientů s hmotností vyšší než 70 kg se uvažovaná optimální aktivita RF přepočte podle tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Při aplikaci RF dětem se jeho podávaná aktivita stanovuje podle doporučení EANM nebo podle jeho rozšířené verze v tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Aplikovaná aktivita RF se zaznamená v dokumentaci k vyšetření.

Kontrola kvality RF se provádí dle příslušného SOP pro přípravu RF.

7. Příprava pacienta

Zavodnění pacienta před vyšetřením - dospělá osoba standardně vypije půl litru tekutiny 30 až 60 minut před vyšetřením, u pacientů s výraznou odchylkou hmotnosti od průměru je možno vypočítat objem tekutiny tak, aby pacient vypil zhruba 7 ml/kg hmotnosti. Kojenci dostávají vypít navíc jednu porci tekutin proti normálnímu potravnímu režimu. Děti jsou povzbuzovány k vypití co největšího objemu tekutin, většinou dostanou vypít 200-300 ml tekutin. U neklidných dětí je třeba ve spolupráci s odesílajícím pediatrem dohodnout případnou premedikaci sedativy. Je možné použít anestetický krém ke znecitlivění místa aplikace. Těsně před scintigrafií se pacient vymočí.

8. Průběh vyšetření

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provedení vyšetření, identifikace pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření, získání souhlasu s vyšetřením. Anamnéza zaměřená na onemocnění, pro které se vyšetření provádí, a na prodělané nemoci nebo úrazy, které mohou ovlivnit výsledek vyšetření.

8.2 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace

I.v. aplikace RF ve formě bolu. Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru).

8.3 Poloha pacienta při vyšetření a případná součinnost pacienta

Poloha vleže na zádech.

8.4 Akvizice scintigramů:

Nastavení okénka analyzátoru na fotopík 140 keV, šíři okénka volit v souladu s doporučením výrobce přístroje.

Dynamická scintigrafie je zahajována v okamžiku aplikace RF.

Zvolená projekce: zadní, v zorném poli kamery má být oblast od kaudální části srdeční komory až po močový měchýř včetně.

Délka záznamu scintigramů: dynamická scintigrafie s frekvencí 1 scintigram/10-20 s (v případě semi-kvantitativního hodnocení a hodnocení funkce parenchymu 10s), celková doba záznamu 20-45 minut dle typu studie (viz varianty vyšetření), v případě potřeby přesného posouzení perfuze ledvin je nutno vyšetření zahájit úvodní fází dynamické scintigrafie s frekvencí 1 scintigram/1 s. Matice 128 x 128 - word, matice 64 x 64 je méně vhodná, u dětí zoom 1-2, který přizpůsobí využívané zorné pole kamery tak, aby v něm byla celá požadovaná oblast.

Intervence:

I.v. podání furosemidu (1 mg/kg u dětí do 1 roku věku, u starších pacientů 0,5mg/kg s maximem 40 mg) v 20. minutě dynamické scintigrafie ledviny (režim F+20), současně při aplikaci RF (F 0) nebo 15 minut před dynamickou scintigrafií (F-15).

Nutnou součástí vyšetření, při kterém zbývá na konci dynamické scintigrafie zřetelné množství RF v kalichopánvičkovém systému, jsou postmikční scintigramy. Tyto obrazy se nahrávají po přechodném uvedení pacienta do vzpřímené polohy buď jako pokračování dynamické scintigrafie, nebo jako statické scintigramy.

Případné zvláštní intervence:

Při stanovení parametrů celkové ledvinné funkce nevzorkovou metodou se měří aktivita ve stříkačce před aplikací, ve stříkačce po aplikaci a případně aktivita v místě i.v. aplikace k ověření, že RF nebylo podáno paravenózně. Měření aktivity ve stříkačce se provádí ve vzdálenosti 25-30 cm od čela kolimátoru - statické scintigramy s předvolbou na 1 minutu, matice 128 x 128 a jemnější.

Při měření parametrů celkové ledvinné funkce vzorkovou metodou se provádí odběr krevního vzorku v čase stanoveném dle používané metody - krev se odebírá ze žíly na jiné končetině než bylo RF aplikováno.

8.5 Zpracování obrazu a výpočty parametrů nutných k interpretaci nálezu:

Dynamická scintigrafie - zobrazení obrazů z významných fází vyšetření v monochromatické nebo barevné škále při optimálním obrazovém spektru (lineární, exponenciální, procentuální atd.) a při volbě optimálních mezí pro dolní a horní zobrazovanou četnost impulzů. Zakreslení ROI ledvin a pozadí a výpočet nefrografických křivek (histogramů zobrazujících průběh aktivity RF v levé a pravé ledvině během vyšetření po korekci na aktivitu RF v tělovém pozadí). Výpočet poměru funkce ledvin, případně celkové funkce ledvin, vyhodnocení parametrů popisujících odtok RF z ledvin před a po podání furosemidu.

Alternativní možnosti hodnocení odtoku moči: Dekonvoluční analýza, výpočet „output effi ciency“ (OE) nebo normalizované reziduální aktivity (NORA).

8.6 Vytvoření závěru z vyšetření:

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

8.7 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečování jakosti a provozním řádu pracoviště)

8.8 Dokumentace vyšetření

viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“

9. Hodnocení kvality vyšetření

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

10. Radiační zátěž pacienta

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou lze u vyšetřovaného pacienta stanovit vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq).

Název standardu: NRS přímé radionuklidové cystografie

Číslo standardu: NM/SC/NEFROUR/5

Vazba na výkon v SZV: 47211

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace zobrazovacího systému: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

Vyšetření sloužící k detekci vesikoureterálního refluxu, případně k posouzení motility močového měchýře.

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS I.4. Požadavky na pracoviště. Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístroj

Scintilační kamera s kolimátorem LEAP. Počet detektorů kamery není limitujícím faktorem pro vyšetření.

Typ scintilační kamery, případně i vyhodnocovacího zařízení s uvedením používaného softwaru. Kontrola kvality viz Požadavky na RS I.5. Požadavky na zobrazovací systémy (scintilační kamery).

Případné další doplňující přístrojové a nástrojové vybavení:

Katétr (balónkový katétr je nevhodný pro možnost uzávěru ústí ureteru). U spolupracujících dětí a dospělých osob židle s nádobou umožňující mikci vsedě. Pomůcky pro katetrizaci močového měchýře a aplikaci RF.

Měřič aktivity RF (kalibrátor) - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

4. Personální zajištění

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM. Součástí konkrétního místního RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy A.

5. Indikace a kontraindikace

Indikací je:

- diagnostika vesikoureterálního refluxu, případně průběžné kontroly pacientů s vesikoureterálním refluxem,

- posouzení vlivu náplně močového měchýře na dilatované uretery a kalichopánvičkové systémy.

Většinou jde o metodu druhé volby po intravenosní vylučovací urografii, výhodou radionuklidové přímé cystografie je sice velmi nízká radiační zátěž, ale chybí možnost přesnějšího posouzení morfologie močových cest.

Kontraindikace: Při akutním infektu močového traktu se nemá provádět katetrizace močového měchýře.

Relativní kontraindikací je gravidita (provedení jen z vitální indikace při minimalizaci aplikované aktivity RF) a laktace (konkrétní podmínky ve vztahu k laktaci v tab. 2 v oddílu 17. Obecné části a v komentáři k tabulce).

6. Radiofarmaka

Preferováno je užití [^99mTc]-DTPA a [^99mTc]-koloidu, technecistan je akceptovatelný.

Aplikovaná aktivita RF 20-40 MBq, diagnostická referenční úroveň 50 MBq (vyšší aktivitu než diagnostická referenční úroveň lze podat pouze ve zvlášť zdůvodnitelných případech).

Při aplikaci RF malým dětem je žádoucí použít aktivitu při dolní mezi uvedeného rozmezí. Aplikovaná aktivita RF se zaznamená v dokumentaci k vyšetření.

Kontrola kvality RF se provádí dle příslušného SOP pro přípravu RF.

7. Příprava pacienta

Vhodná antibiotická profylaxe před katetrizací močového měchýře.

Těsně před scintigrafií se pacient vymočí.

8. Průběh vyšetření

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provedení vyšetření, identifikace pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření, získání souhlasu s vyšetřením. Anamnéza zaměřená na kontraindikace vyšetření, na onemocnění, pro které se přímá radionuklidová cystografie provádí, a na prodělané operace, které mohou ovlivnit výsledek vyšetření.

8.2 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace

Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru).

2 možné varianty aplikace RF:

1. Přimíchání RF do 500 ml fyziologického roztoku zahřátého na tělesnou teplotu. Plnění močového měchýře infuzí pod hydrostatickým tlakem (infuzní nádoba ve výši 40-60 cm nad úrovní močového měchýře), plnění je plynulé po dobu asi 10 minut. Celkový volum instilované tekutiny by neměl významně přesáhnout objem vypočtený dle rovnice: V (ml) = (věk + 1) x 30.

2. Instilace celého množství RF do močového měchýře na počátku vyšetření a následné plnění močového měchýře neaktivním fyziologickým roztokem při dodržení pravidel uvedených při variantě 1.

8.3 Poloha pacienta při vyšetření a případná součinnost pacienta

U malých dětí celé vyšetření v poloze vleže na zádech, mikce po odstraněném katetru.

U spolupracujících větších dětí instilace RF vleže; mikce po odstraněném katetru probíhá v poloze vsedě, přičemž je pacient opřený zády o kameru.

Varianta: cyklické plnění a mikce - v tomto případě se neodstraní močový katetr před mikcí, po které následuje opakované plnění močového měchýře.

8.4 Akvizice scintigramů:

Nastavení okénka analyzátoru na fotopík 140 keV, šíři okénka volit v souladu s doporučením výrobce přístroje.

Dynamická scintigrafie je zahajována v okamžiku zahájení instilace RF.

Volba projekce: zadní projekce - kamera v době plnění močového měchýře je v horizontální poloze; u spolupracujících dětí se při mikci změní poloha ve vertikální. V zorném poli kamery musí být oblast ledvin až močového měchýře.

Délka záznamu scintigramů: dynamická scintigrafie s frekvencí 1 scintigram/5 s - fáze plnění močového měchýře, naplněného močového měchýře a mikce. Celková doba záznamu závisí na době, kdy pacient dokončí mikci. Matice 64 x 64, případně 128 x128. U dětí zoom, který přizpůsobí zorné pole kamery tak, aby v něm byla celá oblast zabírající ledviny i močový měchýř.

8.5 Zpracování obrazu a výpočty parametrů nutných k interpretaci nálezu:

Dynamická scintigrafie - zobrazení jednotlivých scintigramů ze všech fází vyšetření v monochromatické škále při optimálním obrazovém spektru (lineární, exponenciální) a při volbě optimálních mezí pro dolní a horní zobrazovanou četnost impulzů tak, aby byly dobře zobrazeny struktury s nízkou četností aktivity. Horní mez zobrazovaných četností by měla být na úrovni 10 až 30 % maximální četnosti aktivity RF v močovém měchýři.

Zakreslení ROI ledvin a pozadí a výpočet nefrografických křivek (histogramů zobrazujících průběh aktivity RF v levé a pravé ledvině během vyšetření po korekci na aktivitu RF v tělovém pozadí).

8.6 Vytvoření závěru z vyšetření:

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

8.7 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečování jakosti a provozním řádu pracoviště)

8.8 Dokumentace vyšetření

viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“

9. Hodnocení kvality vyšetření

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

10. Radiační zátěž pacienta

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou lze u vyšetřovaného pacienta stanovit vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq).

Název standardu: NRS nepřímé radionuklidové cystografie

Číslo standardu: NM/SC/NEFROUR/6

Vazba na výkon v SZV: 47217, 47219

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace zobrazovacího systému: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

Vyšetření sloužící k detekci vesikoureterálního refluxu, případně k posouzení motility močového měchýře v návaznosti na dynamickou scintigrafii ledvin.

Body 2. Pracoviště, 3. Přístroj, 4. Personální zajištění jsou identické jako u základní verze dynamické scintigrafie ledvin

5. Indikace a kontraindikace

Indikací je:

- diagnostika vesikoureterálního refluxu (případně průběžné kontroly pacientů s vesikoureterálním refluxem) u pacientů, kteří jsou schopni regulovat dobu provedení mikce (většinou děti ve věku 2 až 3 roky a více),

- hodnocení funkce močového měchýře.

Většinou jde o metodu druhé volby po intravenosní vylučovací urografii nebo přímé radionuklidové cystografii. Výhodou nepřímé radionuklidové přímé cystografie je skutečnost, že tato metoda není spojena s potřebou katetrizace močového měchýře. Nevýhodou je nemožnost sledovat fázi plnění močového měchýře.

Vyšetření je proto přínosné v případě průkazu vesikoureterálního refluxu, negativní vyšetření nemůže tento reflux spolehlivě vyloučit.

Kontraindikací je stav, kdy dítě ještě není naučeno ovládat svou mikci, ptotické uložení ledviny a stavy se zpomaleným odtokem RF z kalichopánvičkového systému.

Relativní kontraindikací je gravidita (provedení jen z vitální indikace při minimalizaci aplikované aktivity RF) a laktace (konkrétní podmínky ve vztahu k laktaci v tab. 2 v oddílu 17. Obecné části a v komentáři k tabulce).

6. Radiofarmaka

diagnostická referenční úroveň 200 MBq

Vyšší aktivitu než uvedená diagnostická referenční úroveň lze podat pouze ve zvlášť zdůvodnitelných případech.

U pacientů s hmotností vyšší než 70 kg se uvažovaná optimální aktivita RF přepočte podle tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Při aplikaci RF dětem se jeho podávaná aktivita stanovuje podle doporučení EANM nebo podle jeho rozšířené verze v tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Aplikovaná aktivita RF se zaznamená v dokumentaci k vyšetření.

Kontrola kvality RF se provádí dle příslušného SOP pro přípravu RF.

7. Příprava pacienta

Zavodnění pacienta před vyšetřením - dospělá osoba standardně vypije půl litru tekutiny 30 až 60 minut před vyšetřením, u pacientů s výraznou odchylkou hmotnosti od průměru je možno vypočítat objem tekutiny tak, aby pacient vypil 7 ml/kg hmotnosti. Starší děti dostanou vypít 200-300 ml tekutin.

Těsně před scintigrafií se pacient vymočí.

8. Průběh vyšetření

body 8.1-8.3 jsou identické jako u základní verze dynamické scintigrafie ledvin

8.4 Akvizice scintigramů:

Nastavení okénka analyzátoru na 140 keV, šíři okénka volit v souladu s doporučením výrobce přístroje.

Nejdříve je provedena zvyklým způsobem dynamická scintigrafie ledvin.

Pacient poté počká v čekárně až do doby, kdy pocítí nucení na močení. Pacient se poté posadí (případně postaví - chlapci) zády ke kameře, která je ve svislé poloze. Vhodná je opora, která omezí pohyb vyšetřované osoby během mikce.

Dynamická scintigrafie je zahajována aspoň 30 s před zahájením mikce.

Zvolená projekce: zadní, v zorném poli kamery má být oblast ledvin i močového měchýře.

Délka záznamu scintigramů: dynamická scintigrafie s délkou akvizice jednoho scintigramu maximálně 5 s, celková doba záznamu závisí na době, kterou potřebuje pacient k provedení a ukončení mikce (vyšetření ukončit nejdříve 30 s po ukončení mikce), matice 128 x 128 pixel, případně matice 64 x 64.

U dětí je vhodné použít zoom 1 až 2, který přizpůsobí využívané zorné pole kamery tak, aby v něm byla celá požadovaná oblast.

8.5 Zpracování obrazu a výpočty parametrů nutných k interpretaci nálezu:

Dynamická scintigrafie - zobrazení všech scintigramů z celé nepřímé cystografie (při volbě vyšší frekvence scintigramů je vhodné provést jejich sumaci tak, aby vznikly obrazy zobrazující časové období 5 s) ve škále monochromatické nebo barevné při optimálním obrazovém spektru (lineární, exponenciální, procentuální atd.) a při volbě optimálních mezí pro dolní a horní zobrazovanou četnost impulzů. Cílem vyšetření je zobrazení především struktur s nízkou aktivitou RF, proto je nutné dostatečně nízké nastavení meze pro dolní zobrazovanou četnost, horní mez zobrazovaných četností by měla být maximálně na úrovni 10 až 30 % nejvyšší četnosti aktivity RF v močovém měchýři.

Zakreslení ROI oblastí kalichopánvičkových systémů ledvin a močového měchýře a výpočet histogramů zobrazujících průběh aktivity RF v levém a pravém kalichopánvičkovém systému a v močovém měchýři.

Při frekvenci scintigramů 1 sc./1 s a vyšší lze použít k zobrazení i metodu kondenzovaného obrazu.

K hodnocení je nutno použít nejen vizuální hodnocení scintigramů, ale i četnostní křivky k eliminaci rizika falešně pozitivního výsledku při vizuálním hodnocen pod vlivem současného snižování aktivity RF v močovém měchýři. Reflux se projeví jako absolutní nárůst aktivity v kalichopánvičkovém systému.

8.6 Vytvoření závěru z vyšetření:

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

8.7 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečování jakosti a provozním řádu pracoviště)

8.8 Dokumentace vyšetření

viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“

9. Hodnocení kvality vyšetření

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

10. Radiační zátěž pacienta

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou lze u vyšetřovaného pacienta stanovit vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq).

NM/SC/GIT Gastrointestinální trakt

Název standardu: NRS scintigrafie jícnu a detekce gastroesofageálního refluxu

Číslo standardu: NM/SC/GIT/1

Vazba na výkon v SZV: 47161

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace zobrazovacího systému: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

Vyšetření slouží k posouzení motility jícnu.

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS I.4. Požadavky na pracoviště. Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístroj

Scintilační kamera - kolimátor LEAP, popř. LEHR. Počet hlav kamery není limitujícím faktorem pro vyšetření.

Typ scintilační kamery a vyhodnocovacího zařízení s uvedením používaného softwaru. Kontrola kvality viz Požadavky na RS I.5. Požadavky na zobrazovací systémy (scintilační kamery).

Měřič aktivity RF (kalibrátor) - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

4. Personální zajištění

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM. Součástí konkrétního místního RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy A.

5. Indikace a kontraindikace

Indikací je průkaz poruchy polykacího aktu a gastroesofageálního refluxu. Při detekci gastroesofageálního refluxu je scintigrafie metodou druhé volby po pH-metrii.

Relativní kontraindikací je gravidita (provedení jen z vitální indikace při minimalizaci aplikované aktivity RF) a laktace (konkrétní podmínky ve vztahu k laktaci v tab. 2 v oddílu 17. Obecné části a v komentáři k tabulce).

6. Příprava pacienta

Vyšetření se provádí nalačno, pacient před vyšetřením nesmí kouřit. Při vyšetření ke stanovení diagnózy musí pacient vysadit případnou terapii ovlivňující motilitu jícnu, při hodnocení efektu terapie je třeba tuto terapii ponechat.

7. Radiofarmaka

Diagnostická referenční úroveň 70 MBq (vyšší aktivitu lze podat pouze ve zvlášť zdůvodnitelných případech).

U pacientů s hmotností vyšší než 70 kg se uvažovaná optimální aktivita RF přepočte podle tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Při aplikaci RF dětem se jeho podávaná aktivita stanovuje podle doporučení EANM nebo podle jeho rozšířené verze v tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Aplikovaná aktivita RF se zaznamená v dokumentaci k vyšetření.

Kontrola kvality RF se provádí dle příslušného SOP pro přípravu RF.

8. Průběh vyšetření

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provedení vyšetření, identifikace pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření, získání souhlasu s vyšetřením. Anamnéza zaměřená na kontraindikace vyšetření, na onemocnění, pro které scintigrafie provádí, a na prodělané operace nebo úrazy, které mohou ovlivnit výsledek vyšetření.

8.2 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace

P.o. podání RF v množství tekutiny o objemu 10 ml. Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru).

8.3 Poloha pacienta a jeho případná součinnost při vyšetření

Pacient je vyšetřován vleže. Pacient je poučen, že má na pokyn polknout podané množství tekutiny.

8.4 Akvizice scintigramů:

Nastavení okénka analyzátoru na fotopík 140 keV, šíři okénka volit v souladu s doporučením výrobce přístroje.

Kamera je nastavena v zadní projekci, individuálně je možno zvolit přední projekci.

Nejdříve je proveden nácvik spolupráce pacienta při vyšetření - na pokyn personálu polkne podané množství tekutiny bez RF.

Poté současně s pokynem k polknutí podaného množství tekutiny s RF je spuštěna dynamická scintigrafie s frekvencí 2 scintigramy/s nebo s frekvencí vyšší, celková doba záznamu 1 minuta. Matice 64 x 64, zoom lze použít při vyšetření dětí tak, aby sledovaná oblast pokryla okrsek od úst po žaludek.

Při vyšetření k detekci gastroesofageálního refluxu je doplněn objem tekutiny v žaludku pacienta vypitím 400 ml tekutin, u dětí je objem stanovován individuálně se zřetelem na objemu obvyklého jídla.

Následně je sledována oblast jícnu dynamickou scintigrafií 1 scintigram/10 s, celková doba studie 30 minut a více.

Případné zvláštní intervence:

Opakování dynamické scintigrafie polykacího aktu v rámci jednoho vyšetření umožňuje potlačit vlivy

proměnlivosti průběhu polykacího aktu.

8.5 Zpracování obrazu, výpočty parametrů nutných k interpretaci nálezu a vyhodnocení vyšetření:

Dynamická scintigrafie polykacího aktu - zobrazení scintigramů při optimálním obrazovém spektru a při volbě optimálních mezí pro dolní a horní zobrazovanou četnost impulzů. Počítačové hodnocení se stanovením tranzitních časů podaného množství tekutiny s RF v jícnu. Zobrazení průběhu polknutí pomocí kondenzovaného obrazu.

Dynamická scintigrafie k detekci gastroesofageálního refluxu - zobrazení celé série scintigramů s obrazovým spektrem zaměřeným na zvýraznění nízkých četností. Případné počítačové hodnocení se stanovením počtu refluxů a refl uktovaného objemu.

8.6 Vytvoření závěru z vyšetření:

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

8.7 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečování jakosti a provozním řádu pracoviště)

8.8 Dokumentace vyšetření

viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“

9. Hodnocení kvality vyšetření

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

10. Radiační zátěž pacienta

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou lze u vyšetřovaného pacienta stanovit vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq).

Název standardu: NRS scintigrafie evakuace žaludku

Číslo standardu: NM/SC/GIT/2

Vazba na výkon v SZV: 47163

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace zobrazovacího systému: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

Vyšetření slouží k posouzení rychlosti evakuace žaludku a jeho motility.

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS I.4. Požadavky na pracoviště. Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístroj

Scintilační kamera - kolimátor LEAP, popř. LEHR. Při případném použití dvoudetektorové kamery lze provést současnou akvizici obrazů v přední a zadní projekci, což umožňuje následnou korekci na atenuaci záření měkkými tkáněmi.

Typ scintilační kamery, případně i vyhodnocovacího zařízení s uvedením používaného softwaru. Kontrola kvality viz Požadavky na RS I.5. Požadavky na zobrazovací systémy (scintilační kamery).

Měřič aktivity RF (kalibrátor) - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

4. Personální zajištění viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM. Součástí konkrétního místního RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy A.

5. Indikace a kontraindikace

Indikací jsou patologické stavy, které mohou být spojeny s poruchou evakuace žaludku (např. diabetická neuropatie, stavy po resekcích žaludku). Relativní kontraindikací je gravidita (provedení jen z vitální indikace při minimalizaci aplikované aktivity RF) a laktace (konkrétní podmínky ve vztahu k laktaci v tab. 2 v oddílu 17. Obecné části a v komentáři k tabulce).

6. Radiofarmaka

Diagnostická referenční úroveň 60 MBq (vyšší aktivitu lze podat pouze ve zvlášť zdůvodnitelných případech).

Při aplikaci RF dětem je nutno podat aktivitu při dolní hranici povoleného dávkového rozmezí.

Aplikovaná aktivita RF se zaznamená v dokumentaci k vyšetření.

Kontrola kvality RF se provádí dle příslušného SOP pro přípravu RF.

Testační pokrm je tuhý (například vejce s toastem), polotuhý (rozmačkané brambory, rýžový nákyp atd.) nebo tekutý (pomerančový džus, voda, mléko). Hmotnost nebo objem pokrmu je standardní (polotuhý pokrm 200 g, tekutiny 400 ml), v dokumentaci se zaznamená zkonzumovaná hmotnost.

7. Příprava pacienta

Vyšetření se provádí nalačno (doporučováno 8 hodin lačnění), pacient před vyšetřením nesmí kouřit. Diabetici musí dostat před podáním pokrmu adekvátní dávku antidiabetik nebo inzulinu. Při vyšetření za účelem stanovení diagnózy musí pacient vysadit případnou terapii ovlivňující motilitu žaludku, při hodnocení efektu terapie je třeba tuto terapii ponechat.

8. Průběh vyšetření

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o prevedení vyšetření, identifikace pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření, získání souhlasu s vyšetřením. Anamnéza zaměřená na kontraindikace vyšetření, na onemocnění, pro které scintigrafie provádí, a na prodělané operace nebo úrazy, které mohou ovlivnit výsledek vyšetření.

8.2 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace

Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru).

P.o. podání pokrmu, který je označen RF, o standardní hmotnosti nebo objemu. Pokrm je před začátkem jídla převážen nebo je odměřen jeho objem. V případě, že pacient není schopen pokrm dojíst, je zvážen zbytek a vypočte se hmotnost požitého pokrmu.

8.3 Poloha pacienta a jeho součinnost při vyšetření.

Pacient je vyšetřován vsedě. Po předchozím poučení, že má požít pokrm co nejrychleji, sní pacient na pokyn personálu RF označenou stravu. Po dojedení je posazen před scintilační kameru do levé přední šikmé projekce nebo do kombinované projekce přední a zadní, pokud je zvolena simultánní akvizice obrazů dvoudetektorovou kamerou.

8.4 Akvizice scintigramů:

Nastavení okénka analyzátoru na fotopík 140 keV, šíři okénka volit v souladu s doporučením výrobce přístroje.

Po dojedení stravy pacientem je zahájena dynamická scintigrafie s frekvencí 1 scintigram/10-30 s (při podrobné analýze motility žaludku s frekvencí vyšší), celková doba záznamu 90 minut, jestliže je na monitoru zřejmé vyprázdnění žaludku, je možnost studii ukončit dříve. Matice 64 x 64. Zoom se volí při vyšetření dětí tak, aby sledované zobrazované pole obsahovalo oblast od úst až po žaludek.

Případné zvláštní intervence a modifikace vyšetření:

Místo kontinuálního dynamického záznamu je možno použít záznam planárních scintigramů střídavě v přední a zadní projekci s následnou korekcí na zeslabení záření při jeho průchodu měkkými tkáněmi.

8.5 Zpracování obrazu:

Zobrazení scintigramů při optimálním obrazovém spektru a při volbě optimálních mezí pro dolní a horní zobrazovanou četnost impulzů. Počítačové vyhodnocení se stanovením parametrů průběhu evakuace žaludku: délka lag fáze, poločas evakuace žaludku.

8.6 Vytvoření závěru z vyšetření:

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

8.7 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečování kvality a provozním řádu pracoviště)

8.8 Dokumentace vyšetření

viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“. Je nutno zaznamenat zkonzumovanou hmotnost pokrmu.

9. Hodnocení kvality vyšetření

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

10. Radiační zátěž pacienta

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou lze u vyšetřovaného pacienta stanovit vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq).

Název standardu: NRS scintigrafie ke stanovení lokalizace krvácení do trávicího traktu

Číslo standardu: NM/SC/GIT/3

Vazba na výkon v SZV: 47171

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace zobrazovacího systému: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

Vyšetření slouží ke stanovení lokalizace krvácení do trávicího traktu.

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS I.4. Požadavky na pracoviště. Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístroj

Scintilační kamera s kolimátorem LEHR, výhodou je systém pro SPECT. Počet detektorů kamery není limitujícím faktorem pro vyšetření. Typ scintilační kamery, případně i vyhodnocovacího zařízení s uvedením používaného softwaru. Kontrola kvality viz Požadavky na RS I.5. Požadavky na zobrazovací systémy (scintilační kamery).

Měřič aktivity RF (kalibrátor) - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo. Pomůcky k aplikaci RF i.v.

4. Personální zajištění

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM. Součástí konkrétního místního RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy A.

5. Indikace a kontraindikace

Indikací jsou stavy masivního krvácení do GIT (předpokládaná intenzita krvácení větší než 0,1 až 0,3 ml/min), u kterých standardní endoskopické vyšetření neurčilo jeho zdroj.

Relativní kontraindikací je gravidita (provedení z vitální indikace je možné při minimalizaci aplikované aktivity RF). Při laktaci je třeba přerušit kojení dítěte na dobu 18 hodin.

6. Radiofarmakum

Autologní erytrocyty značené ^99mTc in vitro (pomocí kitu v laboratoři) nebo in vivo (i.v. premedikace 20 mg/kg Sn-pyrofosfátem a po 30 minutách následná i.v. aplikace [^99mTc]-TcO₄). Při použití in vivo značení je vhodná premedikace 400 mg chloristanu p.o. minimálně 30 minut před podáním [_^99mTc]-TcO₄.

Aplikovaná aktivita RF je dle doporučení renomovaných odborných společností většinou 400-1000 MBq, diagnostická referenční úroveň 700 MBq (vyšší aktivitu než doporučenou referenční úroveň lze podat pouze ve zvlášť zdůvodnitelných případech).

U pacientů s hmotností vyšší než 70 kg se uvažovaná optimální aktivita RF přepočte podle tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Při aplikaci RF dětem se jeho podávaná aktivita stanovuje podle doporučení EANM nebo podle jeho rozšířené verze v tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Aplikovaná aktivita RF se zaznamená v dokumentaci k vyšetření.

Kontrola kvality RF se provádí dle příslušného SOP pro přípravu RF.

7. Příprava pacienta

Bez speciální přípravy.

8. Průběh vyšetření

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provedení vyšetření, identifikace pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření, získání souhlasu s vyšetřením. Anamnéza zaměřená na kontraindikace vyšetření (gravidita a laktace), onemocnění, pro které se vyšetření provádí, a prodělané nemoci nebo úrazy, které mohou ovlivnit výsledek vyšetření.

8.2 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace

Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru).

I.v. aplikace RF, před podáním in vitro značených erytrocytů je nutno věnovat zvýšenou pozornost tomu, aby nedošlo k záměně osob.

8.3 Poloha pacienta při vyšetření a případná součinnost pacienta

Vleže na zádech.

8.4 Akvizice scintigramů:

Nastavení okénka analyzátoru na fotopík 140 keV, šíři okénka volit v souladu s doporučením výrobce přístroje.

Současně s i.v. aplikací RF se zahajuje dynamická scintigrafie v přední projekci, 1 scintigram/5 s, celková doba záznamu 2-3 minuty, matice 128 x 128.

Následně je zaznamenávána série statických scintigramů v přední projekci na 1 milion impulzů nebo 5 minut záznamu, matice 256 x 256. V prvních 60-90 minutách scintigramy na sebe navazují nebo jsou v časovém odstupu do 20 minut. V následných hodinách vyšetření se scintigramy opakují v odstupech maximálně 1 hodiny. Celková doba vyšetření je vymezena buď průkazem místa krvácení, nebo provozními možnostmi pracoviště (většinou až 8 hodin sledování pacienta).

Dle aktuálního nálezu je nutno doplnit projekce v bočné nebo zadní projekci, ke zpřesnění polohy místa krvácení.

Případné zvláštní intervence:

SPECT ke zpřesnění místa krvácení (60 nebo 120 projekcí při celkovém úhlu rotace 360°, doba záznamu jedné projekce 15-20 s, matice 128 x 128).

8.5 Zpracování obrazu:

Planární scintigramy - zobrazení scintigramu v monochromatické černobílé škále při optimálním obrazovém spektru (lineární, exponenciální) a při volbě optimálních mezí pro dolní a horní zobrazovanou četnost impulzů, tak aby oblasti s nízkou akumulací RF byly dobře hodnotitelné.

8.6 Vytvoření závěru z vyšetření:

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

8.7 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečování jakosti a provozním řádu pracoviště)

8.8 Dokumentace vyšetření

viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“

9. Hodnocení kvality vyšetření

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

10. Radiační zátěž pacienta

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou lze u vyšetřovaného pacienta stanovit vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq).

Název standardu: NRS scintigrafie Meckelova divertiklu

Číslo standardu: NM/SC/GIT/4

Vazba na výkon v SZV: 47169

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace zobrazovacího systému: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

Vyšetření slouží k detekci ektopické žaludeční sliznice v Meckelově divertiklu. Jde o vyšetření prováděné především v dětském nebo dorostovém věku.

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS I.4. Požadavky na pracoviště. Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístroj

Scintilační kamera s kolimátorem LEHR. Počet hlav kamery nebo schopnost provést SPECT vyšetření není limitujícím faktorem pro vyšetření. Typ scintilační kamery, případně i vyhodnocovacího zařízení s uvedením používaného softwaru. Kontrola kvality viz Požadavky na RS I.5. Požadavky na zobrazovací systémy (scintilační kamery). Měřič aktivity RF (kalibrátor) - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo. Pomůcky k aplikaci RF i.v.

4. Personální zajištění

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM. Součástí konkrétního místního RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy A.

5. Indikace a kontraindikace

Indikací jsou stavy nejasného krvácení do GIT, které by mohly být způsobeny přítomností ektopické žaludeční sliznice v Meckelově divertiklu.

Vyšetření nelze provést u pacientů vyšetřených v předchozím týdnu pomocí in vivo značených erytrocytů nebo pomocí baryového kontrastu.

Relativní kontraindikací je gravidita (provedení z vitální indikace možné při minimalizaci aplikované aktivity RF). Při laktaci je třeba přerušit kojení dítěte na dobu 48 hodin.

6. Radiofarmakum

Diagnostická referenční úroveň 500 MBq (vyšší aktivitu lze podat pouze ve zvlášť zdůvodnitelných případech).

U pacientů s hmotností vyšší než 70 kg se uvažovaná optimální aktivita RF přepočte podle tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Při aplikaci RF dětem se jeho podávaná aktivita stanovuje podle doporučení EANM nebo podle jeho rozšířené verze v tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Aplikovaná aktivita RF se zaznamená v dokumentaci k vyšetření.

Kontrola kvality RF se provádí dle příslušného SOP pro přípravu RF.

7. Příprava pacienta

Pacient přichází k vyšetření nalačno. Je možno použít 2-denní premedikaci H2-blokátory (např. cimetidin u dospělých v dávce 4 x 300 mg, u dětí celková denní dávka 20 mg/kg). Při vyšetření nespolupracujícího malého dítěte je v individuálním případě třeba zvážit podání sedativ.

8. Průběh vyšetření

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provedení vyšetření, identifikace pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření, získání souhlasu s vyšetřením. Anamnéza zaměřená na kontraindikace vyšetření (gravidita a laktace), onemocnění, pro které se vyšetření provádí, a prodělané nemoci nebo úrazy, které mohou ovlivnit výsledek vyšetření.

8.2 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace

I.v. aplikace RF. Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru).

8.3 Poloha pacienta při vyšetření a případná součinnost pacienta

Vleže na zádech.

8.4 Akvizice scintigramů:

Nastavení okénka analyzátoru na fotopík 140 keV, šíři okénka volit v souladu s doporučením výrobce přístroje.

Současně s i.v. aplikací RF se zahajuje dynamická scintigrafie v přední projekci, 1 scintigram/5 s doba záznamu 2 minuty, matice 128 x 128 (u malých dětí, pokud to umožňuje velikost zorného pole kamery, matice 64 x 64 při zoomu 2). Následně je zaznamenána série statických scintigramů v přední projekci na 1 milion impulzů nebo 5 minut záznamu, matice 256 x 256. Dle aktuálního obrazu je možno průběžně doplnit projekce v bočné nebo zadní projekci.

Případné zvláštní intervence:

Místo série statických scintigramů lze zvolit režim dynamické scintigrafie 1 scintigram/1 min., matice 128 x 128, doba záznamu 30-60 minut. Průběh vyšetření je nutno sledovat na monitoru, v případě nejednoznačného nálezu s nutností oddiferencovat jiné příčiny ložiskového hromadění RF je třeba zvážit přerušení dynamické studie a doplnění statických scintigramů v potřebných projekcích.

8.5 Zpracování obrazu:

Planární scintigramy - zobrazení scintigramu v monochromatické škále při optimálním obrazovém spektru (lineární, exponenciální) a při volbě optimálních mezí pro dolní a horní zobrazovanou četnost impulzů tak, aby oblasti s nízkou kumulací RF byly dobře hodnotitelné.

8.6 Vytvoření závěru z vyšetření:

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

8.7 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečování jakosti a provozním řádu pracoviště)

8.8 Dokumentace vyšetření

viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“

9. Hodnocení kvality vyšetření

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

10. Radiační zátěž pacienta

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou lze u vyšetřovaného pacienta stanovit vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq).

Název standardu: NRS scintigrafie k detekci hemangiomu jater

Číslo standardu: NM/SC/GIT/5

Vazba na výkon v SZV: 47185

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace zobrazovacího systému: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

Vyšetření slouží k detekci hemangiomu v játrech.

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS I.4. Požadavky na pracoviště. Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístroj

Dvoudetektorová, popřípadě jednodetektorová nebo vícedetektorová scintilační kamera s kolimátory LEHR, popřípadě LEAP, která umožňuje vyšetření SPECT. Typ scintilační kamery, případně i vyhodnocovacího zařízení s uvedením používaného softwaru. Kontrola kvality viz Požadavky na RS I.5. Požadavky na zobrazovací systémy (scintilační kamery).

Měřič aktivity RF (kalibrátor) - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo. Pomůcky k aplikaci RF i.v.

4. Personální zajištění

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM. Součástí konkrétního místního RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy A.

5. Indikace a kontraindikace

Indikací k vyšetření jsou ložiskové léze jater, u kterých je potřeba provést diagnostiku nebo diferenciální diagnostiku kavernózního hemangiomu jaterního.

Relativní kontraindikací je gravidita (provedení z vitální indikace možné při minimalizaci aplikované aktivity RF). Při laktaci je třeba přerušit kojení dítěte na dobu 18 hodin.

6. Radiofarmakum

Autologní erytrocyty značené ^99mTc in vitro (pomocí kitu v laboratoři) nebo in vivo (i.v. premedikace 20 mg/kg Sn-pyrofosfátem a po 30 minutách následná i.v. aplikace [^99mTc]-TcO₄). Při použití in vivo značení je vhodná premedikace 400 mg chloristanu p.o. minimálně 30 minut před podáním [_^99mTc]-TcO₄.

Aplikovaná aktivita RF je většinou 400 MBq.

Diagnostická referenční úroveň není výslovně stanovena (lze použít diagnostickou referenční úroveň pro obdobné vyšetření - 700 MBq autologní erytrocyty značené ^99mTc při pátrání po lokalizaci krvácení do GIT). U pacientů s hmotností vyšší než 70 kg se uvažovaná optimální aktivita RF přepočte podle tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Při aplikaci RF dětem se jeho podávaná aktivita stanovuje podle doporučení EANM nebo podle jeho rozšířené verze v tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Aplikovaná aktivita RF se zaznamená v dokumentaci k vyšetření.

Kontrola kvality RF se provádí dle příslušného SOP pro přípravu RF.

7. Příprava pacienta k vyšetření

Speciální příprava před vyšetřením není třeba.

8. Průběh vyšetření

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provedení vyšetření, identifikace pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření, získání souhlasu s vyšetřením. Anamnéza zaměřená na kontraindikace vyšetření, onemocnění, pro které se vyšetření provádí, a prodělané nemoci nebo úrazy, které mohou ovlivnit výsledek vyšetření.

8.2 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace

Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru).

I.v. podání, před podáním in vitro značených erytrocytů je nutno věnovat zvýšenou pozornost, aby nedošlo k záměně osob.

8.3 Poloha pacienta při vyšetření a případná součinnost pacienta

Vleže na zádech.

8.4 Akvizice scintigramů:

Nastavení okénka analyzátoru na fotopík 140 keV, šíři okénka volit v souladu s doporučením výrobce přístroje. Současně s i.v. aplikací RF se zahajuje dynamická scintigrafie v projekci, ve které se očekává nejlepší zobrazení ložiska s podezřením na hemangiom (dle lokalizace stanovené sonografií nebo CT), 1 scintigram/1-5 s při celkové době záznamu 2 minuty, matice 128 x 128 nebo 64 x 64).

Statická scintigrafie a následně SPECT v odstupu 2 hodin od aplikace RF, oboje se zaměřením na oblast jater. Při statické scintigrafii jsou zvoleny projekce přední, zadní a pravá bočná. Doba záznamu jednoho statického scintigramu je určena předvoleným počtem impulzů na scintigram (500 000 až 1 000 000 imp.), kraniální okraj jater musí být při horním okraji scintigramu, aby doba záznamu nebyla ovlivněna aktivitou krevního poolu v srdci. Matice 256 x 256 a jemnější, u dětí je třeba zvážit použití zoomu s ohledem na velikost vyšetřované oblasti. SPECT je nahráván na 120, případně 60 projekcí při celkovém úhlu rotace 360°, doba záznamu jedné projekce 15-20 s (při 60 projekcích 20-25 s), matice 128 x 128, popř. 64 x 64.

Případné zvláštní intervence: Statická scintigrafie a následně SPECT v odstupu 10 min po i.v. aplikaci RF za obdobných podmínek, jak bylo uvedeno u scintigramů 2 hod. po i.v. aplikaci RF.

8.5 Zpracování obrazu:

Statické planární scintigramy - zobrazení scintigramu v monochromatické černobílé škále při optimálním obrazovém spektru (lineární, exponenciální, procentuální atd.) a při volbě optimálních mezí pro dolní a horní zobrazovanou četnost impulzů.

SPECT - Rekonstrukce filtrovanou zpětnou projekcí nebo iterativní rekonstrukcí. Každé pracoviště uvede do svého místního RS konkrétní parametry pro rekonstrukci filtrovanou zpětnou projekcí nebo iterativní rekonstrukcí, která odpovídá doporučením výrobce kamery pro daný typ vyšetření a obecně doporučeným postupům. Při používání korekce na atenuaci je třeba definovat použitou metodu včetně hodnoty lineárního součinitele zeslabení a způsob kontroly správnosti stanovení kontur použitých pro výpočet. Zobrazení výsledných obrazů při optimálním obrazovém spektru (lineární, exponenciální atd.) a při volbě optimálních mezí pro dolní a horní zobrazovanou četnost impulzů.

8.6 Vytvoření závěru z vyšetření:

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

8.7 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečování jakosti a provozním řádu pracoviště)

8.8 Dokumentace vyšetření

viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“

9. Hodnocení kvality vyšetření

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

10. Výpočet a vyhodnocení efektivní dávky pacientů

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou lze u vyšetřovaného pacienta stanovit vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq).

Název standardu: NRS scintigrafie jater a sleziny

Číslo standardu: NM/SC/GIT/6

Vazba na výkon v SZV: 47185, 47 239

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace zobrazovacího systému: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

Vyšetření slouží k zobrazení funkčního parenchymu jater a sleziny.

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS I.4. Požadavky na pracoviště. Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístroj

Dvoudetektorová, popřípadě jednodetektorová nebo vícedetektorová scintilační kamera s kolimátory LEHR, popřípadě LEAP, která umožňuje také vyšetření SPECT.

Typ scintilační kamery, případně i vyhodnocovacího zařízení s uvedením používaného softwaru. Kontrola kvality viz Požadavky na RS I.5. Požadavky na zobrazovací systémy (scintilační kamery).

Měřič aktivity RF (kalibrátor) - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo. Pomůcky k aplikaci RF i.v.

4. Personální zajištění

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM. Součástí konkrétního místního RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy A.

5. Indikace a kontraindikace

Indikací je průkaz asplenie, přítomnosti akcesorní sleziny a posttraumatické splenózy.

Relativní kontraindikací je gravidita (provedení jen z vitální indikace při minimalizaci aplikované aktivity RF) a laktace (konkrétní podmínky ve vztahu k laktaci v tab. 2 v oddílu 17. Obecné části a v komentáři k tabulce).

6. Radiofarmaka

Kontrola kvality RF se provádí dle příslušného SOP pro přípravu RF.

7. Příprava pacienta

Speciální příprava před vyšetřením není třeba.

8. Průběh vyšetření

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provedení vyšetření, identifikace pacienta.

Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření, získání souhlasu s vyšetřením. Anamnéza zaměřená na kontraindikace vyšetření, onemocnění, pro které se vyšetření provádí, a prodělané nemoci nebo úrazy, které mohou ovlivnit výsledek vyšetření.

8.2 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace

Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru).

I.v. podání, před podáním značených erytrocytů je nutno věnovat zvýšenou pozornost, aby nedošlo k záměně osob.

8.3 Poloha pacienta při vyšetření a případná součinnost pacienta

Vleže na zádech.

8.4 Akvizice scintigramů:

Nastavení okénka analyzátoru na fotopík 140 keV, šíři okénka volit v souladu s doporučením výrobce přístroje. Při vyšetření [^99mTc]-koloidem zahájení scintigrafie 15 min po i.v. aplikaci RF, při vyšetření [^99mTc]-alterovanými erytrocyty 1 hodinu po i.v. aplikaci RF. Zvolený režim záznamu: statická scintigrafie a SPECT, oboje se zaměřením na oblast jater a sleziny. Při pátrání po akcesorní slezině musí být vyšetřena navíc celá oblast od bránice až po malou pánev včetně. Při statické scintigrafii jsou zvoleny projekce přední, zadní a bočné. Doba záznamu jednoho statického scintigramu je určena předvoleným počtem impulzů na scintigram (v přední projekci 500 000 až 1 000 000 imp.). Matice 256 x 256 a jemnější, u dětí je třeba zvážit použití zoomu s ohledem na velikost vyšetřované oblasti. SPECT je nahráván na 120, případně 60 projekcí při celkovém úhlu rotace 360°, doba záznamu jedné projekce 15-20 s, matice 128 x 128, popř. 64 x 64.

Případné zvláštní intervence: Doplňující šikmé projekce se zaměřením na vyšetřovaný orgán.

8.5 Zpracování obrazu:

Planární scintigramy - zobrazení scintigramu v monochromatické nebo barevné škále při optimálním obrazovém spektru (lineární, exponenciální, procentuální atd.) a při volbě optimálních mezí pro dolní a horní zobrazovanou četnost impulzů. SPECT - Rekonstrukce filtrovanou zpětnou projekcí nebo iterativní rekonstrukcí - Každé pracoviště uvede do svého místního RS konkrétní parametry pro rekonstrukci filtrovanou zpětnou projekcí nebo iterativní rekonstrukcí, která odpovídá doporučením výrobce kamery pro daný typ vyšetření a obecně doporučeným postupům. Při používání korekce na atenuaci je třeba definovat použitou metodu včetně hodnoty lineárního součinitele zeslabení a způsob kontroly správnosti stanovení kontur použitých pro výpočet (viz Obecná pravidla scintigrafických vyšetření). Zobrazení výsledných obrazů při optimálním obrazovém spektru (lineární, exponenciální atd.) a při volbě optimálních mezí pro dolní a horní zobrazovanou četnost impulzů.

8.6 Vytvoření závěru z vyšetření:

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

8.7 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečování jakosti a provozním řádu pracoviště)

8.8 Dokumentace vyšetření

viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“

9. Hodnocení kvality vyšetření

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

10. Radiační zátěž pacienta

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou lze u vyšetřovaného pacienta stanovit vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq).

Název standardu: NRS dynamické hepatobiliární scintigrafie

Číslo standardu: NM/SC/GIT/7

Vazba na výkon v SZV: 47187

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace zobrazovacího systému: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

Vyšetření slouží k zobrazení produkce žluči a jejího odtoku žlučovými cestami do duodena, k posouzení motility žlučníku a případně k výpočtu parametrů jaterní funkce.

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS I.4. Požadavky na pracoviště. Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístroj

Scintilační kamera s kolimátorem LEAP a vyhodnocovacím zařízením. Počet hlav kamery není limitujícím faktorem pro vyšetření. Typ scintilační kamery, případně i vyhodnocovacího zařízení s uvedením používaného softwaru. Kontrola kvality viz Požadavky na RS I.5. Požadavky na zobrazovací systémy (scintilační kamery).

Měřič aktivity RF (kalibrátor) - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo. Pomůcky k aplikaci RF i.v.

4. Personální zajištění

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM. Součástí konkrétního místního RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy A.

5. Indikace a kontraindikace

Indikací je potřeba funkčního vyšetření hepatobiliárního systému a posouzení žlučových cest při: - podezření na chronické změny žlučových cest - podezření na uzávěr choledochu - podezření na dyskinézu v oblasti Oddiho svěrače - podezření na únik žluči intraperitoneálně - podezření na vrozené anomálie žlučových cest (např. biliární atrézie) - podezření na fokální nodulární hyperplázii jater - podezření na akutní cholecystitidu Relativní kontraindikací je gravidita (provedení jen z vitální indikace při minimalizaci aplikované aktivity RF) a laktace (konkrétní podmínky ve vztahu k laktaci v tab. 2 v oddílu 17. Obecné části a v komentáři k tabulce).

6. Radiofarmaka

^99mTc značené deriváty iminodioctové kyseliny o aktivitě 50-200 MBq

Diagnostická referenční úroveň [^99mTc]-trimethyl-IDA 250 MBq, [^99mTc]-brom-IDA 250 MBq (vyšší aktivitu lze podat pouze ve zvlášť zdůvodnitelných případech, např. hyperbilirubinémie). U nemocných s hyperbilirubinémií je nutno použít bromovaná RF.

U pacientů s hmotností vyšší než 70 kg se uvažovaná optimální aktivita RF přepočte podle tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Při aplikaci RF dětem se jeho podávaná aktivita stanovuje podle doporučení EANM nebo podle jeho rozšířené verze v tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Aplikovaná aktivita RF se zaznamená v dokumentaci k vyšetření.

Kontrola kvality RF se provádí dle příslušného SOP pro přípravu RF.

7. Příprava pacienta

Vyšetření se provádí po 4 až 12 hodinovém lačnění. Pokud má pacient žlučník, je obecně vhodné použít evakuační podnět 3-4 hodiny před vyšetřením.

8. Průběh vyšetření

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provedení vyšetření, identifikace pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření, získání souhlasu s vyšetřením. Anamnéza zaměřená na kontraindikace vyšetření (gravidita a laktace), onemocnění, pro které se vyšetření provádí, a prodělané nemoci a operace, které mohou ovlivnit výsledek vyšetření.

8.2 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace

Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru). I.v. bolus RF.

8.3 Poloha pacienta při vyšetření a případná součinnost pacienta

Vleže na zádech. Při hodnocení ejekční frakce žlučníku pacient sní v určeném období testační pokrm.

8.4 Akvizice scintigramů:

Nastavení okénka analyzátoru na fotopík 140 keV, šíři okénka volit v souladu s doporučením výrobce přístroje.

Dynamická scintigrafie je zahájena v okamžiku aplikace RF, frekvence scintigramů 1 scintigram/20 s a nižší, celková doba studie 60 minut a delší (optimum 90 minut). Vyšetření je možno ukončit dříve, pokud je zřetelně zobrazen žlučník a aktivita RF v trávicím traktu. Pokud je třeba hodnotit evakuační schopnost žlučníku, je nutno pokračovat ve studii déle.

Matice 64 x 64, popř. 128 x 128, zoom při vyšetření dětí v závislosti na velikosti zorného pole kamery a rozměrů dítěte.

Přední projekce, v zorném poli kamery jsou játra a dutina břišní.

Pokud nedošlo k zobrazení žlučníku již během dynamické scintigrafie, je nutno při diagnostice akutní cholecystitidy nebo detekci úniku žluči do břišní dutiny doplnit pozdní statické scintigramy za 3-4 hodiny po i.v. aplikaci RF. V některých případech (diagnostika akutní cholecystitidy, primární biliární atrézie atd.) bývá v závislosti na klinické otázce někdy zapotřebí doplnit obrazy v delších časových

intervalech až do 24 hod. po i.v. aplikaci RF.

Případné zvláštní intervence:

- pozdní scintigramy v delším časovém odstupu,

- v případě potřeby zhodnocení kontraktility žlučníku je nutné podání potravního podnětu (pokrm bohatý na tuky) nebo farmakologického podnětu (cholecystokinin) k vyvolání kontrakce žlučníku,

- i.v. podání morfinu 0,04-0,1 mg/kg během 2-3 minut pro zvýšení tonu Oddiho svěrače a usnadnění naplnění žlučníku v případě diagnostiky cholecystitidy při respektování kontraindikací podání morfinu (alergie, akutní pankreatitida, hypoventilace).

8.5 Zpracování obrazu a výpočty parametrů nutné k interpretaci nálezu: zobrazení obrazů z perfuzní, parenchymové a biliární fáze vyšetření v monochromatické nebo barevné škále při optimálním obrazovém spektru (lineární, exponenciální) a při volbě optimálních mezí pro dolní a horní zobrazovanou četnost impulzů.

Při použití podnětu ke kontrakci žlučníku se vypočte ejekční frakce žlučníku (udává kolik procent z maximální náplně žlučníku v něm zbývá po kontrakci)

8.6 Vytvoření závěru z vyšetření:

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

8.7 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečování jakosti a provozním řádu pracoviště).

8.8 Dokumentace vyšetření

viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“

9. Hodnocení kvality vyšetření

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

10. Radiační zátěž pacienta

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou lze u vyšetřovaného pacienta stanovit vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq).

NM/SC/SKEL Skelet a kostní dřeň

Název standardu: NRS Scintigrafie skeletu

Číslo standardu: NM/SC/SKEL/1

Vazba na výkon v SZV: 47241, 47245

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace zobrazovacího systému: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

Vyšetření slouží k zobrazení rozložení kostní přestavby.

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS I.4. Požadavky na pracoviště. Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístroj

Optimálním přístrojem je dvoudetektorová, popřípadě jednodetektorová scintilační kamera vybavená zařízením pro celotělovou scintigrafii a SPECT. Méně vhodným, ale akceptovatelným minimem je jednodetektorová scintilační kamera zaznamenávající jednotlivé scintigramy v rozsahu zorného pole kamery.

Používají se většinou LEHR, popřípadě LEAP kolimátory. Typ scintilační kamery, případně i vyhodnocovacího zařízení s uvedením používaného softwaru. Kontrola kvality viz Požadavky na RS I.5. Požadavky na zobrazovací systémy (scintilační kamery).

Měřič aktivity RF (kalibrátor) - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo. Pomůcky k aplikaci RF i.v.

4. Personální zajištění

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM. Součástí konkrétního mísního RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy A.

5. Indikace a kontraindikace

Indikací je široké spektrum stavů s metabolickými změnami kostí. Jako příklady typických indikací je třeba uvést: podezření na metastázy do skeletu při maligních tumorech (včetně maligních tumorů skeletu), diferenciální diagnostika ložiskových lézí zjištěných na rentgenovém snímku kosti, podezření na nepoznané fraktury, osteomyelitis, avaskulární nekrózy, artritidy, M. Paget, fibrózní dysplázie, algodystrofie, infarkty kostí, posouzení viability kostních štěpů, nejasné kostní bolesti, změny při systémových metabolických onemocněních (např. hyperparatyreóza).

Relativní kontraindikací je gravidita (provedení jen z vitální indikace při minimalizaci aplikované aktivity RF) a laktace (konkrétní podmínky ve vztahu k laktaci v tab. 2 v oddílu 17. Obecné části a v komentáři k tabulce).

6. Radiofarmakum

RF podléhají oxidaci, je proto nutno zabránit přístupu vzduchu k RF.

Diagnostická referenční úroveň 800 MBq (vyšší aktivitu lze podat pouze ve zvlášť zdůvodnitelných případech).

U pacientů s hmotností vyšší než 70 kg se uvažovaná optimální aktivita RF přepočte podle tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Při aplikaci RF dětem se jeho podávaná aktivita stanovuje podle doporučení EANM nebo podle jeho rozšířené verze v tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Aplikovaná aktivita RF se zaznamená v dokumentaci k vyšetření.

Kontrola kvality RF se provádí dle příslušného SOP pro přípravu RF.

7. Příprava pacienta k vyšetření

Pacient musí zvýšit příjem tekutin (dospělá osoba 0,5 l) v období bezprostředně po i.v. podání RF, pokud není zvláštní kontraindikace pro tuto hydrataci. Pacient je vyzván k častému močení, na závěr se pacient vymočí bezprostředně před vyšetřením.

8. Průběh vyšetření

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provedení vyšetření, identifikace pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření, získání souhlasu s vyšetřením. Anamnéza zaměřená na kontraindikace vyšetření (gravidita), informace o prodělaných úrazech, operacích a nemocích s možným postižením skeletu, stav ledvinných funkcí, dosavadní vyšetření a současnou terapii.

8.2 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace

Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru). I.v. aplikace RF.

8.3 Poloha pacienta při vyšetření a jeho případná součinnost při vyšetření

Vleže na zádech.

8.4 Akvizice scintigramů:

Nastavení okénka analyzátoru na fotopík 140 keV, šíři okénka volit v souladu s doporučením výrobce přístroje.

Scintigramy zobrazující rozložení RF vychytaného ve skeletu se provádí 2-5 hodin po podání RF.

Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci vzniká jako průběžný záznam při kontinuálním pohybu kamery nebo jako záznam několika překrývajících se jednotlivých scintigramů, které jsou počítačem složeny do jednoho obrazu. Matice celotělového scintigramu je minimálně 256 x 1024 x 16.

Záznam musí být proveden tak, aby celotělový scintigram byl tvořen více než 1,5 milionem impulzů - před zahájením scintigrafie je nutno ověřit předpoklad splnění této podmínky pomocí orientačního změření četnosti impulzů kamerou v oblasti hrudníku pacienta.

Cílené jednotlivé planární scintigramy:

Čas akvizice jednotlivých scintigramů odpovídá času, který je potřebný pro akvizici planárního scintigramu v oblasti hrudníku předvoleného na 500 000 až 1 000 000 impulzů v závislosti na velikosti zorného pole kamery. Matice 256 x 256.

Třífázová scintigrafie se skládá z perfuzní fáze (dynamická scintigrafie v období prvních 2-3 minutách bezprostředně po i.v. aplikaci RF zaměřená na vyšetřovanou oblast, matice 64 x 64 nebo jemnější, 3-10 s/scintigram), tkáňové fáze (statický scintigram v období 3.-5. minuty po i.v. aplikaci RF, matice minimálně 128 x 128, celkový počet impulzů minimálně 300 tisíc, na končetinách 150 až 200 tisíc impulzů), pozdní fáze (statický scintigram zaměřený na vyšetřovanou oblast nebo celotělový scintigram, matice 256 x 256, počet impulzů 400 tisíc, cílené scintigramy na periferie končetin 150 až 200 tisíc impulzů). Je možno doplnit i cílené scintigramy za 6 a 24 hodin po i.v. aplikaci RF.

SPECT: Záznam a zpracování provést v souladu s doporučením výrobce kamery. Typicky se zaznamenává 120 obrazů (výjimečně 60) na dráze 360°, matice 64 x 64 a jemnější (optimální matice je 128 x 128), doba záznamu jednotlivých obrazů je 10-40 sec. Při použití kontinuálního pohybu kamery je nutno zvolit rychlost rotace, která vede k obdobnému celkovému času záznamu, který by byl zvolen při použití krokového způsobu záznamu.

Scintigrafie s použitím pinhole kolimátoru se provádí při nutnosti dosažení velmi vysokého prostorového rozlišení. Scintigramy se nahrávají s počtem impulzů 75 až 100 tisíc (dle oblastí) a více. Matice 256 x 256, popř. 128 x 128.

Ve vybraných případech, kdy se provádí cílené vyšetření malé oblasti, je možno použít zoomu ke zjemnění matice obrazu zájmové oblasti.

Zvláštní intervence: Doplňující bočné projekce. Při nemožnosti vyprázdnění močového měchýře je možno k zobrazení skeletu pánve použít i projekci vsedě nad detektorem. Pozdní scintigramy 6-24 hod. po i.v. aplikaci RF.

8.5 Zpracování obrazu:

Planární scintigramy - zobrazení scintigramu při optimálním monochromatickém obrazovém spektru (lineární, exponenciální atd.) a při volbě optimálních mezí pro dolní a horní zobrazovanou četnost impulzů.

SPECT - standardní zpracování filtrovanou zpětnou projekcí nebo iterativní rekonstrukcí v souladu s doporučeními výrobce kamery a s obecně doporučenými postupy. Individualizace zpracování obrazu připadá v úvahu při atypických situacích (např. záznam při nízkých četnostech impulzů v případě paravenózní aplikace). Korekce na atenuaci je vhodná při automatickém stanovení kontur pro tuto atenuaci je žádoucí kontrolovat správnost automaticky stanovených kontur.

8.6 Vytvoření závěru z vyšetření:

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

8.7 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečování jakosti a provozním řádu pracoviště)

8.8 Dokumentace vyšetření

viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“

9. Hodnocení kvality vyšetření

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

10. Radiační zátěž pacienta

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou lze u vyšetřovaného pacienta stanovit vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq).

Název standardu: NRS Scintigrafie kostní dřeně

Číslo standardu: NM/SC/SKEL/2

Vazba na výkon v SZV: 47235

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace zobrazovacího systému: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

Vyšetření slouží k zobrazení aktivní kostní dřeně.

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS I.4. Požadavky na pracoviště. Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístroj

Optimálním zařízením je dvoudetektorová, popřípadě jednodetektorová scintilační kamera vybavená zařízením pro celotělovou scintigrafii a SPECT. Méně vhodným, ale akceptovatelným minimem je jednodetektorová scintilační kamera zaznamenávající jednotlivé scintigramy v rozsahu zorného pole kamery.

Používají se většinou LEHR, popřípadě LEAP kolimátory. Typ scintilační kamery, případně i vyhodnocovacího zařízení s uvedením používaného softwaru. Kontrola kvality viz Požadavky na RS I.5. Požadavky na zobrazovací systémy (scintilační kamery).

Měřič aktivity RF (kalibrátor) - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo. Pomůcky k aplikaci RF i.v.

4. Personální zajištění

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM. Součástí konkrétního místního RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy A.

5. Indikace a kontraindikace

Indikací je posouzení rozložení aktivní kostní dřeně u hematologických onemocnění (periferizace kostní dřeně, útlum kostní dřeně v centrálním skeletu), detekce ložiskových lézí v kostní dřeni při metastatickém procesu.

Relativní kontraindikací je gravidita (provedení jen z vitální indikace při minimalizaci aplikované aktivity RF), laktace (konkrétní podmínky ve vztahu k laktaci v tab. 2 v oddílu 17. Obecné části a v komentáři k tabulce) a zvýšená hladina HAMA protilátek v případě použití [^99mTc]-antigranulocytární protilátky.

Alergie na [^99mTc]-antigranulocytární protilátky je absolutní kontraindikací.

6. Radiofarmaka

Vyšší aktivitu než diagnostická referenční úroveň lze podat pouze ve zvlášť zdůvodnitelných případech.

U pacientů s hmotností vyšší než 70 kg se uvažovaná optimální aktivita RF přepočte podle tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Při aplikaci RF dětem se jeho podávaná aktivita stanovuje podle doporučení EANM nebo podle jeho rozšířené verze v tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Aplikovaná aktivita RF se zaznamená v dokumentaci k vyšetření.

Kontrola kvality RF se provádí dle příslušného SOP pro přípravu RF.

7. Příprava pacienta k vyšetření

Speciální příprava není nutná.

8. Průběh vyšetření

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o vyšetření vyšetření, identifikace pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření, získání souhlasu s vyšetřením. Anamnéza zaměřená na kontraindikace vyšetření, informace o prodělaných úrazech, operacích a nemocích s možným postižením kostní dřeně, dosavadních vyšetření a současné terapii.

8.2 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace

Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru). I.v. aplikace RF.

8.3 Poloha pacienta při vyšetření a jeho případná součinnost při vyšetření

Vleže na zádech.

8.4 Akvizice scintigramů:

Nastavení okénka analyzátoru na fotopík 140 keV, šíři okénka volit v souladu s doporučením výrobce přístroje.

Scintigramy zobrazující rozložení [^99mTc]-nanokoloidu vychytaného v kostní dřeni se provádí 1 hodinu po podání RF (pokud výrobce konkrétního RF nedoporučuje jiný čas vyšetření)

Scintigrafie po podání [^99mTc]-antigranulocytárních protilátek se provádí za 4 hodiny po i.v. aplikaci RF.

Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci vzniká jako průběžný záznam při kontinuálním pohybu kamery nebo jako záznam několika překrývajících se jednotlivých scintigramů, které jsou počítačem složeny do jednoho obrazu. Matice celotělového scintigramu je minimálně 256 x 1024 x 16.

Záznam musí být proveden tak, aby celotělový scintigram byl tvořen více než 1,5 milionem impulzů - před zahájením scintigrafie je nutno ověřit předpoklad splnění této podmínky pomocí orientačního změření četnosti impulzů kamerou v oblasti pacientova hrudníku.

SPECT: Záznam a zpracování provést v souladu s doporučením výrobce kamery. Typicky se zaznamenává 120 projekcí (výjimečně 60) na dráze 360°, matice 64 x 64 a jemnější (při dostatečných četnostech aktivity RF v kostní dření je optimální matice 128 x 128), doba záznamu jednotlivých obrazů je 20 až 40 s. Při použití kontinuálního pohybu kamery je nutno zvolit rychlost rotace, která vede k obdobnému celkovému času akvizice, který by byl zvolen při použití krokového způsobu záznamu.

Zvláštní intervence:

Doplňující bočné projekce.

8.5 Zpracování obrazu:

Planární scintigramy - zobrazení scintigramu při optimálním monochromatickém obrazovém spektru (lineární, exponenciální atd.) a při volbě optimálních mezí pro dolní a horní zobrazovanou četnost impulzů.

SPECT - standardní zpracování iterativní rekonstrukcí nebo filtrovanou zpětnou projekcí v souladu s doporučeními výrobce kamery a s obecně doporučenými postupy. Individualizace zpracování obrazu připadá v úvahu při atypických situacích (např. záznam při nízkých četnostech impulzů v případě

paravenózní aplikace).

8.6 Vytvoření závěru z vyšetření:

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

8.7 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečování jakosti a provozním řádu pracoviště)

8.8 Dokumentace vyšetření

viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“

9. Hodnocení kvality vyšetření

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

10. Radiační zátěž pacienta

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou lze u vyšetřovaného pacienta stanovit vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq).

NM/SC/ENDOKR Štítná žláza a příštítná tělíska

Název standardu: NRS Scintigrafie štítné žlázy

Číslo standardu: NM/SC/ENDOKR/1

Vazba na výkon v SZV: 47147

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace zobrazovacího systému: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

Vyšetření slouží k zobrazení funkčního parenchymu štítné žlázy.

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS I.4. Požadavky na pracoviště. Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístroj

Dostačujícím zařízením je jednodetektorová scintilační kamera zaznamenávající jednotlivé scintigramy - kolimátory pinhole, LEHR nebo LEUHR. Počet hlav kamery není limitujícím faktorem pro vyšetření.

Typ scintilační kamery, případně i vyhodnocovacího zařízení s uvedením používaného softwaru.

Kontrola kvality viz Požadavky na RS I.5. Požadavky na zobrazovací systémy (scintilační kamery).

Případné další doplňující přístrojové a nástrojové vybavení:

Bodový zdroj 57Co k zakreslení anatomických struktur krku a okolí.

Potřebný doplněk při scintigrafii pinhole je zařízení měřící nebo vymezující vzdálenost čela kolimátoru od povrchu krku.

Měřič aktivity RF (kalibrátor) - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo. Pomůcky k aplikaci RF i.v.

4. Personální zajištění

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM. Součástí konkrétního místního RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy A.

5. Indikace a kontraindikace

Indikacemi jsou

- posouzení rozložení funkční aktivity ve štítné žláze - především jde o diagnostiku latentní i rozvinuté hypertyreózy (např. diagnostika autonomních adenomů, diferenciální diagnostika autoimunní hypertyreózy a subakutně probíhající tyroiditidy).

- průkaz ektopie tyreoidální tkáně

- cílené vyšetření oblasti krku u pacienta s diferencovaným karcinomem štítné žlázy v myxedému Relativní kontraindikací je gravidita (provedení jen z vitální indikace při minimalizaci aplikované aktivity [^99mTc]-TcO₄, nelze použít radioizotopy jodu). Při aplikaci 80 MBq [_^99mTc]-TcO₄ ke scintigrafii je třeba přerušit kojení dítěte na 24 hodin.

6. Příprava pacienta k vyšetření

Vysazení případné medikace l-tyroxinem 4 týdny před scintigrafií, triiodthyroninu 10 dní před vyšetřením.

Terapie se ponechává při supresní scintigrafii.

7. Radiofarmaka:

¹²³I o aktivitě 7,5-20 MBq, diagnostická retenční úroveň 20 MBq.

¹³¹I lze použít výjimečně, jen u pacientů před terapií ¹³¹I, diagnostická referenční úroveň 7 MBq.

Aplikovaná aktivita RF má být v souladu s hodnotami vymezenými v seznamu diagnostických referenčních úrovní (vyšší aktivitu než diagnostická referenční úroveň lze podat pouze ve zvlášť zdůvodnitelných případech). U pacientů s hmotností vyšší než 70 kg se uvažovaná optimální aktivita RF přepočte podle tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Při aplikaci RF dětem se jeho podávaná aktivita stanovuje podle doporučení EANM nebo podle jeho rozšířené verze v tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Aplikovaná aktivita RF se zaznamená v dokumentaci k vyšetření.

Kontrola kvality RF se provádí dle příslušného SOP pro přípravu RF.

8. Průběh vyšetření

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provedení vyšetření, identifikace pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření, získání souhlasu s vyšetřením. Anamnéza zaměřená na kontraindikace vyšetření a předchozí podání neaktivního jodu, které blokuje vychytání RF ve štítné žláze (medikamenty, rtg kontrasty, jodové dezinfekční prostředky). Anamnestická data o tyreopatii - o funkci štítné žlázy, o dosavadní a současné terapii, o operacích a výsledcích komplementárních vyšetření.

8.2 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace

Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru).

¹³¹I je podáván p.o.

8.3 Poloha pacienta při vyšetření a jeho případná součinnost

Pacient je vyšetřován vleže s podloženou oblastí ramen - krk je v dorzální flexi.

8.4 Záznam scintigramů:

Scintigrafie s kolimátory LEHR, LEUHR:

Matice statického scintigramu musí být uzpůsobena velikosti zorného pole kamery tak, aby velikost pixelu byla menší než 2 mm, optimální u kamer s velkým zorným polem je matice 256 x 256 (nebo 128 x 128) a zoom 2, malé zorné pole 128 x 128 a zoom 2. Akviziční doba scintigramu dle předvoleného počtu impulzů - se snahou o dosažení aspoň 200 000 impulzů, avšak při maximálním akvizičním čase 10-15 minut.

Scintigrafie s kolimátorem pinhole:

Scintigramy se nahrávají v matici 256 x 256, popřípadě 128 x 128 se snahou o dosažení aspoň 200 000 impulzů, avšak při maximálním akvizičním čase 10-15 minut. Změření a zaznamenání vzdálenosti čela kolimátoru od povrchu krku nebo nastavení kolimátoru vždy do stejné vzdálenosti od krku.

Zvláštní intervence:

- doplňující přední šikmé projekce,

- scintigram se zakreslením anatomických markerů (jugulum, klíční kost, případně kontury krku a dolní čelisti,

- kvantifikace vychytávání [^99mTc]-technecistanu ve štítné žláze - změření stříkačky před a po aplikaci RF pacientovi pomocí gamakamery nebo měřičem aktivity s použitím kalibračních faktorů.

8.5 Zpracování obrazu, výpočty parametrů potřebných k interpretaci nálezu:

Planární scintigramy - zobrazení scintigramu při optimálním obrazovém spektru (monochromatické zobrazení lineární nebo exponenciální) a při volbě optimálních mezí pro dolní a horní zobrazovanou četnost impulzů.

Kvantifikace vychytávání [^99mTc]-technecistanu ve štítné žláze: Po korekci na paravenózně aplikovanou aktivitu RF a na fyzikální rozpad RF je proveden vlastní výpočet množství RF vychytaného ve štítné žláze, které je vyjádřeno jako procentuální podíl z celkové aplikované aktivity RF.

8.6 Vytvoření závěru z vyšetření:

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

8.7 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečování kvality a provozním řádu pracoviště)

8.8 Dokumentace vyšetření

viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“

9. Hodnocení kvality vyšetření

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

10. Radiační zátěž pacienta

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou lze u vyšetřovaného pacienta stanovit vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq).

Název standardu: NRS celotělové scintigrafie ¹³¹I u karcinomu štítné žlázy

Číslo standardu: NM/SC/ENDOKR/2

Vazba na výkon v SZV: 47151

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace zobrazovacího systému: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

Vyšetření slouží k zobrazení rezidua nebo metastáz diferencovaného karcinomu štítné žlázy u pacientů po totální tyroidektomii.

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS I.4. Požadavky na pracoviště. Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístroj

Při použití ¹³¹I scintilační kamera s kolimátorem pro střední energie. Při použití ¹²³I scintilační kamera s kolimátorem pro nízké energie. Výhodné je zařízení pro celotělovou scintigrafii a použití dvou hlav kamery sloužících současně k záznamu vyšetření. Typ scintilační kamery, případně i vyhodnocovacího zařízení s uvedením používaného softwaru. Kontrola kvality viz Požadavky na RS I.5. Požadavky na zobrazovací systémy (scintilační kamery).

Měřič aktivity RF (kalibrátor) - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo. Pomůcky k aplikaci RF i.v.

4. Personální zajištění

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM. Součástí konkrétního místního RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy A.

5. Indikace a kontraindikace

Indikací je pátrání po reziduu diferencovaného karcinomu štítné žlázy a po jeho metastázách u pacienta v myxedému nebo po podání rekombinantního TSH.

Kontraindikací je gravidita a laktace.

6. Radiofarmakum [¹³¹I]-NaI při diagnostickém vyšetření je aplikována aktivita 74-185 MBq. Diagnostická referenční úroveň 185 MBq. U pacientů s hmotností vyšší než 70 kg se uvažovaná optimální aktivita RF přepočte podle tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Při aplikaci RF dětem se jeho podávaná aktivita stanovuje podle doporučení EANM nebo podle jeho rozšířené verze v tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Aplikovaná aktivita RF se zaznamená v dokumentaci k vyšetření. Kontrola kvality RF se provádí dle příslušného SOP pro přípravu RF. Při poterapeutické scintigrafii není vyšetření přímo spojeno s podáním RF, využívá se aktivita RF podaného pacientovi za terapeutickým účelem. Kontrola kvality RF viz Obecné požadavky na zobrazování metodami NM.

7. Příprava pacienta k vyšetření

Před vyšetřením je potřebná elevace hladiny TSH na více než 30 mU/l - je proto nutné vysazení případné medikace l-tyroxinem na dobu 4 týdnů před s cintigrafií, medikace triiodthyroninem na dobu 2 týdnů před vyšetřením. Místo vysazení tyreoidálních hormonů za účelem stimulace tvorby endogenního TSH lze použít exogenní stimulace podáním rekombinantního lidského TSH. V období posledního měsíce před scintigrafií nesmí být u pacienta zvýšený příjem jodu (včetně aplikace jodových preparátů na pokožku), po podání jodových kontrastních látek a amiodaronu by odstup měl být delší než 2-3 měsíce. Pacient musí lačnět 4 hodiny bezprostředně před podáním a 1 hodinu po podání 131I. Při podání terapeutické dávky ¹³¹I je nutno stimulovat tvorbu slin. Fakultativně lze použít podání mírných laxativ k zrychlení eliminace radiojodu z trávicího traktu. Před vyšetřením se pacient vymočí.

8. Průběh vyšetření

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o vyšetření, identifikace pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření, získání souhlasu s vyšetřením. Anamnéza zaměřená na kontraindikace vyšetření a předchozí podání neaktivního jodu, které blokuje vychytání RF ve štítné žláze (medikamenty, rtg kontrasty, jodové dezinfekční prostředky). Anamnéza cílená na tyreopatii: typ karcinomu štítné žlázy, dosavadní a současná terapie, operace a výsledky komplementárních vyšetřeních (hladina thyreoglobulinu).

Poučení pacientky v produktivním věku, že v případě následného podání terapeutické aktivity radiojodu je potřebná antikoncepce na 6-12 měsíců.

8.2 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace, odstup aplikace RF od scintigrafie

Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru).

¹³¹I je podáván p.o. 72 hodin (minimální odstup je 48 hodin) před diagnostickou scintigrafií.

¹²³I je podáván i.v. 24 hodin před diagnostickou scintigrafií.

8.3 Poloha pacienta při vyšetření a jeho případná součinnost

Pacient je vyšetřován vleže, vhodná je mírná dorzální flexe krku.

8.4 Akvizice scintigramů:

Nastavení okénka analyzátoru na fotopík ¹³¹I, volbu šíře okna provést v souladu s doporučením výrobce přístroje (konkretizovat do místních radiologických standardů).

Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci v matici minimálně 512 x 256. Celková doba akvizice celotělové scintigrafie minimálně 30 minut.

V případě, že scintigrafie je prováděna jako série jednotlivých statických scintigramů v přední a zadní projekci je délka akvizice jednoho scintigramu minimálně 5-10 minut při matici 256 x 256.

8.5 Zpracování obrazu, výpočty parametrů potřebných k interpretaci nálezu:

Planární scintigramy - zobrazení scintigramu při optimálním obrazovém spektru (monochromatické zobrazení lineární nebo exponenciální) a při volbě optimálních mezí pro dolní a horní zobrazovanou četnost impulzů.

8.6 Vytvoření závěru z vyšetření:

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

8.7 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečování jakosti a provozním řádu pracoviště)

8.8 Dokumentace vyšetření

viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“

9. Hodnocení kvality vyšetření

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

10. Radiační zátěž pacienta

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou lze u vyšetřovaného pacienta stanovit vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq).

Název standardu: NRS scintigrafie příštítných tělísek

Číslo standardu: NM/SC/ENDOKR/3

Vazba na výkon v SZV: 47153

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace zobrazovacího systému: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

Vyšetření slouží k zobrazení hyperfunkčního parenchymu příštítných žláz.

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS I.4. Požadavky na pracoviště. Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístroj

Scintilační kamera s LEHR, popř. LEUHR kolimátory (LEAP kolimátory jsou méně vhodné). Při SPECT vyšetření je výhodná dvoudetektorová kamera. Typ scintilační kamery, případně i vyhodnocovacího zařízení s uvedením používaného softwaru. Kontrola kvality viz Požadavky na RS I.5. Požadavky na zobrazovací systémy (scintilační kamery).

Vhodný doplněk: Držák hlavy při použití subtrakční metody.

Měřič aktivity RF (kalibrátor) - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo. Pomůcky k aplikaci RF i.v.

4. Personální zajištění

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM. Součástí konkrétního místního RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy A.

5. Indikace a kontraindikace

Indikací je určení lokalizace zmnožené paratyreoidální tkáně u pacienta s prokázanou hyperparatyreózou.

Relativní kontraindikací je gravidita (provedení z vitální indikace možné při minimalizaci aplikovaných aktivity RF). Při laktaci je třeba přerušit kojení na 48 hodin.

6. Příprava pacienta:

Bez speciální přípravy. Před subtrakční scintigrafií příštítných tělísek vysazení případné medikace l-tyroxinem 4 týdny před scintigrafií, vysazení triiodthyroninu 10 dní před vyšetřením.

7. Radiofarmaka

Při vyšetřeních je možno použít různé kombinace i.v. aplikovaných RF:

Aplikované aktivity mají být v souladu se seznamem diagnostických referenčních úrovní, vyšší aktivita technecistanu při druhé verzi subtrakční scintigrafie je zvlášť zdůvodnitelným případem. U pacientů s hmotností vyšší než 70 kg se uvažovaná optimální aktivita RF přepočte podle tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Při aplikaci RF dětem se jeho podávaná aktivita stanovuje podle doporučení EANM nebo podle jeho rozšířené verze v tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Aplikovaná aktivita RF se zaznamená v dokumentaci k vyšetření.

Kontrola kvality RF se provádí dle příslušného SOP pro přípravu RF.

8. Průběh vyšetření

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provedení vyšetření, identifikace pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření, získání souhlasu s vyšetřením. Anamnéza zaměřená na kontraindikace vyšetření a předchozí podání neaktivního jodu, které blokuje vychytání technecistanu nebo radionuklidů jodu ve štítné žláze (medikamenty, rtg kontrasty, jodové dezinfekční prostředky).

Anamnéza zaměřená na tyreopatii.

Informace o hyperparatyreóze - hladina parathormonu, o ledvinné insuficienci při podezření na sekundární hyperparatyreózu, o operacích na krku a výsledcích komplementárních vyšetřeních (sonografie štítné žlázy a příštítných tělísek, CT krku).

8.2 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace

Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru).

Všechna RF se aplikují i.v.: [^99mTc]-technecistan 20-30 minut před začátkem scintigrafie, ¹²³I 2-4 hodiny před scintigrafií, [^99mTc]-MIBI a ²⁰¹Tl 10 minut před scintigrafií.

8.3 Poloha pacienta při vyšetření a jeho případná součinnost

Pacient je vyšetřován vleže s podloženou oblastí ramen - krk je v dorzální flexi.

8.4 Záznam scintigramů:

Nastavení energetického okna na fotopík 140 keV ± 20 %, případně v souladu s doporučením výrobce.

Čas zahájení scintigrafií viz aplikace RF. Matice statických scintigramů je 256 x 256, případně i 512 x 512, zorné pole kamery pokrývá oblast od baze lební po bránici. U kamer s velkým zorným polem lze u matice 256 x 256 použít i zoom 1,2-1,3 (individuálně dle kamery při zvážení požadovaného zorného pole). Akviziční doba scintigramů je většinou 10 minut nebo do doby dosažení předvoleného počtu impulzů - 400 000. SPECT 120 nebo 128 projekcí po 30,matice 64 x 64 nebo 128 x 128, záznam projekce 15-20 vteřin. Zvláštní intervence: Doplňující přední šikmé projekce. Běžně používané vyšetřovací algoritmy: Subtrakční scintigrafie [^99mTc]-MIBI - [^99mTc]-TcO₄ (odečtení technecistanového scintigramu od scintigramu [^99mTc]-MIBI po předchozí normalizaci scintigramů na obdobné četnosti impulzů v oblasti štítné žlázy). Dvoufázová scintigrafie [^99mTc]-MIBI (srovnání scintigramů [^99mTc]-MIBI zahájených 10 min a 120 min po i.v. aplikaci RF.), detekce ložiska s pomalými vyplavením RF. Zřídka používané algoritmy: Subtrakční scintigrafie [^99mTc]-MIBI - ¹²³I, 201Tl - [^99mTc]-TcO₄.

Existuje řada variant vyšetření s menšími odchylkami v časování jednotlivých kroků - každé pracoviště podrobně popíše do místních radiologických standardů používaný algoritmus včetně aplikovaných aktivit, časů scintigrafií a způsobu hodnocení. Příkladem komplexního algoritmu je následně uvedený postup: 1. podání [^99mTc]-TcO₄ i.v., 2. podání 400-800 mg chloristanu p.o. a ihned zahájení desetiminutové planární technecistanové scintigrafie, 3. pacient zůstává na vyšetřovacím stole, aplikace [_^99mTc]-MIBI i.v. 10 min po ukončení technecistanové scintigrafie, 4. desetiminutová planární scintigrafie [^99mTc]-MIBI zahájená 10 min po i.v. aplikaci RF, 5. po ukončení planární [_^99mTc]-MIBI scintigrafie zahájit [_^99mTc]-MIBI SPECT, 6. planární [_^99mTc]-MIBI scintigrafie 120 min po i.v. aplikaci RF.

8.5 Zpracování obrazu:

Planární scintigramy - zobrazení scintigramu při optimálním obrazovém spektru (monochromatické zobrazení lineární nebo exponenciální) a při volbě optimálních mezí pro dolní a horní zobrazovanou četnost impulzů. Standardní provedení subtrakce scintigramů pomocí speciálního programu.

SPECT - optimáln je rekonstrukce iterativní, pokud není dostupná lze použít metody filtrované zpětné projekce s parametry doporučenými výrobcem. Zobrazení řezů v černobílé monochromatické škále.

8.6 Vytvoření závěru z vyšetření:

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

8.7 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečování jakosti a provozním řádu pracoviště)

8.8 Dokumentace vyšetření

viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“

9. Hodnocení kvality vyšetření

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

10. Radiační zátěž pacienta

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou lze u vyšetřovaného pacienta stanovit vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq).

NM/SC/LYMFO Lymfatický systém

Název standardu: NRS Lymfoscintigrafie

Číslo standardu: NM/SC/LYMFO/1

Vazba na výkon v SZV: 47263

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace zobrazovacího systému: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

Vyšetření slouží k zobrazení lymfatického řečiště a posouzení rychlosti odtoku lymfy ze sledované oblasti,

především při diferenciální diagnostice edémů.

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS I.4. Požadavky na pracoviště. Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístroj

Dvou- nebo jednodetektorová scintilační kamera s kolimátory LEHR, popřípadě LEAP. Výhodné je vybavení zařízením pro celotělovou scintigrafii. Plně akceptovatelnou možností je však i použití scintilační kamery zaznamenávající jednotlivé scintigramy v rozsahu zorného pole kamery. Typ scintilační kamery, případně i vyhodnocovacího zařízení s uvedením používaného softwaru. Kontrola kvality viz Požadavky na RS I.5. Požadavky na zobrazovací systémy (scintilační kamery).

Případné další doplňující přístrojové a nástrojové vybavení: olověná stínění k odstínění míst aplikace.

Měřič aktivity RF (kalibrátor) - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo. Pomůcky k aplikaci RF intradermálně.

4. Personální zajištění

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM. Součástí konkrétního místního RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy A.

5. Indikace a kontraindikace

Indikací je diferenciální diagnostika edémů - průkaz poruchy lymfatického odtoku.

Relativní kontraindikací je gravidita (provedení jen z vitální indikace při minimalizaci aplikované aktivity RF) a laktace (konkrétní podmínky ve vztahu k laktaci v tab. 2 v oddílu 17. Obecné části a v komentáři k tabulce).

6. Radiofarmakum

^99mTc-značená nanokoloidní RF s částicemi o průměru řádově desítek až stovek nm registrovaná pro lymfoscintigrafii většinou o aplikované aktivitě 10-150 MBq.

Diagnostická referenční úroveň 150 MBq (vyšší aktivitu lze podat pouze ve zvlášť zdůvodnitelných případech, jako je vyšetření více oblastí). Při aplikaci RF dětem se aplikují aktivity při dolní hranici uvedeného rozmezí, vzhledem k charakteru zobrazení není vhodné provádět přepočet zohledňující hmotnost nebo povrch těla dítěte.

U pacientů s hmotností vyšší než 70 kg se uvažovaná optimální aktivita RF přepočte podle tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Při aplikaci RF dětem se jeho podávaná aktivita stanovuje podle doporučení EANM nebo podle jeho rozšířené verze v tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Aplikovaná aktivita RF se zaznamená v dokumentaci k vyšetření.

Kontrola kvality RF se provádí dle příslušného SOP pro přípravu RF.

7. Příprava pacienta k vyšetření

Bez speciální přípravy. Poučení pacienta o průběhu vyšetření.

8. Průběh vyšetření

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provedení vyšetření, identifikace pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření, získání souhlasu s vyšetřením. Anamnéza zaměřená na kontraindikace vyšetření (gravidita), operacích a nemocích s možným postižením lymfatického systému, výsledky dosavadních vyšetření.

8.2 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace

Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru).

Intradermální aplikace do oblasti postižené edémem a do symetrické kontralaterální oblasti.

8.3 Poloha pacienta při vyšetření a případná součinnost pacienta

Většinou poloha na zádech, pokud by nebylo místo aplikace RF dostupné v této projekci, je pacient vyšetřen v úvodní fázi v poloze na břiše. Pozdější scintigramy lze nahrávat již v poloze vleže na zádech.

8.4 Akvizice scintigramů:

Nastavení okénka analyzátoru na fotopík 140 keV, šíři okénka volit v souladu s doporučením výrobce přístroje.

Zaznamenává se série scintigramů v přední nebo zadní projekci v období 1 hodiny od aplikace RF, první scintigram navazuje na aplikaci RF, další se nahrávají v odstupech přibližně 5-10 minut. Vyšetření je ukončeno dříve při zjištění, že RF je již výrazně deponováno ve svodné uzlině a nejsou známky retencí v průběhu lymfatického řečiště. Pomocí celotělových zobrazovacích režimů se zaznamenávají obrazy v rozsahu adekvátním délce celého sledovaného řečiště (většinou dolní nebo horní končetiny) nebo se používají jednotlivé planární statické scintigramy.

„Celotělová scintigrafie“ zobrazující celou končetinu se provádí jako záznam několika překrývajících se jednotlivých scintigramů nebo jako záznam při kontinuálním pohybu kamery. Matice výsledného obrazu odpovídá matici 256 x 256 (případně 128 x 128) jednoho planárního statického obrazu.

Záznam musí být proveden tak, aby každá část scintigramu byla zaznamenávána po dobu 50 až 180 sekund.

Jednotlivé planární statické scintigramy se zaznamenávají po dobu 50 až 180 sekund při použití matice 256 x 256 (případně 128 x 128).

Není-li vzdálenost místa aplikace a svodné uzliny velká je možno zvolit dynamický způsob záznamu (1 scintigram/20 s, matice 128 x 128, popř. 64 x 64, celková doba záznamu 45-60 minut - je možno ukončit studii dříve, pokud došlo k odtoku RF z lymfatického řečiště).

Zvláštní intervence:

Doplňující bočné nebo šikmé projekce.

Pozdní scintigramy v delším časovém odstupu (1 až 4 hod po intradermální aplikaci RF) při velmi těžké poruše odtoku lymfy a současném požadavku na posouzení průběhu lymfatického řečiště.

8.5 Zpracování obrazu:

Planární a celotělové scintigramy - zobrazení scintigramů při obrazovém spektru zvýrazňujícím oblasti s chabou depozicí RF, při volbě meze pro horní zobrazovanou četnost impulzů je třeba zohlednit

nutnost potlačení vysokých četností impulzů v místech aplikací RF.

8.6 Vytvoření závěru z vyšetření:

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

8.7 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečování jakosti a provozním řádu pracoviště)

8.8 Dokumentace vyšetření

viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“

9. Hodnocení kvality vyšetření

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

10. Radiační zátěž pacienta

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou nelze stanovit zvyklým způsobem, tj. vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq). Hodnoty uvedených parametrů totiž závisí na místě aplikace, ve kterém zůstává deponována většina RF. Při aplikované aktivitě 50 MBq [^99mTc]-nanokoloidu je efektivní dávka nižší než 1 mSv.

Název standardu: NRS scintigrafie sentinelových uzlin

Číslo standardu: NM/SC/LYMFO/2

Vazba na výkon v SZV: 47275

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace zobrazovacího systému: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

Vyšetření slouží k detekci sentinelových uzlin a zobrazení přívodného lymfatického řečiště.

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS I.4. Požadavky na pracoviště. Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístroj

Dvou- nebo jednodetektorová scintilační kamera s kolimátory LEHR, popřípadě LEAP. Kontrola kvality viz I.4. Požadavky na zobrazovací systémy (scintilační kamery).

Případné další doplňující přístrojové a nástrojové vybavení: olověná stínění k odstínění míst aplikace, bodový nebo plošný zdroj k zobrazení kontur těla pacienta. Pomůcky k aplikaci RF peritumorózně, subkutánně, event. intratumorózně. Měřič aktivity RF (kalibrátor) - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

4. Personální zajištění

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM. Součástí konkrétního mísního RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy A.

5. Indikace a kontraindikace

Indikací jsou maligní tumory, pro jejichž stážování a terapii je nutné určení a vyšetření sentinelové uzliny.

Relativní kontraindikací je gravidita (provedení jen z vitální indikace při minimalizaci aplikované aktivity RF) a laktace (konkrétní podmínky ve vztahu k laktaci v tab. 2 v oddílu 17. Obecné části a v komentáři k tabulce).

6. Radiofarmakum

^99mTc-značená nanokoloidní RF s částicemi o průměru řádově desítek až stovek nm registrovaná pro lymfoscintigrafii většinou 50-100 MBq.

Diagnostická referenční úroveň 150 MBq (vyšší aktivitu lze podat ve zdůvodnitelných případech, například při nutnosti delšího časového odstupu mezi scintigrafií a radionavigovaným chirurgickým výkonem, jak tomu bývá při dvoudenním protokolu). Při aplikaci RF dětem se aplikují aktivity při dolní hranici uvedeného rozmezí, vzhledem k charakteru zobrazení není vhodné provádět přepočet zohledňující hmotnost nebo povrch těla dítěte.

U pacientů s hmotností vyšší než 70 kg se uvažovaná optimální aktivita RF přepočte podle tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Při aplikaci RF dětem se jeho podávaná aktivita stanovuje podle doporučení EANM nebo podle jeho rozšířené verze v tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Aplikovaná aktivita RF se zaznamená v dokumentaci k vyšetření.

Kontrola kvality RF se provádí dle příslušného SOP pro přípravu RF.

7. Příprava pacienta k vyšetření

Speciální příprava není potřebná. Poučení pacienta o průběhu vyšetření.

8. Průběh vyšetření

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provedení vyšetření, identifikace pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření, získání souhlasu s vyšetřením. Anamnéza zaměřená na kontraindikace vyšetření (gravidita a laktace; předchozí terapie alterující lymfatické povodí, které má být hodnoceno). Získání informací o tumoru, jehož svodné lymfatické povodí je vyšetřováno, a o jeho dosavadní terapii, o operacích provedených v dané oblasti a výsledky dosavadních vyšetření.

8.2 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace

Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru).

Aplikace RF do blízkosti tumoru - intradermální aplikace u maligního melanomu, peritumorózní, nebo subkutánní (zřídka intratumorózní) aplikace u karcinomu prsu a jiných malignit.

8.3 Poloha pacienta při vyšetření a případná součinnost pacienta

Většinou poloha na zádech, pokud by nebylo místo aplikace RF dostupné v této projekci, pak je pacient vyšetřen v úvodní fázi v poloze na břiše. Pozdější scintigramy lze nahrávat již v poloze vleže na zádech. Při zobrazování polohy sentinelové uzliny a při zakreslování polohy této uzliny na pokožku je poloha končetin taková, jaká bude i při operaci.

8.4 Akvizice scintigramů:

Nastavení okénka analyzátoru na fotopík 140 keV, šíři okénka volit v souladu s doporučením výrobce přístroje.

V první fázi se zaznamenává série scintigramů v přední, zadní, bočné nebo šikmé projekci v závislosti na lokalizaci tumoru - u maligního melanomu je vhodné zahájit vyšetření dynamickou scintigrafií.

Dynamická scintigrafie: v matici minimálně 64 x 64, délka scintigramů 10-20 sekund; statické scintigramy v matici 256 x 256, popř. 128 x 128, délka záznamu scintigramů 50 sekund a více. Při vyšetření pacientů s maligním melanomem na trupu s potřebou současně zobrazit axilly i třísla je možno použít scintigrafii v režimu „celotělová scintigrafie“, při níž mají akviziční parametry každé části scintigramu stejnou velikost matice a dobu záznamu, jak bylo uvedeno u scintigrafie statické. První fáze vyšetření je ukončována při zjištění, že RF je již výrazně deponováno ve svodné uzlině a již není přítomno významné množství RF v průběhu lymfatického řečiště.

„Celotělová scintigrafie“ se provádí jako záznam několika překrývajících se jednotlivých scintigramů nebo jako záznam při kontinuálním pohybu kamery. Matice výsledného obrazu odpovídá matici 256 x 256 (případně 128 x 128) jednoho planárního statického obrazu. Záznam musí být proveden tak, aby každá část scintigramu byla zaznamenávána po dobu 50 až 180 sekund.

Zvláštní intervence:

Doplňující bočné nebo šikmé projekce.

Pozdní scintigramy v delším časovém odstupu (1 až 4 hod p.i.) k zobrazení sentinelových uzlin v povodích s velmi chabým lymfatickým přítokem. Při těchto scintigramech je třeba pátrat i po uzlinách in tranzit, které se v tomto období lépe diferencují od lymfatických cév.

8.5 Zpracování obrazu:

Planární a celotělové scintigramy - zobrazení scintigramu při obrazovém spektru zvýrazňujícím oblasti s chabou depozicí RF, při volbě meze pro horní zobrazovanou četnost impulzů je třeba zohlednit potřebu potlačení vysokých četností impulzů v místech aplikací RF.

8.6 Vytvoření závěru z vyšetření:

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

8.7 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečování jakosti a provozním řádu pracoviště)

8.8 Dokumentace vyšetření

viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“

9. Hodnocení kvality vyšetření

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

10. Radiační zátěž pacienta

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou nelze stanovit zvyklým způsobem, tj. vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq). Hodnoty uvedených parametrů totiž závisí na místě aplikace, ve kterém zůstává deponována velká většina RF. Při aplikované aktivitě 50 MBq [^99mTc]-nanokoloidu do oblasti prsu je efektivní dávka přibližně 1 mSv (0,021 mSv/1 MBq).

Název standardu: NRS radionavigovaná biopsie

Číslo standardu: NM/SC/LYMFO/3

Vazba na výkon v SZV: 47277

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace zobrazovacího systému: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

Vyšetření slouží k radionavigované detekci sentinelových uzlin nebo exstirpaci tumoru značeného RF.

2. Pracoviště

Předpokladem provádění radionavigovaných chirurgických výkonů je zavedení systému jakosti a zpracování programu zabezpečování jakosti. Dalšími žádoucími kroky je vypracování Provozních pokynů a Ohlášení použití typově schváleného drobného zdroje na SÚJB.

Systém jakosti (s navrhovanou strukturou: 1. Identifikace osoby povinné zavedením systému jakosti, 2. Předmět a rozsah činnosti 3. Cíle systému jakosti, 4. Položky důležité z hlediska radiační ochrany 5. Odpovědnost, pravomoc, a vzájemné vztahy osob, jejichž činnost má vztah k radiační ochraně 6. Popis systému jakosti ohlašovatele 6.1 Používané zdroje. 6.2 Pracovní postupy důležité z hlediska radiační ochrany. 6.3 Likvidace odpadů znečištěných radionuklidy. 6.4 Záznamy. 6.5 Navazující dokumentace).

Provozní pokyny (standardní operační postup s rozpracovaným postupem při rozlití radioaktivní látky, monitorováním prostředí při aplikaci, uložení kontaminovaného materiálu).

Ohlášení použití typově schváleného drobného zdroje na SÚJB (s navrhovanou strukturou: identifikace ohlašovatele, specifikace zdrojů ionizujícího záření a jejich počet, datum první aplikace, předpokládaný počet aplikací za rok, umístění zdroje ionizujícího záření, uložení zdroje po aplikaci, předpokládaný způsob likvidace zdrojů ionizujícího záření, způsob zabezpečení činností).

Ostatní požadavky na pracoviště jsou standardní požadavky na chirurgické sály, při použití drobného zdroje s aktivitou ^99mTc nižší než 50 MBq není třeba speciálních dozimetrických opatření pro personál, je však třeba zabezpečit výše uvedenou monitoraci prostředí, pokud by RF bylo aplikováno přímo na operačním sále. Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet v případě, že aplikaci probíhá přímo na operačním sále.

3. Přístroj

Gamasonda pro radionavigovanou biopsii. Kontrola kvality viz I.5. Požadavky na nezobrazovací systémy (scintilační kamery).

Případné další doplňující přístrojové a nástrojové vybavení: sterilní návleky na sondy, případně stínění k odstínění míst aplikace. Měřič aktivity RF (kalibrátor) - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

V případě, že aplikace RF se provádí mimo pracoviště NM (na operačním sále atd.), je nutné mít k dispozici měřič aktivity ke kontrole, zda nedošlo ke kontaminaci místnosti RF - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo. Pomůcky na biopsii a k intradermální, peritumorózní, subkutánní, retroareolární, periareolární, peritumorózní, event. intratumorózní aplikaci RF.

4. Personální zajištění

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM. Součástí konkrétního mísního RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy A.

Součástí každého místního RS je jmenný seznam kvalifikovaných osob oprávněných k radionavigované biopsii s určením praktické části výkonu, pro kterou byly na konkrétním přístroji proškoleny. Pracovníci uvedení v těchto seznamech potvrdí své seznámení se s místním radiologickým standardem svým podpisem.

Součástí konkrétního místního RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy A.

5. Indikace a kontraindikace

Indikací k biopsii sentinelové uzliny jsou maligní tumory, pro jejichž stážování a terapii je nutná biopsie sentinelové uzliny.

Indikací k biopsii tumoru značeného RF jsou tumory s obtížnou lokalizací při operaci provedené standardním způsobem.

Relativní kontraindikací je gravidita (provedení jen z vitální indikace při minimalizaci aplikované aktivity RF) a laktace (konkrétní podmínky ve vztahu k laktaci v tab. 2 v oddíle 17. Obecné části a v komentáři k tabulce).

6. Radiofarmakum

Biopsie sentinelové uzliny:

^99mTc-značená nanokoloidní RF s částicemi o průměru řádově desítek až stovek nm registrovaná pro lymfoscintigrafii o aplikované aktivitě 50 MBq a méně v případě použití jednodenního protokolu (včetně aplikace přímo na operačním sále), 50-150 MBq v případě dvoudenního protokolu s aplikací RF na oddělení NM.

Diagnostická referenční úroveň 150 MBq (vyšší aktivitu lze podat ve zdůvodnitelných případech, například při nutnosti delšího časového odstupu mezi scintigrafií a radionavigovaným chirurgickým výkonem, jak tomu bývá při dvoudenním protokolu). Při aplikaci RF dětem se aplikují aktivity při dolní hranici uvedeného rozmezí, vzhledem k charakteru zobrazení není vhodné provádět přepočet zohledňující hmotnost nebo povrch těla dítěte.

U pacientů s hmotností vyšší než 70 kg se uvažovaná optimální aktivita RF přepočte podle tab. 1 v oddíle 17 Obecné části. Při aplikaci RF dětem se jeho podávaná aktivita stanovuje podle doporučení EANM nebo podle jeho rozšířené verze v tab. 1 v oddíle 17 Obecné části. Aplikovaná aktivita RF se zaznamená v dokumentaci k vyšetření.

Exstirpace tumoru:

RF s afinitou k příslušnému tumoru.

Kontrola kvality RF se provádí dle příslušného SOP pro přípravu RF.

7. Příprava pacienta k vyšetření

Speciální příprava při biopsii sentinelové uzliny není potřebná. Při extirpacích tumorů pravidelně předchází operaci scintigrafie - příprava je identická jako při příslušné scintigrafii (NM/SC/TU/1-4)

Poučení pacienta o průběhu vyšetření.

8. Průběh vyšetření

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provedení vyšetření, identifikace pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření, získání souhlasu s vyšetřením. Anamnéza zaměřená na kontraindikace vyšetření (gravidita a laktace; při biopsii sentinelové uzliny předchozí terapie alterující lymfatické povodí, které má být hodnoceno). Získání informací o tumoru, jehož svodné lymfatické povodí je vyšetřováno, a o jeho dosavadní terapii, o operacích provedených v dané oblasti a výsledky dosavadních vyšetření. Získání informací o tumoru, který má být odstraněn.

8.2 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace

Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru).

Při biopsii sentinelové uzliny aplikace RF do blízkosti tumoru - intradermální aplikace u maligního melanomu; peritumorózní, subkutánní, retroareolární nebo periareolární u karcinomu prsu; u jiných malignit příslušná peritumorózní, případně intratumorózní aplikace.

Při extirpacích tumorů předchází operaci scintigrafie. V případě nutnosti opakovaného podání RF jsou ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace identické jako při příslušné scintigrafii (NM/SC/TU/1-4).

V úvahu připadají tyto možné kombinace aplikace RF a radionavigované biopsie:

a) při detekci sentinelových uzlin:

- aplikace na pracovišti NM s následným scintigrafickým vyšetřením, detekce sondou peroperačně na sále

- aplikace (maximální aplikovaná aktivita 50 MBq [^99mTc]-nanokoloidu) i detekce sondou na operačním sále

b) při detekci rozsahu tumoru, hledání ektopických příštítných tělísek apod.:

- aplikace vždy na oddělení NM s následným scintigrafickým vyšetřením, detekce sondou v průběhu operačního výkonu

8.3 Poloha pacienta při vyšetření a případná součinnost pacienta

Většinou poloha na zádech - jinak v závislosti na způsobu operace.

8.4 Měření během operace

Při biopsii sentinelové uzliny nastavení okénka analyzátoru na fotopík 140 keV, šíři okénka volit v souladu s doporučením výrobce přístroje. Při exstirpacích tumorů nastavit okénko v závislosti na použitém radionuklidu (NM/SC/TU/1-4).

Nasazení sterilního krytu na sondu.

Po orientačním zjištění aktivity RF v sentinelové uzlině nebo tumoru je nutno upravit příslušný rozsah měřených aktivit a zvolit typ akustické indikace aktivity ve vyšetřované oblasti.

Vlastní detekce sentinelové uzliny nebo tumoru se provádí pomalým meandrovitým pohybem sondy s ohledem na nastavenou časovou základnu měření (časová základna 1 s účinně redukuje statistické oscilace měřených aktivit.

Kontrolní přeměření aktivity extirpované uzliny nebo tumoru se provádí tak, aby sonda směřovala mimo pacienta (jinak je vysoké riziko falešné registrace aktivity z místa aplikace).

Při biopsii sentinelových uzlin je třeba pátrat i po uzlinách s aktivitou vyšší než je 10% aktivity detekované nad sentinelovou uzlinou s nejvyšší aktivitou RF. Je třeba extirpovat i uzliny in tranzit prokázané při předchozí lymfoscintigrafii.

8.5 Vytvoření závěru z vyšetření:

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM. Zápis do operačního protokolu

8.6 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečování jakosti a provozním řádu pracoviště)

8.7 Dokumentace vyšetření

viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“

9. Hodnocení kvality vyšetření

viz první 2 odstavce přílohy A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM.

10. Způsob stanovení a hodnocení dávek pacientů

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou nelze stanovit zvyklým způsobem, tj. vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq). Hodnoty uvedených parametrů totiž závisí na místě aplikace, ve kterém zůstává deponována velká většina RF. Při aplikované aktivitě 50 MBq [^99mTc]-nanokoloidu do oblasti prsu je efektivní dávka přibližně 1 mSv (0,021 mSv/1 MBq).

Při exstirpacích tumorů je způsob stanovení a hodnocení dávek pacientů identický jako při příslušné scintigrafii, která předchází operačnímu výkonu (NM/SC/TU/1-4).

NM/SC/TU Onkologie (kromě PET)

Název standardu: NRS scintigrafie [¹¹¹In]-pentetreotidem

Číslo standardu: NM/SC/TU/1

Vazba na výkon v SZV: 47267

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace zobrazovacího systému: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

Vyšetření slouží k zobrazení tkání s expresí somatostatinových receptorů, především tumorů neuroendokrinního původu, méně často jiných tumorů (např. meningeom) nebo zánětů (autoimunní záněty, granulomatózní záněty).

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS I.4. Požadavky na pracoviště. Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístroj

Optimálním zařízením je dvoudetektorová, popřípadě vícedetektorová scintilační kamera vybavená zařízením pro celotělovou scintigrafii a SPECT. Méně vhodným, ale akceptovatelným minimem je jednodetektorová scintilační kamera zaznamenávající jednotlivé scintigramy v rozsahu zorného pole kamery.

Používají se kolimátory pro střední energie.

Typ scintilační kamery, případně i vyhodnocovacího zařízení s uvedením používaného softwaru. Kontrola kvality viz Požadavky na RS I.5. Požadavky na zobrazovací systémy (scintilační kamery).

Měřič aktivity RF (kalibrátor) - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo. Pomůcky k aplikaci RF i.v.

4. Personální zajištění

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM. Součástí konkrétního místního RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy A.

5. Indikace a kontraindikace

Indikací je detekce ložisek tkání s expresí somatostatinových receptorů, tzn. neuroektodermálních tumorů (především gastro-entero-pankreatické tumory, karcinoidy a paragangliomy), málo často i zánětů (autoimunních nebo granulomatózních zánětů). Kontraindikací je gravidita a laktace. Relativní kontraindikací je renální insuficience. Vzhledem k radiační zátěži je třeba bedlivě zvážit indikaci u osob mladších 18 let.

6. Radiofarmakum

Podle obecně akceptovaných zahraničních doporučení by měl být aplikován [¹¹¹In]-pentetreotid o průměrné podané aktivitě 175 MBq. Diagnostická referenční úroveň je 190 MBq.

U pacientů s hmotností vyšší než 70 kg se uvažovaná optimální aktivita RF přepočte podle tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Při aplikaci RF dětem se jeho podávaná aktivita stanovuje podle doporučení EANM nebo podle jeho rozšířené verze v tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Aplikovaná aktivita RF se zaznamená v dokumentaci k vyšetření.

Kontrola kvality RF se provádí dle příslušného SOP pro přípravu RF.

7. Příprava pacienta k vyšetření

Premedikace laxativy, případně nálevem přispívá ke zpřehlednění oblasti břicha a snížení radiační zátěže tlustého střeva. Vhodný je zvýšený příjem tekutin před aplikací RF a 1 den po aplikaci.

8. Průběh vyšetření

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provedení vyšetření, identifikace pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření, získání souhlasu s vyšetřením. Anamnéza zaměřená na kontraindikace vyšetření (gravidita a laktace), informace o charakteru suspektního nebo již známého primárního tumoru, přítomnosti eventuálních funkčních symptomů, prodělaných úrazech a operacích v období předcházejícím scintigrafii, stavu ledvinných funkcí, dosavadních vyšetřeních a současné terapii.

8.2 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace

Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru). I.v. aplikace RF.

8.3 Poloha pacienta při vyšetření a jeho případná součinnost při vyšetření

Vleže na zádech.

8.4 Akvizice scintigramů:

Nastavení okénka analyzátoru na 172 a 245 keV, šíři okénka volit v souladu s doporučením výrobce přístroje.

Celotělové scintigramy nebo série jednotlivých scintigramů se nahrávají za 4 a 24 hod nebo za 24 a 48 hod. po i.v. aplikaci RF. Nutné je aspoň jedno vyšetření SPECT zaměřené na podezřelou nebo cílovou oblast (většinou za 24 hod., někdy i za 48 hodin po i.v. aplikaci RF.). Cílené jednotlivé scintigramy mohou být doplněny za 48 hod., 72 hod. a/nebo za 96 hod. po i.v. aplikaci RF.

Parametry akvizice - doba a matice záznamů:

- jednotlivé planární scintigramy - akviziční čas 15 min, matice 256 x 256,

- celotělové scintigramy - posun maximálně 3 cm/min, matice celotělového scintigramu 256 x 1024,

- SPECT - 60 (64), popřípadě 120 (128) projekcí na dráze 360°, doba záznamu jednotlivých obrazů je minimálně 45 s, matice 64 x 64 (popř. 128 x 128). Při použití kontinuálního pohybu kamery je nutno zvolit rychlost rotace, která vede k obdobnému celkovému času záznamu, který by byl zvolen při použití krokového způsobu záznamu.

Zvláštní intervence:

- doplňující bočné projekce,

- pozdní cílené scintigramy za více než 48 hod. po i.v. aplikaci RF jsou vhodné k posouzení oblasti břicha při výrazné kumulaci RF ve střevech při základním vyšetření. Časný scintigram za 4 hod. po i.v. aplikaci RF je bez vyšší kumulace RF v oblasti břicha.

8.5 Zpracování obrazu:

Planární scintigramy - zobrazení scintigramu při optimálním monochromatickém obrazovém spektru (lineární, exponenciální atd.) a při volbě optimálních mezí pro dolní a horní zobrazovanou četnost impulzů.

SPECT - standardní zpracování filtrovanou zpětnou projekcí nebo iterativní rekonstrukcí v souladu s doporučeními výrobce kamery a s obecně doporučenými postupy. Individualizace zpracování obrazu připadá v úvahu při atypických situacích (např. záznam při nízkých četnostech impulzů). Vhodná je korekce na atenuaci, při automatickém stanovení kontur pro tuto atenuaci je žádoucí kontrolovat správnost automaticky stanovených kontur.

8.6 Vytvoření závěru z vyšetření:

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

8.7 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečování jakosti a provozním řádu pracoviště)

8.8 Dokumentace vyšetření

viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“

9. Hodnocení kvality vyšetření

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

10. Radiační zátěž pacienta

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou lze u vyšetřovaného pacienta stanovit vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq).

Název standardu: NRS scintigrafie [^123/131I]-MIBG

Číslo standardu: NM/SC/TU/2

Vazba na výkon v SZV: 47267

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace zobrazovacího systému: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

Vyšetření slouží k zobrazení neuroendokrinních tumorů.

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS I.4. Požadavky na pracoviště. Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístroj

Optimálním zařízením je dvoudetektorová, popřípadě jednodetektorová nebo vícedetektorová scintilační kamera vybavená zařízením pro celotělovou scintigrafii a SPECT. Méně vhodným, ale akceptovatelným minimem je jednodetektorová scintilační kamera zaznamenávající jednotlivé scintigramy v rozsahu zorného pole kamery. Při vyšetření [¹²³I]-MIBG se používají kolimátory LEAP nebo LEHR, při vyšetření [¹³¹I]-MIBG se používají kolimátory pro střední energie.

Typ scintilační kamery, případně i vyhodnocovacího zařízení s uvedením používaného softwaru. Kontrola kvality viz Požadavky na RS I.5. Požadavky na zobrazovací systémy (scintilační kamery).

Měřič aktivity RF (kalibrátor) - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo. Pomůcky k aplikaci RF i.v.

4. Personální zajištění

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM. Součástí konkrétního místnío RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy A.

5. Indikace a kontraindikace

Indikací je pátrání po neuroektodermálních tumorech (feochromocytom, neuroblastom atd).

Kontraindikací je gravidita. Kojení je nutno přerušit nejméně na 48 hodin, pokud je vyšetření provedeno [¹²³I]-MIBG, při vyšetření [¹³¹I]-MIBG je nutno kojení ukončit.

6. Radiofarmaka

U pacientů s hmotností vyšší než 70 kg se uvažovaná optimální aktivita RF přepočte podle tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Při aplikaci RF dětem se jeho podávaná aktivita stanovuje podle doporučení EANM nebo podle jeho rozšířené verze v tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Aplikovaná aktivita RF se zaznamená v dokumentaci k vyšetření.

Kontrola kvality RF se provádí dle příslušného SOP pro přípravu RF.

7. Příprava pacienta k vyšetření

a) Blokáda štítné žlázy pomocí KI nebo KClO₄ při vyšetření [^₁₂₃I]-MIBG 3 dny (1 den před aplikací a 2 dny od aplikace, 3krát denně), při vyšetření [^₁₃₁I]-MIBG 5 dnů (1 den před aplikací a 4 dny od aplikace, 3krát denně).

b) Vysazení léků interferujících s vychytáváním MIBG:

tricyklická antidepresiva (amitriptylin a deriváty, imipramin a deriváty, aj.) 7 až 21 dnů; sympatomimetika (fenylpropanolamin, pseudoefedrin, fenilefrin, amfetamin, dopamin, salbutamol aj.) 7 až 14 dnů, některá antihypertenzíva a kardiovaskulární léky (21 dní - labetalol, metoprolol, amiodaron, 14 dní - reserpin, bretypilum, guanthidin, blokátory kalciových kanálů - nifedipipin, ACE inhibitory), antipsychotika (fenothiaziny, thixanteny, butyrofenony) 21-28 dnů, opioidy 7 až 14 dnů, kokain 7 až 14 dnů, tramadol 7 až 14 dnů.

c) Doporučeno je zvýšené zavodnění.

8. Průběh vyšetření

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provedení vyšetření, ověření identifikace pacienta.

Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření, získání jeho souhlasu s vyšetřením. Anamnéza zaměřená na kontraindikace vyšetření (gravidita a laktace), medikaci léků s možnou interakcí při vychytávání RF, přítomnost symptomů onemocnění, výsledky laboratorních testů (CEA, 5HIAA, NSE, aj.) dosavadních vyšetřeních a současné terapii.

8.2 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace

Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru). Pomalá i.v. aplikace RF.

8.3 Poloha pacienta při vyšetření a jeho případná součinnost při vyšetření

Vleže na zádech.

8.4 Akvizice scintigramů:

Nastavení okénka analyzátoru na fotopík 159 keV při vyšetření [¹²³I]-MIBG nebo 364 keV při vyšetření

Celotělové scintigramy se nahrávají v přední a zadní projekci jako průběžný záznam při kontinuálním pohybu kamery (rychlost 4-5 cm/min) nebo jako záznam několika překrývajících se jednotlivých scintigramů (10 min na scan), které jsou počítačem složeny do jednoho obrazu. Matice celotělového scintigramu je minimálně 256 x 1024 x 16.

Jednotlivé planární scintigramy mají být nahrávány v oblasti trupu na 250 tisíc impulzů při předvoleném čase 10-20 minut (ostatní části těla za obdobné časové předvolby) matice 256 x 256.

SPECT zaměřený na podezřelou nebo cílovou oblast: Záznam a zpracování je třeba provést v souladu s doporučením výrobce kamery. Typicky se zaznamenává 120 obrazů (výjimečně 60) na dráze 360°, doba záznamu jednotlivých obrazů je 25-40 s. Při použití kontinuálního pohybu kamery je nutno zvolit rychlost rotace, která vede k obdobnému celkovému času záznamu, který by byl zvolen při použití krokového způsobu záznamu.

Zvláštní intervence: doplňující bočné projekce.

8.5 Zpracování obrazu:

Planární scintigramy - zobrazení scintigramu při optimálním monochromatickém obrazovém spektru (lineární, exponenciální atd.) a při volbě optimálních mezí pro dolní a horní zobrazovanou četnost impulzů.

SPECT - standardní zpracování filtrovanou zpětnou projekcí nebo iterativní rekonstrukcí v souladu s doporučeními výrobce kamery a s obecně doporučenými postupy. Individualizace zpracování obrazu připadá v úvahu při atypických situacích (např. záznam při nízkých četnostech impulzů). Vhodná korekce na atenuaci, při automatickém stanovení kontur pro tuto atenuaci je žádoucí kontrolovat správnost automaticky stanovených kontur.

8.6 Vytvoření závěru z vyšetření:

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

8.7 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečování kvality a provozním řádu pracoviště)

8.8 Dokumentace vyšetření

viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“

9. Hodnocení kvality vyšetření

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

10. Radiační zátěž pacienta

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou lze u vyšetřovaného pacienta stanovit vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq).

Název standardu: NRS scintigrafie [^99mTc]-depreotidem

Číslo standardu: NM/SC/TU/3

Vazba na výkon v SZV: 47267

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace zobrazovacího systému: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

Vyšetření slouží k zobrazení suspektních maligních tumorů plic s expresí somatostatinových receptorů (především subtypů 2, 3 a 5).

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS I.4. Požadavky na pracoviště. Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístroj

Optimálním zařízením je dvoudetektorová nebo vícedetektorová scintilační kamera vybavená zařízením SPECT. Méně vhodným, ale akceptovatelným minimem je jednodetektorová scintilační SPECT kamera.

Používají se kolimátory LEHR, případně LEAP.

Typ scintilační kamery, případně i vyhodnocovacího zařízení s uvedením používaného softwaru. Kontrola kvality viz Požadavky na RS I.5. Požadavky na zobrazovací systémy (scintilační kamery).

Měřič aktivity RF (kalibrátor) - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo. Pomůcky k aplikaci RF i.v.

4. Personální zajištění

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM. Součástí konkrétního místního RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy A.

5. Indikace a kontraindikace

Indikací je zobrazení suspektních maligních tumorů plic s expresí somatostatinových receptorů (především subtypy 2, 3 a 5) po iniciální detekci ve formě solitárního plicního uzlu. Součástí vyšetření je provedení komplementárního CT plic nebo rtg snímku plic.

Kontraindikací je hypersenzitivita vůči RF, gravidita a laktace.

Relativní kontraindikací je užití metody u pacientů mladších 18 let.

Zvýšená pozornost je nutno věnovat pacientům s diabetem mellitus nebo inzulinomem, protože analogy somatostatinu mohou zhoršit toleranci glukózy.

6. Radiofarmakum

Diagnostická referenční úroveň v ČR není dosud stanovena.

U pacientů s hmotností vyšší než 70 kg se uvažovaná optimální aktivita RF přepočte podle tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Aplikace RF dětem není doporučena. Aplikovaná aktivita RF se zaznamená v dokumentaci k vyšetření.

Kontrola kvality RF se provádí dle příslušného SOP pro přípravu RF.

7. Příprava pacienta k vyšetření

Pokud není kontraindikováno, je žádoucí zabezpečit zvýšený příjem tekutin před aplikací RF (minimálně 250 ml) a během prvních hodin po aplikaci.

8. Průběh vyšetření

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provedení vyšetření, identifikace pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření, získání souhlasu s vyšetřením. Anamnéza zaměřená na kontraindikace vyšetření (gravidita a laktace), informace o charakteru suspektního tumoru, dosavadních vyšetřeních a současné terapii.

8.2 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace

Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru). I.v. aplikace RF.

8.3 Poloha pacienta při vyšetření a jeho případná součinnost při vyšetření

Vleže na zádech, horní končetiny uloženy nad hlavou.

8.4 Akvizice scintigramů:

Nastavení okénka analyzátoru na 140 keV, šíři okénka volit v souladu s doporučením výrobce přístroje - většinou 20%.

SPECT vyšetření se nahrává v odstupu 2 až 4 hod po i.v. aplikaci RF. SPECT vyšetření je zaměřené na podezřelou oblast hrudníku (jugulum by nemělo být méně než 2,5 cm od horního okraje zorného pole kamery, procesus xiphoideus by měl být v dolní třetině zorného pole.

Parametry akvizice SPECT - doba a matice záznamů:

Dvoudetektorová nebo třídetektorová kamera: matice 128 x 128, orbita eliptická nebo body contouring, 120 (128) projekcí na dráze 360°, doba záznamu jednotlivých obrazů je 30 s.

Jednodetektorová kamera: matice 64 x 64, orbita eliptická nebo body contouring, 60 (64) projekcí na dráze 360°, doba záznamu jednotlivých obrazů je 40 s.

V jednotlivých krocích SPECT záznamu by mělo být dosaženo 30 až 50 tisíc impulzů.

Při použití kontinuálního pohybu kamery je nutno zvolit rychlost rotace, která vede k obdobnému celkovému času záznamu, který by byl zvolen při použití krokového způsobu záznamu.

Zvláštní intervence:

- doplňující statické scintigramy.

8.5 Zpracování obrazu:

SPECT - standardní zpracování filtrovanou zpětnou projekcí nebo iterativní rekonstrukcí v souladu s doporučeními výrobce kamery a s obecně doporučenými postupy. Doporučení výrobce RF (rekonstrukční filtr Ramp, postrekonstrukční filtr Butterworth nebo ekvivalentní filtr) nemají vyšší váhu než doporučení výrobce kamery, které platí pro SPECT 99mTc při příslušných četnostech impulzů. Vhodná je korekce na atenuaci, při automatickém stanovení kontur pro tuto atenuaci je žádoucí kontrolovat správnost automaticky stanovených kontur.

SPECT řezy mají být zhodnoceny v transverzálních, sagitálních a koronálních rovinách při nastavení vhodného jasu obrazu a správné úrovně dolní a horní meze zobrazovaných četností impulzů.

SPECT obraz by měl být korelován s CT plic.

8.6 Vytvoření závěru z vyšetření:

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM.

8.7 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečování jakosti a provozním řádu pracoviště)

8.8 Dokumentace vyšetření

viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“

9. Hodnocení kvality vyšetření

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

10. Radiační zátěž pacienta

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou lze u vyšetřovaného pacienta stanovit vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq).

Název standardu: NRS celotělové scintigrafie [^99mTc]-MIBI

Číslo standardu: NM/SC/TU /4

Vazba na výkon v SZV: 47267

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace zobrazovacího systému: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

Vyšetření slouží k zobrazení rezidua tumoru nebo metastáz především u pacientů s diferencovaným karcinomem štítné žlázy (včetně podezření na přítomnost metastáz nekumulujících ¹³¹I) a s mnohočetným myelomem. Vyšetření je použitelné též při zobrazování rozsahu a diseminace sarkomů měkkých tkání.

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS I.4. Požadavky na pracoviště. Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístroj

Optimálním přístrojem je dvoudetektorová, popřípadě jednodetektorová scintilační kamera vybavená zařízením pro celotělovou scintigrafii a SPECT. Málo vhodným minimem je jednodetektorová scintilační kamera zaznamenávající jednotlivé scintigramy v rozsahu zorného pole kamery. Používají se většinou LEHR, popřípadě LEAP kolimátory. Typ scintilační kamery, případně i vyhodnocovacího zařízení s uvedením používaného softwaru.

Kontrola kvality viz Požadavky na RS I.5. Požadavky na zobrazovací systémy (scintilační kamery).

Měřič aktivity RF (kalibrátor) - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo. Pomůcky k aplikaci RF i.v.

4. Personální zajištění

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM. Součástí konkrétního místního RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy A.

5. Indikace a kontraindikace

Indikací je pátrání po maligní tkáni tumorů akumulujících [^99mTc]-MIBI nebo ²⁰¹Tl. Nejčastěji jde o pacienty s diferencovaným karcinomem štítné žlázy při zvýšené hladině tyreoglobulinu a negativním nálezem při scintigrafii ¹³¹I, o pacienty s mnohočetným myelomem, případně se sarkomem měkkých tkání.

Relativní kontraindikací je gravidita (provedení jen z vitální indikace při minimalizaci aplikované aktivity RF) a laktace (konkrétní podmínky ve vztahu k laktaci v tab. 2 v oddíle 17. Obecné části a v komentáři k tabulce).

6. Radiofarmakum [^99mTc]-sestamibi (MIBI) o aplikované aktivitě 500-800 MBq. Diagnostická referenční úroveň ^[99mTc]-MIBI 800 MBq ([^99mTc]-tetrofosmin nestanoven - použít identickou hodnotu: 800 MBq; vyšší aktivitu lze podat ve zvlášť zdůvodnitelných případech - vyšší hmotnost pacienta nebo potřeba dosáhnout vysoké kvality zobrazení). U pacientů s hmotností vyšší než 70 kg se uvažovaná optimální aktivita RF přepočte podle tab. 1 uvedené v odd. 17 Obecné části. Při aplikaci RF dětem se jeho podávaná aktivita stanovuje podle doporučení EANM nebo podle jeho rozšířené verze v tab. 1 v oddíle 17 Obecné části. Aplikovaná aktivita RF se zaznamená v dokumentaci k vyšetření. Kontrola kvality RF se provádí dle příslušného SOP pro přípravu RF.

7. Příprava pacienta k vyšetření

Speciální příprava není nutná. Při vyšetření pacientů s karcinomem štítné žlázy lze doporučit provedení vyšetření v myxedému (jako součást komplexního vyšetření před kontrolní scintigrafií ¹³¹I).

Před vyšetřením se pacient vymočí.

8. Průběh vyšetření

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provedení vyšetření, identifikace pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření, získání souhlasu s vyšetřením. Anamnéza zaměřená na kontraindikace vyšetření (gravidita), dosavadní vyšetření a současnou terapii, operace a výsledky komplementárních vyšetřeních (hladina thyreoglobulinu u karcinomu štítné žlázy).

8.2 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace

Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru). I.v. aplikace RF, upřednostněno by mělo být podání RF i.v. kanylou.

8.3 Poloha pacienta při vyšetření a jeho případná součinnost

Pacient je vyšetřován vleže.

8.4 Akvizice scintigramů:

Nastavení okénka analyzátoru na 140 keV, šíři okénka volit v souladu s doporučením výrobce přístroje.

Snímání scintigramů zobrazující rozložení RF se zahajuje 10 minut po podání RF.

Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci vzniká jako průběžný záznam při kontinuálním pohybu kamery nebo jako záznam několika překrývajících se jednotlivých scintigramů, které jsou počítačem složeny do jednoho obrazu. Matice celotělového scintigramu je minimálně 256 x 1024 x 16.

Záznam musí být proveden tak, aby celotělový scintigram byl tvořen více než 1,5 milionem impulzů - před zahájením scintigrafie je nutno ověřit předpoklad splnění této podmínky pomocí orientačního změření četnosti impulzů kamerou v oblasti hrudníku pacienta.

Cílené jednotlivé planární scintigramy:

Čas akvizice jednotlivých scintigramů odpovídá času, který je potřebný pro akvizici planárního scintigramu v oblasti hrudníku předvoleného na 500 000 až 1 000 000 impulzů v závislosti na velikosti zorného pole kamery. Matice 256 x 256.

SPECT: Záznam a zpracování provést v souladu s doporučením výrobce kamery. Typicky se zaznamenává 120 obrazů (výjimečně 60) na dráze 360°, matice 64 x 64 a jemnější (optimální matice je 128 x 128), doba záznamu jednotlivých obrazů je 10-40 sec. Při použití kontinuálního pohybu kamery je nutno zvolit rychlost rotace, která vede k obdobnému celkovému času záznamu, který by byl zvolen při použití krokového způsobu záznamu.

Zvláštní intervence:

Doplňující bočné projekce.

Pozdní scintigramy 2-4 hod. p.i. k posouzení rychlosti washoutu RF

8.5 Zpracování obrazu, výpočty parametrů potřebných k interpretaci nálezu:

Planární scintigramy - zobrazení scintigramu při optimálním monochromatickém obrazovém spektru (lineární, exponenciální atd.) a při volbě optimálních mezí pro dolní a horní zobrazovanou četnost impulzů.

SPECT - standardní zpracování filtrovanou zpětnou projekcí nebo iterativní rekonstrukcí v souladu s doporučeními výrobce kamery a s obecně doporučenými postupy. Individualizace zpracování obrazu připadá v úvahu při atypických situacích (např. záznam při nízkých četnostech impulzů v případě paravenózní aplikace). Korekce na atenuaci je vhodná při automatickém stanovení kontur pro tuto atenuaci je žádoucí kontrolovat správnost automaticky stanovených kontur.

8.6 Vytvoření závěru z vyšetření:

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

8.7 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečování jakosti a provozním řádu pracoviště)

8.8 Dokumentace vyšetření

viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“

9. Hodnocení kvality vyšetření

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

10. Způsob stanovení a hodnocení dávek pacientů

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou lze u vyšetřovaného pacienta stanovit vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq).

Název standardu: NRS scintimamografie [^99mTc]-MIBI

Číslo standardu: NM/SC/TU /5

Vazba na výkon v SZV: 47267

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace zobrazovacího systému: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

Vyšetření slouží k diferenciální diagnostice ložiskových lézí v prsu při sporném sonografickém nebo mamografickém nálezu.

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS I.4. Požadavky na pracoviště. Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístroj

Optimálním přístrojem je dvoudetektorová, popřípadě jednodetektorová SPECT scintilační kamera. Používají se LEHR kolimátory, méně vhodné jsou LEAP kolimátory. Typ scintilační kamery, případně i vyhodnocovacího zařízení s uvedením používaného softwaru. Kontrola kvality viz Požadavky na RS I.5.

Požadavky na zobrazovací systémy (scintilační kamery).

Měřič aktivity RF (kalibrátor) - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo. Pomůcky k aplikaci RF i.v.

4. Personální zajištění

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM. Součástí konkrétního místního RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy A.

5. Indikace a kontraindikace

Indikací je diferenciální diagnostika ložiskových lézí v prsu při sporném sonografickém nebo mamografickém nálezu nebo při obtížně vyšetřitelných prsech s implantáty a rovněž k odlišení postiradiačních či pooperačních změn od recidivy v jizvě.

Relativní kontraindikací je gravidita (provedení jen z vitální indikace při minimalizaci aplikované aktivity RF) a laktace (konkrétní podmínky ve vztahu k laktaci v tab. 2 v oddíle 17. Obecné části a v komentáři k tabulce).

6. Radiofarmakum: [^99mTc]-sestamibi (MIBI) o aplikované aktivitě 500-800 MBq. Diagnostická referenční úroveň [^99mTc]-MIBI 800 MBq. U pacientů s hmotností vyšší než 70 kg se uvažovaná optimální aktivita RF přepočte podle tab. 1 uvedené v odd. 17 Obecné části. Při aplikaci RF dětem se jeho podávaná aktivita stanovuje podle doporučení EANM nebo podle jeho rozšířené verze v tab. 1 v oddíle 17 Obecné části.

Aplikovaná aktivita RF se zaznamená v dokumentaci k vyšetření. Kontrola kvality RF se provádí dle příslušného SOP pro přípravu RF.

7. Příprava pacienta k vyšetření

Speciální příprava není nutná.

Před vyšetřením se pacient vymočí.

8. Průběh vyšetření

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provedení vyšetření, identifikace pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření, získání souhlasu s vyšetřením. Anamnéza zaměřená na kontraindikace vyšetření (gravidita), dosavadní vyšetření a současnou terapii, operace a výsledky komplementárních vyšetřeních.

8.2 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace.

Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru).

I.v. aplikace RF do dolní končetiny nebo kontralaterální horní končetiny, upřednostněno by mělo být podání RF i.v. kanylou.

8.3 Poloha pacienta při vyšetření a jeho případná součinnost.

Při akvizici planárních scintigramů je pacient vleže na břiše s podloženými rameny a břichem, prsy volně visí, vhodné je oddělení prsů stínícím materiálem. SPECT se provádí vleže na zádech.

8.4 Akvizice scintigramů:

Nastavení okénka analyzátoru na fotopík 140 keV, šíři okénka volit v souladu s doporučením výrobce přístroje.

Snímání scintigramů zobrazující rozložení RF se zahajuje 10 minut po podání RF.

Cílené jednotlivé planární scintigramy:

Čas akvizice jednotlivých planárních scintigramů v přední a bočných projekcích (případně v šikmé zadní projekci pod úhlem 30°) je 10 minut. Matice 256 x 256, případně 128 x 128.

SPECT: Záznam a zpracování provést v souladu s doporučením výrobce kamery. Typicky se zaznamenává 120 obrazů (výjimečně 60) na dráze 360°, matice 64 x 64 a jemnější (optimální matice je 128 x 128), doba záznamu jednotlivých obrazů je 20-30 sec. Při použití kontinuálního pohybu kamery je nutno zvolit rychlost rotace, která vede k obdobnému celkovému času záznamu, který by byl zvolen při použití krokového způsobu záznamu.

Zvláštní intervence:

Doplňující bočné projekce.

Pozdní scintigramy 2-4 hod. po i.v. aplikaci RF k posouzení rychlosti odplavování RF.

8.5 Zpracování obrazu, výpočty parametrů potřebných k interpretaci nálezu:

Planární scintigramy - zobrazení scintigramu při optimálním monochromatickém obrazovém spektru (nejčastěji logaritmická škála) a při volbě optimálních mezí pro dolní a horní zobrazovanou četnost impulzů.

SPECT - standardní zpracování filtrovanou zpětnou projekcí nebo iterativní rekonstrukcí v souladu s doporučeními výrobce kamery a s obecně doporučenými postupy. Individualizace zpracování obrazu připadá v úvahu při atypických situacích (např. záznam při nízkých četnostech impulzů v případě paravenózní aplikace).

8.6 Vytvoření závěru z vyšetření:

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

8.7 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečování jakosti a provozním řádu pracoviště)

8.8 Dokumentace vyšetření

viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“

9. Hodnocení kvality vyšetření

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

10. Způsob stanovení a hodnocení dávek pacientů

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou lze u vyšetřovaného pacienta stanovit vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq).

NM/SC/INFLAM Záněty a infekce

Název standardu: NRS detekce ložisek zánětu autologními leukocyty

Číslo standardu: NM/SC/INFLAM/1

Vazba na výkon v SZV: 47237

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace zobrazovacího systému: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

Vyšetření slouží k zobrazení zánětlivého ložiska s akumulací leukocytů.

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS I.4. Požadavky na pracoviště. Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístroj

Optimálním zařízením je dvoudetektorová, popřípadě jednodetektorová scintilační kamera vybavená zařízením pro celotělovou scintigrafii a SPECT. Méně vhodným, ale akceptovatelným minimem je jednodetektorová scintilační kamera zaznamenávající jednotlivé scintigramy v rozsahu zorného pole kamery.

Používají se LEHR, popřípadě LEAP kolimátory. Typ scintilační kamery, případně i vyhodnocovacího zařízení s uvedením používaného softwaru. Kontrola kvality viz Požadavky na RS I.5. Požadavky na zobrazovací systémy (scintilační kamery).

Měřič aktivity RF (kalibrátor) - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo. Pomůcky k aplikaci RF i.v.

4. Personální zajištění

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM. Součástí konkrétního místního RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy A.

5. Indikace a kontraindikace

Indikací je pátrání po ložiscích s kumulací leukocytů - hlavními příklady jsou:

- lokalizace akutního zánětu nebo infektu u pacienta s teplotami neznámé etiologie nebo s jinými známkami zánětu (včetně podezření na infekt cévního štěpu nebo endokarditidy),

- lokalizace a určení zánětlivé aktivity u zánětlivých střevních onemocnění,

- lokalizace a detekce muskuloskeletálních zánětů, především jde o detekci osteomyelitidy v periferním skeletu.

Relativní kontraindikací je gravidita (provedení jen z vitální indikace při minimalizaci aplikované aktivity RF) a laktace (konkrétní podmínky ve vztahu k laktaci v tab. 2 v oddílu 17. Obecné části a v komentáři k tabulce).

Nutné minimální množství leukocytů 2 x 10⁹/l.

6. Radiofarmakum

Diagnostická referenční úroveň 600 MBq (vyšší aktivitu lze podat pouze ve zvlášť zdůvodnitelných případech).

K separaci a označení leukocytů je třeba odebrat většinou 40-60 ml krve venepunkcí (menší objemy se odebírají u dětí - minimální objem 10-15ml).

U pacientů s hmotností vyšší než 70 kg se uvažovaná optimální aktivita RF přepočte podle tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Při aplikaci RF dětem se jeho podávaná aktivita stanovuje podle doporučení EANM nebo podle jeho rozšířené verze v tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Aplikovaná aktivita RF se zaznamená v dokumentaci k vyšetření.

Kontrola kvality RF se provádí dle příslušného SOP pro přípravu RF.

7. Příprava pacienta k vyšetření

Speciální příprava není nutná.

8. Průběh vyšetření

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provedení vyšetření, totožnosti pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření, získání souhlasu s vyšetřením. Anamnéza zaměřená na kontraindikace vyšetření (gravidita), informace o prodělaných úrazech, operacích a nemocích, stavu ledvinných funkcí, dosavadních vyšetřeních a současné terapii.

8.2 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace

Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru). I.v. aplikace RF.

8.3 Poloha pacienta při vyšetření a jeho případná součinnost při vyšetření

Vleže na zádech

8.4 Akvizice scintigramů:

Nastavení okénka analyzátoru na fotopík 140 keV, šíři okénka volit v souladu s doporučením výrobce přístroje.

Při možnosti, že ložisko zánětu je v břiše je nutno provést scintigrafii břicha za 1 hod. po i.v. aplikaci RF. Planární scintigram v matici 256 x 256 na minimálně 500 000 imp.

Celotělové scintigramy zobrazující rozložení RF v celém organismu se provádí za 4 hodiny po podání RF. Nahrávají se v přední a zadní projekci jako průběžný záznam při kontinuálním pohybu kamery nebo jako záznam několika překrývajících se jednotlivých scintigramů, které jsou počítačem složeny do jednoho obrazu. Matice celotělového scintigramu je minimálně 256 x 1024 x x 16. Záznam musí být proveden tak, aby celotělový scintigram u dospělé osoby byl tvořen více než 2,5 milionem impulzů - před zahájením scintigrafie je nutno ověřit předpoklad splnění této podmínky pomocí orientačního změření četnosti impulzů kamerou v oblasti hrudníku a břicha pacienta.

SPECT zaměřený na podezřelou nebo cílovou oblast: Záznam a zpracování provést v souladu s doporučením výrobce kamery. Typicky se zaznamenává 120 obrazů (výjimečně 60) na dráze 360°, matice 64 x 64 a jemnější (optimální matice je 128 x 128), doba záznamu jednotlivých obrazů je 10-40 s. Při použití kontinuálního pohybu kamery je nutno zvolit rychlost rotace, která vede k obdobnému celkovému času záznamu, který by byl zvolen při použití krokového způsobu záznamu.

Zvláštní intervence:

- doplňující bočné projekce,

- pozdní cílené scintigramy za 16-24 hod. po i.v. aplikaci RF k posouzení trendu akumulace leukocytů v ložisku při srovnání s aktivitou kostní dřeně.

Akvizice při cíleném vyšetření končetin: jednotlivé statické scintigramy v matici 256 x 256 s dobou záznamu 10 minut při vyšetření za 4 hod po i.v. aplikaci RF, při podezření na osteomyelitidu jsou vždy nutné pozdní scintigramy za 16-24 hodin nahrávané minimálně 15 minut.

8.5 Zpracování obrazu:

Planární scintigramy - zobrazení scintigramu při optimálním monochromatickém obrazovém spektru (lineární, exponenciální atd.) a při volbě optimálních mezí pro dolní a horní zobrazovanou četnost impulzů.

SPECT - standardní zpracování filtrovanou zpětnou projekcí nebo iterativní rekonstrukcí v souladu s doporučeními výrobce kamery a s obecně doporučenými postupy. Individualizace zpracování obrazu připadá v úvahu při atypických situacích (např. záznam při nízkých četnostech impulzů). Vhodná je korekce na atenuaci, při automatickém stanovení kontur pro tuto atenuaci je žádoucí kontrolovat správnost automaticky stanovených kontur.

8.6 Vytvoření závěru z vyšetření:

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

8.7 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečování jakosti a provozním řádu pracoviště)

8.8 Dokumentace vyšetření

viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“

9. Hodnocení kvality vyšetření

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

10. Radiační zátěž pacienta

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou lze u vyšetřovaného pacienta stanovit vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq).

Název standardu: NRS scintigrafie po podání antigranulocytárníchmonoklonálních protilátek

Číslo standardu: NM/SC/INFLAM/2

Vazba na výkon v SZV: 47265

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace zobrazovacího systému: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

Vyšetření slouží k zobrazení zánětlivého ložiska s akumulací leukocytů.

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS I.4. Požadavky na pracoviště.

Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístroj

Optimálním zařízením je dvoudetektorová, popřípadě jednodetektorová scintilační kamera vybavená zařízením pro celotělovou scintigrafii a SPECT. Méně vhodným, ale akceptovatelným minimem je jednodetektorová scintilační kamera zaznamenávající jednotlivé scintigramy v rozsahu zorného pole kamery.

Používají se LEHR, popřípadě LEAP kolimátory. Typ scintilační kamery, případně i vyhodnocovacího zařízení s uvedením používaného softwaru. Kontrola kvality viz Požadavky na RS I.5. Požadavky na zobrazovací systémy (scintilační kamery).

Měřič aktivity RF (kalibrátor) - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo. Pomůcky k aplikaci RF i.v.

4. Personální zajištění

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM. Součástí konkrétního místního RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy A.

5. Indikace a kontraindikace

Indikací je pátrání po ložiscích s kumulací leukocytů - hlavními příklady jsou:

- lokalizace akutního zánětu nebo infektu u pacienta s teplotami neznámé etiologie nebo s jinými známkami zánětu (včetně podezření na infekt cévního štěpu nebo endokarditidy)

- lokalizace a určení zánětlivé aktivity u zánětlivých střevních onemocnění

- lokalizace muskuloskeletálních zánětů, především jde o detekci osteomyelitidy v periferním skeletu.

Relativní kontraindikací je gravidita (provedení jen z vitální indikace při minimalizaci aplikované aktivity RF), laktace (konkrétní podmínky ve vztahu k laktaci v tab. 2 v oddílu 17. Obecné části a v komentáři k tabulce) a zvýšená hladina HAMA protilátek. Absolutní kontraindikací je alergie na RF.

6. Radiofarmaka

Diagnostická referenční úroveň 800 MBq (vyšší aktivitu lze podat pouze ve zvlášť zdůvodnitelných případech).

U pacientů s hmotností vyšší než 70 kg se uvažovaná optimální aktivita RF přepočte podle tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Při aplikaci RF dětem se jeho podávaná aktivita stanovuje podle doporučení EANM nebo podle jeho rozšířené verze v tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Aplikovaná aktivita RF se zaznamená v dokumentaci k vyšetření.

Kontrola kvality RF se provádí dle příslušné NRS pro přípravu RF.

7. Příprava pacienta k vyšetření

Speciální příprava není nutná.

8. Průběh vyšetření

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provedení vyšetření, identifikace pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření, získání souhlasu s vyšetřením. Anamnéza zaměřená na kontraindikace vyšetření (gravidita), informace o prodělaných úrazech, operacích a nemocích, stavu ledvinných funkcí, dosavadních vyšetřeních a současné terapii. Cílený dotaz na možnost předchozí aplikace myších monoklonálních protilátek, pokud by byla odpověď pozitivní, je žádoucí doplnit vyšetření HAMA protilátek nebo provést raději vyšetření značenými autologními leukocyty.

8.2 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace

Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru). I.v. aplikace RF.

8.3 Poloha pacienta při vyšetření a jeho případná součinnost při vyšetření

Vleže na zádech.

8.4 Akvizice scintigramů:

Nastavení okénka analyzátoru na fotopík 140 keV, šíři okénka volit v souladu s doporučením výrobce přístroje.

Scintigrafie po podání kompletní antigranulocytární monoklonální protilátky:

Celotělové scintigramy zobrazující rozložení RF v celém organismu se provádí za 2-4 hodiny a za 16-24 hodin od podání RF. Nahrávají se v přední a zadní projekci jako průběžný záznam při kontinuálním pohybu kamery nebo jako záznam několika překrývajících se jednotlivých scintigramů, které jsou počítačem složeny do jednoho obrazu. Matice celotělového scintigramu je minimálně 256 x 1024 x 16. Záznam musí být proveden tak, aby celotělový scintigram u dospělé osoby byl tvořen více než 2,5 milionem impulzů - před zahájením scintigrafie je nutno ověřit předpoklad splnění této podmínky pomocí orientačního změření četnosti impulzů kamerou v oblasti hrudníku a břicha pacienta.

Alternativně lze použít sérii jednotlivých planárních scintigramů nahrávaných na 5-10 minut nebo 500 000 impulzů. Při cíleném vyšetření končetin je třeba použít při vyšetření za 4 hodiny po i.v. aplikaci RF předvolbu na 10 minut, za 24 hodin po i.v. aplikaci RF předvolbu na 15 minut.

SPECT zaměřený na podezřelou nebo cílovou oblast: Záznam a zpracování provést v souladu s doporučením výrobce kamery. Typicky se zaznamenává 120 obrazů (výjimečně 60) na dráze 360°, matice 64 x 64 a jemnější (optimální matice je 128 x 128), doba záznamu jednotlivých obrazů je 10-40 s.

Při použití kontinuálního pohybu kamery je nutno zvolit rychlost rotace, která vede k obdobnému celkovému času záznamu, který by byl zvolen při použití krokového způsobu záznamu.

Scintigrafie po podání Fab´ fragmentů monoklonálních antigranulocytárních protilátek:

Celotělové scintigramy, jednotlivé planární scintigramy nebo SPECT za výše uvedených podmínek v časech 1 hodina p.i. a 6 hodin po i.v. aplikaci RF Vhodné je i vyšetření za 16-24 hodin po i.v. aplikaci RF.

Zvláštní intervence:

- doplňující bočné projekce,

- pozdní cílené scintigramy za 16-24 hod. po i.v. aplikaci RF k posouzení trendu akumulace leukocytů v ložisku při srovnání s aktivitou kostní dřeně.

Akvizice při cíleném vyšetření končetin: jednotlivé statické scintigramy v matici 256 x 256 s dobou záznamu při vyšetření za 4 hod po i.v. aplikaci RF 10 minut, při podezření na osteomyelitidu jsou vždy nutné pozdní scintigramy za 16-24 hodin nahrávané minimálně 15 minut.

8.5 Zpracování obrazu:

Planární scintigramy - zobrazení scintigramu při optimálním monochromatickém obrazovém spektru (lineární, exponenciální atd.) a při volbě optimálních mezí pro dolní a horní zobrazovanou četnost impulzů.

SPECT - standardní zpracování filtrovanou zpětnou projekcí nebo iterativní rekonstrukcí v souladu s doporučeními výrobce kamery a s obecně doporučenými postupy. Individualizace zpracování obrazu připadá v úvahu při atypických situacích (např. záznam při nízkých četnostech impulzů). Vhodná korekce na atenuaci, při automatickém stanovení kontur pro tuto atenuaci je žádoucí kontrolovat správnost automaticky stanovených kontur.

8.6 Vytvoření závěru z vyšetření:

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

8.7 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečování jakosti a provozním řádu pracoviště)

8.8 Dokumentace vyšetření

viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“

9. Hodnocení kvality vyšetření

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

10. Radiační zátěž pacienta

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou lze u vyšetřovaného pacienta stanovit vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq).

NM/SC/Ga Scintigrafie ⁶⁷Ga

Název standardu: NRS scintigrafie ⁶⁷Ga

Číslo standardu: NM/SC/Ga/1

Vazba na výkon v SZV: 47247

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace zobrazovacího systému: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

Vyšetření slouží k zobrazení viabilní nádorové tkáně nebo zánětlivého ložiska.

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS I.4. Požadavky na pracoviště. Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístroj

Optimálním zařízením je dvoudetektorová, popřípadě jednodetektorová nebo vícedetektorová scintilační kamera vybavená zařízením pro celotělovou scintigrafii a SPECT. Méně vhodným, ale akceptovatelným minimem je jednodetektorová scintilační kamera zaznamenávající jednotlivé scintigramy v rozsahu zorného pole kamery. Používají se kolimátory pro střední energie.

Typ scintilační kamery, případně i vyhodnocovacího zařízení s uvedením používaného softwaru. Kontrola kvality viz Požadavky na RS I.5. Požadavky na zobrazovací systémy (scintilační kamery).

Měřič aktivity RF (kalibrátor) - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo. Pomůcky k aplikaci RF i.v.

4. Personální zajištění

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM. Součástí konkrétního místního RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy A.

5. Indikace a kontraindikace

Indikací jsou:

- teploty neznámé etiologie,

- plicní a mediastinální záněty především u pacientů s poruchou imunity,

- diagnóza a průběžná kontrola při lymfocytárních nebo granulomatózních zánětlivých procesech jako je sarkoidóza,

- chronická osteomyelitis.

Kontraindikací je gravidita a laktace. Kontraindikací je i věk pod 14 let, pokud není jasně potvrzeno maligní onemocnění.

Nejde-li o urgentní vyšetření je vhodné přerušit kojení již 2 týdny před vyšetřením (ke snížení radiační zátěže prsních žláz). Obdobně není vhodné provést vyšetření krátce po krevních transfuzích, po hemolytických stavech, po podání gadolinia při vyšetření magnetickou rezonancí.

6. Radiofarmakum

⁶⁷Ga při detekci zánětů přibližně 100 MBq, při detekci tumorů 100-300 MBq.

Diagnostická referenční úroveň při detekci zánětů 150 MBq, při detekci tumorů 300 MBq (vyšší aktivitu lze podat pouze ve zvlášť zdůvodnitelných případech).

U pacientů s hmotností vyšší než 70 kg se uvažovaná optimální aktivita RF přepočte podle tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Při aplikaci RF dětem se jeho podávaná aktivita stanovuje podle doporučení EANM nebo podle jeho rozšířené verze v tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Aplikovaná aktivita RF se zaznamená v dokumentaci k vyšetření.

Kontrola kvality RF se provádí dle příslušného SOP pro přípravu RF.

7. Příprava pacienta k vyšetření

Premedikace laxativy, případně nálevem přispívá ke snížení radiační zátěže tlustého střeva.

8. Průběh vyšetření

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provedení vyšetření, identifikace pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření, získání souhlasu s vyšetřením. Anamnéza zaměřená na kontraindikace vyšetření (gravidita a laktace), informace o prodělaných úrazech a operacích v období předcházejícím scintigrafii, stavu ledvinných funkcí, dosavadních vyšetřeních a současné terapii.

8.2 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace

Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru). I.v. aplikace RF.

8.3 Poloha pacienta při vyšetření a jeho případná součinnost při vyšetření

Vleže na zádech.

8.4 Akvizice scintigramů:

Nastavení okénka analyzátoru na fotopíky 93, 184, 296 keV, šíři okénka volit v souladu s doporučením výrobce přístroje.

Celotělové scintigramy zobrazující rozložení RF v celém organismu se provádí v období 24 až 72 hodin od podání RF. Nahrávají se v přední a zadní projekci jako průběžný záznam při kontinuálním pohybu kamery nebo jako záznam několika překrývajících se jednotlivých scintigramů, které jsou počítačem složeny do jednoho obrazu. Matice celotělového scintigramu je minimálně 256 x 1024 x 16. Záznam musí být proveden tak, aby celotělový scintigram u dospělé osoby byl zaznamenáván po dobu 25-35 minut (měl by být tvořen zhruba 1,5 až 2 miliony impulzů).

Jednotlivé planární scintigramy mají být nahrávány v oblasti hrudníku na 250 tisíc až 1 milion impulzů při předvoleném čase 5-20 minut (ostatní části těla za obdobné časové předvolby) matice 256 x 256.

SPECT zaměřený na podezřelou nebo cílovou oblast: Záznam a zpracování provést v souladu s doporučením výrobce kamery. Typicky se zaznamenává 120 obrazů (výjimečně 60) na dráze 360°, doba záznamu jednotlivých obrazů je 15-40 s. Při použití kontinuálního pohybu kamery je nutno zvolit rychlost rotace, která vede k obdobnému celkovému času záznamu, který by byl zvolen při použití krokového způsobu záznamu.

Zvláštní intervence:

- doplňující bočné projekce.

- pozdní cílené scintigramy za 96 hod. p.i. k posouzení oblasti břicha při výrazné akumulaci RF ve střevech při základním vyšetření.

8.5 Zpracování obrazu:

Planární scintigramy - zobrazení scintigramu při optimálním monochromatickém obrazovém spektru (lineární, exponenciální atd.) a při volbě optimálních mezí pro dolní a horní zobrazovanou četnost impulzů.

SPECT - standardní zpracování filtrovanou zpětnou projekcí nebo iterativní rekonstrukcí v souladu s doporučeními výrobce kamery a s obecně doporučenými postupy. Individualizace zpracování obrazu připadá v úvahu při atypických situacích (např. záznam při nízkých četnostech impulzů). Vhodná korekce na atenuaci, při automatickém stanovení kontur pro tuto atenuaci je žádoucí kontrolovat správnost automaticky stanovených kontur.

8.6 Vytvoření závěru z vyšetření:

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

8.7 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečování jakosti a provozním řádu pracoviště)

8.8 Dokumentace vyšetření

viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“

9. Hodnocení kvality vyšetření

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

10. Radiační zátěž pacienta

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou lze u vyšetřovaného pacienta stanovit vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq).

NM/SC/PET PET

Název standardu: NRS [¹⁸F]-FDG PET trupu

Číslo standardu: NM/SC/PET/1

Vazba na výkon v SZV: 47351

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace zobrazovacího systému: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

¹⁸FDG PET je tomografická zobrazovací technika, která využívá analog glukózy značený ¹⁸F k zobrazení relativního obratu glukózy v různých tkáních. Vyšetření slouží k detekci, stážování a monitorování terapeutické odpovědi u řady maligních nádorů. ¹⁸FDG PET lze použít také k detekci zánětlivého procesu v organismu.

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS I.4. Požadavky na pracoviště. Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístroj

PET (PET/CT) kamera s úplným prstencem BGO, LSO nebo GSO krystalů. Přístroje využívající 3D rekonstrukci jsou bez kolimátorů nebo jde o přístroje se zatažitelnými septy kolimátorů. Přístroje využívající 2D rekonstrukci s kolimátory.

Typ PET skeneru, případně i vyhodnocovacího zařízení s uvedením používaného softwaru. Obecné požadavky na zobrazovací zařízení viz Požadavky na RS I.5.1 Požadavky na zobrazovací systémy.

Kontrola kvality přístrojů se zaměřuje na následující parametry: prostorové rozlišení v rovině řezu, axiální rozlišení, citlivost, homogenita.

Laminární box. Měřič aktivity RF (kalibrátor) - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo. Pomůcky k aplikaci RF i.v.

4. Personální zajištění

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM. Součástí konkrétního místního RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy A.

5. Indikace a kontraindikace

Indikacemi jsou: diferenciální diagnostika benigních a maligních ložiskových lézí, pátrání po neznámém primárním maligním ložisku, stážování onkologického onemocnění, monitorování efektu terapie, odlišení fibrózních lézí a rezidua nebo recidivy tumoru, detekce recidivy onemocnění při nárůstu tumorózních markerů, plánování terapie zevním ozářením, detekce zánětlivého ložiska.

Relativní kontraindikací je gravidita (provedení jen z vitální indikace při minimalizaci aplikované aktivity RF) a laktace (konkrétní podmínky ve vztahu k laktaci v tab. 2 v oddíle 17. Obecné části a v komentáři k tabulce).

Vyšetření by nemělo být prováděno v období 3-4 týdnů od konce chemoterapie a v období 2-3 měsíců od konce terapie zevním ozářením (s výjimkou, pokud je vyšetření indikováno z důvodu vyšetření oblasti, která nebyla ozařována)

6. Radiofarmakum:

¹⁸FDG o aktivitě 370-740 MBq.

Diagnostická referenční úroveň pro PET není stanoveno (pro SPECT platí diagnostická referenční úroveň 750 MBq).

U pacientů s hmotností vyšší než 70 kg se uvažovaná optimální aktivita RF přepočte podle tab. 1 uvedené v odd. 17 Obecné části. Při aplikaci RF dětem se jeho podávaná aktivita stanovuje podle doporučení EANM nebo podle jeho rozšířené verze v tab. 1 v oddíle 17 Obecné části. Aplikovaná aktivita RF se zaznamená v dokumentaci k vyšetření.

Kontrola kvality RF se provádí dle příslušného SOP pro přípravu RF.

7. Příprava pacienta k vyšetření

Poučení pacienta o průběhu vyšetření.

Cílem přípravy je minimalizovat akumulaci ¹⁸FDG ve zdravých tkáních. Pacient je vyšetřován nalačno (lačný minimálně 4-6 hodin, nesmí pít ani nápoje obsahující živiny). Doporučována je orální hydratace pacienta vodou. Dva až tři dny před vyšetřením se pacient vyvaruje větší fyzické námahy.

Diabetici se objednávají na ranní termíny. Poslední jídlo je večer před vyšetřením. Ráno vynechají dávku inzulínu či perorálních antidiabetik. Na oddělení je provedena kontrola glykémie a její korekce přísně intravenózně podaným inzulínem (1-4 jednotky). Pacient má z bezpečnostních důvodů zavedenou kanylu pro případ hypoglykémie. Glykémie se kontroluje ve 20. minutě po podání inzulínu a před plánovaným podáním RF, při hypoglykémii i častěji. Při perzistenci hyperglykémie >13 mmol/l je možno opakovat i.v. podání inzulínu. Aplikace RF nesmí být provedena dříve než 60 minut po poslední aplikaci inzulínu.

V případě, že pacient nedodržel přípravu a aplikoval si inzulín subkutánně, je třeba odložit podání RF alespoň o 6 hodin, popř. pacienta přeobjednat - a to i v případě euglykémie.

Kontrola glykémie před vyšetřením se provádí i u pacientů bez známého diabetu. Při hladině vyšší než 13 mmol/l je vhodné přeobjednat pacienta, případně je provedena korekce hladiny glukózy inzulinem.

K minimalizaci akumulace ¹⁸FDG v hnědém tuku je třeba, aby pacient byl před vyšetřením minimálně 30-60 minut v dostatečně teplé místnosti, u vybraných pacientů je možno zvážit i premedikaci benzodiazepiny.

(Před aplikací, při aplikaci a v době mezi aplikaci FDG a akvizicí PET při vyšetření mozku je pacient umístěn v tiché zatemněné místnosti.)

Těsně před akvizicí PET skenů se pacient vymočí.

8. Průběh vyšetření

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provedení vyšetření, identifikace pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření, získání souhlasu s vyšetřením. Anamnéza zaměřená na kontraindikace vyšetření (gravidita a laktace), získání informací o historii, typu tumoru, jeho lokalizaci, o dosavadní terapii (operace, chemoterapie, zevní ozáření) a o současné medikamentózní terapii.

Anamnéza zaměřená na diabetes. Ověření, zda je pacient schopen ležet s rukama za hlavou během celé doby vyšetření (klaustrofobie, nepřítomnost potíží v oblasti ramen).

8.2 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace.

Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru).

Aplikace RF i.v., při asymetricky uložené lézi v oblasti hlavy, krku nebo hrudníku aplikace do žíly na kontralaterální končetině. Preferovaná je aplikace i.v. kanylou.

8.3 Poloha pacienta při vyšetření a případná součinnost pacienta

Poloha na zádech se vzpaženými horními končetinami (připažení pouze v případě, že má být pátráno po lézích v horních končetinách, nebo jestliže pacient není schopen horní končetinu vzpažit).

8.4 Akvizice scintigramů:

V závislosti na indikaci zvolit rozsah vyšetřované oblasti: standardně od baze lební po proximální partie stehen, ve vybraných případech celotělové vyšetření či pouze vyšetření limitované oblasti.

Snímání PET skenů se zahajuje 45-90 minut po podání RF. Stanovení doby akvizice jedné akviziční pozice závisí na typu skeneru, módu snímání, aplikované aktivitě a váze pacienta; pracoviště do standardu vypracuje metodiku určení doby akvizice.

Zvláštní intervence:

Pozdní PET skeny 2-4 hod. po i.v. aplikaci RF k posouzení dynamiky akumulace RF.

8.5 Zpracování obrazu, výpočty parametrů potřebných k interpretaci nálezu:

Rekonstrukce PET obrazů vyžaduje korekci na účinnost detektorů, mrtvou dobu a náhodné koincidence.

Typicky se provádí korekce na absorpci a rozptyl záření transmisním měřením (v případě dolních končetin není nutné).

Je-li pro korekci absorpce použito transmisní záření o energii odlišné od 511 keV (typicky CT při hybridním PET/CT zobrazení), je vždy zapotřebí rekonstruovat kromě korigovaných řezů i řezy bez korekce.

Standardní zpracování iterativní rekonstrukcí (nahrazuje dříve používanou filtrovanou zpětnou projekcí) s parametry nastavenými v souladu s doporučeními výrobce kamery a s obecně doporučenými postupy. Individualizace zpracování obrazu připadá v úvahu při atypických situacích (např. záznam při nízkých četnostech impulzů v případě paravenózní aplikace).

K semikvantitativnímu hodnocení lze použít výpočet SUV (standard uptake value), které je založeno na stanovení relativní aktivity FDG v lézi při korekci na atenuaci záření a při normalizaci na injikovanou aktivitu FDG a hmotnost pacienta. Přesnost stanovení SUV závisí především na přesnosti kalibrace PET skeneru a reprodukovatelnosti vyšetření závislé na standardním čase od aplikace, přesnosti určení skutečně aplikované aktivity RF (nepřítomnost paravenosní aplikace, reziduum RF ve stříkačce), velikosti hodnocené oblasti. Stanovení SUV může mít význam především při hodnocení změn během terapie.

Hrubější semikvantitativní hodnocení vychází ze srovnání aktivity akumulované v lézi a v referenční oblasti (játra, krevní pool, mediastinum, mozeček).

8.6 Vytvoření závěru z vyšetření:

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

8.7 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečování jakosti a provozním řádu pracoviště)

8.8 Dokumentace vyšetření

viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“

9. Hodnocení kvality vyšetření

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

10. Způsob stanovení a hodnocení dávek pacientů

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou lze u vyšetřovaného pacienta stanovit vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq).

Název standardu: NRS [¹⁸F]-FDG PET mozku

Číslo standardu: NM/SC/PET/2

Vazba na výkon v SZV:47353

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace zobrazovacího systému: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

¹⁸FDG PET je tomografická zobrazovací technika, která využívá analog glukózy značený ¹⁸F k zobrazení relativního obratu glukózy v různých tkáních. Za fyziologických podmínek je metabolismus glukózy v mozku v těsné vazbě na funkční aktivity neuronů - pomocí PET FDG lze hodnotit změny neuronální aktivity a metabolizmus mozkových nádorů

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS I.4. Požadavky na pracoviště. Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístroj

PET (PET/CT) kamera s úplným prstencem BGO, LSO nebo GSO krystalů. Přístroje využívající 3D rekonstrukci jsou bez kolimátorů nebo jde o přístroje se zatažitelnými septy kolimátorů. Přístroje využívající 2D rekonstrukci s kolimátory.

Typ PET skeneru, případně i vyhodnocovacího zařízení s uvedením používaného softwaru. Obecné požadavky na zobrazovací zařízení viz Požadavky na RS I.5.1 Požadavky na zobrazovací systémy.

Kontrola kvality přístrojů se zaměřuje na následující parametry: prostorové rozlišení v rovině řezu, axiální rozlišení, citlivost, homogenita.

Laminární box. Měřič aktivity RF (kalibrátor) - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo. Pomůcky k aplikaci RF i.v.

4. Personální zajištění

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM. Součástí konkrétního místního RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy A.

5. Indikace a kontraindikace

Indikacemi jsou:

- neoplázie: průkaz recidivy high-grade gliomů a metastáz po terapii, průkaz upgradingu původně lowgrade gliomů

- epilepsie: lateralizace postižení před zvažovaným epileptochirurgickým výkonem, lokalizace funkčně alterované mozkové tkáně - nikoliv však přesné určení epileptogenní zóny

- demence

Relativní kontraindikací je gravidita (provedení jen z vitální indikace při minimalizaci aplikované aktivity RF) a laktace (konkrétní podmínky ve vztahu k laktaci v tab. 2 v oddíle 17. Obecné části a v komentáři k tabulce).

Vyšetření by nemělo být prováděno v období 3-4 týdnů od konce chemoterapie a v období 2-3 měsíců od konce terapie zevním ozářením (s výjimkou, pokud je vyšetření indikováno z důvodu vyšetření oblasti, která nebyla ozařována)

6. Radiofarmakum: ¹⁸FDG o aktivitě 100-300 MBq. Diagnostická referenční úroveň pro PET mozku není stanovena. U pacientů s hmotností vyšší než 70 kg se uvažovaná optimální aktivita RF přepočte podle tab. 1 uvedené v odd. 17 Obecné části. Při aplikaci RF dětem se jeho podávaná aktivita stanovuje podle doporučení EANM nebo podle jeho rozšířené verze v tab. 1 v oddíle 17 Obecné části. Aplikovaná aktivita RF se zaznamená v dokumentaci k vyšetření. Kontrola kvality RF se provádí dle příslušného SOP pro přípravu RF.

7. Příprava pacienta k vyšetření

Poučení pacienta o průběhu vyšetření.

Cílem přípravy je minimalizovat akumulaci ¹⁸FDG ve zdravých tkáních. Pacient je vyšetřován nalačno (lačný minimálně 4-6 hodin, nesmí pít ani nápoje obsahující živiny). Doporučována je orální hydratace pacienta vodou. Dva až tři dny před vyšetřením se pacient vyvaruje větší fyzické námahy.

Diabetici se objednávají na ranní termíny. Poslední jídlo je večer před vyšetřením. Ráno vynechají dávku inzulínu či perorálních antidiabetik. Na oddělení je provedena kontrola glykémie a její korekce přísně intravenózně podaným inzulínem (1-4 jednotky). Pacient má z bezpečnostních důvodů zavedenou kanylu pro případ hypoglykémie. Glykémie se kontroluje ve 20. minutě po podání inzulínu a před plánovaným podáním RF, při hypoglykémii i častěji. Při perzistenci hyperglykémie >13 mmol/l je možno opakovat i.v. podání inzulínu. Aplikace RF nesmí být provedena dříve než 60 minut po poslední aplikaci inzulínu.

V případě, že pacient nedodržel přípravu a aplikoval si inzulín subkutánně, je třeba odložit podání RF alespoň o 6 hodin, popř. pacienta přeobjednat - a to i v případě euglykémie.

Kontrola glykémie před vyšetřením se provádí i u pacientů bez známého diabetu. Při hladině vyšší než 13 mmol/l je vhodné přeobjednat pacienta, případně je provedena korekce hladiny glukózy inzulinem.

Před aplikací, při aplikaci a v době mezi aplikaci FDG a akvizicí PET při vyšetření mozku (minimálně 20 minut po aplikaci) je pacient umístěn v tiché zatemněné místnosti. Pacient je předem poučen, že v uvedeném období také nemá mluvit, číst nebo být jinak aktivní.

Těsně před akvizicí PET skenů se pacient vymočí.

8. Průběh vyšetření

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provedení vyšetření, identifikace pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření, získání souhlasu s vyšetřením. Anamnéza zaměřená na kontraindikace vyšetření (gravidita a laktace). Získání informací o historii a typu nemoci. o prodělané terapii, o současné medikamentózní terapii. Informace o prodělaných vyšetřeních. Anamnéza zaměřená na diabetes. Ověření, zda je pacient schopen ležet během celé doby vyšetření (klaustrofobie, nepřítomnost potíží v oblasti ramen).

8.2 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace

Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru).

Aplikace RF i.v. kanylou, při asymetricky uložené lézi v oblasti hlavy nebo krku aplikace do žíly na kontralaterální končetině.

8.3 Poloha pacienta při vyšetření a případná součinnost pacienta

Poloha vleže na zádech, hlava zafixovaná. Optimální je pozice orientovaná dle (infra)orbito-meatální linie.

8.4 Akvizice scintigramů:

Snímání PET skenů ve 3D režimu se zahajuje 30 minut po podání RF v případě indikací k zobrazení mozkové tkáně, 60-90 minut v případě zobrazení mozkových nádorů. Stanovení doby akvizice jedné akviziční pozice závisí na typu krystalů PET skeneru, aplikované aktivitě a váze pacienta. Rekonstrukce do matice > 128x128).

8.5 Zpracování obrazu, výpočty parametrů potřebných k interpretaci nálezu:

Rekonstrukce PET obrazů vyžaduje korekci na účinnost detektorů, mrtvou dobu a náhodné koincidence.

Typicky se provádí korekce na absorpci a rozptyl záření transmisním měřením. Méně vhodná, ale akceptovatelná, je korekce absorpce geometrickou metodou.

Standardní zpracování iterativní rekonstrukcí (nahrazuje dříve používanou filtrovanou zpětnou projekcí) s parametry nastavenými v souladu s doporučeními výrobce kamery a s obecně doporučenými postupy.

Vždy se vytváří série PET řezů v transverzální, koronální a sagitální rovině s korekcí na absorpci záření.

Pro semikvantitativní vyhodnocení regionálního metabolizmu je možno použít vyjádření míry asymetrie, popř. porovnání s normálovou databází, je-li k dispozici vhodný software. V případě tumorů je důležitá registrace a fúze s MRI vyšetřením, je-li dostupné.

8.6 Vytvoření závěru z vyšetření:

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

8.7 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečování kvality a provozním řádu pracoviště)

8.8 Dokumentace vyšetření

viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“

9. Hodnocení kvality vyšetření

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

10. Způsob stanovení a hodnocení dávek pacientů

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou lze u vyšetřovaného pacienta stanovit vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq).

Název standardu: NRS [¹⁸F]-FDG PET myokardu

Číslo standardu: NM/SC/PET/3

Vazba na výkon v SZV 47353.

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace zobrazovacího systému: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

¹⁸FDG PET je tomografická zobrazovací technika, která využívá analog glukózy značený ¹⁸F k zobrazení relativního obratu glukózy v různých tkáních. PET vyšetření myokardu slouží především k průkazu viability myokardu.

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS I.4. Požadavky na pracoviště. Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístroj

PET (PET/CT) kamera s úplným prstencem BGO, LSO nebo GSO krystalů. Přístroje využívající 3D rekonstrukci jsou bez kolimátorů nebo jde o přístroje se zatažitelnými septy kolimátorů. Přístroje využívající 2D rekonstrukci s kolimátory.

Typ PET skeneru, případně i vyhodnocovacího zařízení s uvedením používaného softwaru. Obecné požadavky na zobrazovací zařízení viz Požadavky na RS I.5.1 Požadavky na zobrazovací systémy.

Kontrola kvality přístrojů se zaměřuje na následující parametry prostorové rozlišení v rovině řezu, axiální rozlišení, citlivost, homogenita.

Laminární box. Měřič aktivity RF (kalibrátor) - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo. Pomůcky k aplikaci RF i.v.

4. Personální zajištění

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM. Součástí konkrétního místního RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy A.

5. Indikace a kontraindikace

Základní indikací je průkaz viability myokardu.

Relativní kontraindikací je gravidita (provedení jen z vitální indikace při minimalizaci aplikované aktivity RF) a laktace (konkrétní podmínky ve vztahu k laktaci v tab. 2 v oddíle 17. Obecné části a v komentáři k tabulce).

6. Radiofarmakum: ¹⁸FDG o aktivitě 185-555 MBq. Diagnostická referenční úroveň pro PET myokardu není stanovena. U pacientů s hmotností vyšší než 70 kg se uvažovaná optimální aktivita RF přepočte podle tab. 1 podle tab. 1 uvedené v odd. 17 Obecné části. Při aplikaci RF dětem se jeho podávaná aktivita stanovuje podle doporučení EANM nebo podle jeho rozšířené verze v tab. 1 v oddíle 17 Obecné části. Aplikovaná aktivita RF se zaznamená v dokumentaci k vyšetření. Kontrola kvality RF se provádí dle příslušného SOP pro přípravu RF.

7. Příprava pacienta k vyšetření

Poučení pacienta o průběhu vyšetření.

Cílem ostatní přípravy je zajistit akumulaci 18FDG v myokardu, který za normálních okolností používá jako zdroj energie volné mastné kyseliny. Pacient má netučnou večeři, glycidovou snídani bez tuků, diabetici dodržují medikaci. Důležitá je dobrá hydratace nápoji bez obsahu kofeinu a tuku (např. káva, kola, mléko). Doporučována je orální hydratace pacienta vodou. Před vyšetřením se pacient vyvaruje větší fyzické námahy. Před vyšetřením se zkontroluje hladina glukózy v krvi a podle tohoto výsledku se volí způsob další přípravy.

Většinou se u nediabetických pacientů s normální hladinou glukózy používá perorální glukózová zátěž podáním 50g glukózy či sacharózy s následným i.v. podáním 1 až 3 jednotek inzulinu v závislosti na hladině glukózy naměřené v krvi v období 45-60 min. od p.o. podání glukózy. U diabetiků se podává inzulin v závislosti na hladině glykémie bez předchozího podání zátěže glukózou, popř. po redukované dávce glukózy či sacharózy. Po podání inzulínu bezprostředně následuje podání RF.

Náročnější variantou přípravy pacienta k PET vyšetření je využití tzv. hyperinzulinového/euglykemického clampu.

Těsně před akvizicí PET skenů se pacient vymočí.

8. Průběh vyšetření

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provedení vyšetření, identifikace pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření, získání souhlasu s vyšetřením. Anamnéza zaměřená na kontraindikace vyšetření (gravidita a laktace). Získání informací o historii a typu nemoci. o prodělané terapii, o současné medikamentózní terapii. Informace o prodělaných vyšetřeních. Anamnéza zaměřená na diabetes. Ověření, zda je pacient schopen ležet na zádech se vzpaženými horními končetinami během celé doby vyšetření (klaustrofobie, nepřítomnost potíží v oblasti ramen).

8.2 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace

Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru). I.v. aplikace RF.

8.3 Poloha pacienta při vyšetření a případná součinnost pacienta

Poloha vleže na zádech se vzpaženými horními končetinami.

8.4 Akvizice scintigramů:

Snímání PET skenů se zahajuje 45-60 minut po podání RF. Stanovení doby akvizice jedné akviziční pozice závisí na typu PET skeneru, módu snímání, aplikované aktivitě a váze pacienta. Rekonstrukce do matice > 128x128.

Zvláštní intervence:

Hradlovaný způsob záznamu.

8.5 Zpracování obrazu, výpočty parametrů potřebných k interpretaci nálezu:

Rekonstrukce PET obrazů vyžaduje korekci na účinnost detektorů, mrtvou dobu, náhodné koincidence.

Zcela nezbytná je korekce na absorpci a rozptyl záření transmisním měřením.

Standardní zpracování iterativní rekonstrukcí nebo filtrovanou zpětnou projekcí (s parametry nastavenými v souladu s doporučeními výrobce kamery a s obecně doporučenými postupy).

Vždy se vytváří série PET řezů se standardní orientací s použitím standardní nomenklatury pro tomografické zobrazování myokardu dle doporučení American Heart Association/American College of Cardiology, Society of Nuclear Medicine a American Society of Nuclear Cardiology (J Nucl Cardiol 2002;9: 240-245).

Přesně je třeba definovat lokalizaci defektu. Hodnotí se závažnost a rozsah defektu. Přesnější popis je možný pomocí semikvantitativních ukazatelů s využitím např. 17-segmentového modelu srdce.

8.6 Vytvoření závěru z vyšetření:

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

8.7 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečování jakosti a provozním řádu pracoviště)

8.8 Dokumentace vyšetření

viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“

9. Hodnocení kvality vyšetření

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM

10. Způsob stanovení a hodnocení dávek pacientů

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou lze u vyšetřovaného pacienta stanovit vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq).

Název standardu: NRS [¹⁸F]-FDG PET/CT trupu

Číslo standardu: NM/SC/PET/4

Vazba na výkon v SZV: odkaz do SZV bude učiněn, pokud bude výkon do SZV zařazen

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace zobrazovacího systému: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

FDG-PET je tomografická zobrazovací technika, která využívá analog glukózy značený ¹⁸F k zobrazení obratu glukózy v různých tkáních. CT je tomografická zobrazovací technika, která využívá zeslabení rentgenového záření procházejícího tělem pacienta k vytvoření obrazů struktury a anatomie vyšetřovaných orgánů. Pro lepší vizualizaci trávicí trubice a krevního zásobení bývá často podávána p.o. a i.v. kontrastní látka. Hybridní vyšetření FDG-PET/CT kombinuje obě tyto vyšetřovací modality a při jednom vyšetření pacienta tak lze získat informace o glukózovém metabolizmu, jeho strukturálním podkladu a přesném anatomickém uložení. Hybridní vyšetření slouží k detekci, stážování a monitorování terapeutické odpovědi u řady maligních nádorů. Lze jej také použít k detekci zánětlivého procesu v organismu. Bylo opakovaně dokázáno, že hybridní PET/CT vyšetření dává vyšší diagnostickou jistotu a správnost výsledků ve srovnání se samostatně prováděným PET a CT - nejedná se tedy o prostou kombinaci dvou vyšetření, ale o novou samostatnou zobrazovací modalitu.

2. Pracoviště

PET/CT skener lze instalovat a používat jen ve vymezeném sledovaném nebo kontrolovaném pásmu na pracovišti, pro které je vydáno platné povolení k nakládání s odpovídajícími zdroji ionizujícího záření (tj. CT zařízení a otevřené radionuklidové zářiče). Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístroj

Hybridní PET/CT skener s více úplnými prstenci alespoň BGO či vhodnějších /LSO, GSO, LYSO, apod., tj. nikoliv NaI(Tl)/ detektorů pro PET a spirálním multidetektorovým CT. Axiální délka detektoru pro PET musí činit alespoň 15 cm a detektor musí být schopen snímat ve 3D režimu.

Typ PET/CT skeneru, případně i vyhodnocovacího zařízení s uvedením používaného softwaru. Skener i software musí splňovat zákonné nároky kladené na zdravotnickou techniku.

Minimální požadavky na kontrolu kvality PET/CT skeneru spočívají v přejímacích zkouškách, zkouškách dlouhodobé stability a v pravidelných zkouškách provozní stálosti dle doporučení výrobce a českých norem.

Výsledky testů jsou zaznamenávány. Pomůcky k aplikaci RF a kontrastní látky i.v.

4. Personální zajištění

Na pracovišti vybaveném hybridním PET/CT skenerem musí být zaměstnán alespoň jeden lékař se specializovanou způsobilostí v NM a jeden lékař se specializovanou způsobilostí v radiodiagnostice a zobrazovacích metodách. Lékař se specializovanou způsobilostí v jednom ze jmenovaných oborů je oprávněn provádět hybridní PET/CT vyšetření pod odborným (nikoliv nezbytně přímým) dohledem lékaře se specializovanou způsobilostí ve druhém jmenovaném oboru. Lékař bez specializované způsobilosti provádí hybridní vyšetření pod odborným dohledem specialistů z obou zmiňovaných oborů (popř. pod odborným dohledem lékaře, který má specializovanou způsobilost v obou oborech). Vzhledem k současné neexistenci systému vzdělávání v hybridních technologiích je za dostatečnou erudici k samostatnému komplexnímu provedení hybridního PET/CT vyšetření bez odborného dohledu považována specializovaná způsobilost v oboru NM nebo radiodiagnostiky a zobrazovacích metod a zároveň alespoň jednoletá praxe na akreditovaném pracovišti vybaveném PET/CT skenerem a zároveň prokazatelné provedení alespoň 600 PET/CT vyšetření pod odborným dohledem lékaře druhé specializované způsobilosti. Ošetřovatelskou péči o pacienta a praktickou část lékařského ozáření provádějí radiologičtí asistenti a zdravotní sestry v rozsahu daném právními předpisy. Není-li právními předpisy stanoveno jinak, je z odborného hlediska vhodné, aby pracovníci těchto profesí se specializací v NM či radiodiagnostice po zaškolení v rozsahu alespoň 3 měsíců prováděli samostatně a bez odborného dohledu ovládání hybridního přístroje a na základě ordinace lékaře obě části lékařského ozáření, tj. podání RF i ozáření na CT. Pro zabezpečení požadavků radiační ochrany a pro fyzikálně-technické zabezpečení chodu pracoviště vybaveného hybridním PET/CT skenerem musí být dle vyhlášky č. 307/2002 Sb. k dispozici radiologický fyzik mající oprávnění provádět tyto činnosti v rozsahu daném zákonem č. 96/2004 Sb.

5. Indikace a kontraindikace

Indikacemi jsou: diferenciální diagnostika benigních a maligních ložiskových lézí, pátrání po neznámém primárním maligním ložisku, stanovení rozsahu onkologického onemocnění, monitorování efektu terapie, diagnostika recidivy nádorového onemocnění, plánování rozsahu radioterapie, detekce zánětlivého ložiska. Relativní kontraindikací je gravidita (provedení jen z vitální indikace při minimalizaci aplikované aktivity RF a minimalizaci ozáření při CT) a laktace (konkrétní podmínky ve vztahu k laktaci v tab. 2 v oddíle 17. Obecné části a v komentáři k tabulce). Vyšetření by nemělo být prováděno v období prvního týdne po podání chemoterapie. Hodnocení ozářené oblasti je obtížné i více než jeden rok po ozáření - proběhlá chemoterapie a radioterapie však není absolutní kontraindikací.

Alergie na jód a jodové kontrastní látky, hyperthyreóza, některé krevní choroby, renální a jaterní insuficience a plánovaná léčba radiojódem patří k obecným kontraindikacím i.v. podání kontrastní látky. Kontraindikací p.o. podané kontrastní látky na bázi BaSO₄ je subileózní a ileózní stav, suspekce na perforaci střeva, v případě jodové kontrastní látky plánované vyšetření či léčba radiojódem. Preskripci kontrastní látky vždy provádí lékař s ohledem na zdravotní stav pacienta a upřesňující informace v příbalovém letáku.

Strategie vyšetření se odvozuje od klinické otázky a úrovně informací, získaných předchozím CT vyšetřením. Bylo-li již např. provedeno v dostatečném rozsahu a kvalitě CT vyšetření s podáním kontrastní látky, není obvykle důvodu i.v. podání kontrastní látky opakovat. Ve většině těchto situací stačí provést PET/CT s p.o. podáním kontrastní látky s redukovanou dávkou ozáření z CT a v případě potřeby nálezy porovnat. Vyšetřovanému se tím sníží kumulovaná absorbovaná dávka z lékařského ozáření, není vystaven rizikům spojeným s nitrožilní aplikací kontrastní látky a sníží se náklady na jedno vyšetření. Naopak, je-li požadováno provedení PET a zároveň plnohodnotného CT vyšetření v jedné době, pak není-li jinak kontraindikováno, je i.v. i p.o. podání kontrastní látky nezbytné a dávku CT záření nelze redukovat pod standardní úroveň.

6. Radiofarmakum: Fludeoxyglukosa-¹⁸F (FDG) o aktivitě 200-740 MBq pro 70 kg pacienta v závislosti na druhu skeneru a klinických podmínkách. Diagnostická referenční úroveň 750 MBq (s ohledem na pravděpodobné chybné přiřazení ke SPECT ve vyhlášce č. 307/2002 Sb.). U dětí a pacientů s hmotností odlišnou od 70 kg se uvažovaná optimální aktivita RF přepočte podle tab. 1 uvedené v odd. 17 Obecné části. Aplikovaná aktivita RF a místo i.v. injekce se zaznamená v dokumentaci k vyšetření.

7. Příprava pacienta k vyšetření

Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření.

Cílem přípravy je minimalizovat akumulaci FDG v normálních tkáních, snížit radiační zátěž z RF a minimalizovat nefrotoxitu případně i.v. podané kontrastní látky. Dalším cílem přípravy je naplnit zažívací trubici kontrastní látkou a minimalizovat vznik alergické reakce na případně i.v. podanou kontrastní látku. Pacient je vyšetřován nalačno (lačný minimálně 6 hodin, nesmí pít ani nápoje obsahující živiny). Nezbytná je výrazná orální hydratace pacienta vodou; pití hořkého čaje či hořké černé kávy není třeba bránit. Tři dny před vyšetřením se pacient vyvaruje větší fyzické námahy. Před vyšetřením se zkontroluje hladina glykémie, při hladině vyšší než 13 mmol/l je vhodné přeobjednat pacienta, případně je provedena korekce hladiny glukózy inzulínem (1-3 m.j. nedepotního inzulínu přísně i.v. hodinu před podáním FDG). Diabetici jsou objednáváni na ráno a přicházejí bez ranní medikace inzulínu či perorálních antidiabetik. K minimalizaci akumulace FDG v hnědém tuku je třeba, aby pacient byl před vyšetřením minimálně 30-60 minut v dostatečně teplé místnosti.

8. Průběh vyšetření

8.1. Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provedení vyšetření, identifikace pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření, získání jeho souhlasu s vyšetřením.

Anamnéza zaměřená na získání informací o historii, typu tumoru, jeho lokalizaci, o dosavadní terapii (operace, chemoterapie, typ a místo ozáření) a o současné medikamentózní terapii. Anamnéza zaměřená na kontraindikace vyšetření včetně alergie na kontrastní látku, poruchu renálních funkcí či diabetes. Ověření, zda je pacient schopen ležet klidně s rukama za hlavou během celé doby vyšetření (klaustrofobie, omezená schopnost elevovat horní končetiny v oblasti ramen, bolestivý syndrom vyžadující speciální úlevovou polohu při vyšetření, neschopnost kooperace či porozumění pokynů personálu).

Pacientovi podstupujícímu PET/CT vyšetření v kombinaci s i.v. podáním kontrastní látky je zavedena do periferní žíly kanyla vhodná pro tlakovou aplikaci (maximální tlak povolený pro kanylu převyšuje maximální provozní tlak injektoru). Není-li kontraindikováno, je frakcionovaně po dobu alespoň 1 hodiny podávána p.o. kontrastní látka, nejčastěji v objemu 1 l. Při vyšetření se zaměřením především na jícen a žaludek je vhodné, aby poslední porce kontrastní látky byla vypita těsně před zahájením snímání. Objem podané kontrastní látky je třeba přiměřeně snížit u dětí, kachektických osob, osob s kolostomií a s průjmy. Dosažná denzita kontrastní náplně v zažívací trubici by neměla přesáhnout 300 HU, aby nenavodila arteficiální hyper-korekci PET skenů.

8.2 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace

Před každou aplikací RF je nutné ověřit a zaznamenat jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity.

Aplikace je přísně intravenózní, při asymetricky uložené lézi v oblasti hlavy, krku nebo hrudníku aplikace do žíly na kontralaterální končetině. Je-li i.v. zavedena kanyla, je preferováno podání kanylou a spláchnutí alespoň 10 ml fyziologického roztoku. Do dokumentace se zaznamenává místo a čas aplikace a případná extravazace.

Po i.v. podání RF pacient vyčkává vsedě či vleže na vlastní snímání, může si dojít na toaletu, jinépochůzky však nejsou vhodné. Těsně před snímáním je pacient vyzván k vymočení.

8.3 Poloha pacienta při vyšetření a případná součinnost pacienta

Poloha na zádech se vzpaženými horními končetinami (připažení pouze v případě, že má být pátráno po lézích v horních končetinách, nebo jestliže pacient není schopen horní končetinu vzpažit).

8.4 Snímání dat:

V závislosti na indikaci zvolit rozsah vyšetřované oblasti:

- standardní rozsah je od baze lební po proximální partie stehen,

- celotělové vyšetření, tj. od temene hlavy až po konce dolních končetin,

- vyšetření limitované oblasti.

Snímání se zahajuje nejdříve 45 minut po podání RF, optimální doba je kolem 70-90 minut po aplikaci.

Stanovení doby akvizice jedné akviziční pozice pro PET závisí na typu detektoru PET skeneru, jeho režimu snímání, aplikované aktivitě a hmotnosti pacienta.

Rámcové nastavení CT skeneru pro přehledné spirální snímání je závislé na konstrukci skeneru a zohledňuje doporučení výrobce. V obvyklých případech se používají tyto parametry:

- pitch v rozmezí 1,0-2,0;

- napětí 120-140 keV;

- součin proudu a času (vztaženo na pitch = 1):

u CT skenů sloužících výhradně korekci zeslabení PET: 10-30 ef. mAs,

u CT skenů pro anatomickou lokalizaci PET nálezu: 50-80 ef. mAs,

u CT skenů nahrazujících samostatné CT vyšetření 80-130 ef. mAs.

U malých dětí je redukováno napětí dle jejich hmotnosti. Pokud má systém funkci pro automatickou modulaci proudu rentgenky, je doporučováno jeho využití. V opačném případě je třeba součin proudu a času snížit u osob s nízkou hmotností a naopak zvýšit u obézních osob až o 50 %. S výjimkou topogramu je třeba pro každou nasnímanou sérii zaznamenat rozsah ozářené části těla a hodnotu DLP (popř. jiných veličin, z nichž lze vypočítat efektivní dávku).

I.v. podání kontrastní látky pro přehledné spirální CT vyšetření:

- neionická kontrastní látka o koncentraci 300-400 mg jódu na 1 ml,

- celkový objem se řídí hmotností pacienta a koncentrací jódu v kontrastní látce (v typickém případě 80-150 ml),

- časování a rychlost podání silně závisí na rychlosti akvizice CT dat a event. využití podpůrných technologií sledování bolusu, jsou-li ve výbavě skeneru,

- dvoufázové podání u pomalejších CT skenerů, např.:

20.000 mg jódu rychlostí 700-800 mg jódu za sekundu,

start CT,

dále podávání rychlostí 300-400 mg jódu za sekundu do doby cca 20 s před ukončením CT snímání,

- u dětí a osob s nízkou hmotností je množství podaného jódu přiměřeně sníženo.

Start CT se obvykle stanovuje tak, aby akvizice CT obrazů byla provedena v portální fázi (typicky 50-60 s od počátku aplikace kontrastní látky). U osob s chronickou renální insuficiencí v trvalém dialyzačním programu, je-li i.v. podání KL nevyhnutelné, je třeba zajistit bezprostředně po vyšetření hemodialýzu.

V závislosti na možnostech skeneru a klinické otázce se volí postup vyšetření.

Pro nejčastější přehledná vyšetření velkého rozsahu:

- topogram pro upřesnění nastavení rozsahu snímání,

- jediné CT spirální vyšetření (s nebo bez i.v. kontrastu) pro diagnostiku i korekci zeslabení PET,

- PET vyšetření.

Zvláštní postupy:

- Protokol dýchání (snímání CT v oblasti bránice a hrudníku při mělkém dýchání nebo před koncem exspiria) pro minimalizaci chyb vzájemné registrace PET a CT (doporučováno). Vyšetření při zadrženém dechu u velmi rychlých CT skenerů.

- Hradlované snímání pro korekci dýchacích pohybů.

- Pozdní PET skeny 3-4 hod. po aplikaci k posouzení dynamiky akumulace RF.

- Kombinace nativního a kontrastního CT, resp. CT v různých fázích i.v. podání kontrastu.

- Individuální přizpůsobení parametrů CT, PET i rychlosti podání kontrastní látky konkrétní klinické otázce a situaci.

8.5 Zpracování obrazu, výpočty parametrů potřebných k interpretaci nálezu:

Při rekonstrukci PET obrazů je nezbytná celá řada korekcí nasnímaných dat včetně korekce na zeslabení.

Standardní zpracování iterativní rekonstrukcí (nahrazuje dříve používanou filtrovanou zpětnou projekcí) s parametry nastavenými v souladu s doporučeními výrobce kamery a s obecně doporučenými postupy. Individualizace zpracování obrazu připadá v úvahu při atypických situacích (např. záznam při nízkých četnostech impulzů v případě paravenózní aplikace).

Vždy se vytváří série PET řezů bez korekce a s korekcí na zeslabení záření (matice alespoň 128x128 dle prostorového rozlišení PET skeneru) a série CT řezů (matice 512x512).

K semikvantitativnímu hodnocení lze použít výpočet SUV (standard uptake value), které je založeno na stanovení relativní aktivity FDG v lézi při korekci na atenuaci záření a při normalizaci na injikovanou aktivitu FDG a hmotnost pacienta. Přesnost stanovení SUV závisí především na přesnosti kalibrace PET skeneru a reprodukovatelnosti vyšetření, je závislá na standardním čase od aplikace, přesnosti určení skutečně aplikované aktivity RF (nepřítomnost paravenosní aplikace, reziduum RF ve stříkačce), velikosti hodnocené oblasti. Stanovení SUV může mít význam při hodnocení změn během terapie.

Hrubější semikvantitativní hodnocení vychází ze srovnání aktivity akumulované v lézi a v referenční oblasti (játra, krevní pool, mediastinum, mozeček).

8.6 Vytvoření závěru z vyšetření:

Viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM.

8.7 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečování jakosti a provozním řádu pracoviště)

8.8 Dokumentace vyšetření

Viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“

9. Hodnocení kvality vyšetření

Viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM. Navíc je třeba vizuálně zhodnotit ostrost CT obrazu a kvalitu vzájemné registrace PET a CT.

10. Způsob stanovení a hodnocení dávek pacientů

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou lze u vyšetřovaného pacienta stanovit vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq). Efektivní dávku z CT vyšetření lze odhadnout s pomocí normalizovaných hodnot E_DLP na základě znalosti DLP nebo s použitím speciálního software.

NM/T VZORY SPECIÁLNÍCH NRS PRO TERAPIE OTEVŘENÝMI ZÁŘIČI

NM/T/I Terapie ¹³¹I

Název standardu: NRS ¹³¹I terapie benigních onemocnění štítné žlázy

Číslo standardu: NM/T/I/1

Vazba na výkon v SZV: 47133, 47115

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace přístroje: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel terapie

Terapie slouží k léčbě hypertyreózy, ke zmenšení masy funkční tyreoidální tkáně nebo k pooperační ablaci zbytků štítné žlázy.

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS. Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístrojové a nástrojové vybavení

Měřič aktivity RF (kalibrátor) - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo. Kontrola kvality viz I.4. b) Požadavky na nezobrazovací přístroje. Případné další doplňující přístrojové a nástrojové vybavení: pomůcky k odstínění záření při aplikaci pacientovi.

4. Personální zajištění

viz příloha B Obecný NRS pro terapii otevřenými zářiči. Součástí konkrétního místního RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy B.

5. Indikace a kontraindikace

Indikací jsou terapie hypertyreózy (autonomní adenomy a recidivující autoimunní hypertyreózy bez komplikací indikujících chirurgické řešení), zmenšení masy funkční tyreoidálních tkáně (u pacientů s kontraindikací chirurgického řešení) a postoperativní ablace zbytků štítné žlázy u pacientů s autoimunní hypertyreózou s rozvinutou endokrinní oftalmopatií.

Absolutní kontraindikací terapie radionuklidy je gravidita, laktace. Relativní kontraindikací jsou močová inkontinence, nekontrolovaná hypertyreóza, fl oridní endokrinní oftalmopatie

6. Radiofarmakum

¹³¹I ve formě roztoku nebo kapslí, aplikovaná aktivita RF je určena v závislosti na množství hyperfunkční tkáně a kinetiky radiojodu, méně vhodné je použití standardních aplikovaných aktivit (případně standardních aktivit vztažených na hmotnost funkční tyreoidální tkáně). Aplikovaná aktivita RF se zaznamená v dokumentaci o vyšetření.

7. Příprava pacienta k vyšetření

- vyloučení příjmu preparátů a sloučenin obsahujících jód (především desinfekční prostředky, medikamenty, rtg kontrastní látky)

- při manifestní hypertyreóze zklidnění stavu terapií thyreostatiky, vysazení této terapie 3 dny před radiojodovým akumulačním testem i terapií

- změření kinetiky jodu radiojodovým akumulačním testem; při ablační terapii lze ověřit akumulaci RF ve zbytcích štítné žlázy scintigrafií

- stanovení objemu hyperfunkční tyreoidální tkáně sonografií, případně v kombinaci se scintigrafií

- lačnění 4 hodiny před terapií a 1 hodinu po terapii

8. Průběh terapie

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provedení terapie, identifikace pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření/terapie, získání písemného souhlasu pacienta s terapií.

Anamnéza zaměřená na kontraindikace vyšetření, onemocnění, pro které se vyšetření provádí, a stavy, které mohou ovlivnit farmakokinetiku RF.

8.2 Stanovení aplikované aktivity ¹³¹I

Výpočtem na základě vzorců uvedených v doporučeních renomovaných odborných společností (Marinelliho rovnice) a doporučovaných hodnot absorbovaných dávek v cílové tkáni. Pracoviště konkretizuje použitou rovnici a hodnoty požadovaných absorbovaných dávek ve vztahu k tyreopatii a klinickému stavu pacienta.

8.3 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace

Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru).

¹³¹I p.o. lačnému pacientovi po kontrolním přeměření aplikované aktivity.

8.4 Péče o pacienta po aplikaci

U pacientů s endokrinní orbitopatií je žádoucí podávat terapii kortikoidy po dobu 4-6 týdnů od podání radiojodu.

Zajištění doživotních pravidelných kontrol tyreoidálního stavu pacienta, který respektuje individuální vývoj tyreoidální funkce. Kontroly mohou být prováděny jinými lékaři mimo oddělení NM.

8.5 Propuštění z hospitalizace

Při léčbě onemocnění štítné žlázy ¹³¹I se kontroluje aktivita RF v těle měřením dávkového příkonu ve vzdálenosti 1 m od pacienta pomocí přístroje (stanoveného měřidla ověřeného v metrologickém institutu). Propuštění pacienta do domácího ošetřování se řídí z hlediska požadavků radiační ochrany nepřekročením limitů pro omezování ozáření ve zvláštních případech (ustanovení §23 vyhlášky č. 307/2002 Sb.). V běžné praxi se předpokládá, že toto ustanovení je splněno v případě, že aktivita ¹³¹I v těle pacienta poklesne na 250 MBq, respektive když poklesne dávkový příkon pod 12 μSv/h (Doporučení SÚJB 2000).

Poučení pacienta o tom, jak po propuštění z hospitalizace minimalizovat radiační zátěž členů rodiny a ostatní veřejnosti při dodržování hygienického režimu je nutné podat jak v ústní, tak písemné formě.

Pacientka v reprodukčním věku musí být upozorněna (písemné poučení), že nesmí otěhotnět v době 6 měsíců po léčbě (Doporučení SÚJB 2000).

8.6 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po terapii (způsob je uveden v Program zabezpečování jakosti a provozním řádu pracoviště)

8.7 Záznam o terapii a dokumentace

Zpráva o terapii obsahuje následující položky:

- administrativní data (data o pacientovi zajišťující jeho přesnou identifikaci: jméno, příjmení a číslo pojištěnce, není-li tímto číslem rodné číslo pacienta a kód zdravotní pojišťovny; adresa lékaře požadujícího vyšetření, typ terapie, datum sepsání zprávy),

- klinické informace o pacientovi (indikace),

- popis terapie (aplikovaná aktivita ¹³¹I, datum terapie (popř. i čas), eventuální komplikace při terapii, případné uvedení parametrů charakterizujících kinetiku RF),

- klinický závěr ve vztahu k indikaci, s níž byl pacient odeslán k terapii; součástí klinického závěru může být v případě potřeby komentář uvádějící případné doporučení dalšího postupu a kontrol pacienta,

- zdokumentování případné přímé komunikace s odesílajícím nebo ošetřujícím lékařem; archivace dokumentace o terapii v písemné formě; výsledky z doprovodných zobrazovacích vyšetření v tištěné formě nebo na rentgenovém filmu; možno použít i archivaci v počítačích. Je třeba jmenovitě zdůraznit, že v dokumentaci o vyšetření pacienta nesmí být opomenuty žádné údaje potřebné pro případný odhad radiační zátěže pacienta: název výkonu, věk, pohlaví, hmotnost a onemocnění pacienta, druh a aplikovaná aktivita RF, způsob jeho aplikace, případně parametry biokinetiky RF naměřené v průběhu terapie.

9. Kontrola kvality

viz příloha B Obecný NRS pro terapii otevřenými zářiči.

10. Radiační zátěž pacienta

Skutečnou absorbovanou dávku v cílovém orgánu lze stanovit individuálně na základě kinetiky radiojodu (naměřené při terapii), objemu cílové tkáně a aplikované aktivity pomocí již výše zmíněné Marinelliho rovnice.

Pro stanovení efektivní dávky (s vyloučením cílové tkáně) není doposud obecně uznána jednotná metodika výpočtu. Lze však předpokládat, že na základě archivovaných dat o terapii (viz výše) bude možno tuto veličinu stanovit v případě, když bude akceptován jednotný způsob výpočtu.

Název standardu: NRS ¹³¹I terapie diferencovaných karcinomů štítné žlázy

Číslo standardu: NM/T/I/2

Vazba na výkon v SZV: 47111

Identifikace pracoviště: (číslo místností)

Identifikace přístroje: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel terapie

Terapie slouží k léčbě pacientů s diferencovanými karcinomy štítné žlázy.

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS. Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístrojové a nástrojové vybavení

Měřič aktivity RF (kalibrátor) - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo. Kontrola kvality viz I.4. b) Požadavky na nezobrazovací přístroje. Případné další doplňující přístrojové a nástrojové vybavení: pomůcky k odstínění záření při aplikaci RF pacientovi.

4. Personální zajištění

viz příloha B Obecný NRS pro terapii otevřenými zářiči. Součástí konkrétního místního RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy B.

5. Indikace a kontraindikace

Indikacemi jsou nutnost ablace zbytků štítné žlázy po tyroidektomii pro diferencovaný karcinom štítné žlázy a nutnost terapie lokálních reziduí nebo recidiv diferencovaného karcinomu štítné žlázy a jeho metastáz.

Absolutní kontraindikací terapie radionuklidy je gravidita, laktace. Relativní kontraindikací jsou močová inkontinence, nespolupráce pacienta.

6. Radiofarmakum

¹³¹I ve formě roztoku nebo kapslí, aplikovaná aktivita je určena v závislosti na charakteru a stadiu diferencovaného karcinomu štítné žlázy a na kinetice jodu v organismu. Rozsah aplikovaných aktivit většinou od 3,7 do 7,4 GBq ¹³¹I. Aplikovaná aktivita RF se zaznamená v dokumentaci o vyšetření.

7. Příprava pacienta k této terapii radiojodem a předchozí neradionuklidová léčba tyreopatie

7.1 Neradionuklidová terapie a diagnostika

- totální thyreoidektomie bez následného nasazení substituční terapie tyreoidálními hormony,

- histopatologická klasifikace tumoru.

7.2 Vlastní příprava k terapii radiojodem

- zábrana příjmu většího množství jodu pacientem (potrava, medikamenty, desinfekční prostředky, rtg kontrasty),

- lačnění 6 hodin před terapií a 1 hodinu po terapii.

8. Průběh terapie

A. Ablační terapie prováděná 4-6 týdnů po operaci

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provedení terapie, identifikace pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření/terapie, získání písemného souhlasu pacienta s terapií.

Anamnéza zaměřená na kontraindikace vyšetření, onemocnění, pro které se vyšetření provádí (předoperační sonografie, peroperační nález, histologický charakter tumoru) a stavy, které mohou ovlivnit farmakokinetiku RF.

Úvodní vyšetření:

- laboratorní: hladina fT4, fT3, TSH, Tg (s recovery testem nebo stanovením anti-Tg), diferenciální krevní obraz, Ca, P,

- sonografie krku s posouzením objemu tyreoidálních reziduí,

- scintigrafie štítné žlázy, event. radiojodový test.

8.2 Stanovení aplikované aktivity ¹³¹I

Výpočtem na základě vzorců uvedených v doporučeních renomovaných odborných společností (Marinelliho rovnice) a doporučovaných hodnot absorbovaných dávek v cílové tkáni. Pracoviště konkretizuje použitou rovnici a hodnoty požadovaných absorbovaných dávek.

Variantní možností je podání standardní aktivity ¹³¹I.

8.3 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace

Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru).

¹³¹I je podán p.o. lačnému pacientovi po kontrolním přeměření aplikované aktivity.

8.4 Péče o pacienta po aplikaci

Průběžné měření kinetiky RF v pacientovi k získání dozimetrických údajů.

Dostatečný přívod tekutin, stimulace tvorby slin (citrónová šťáva, bonbóny nebo žvýkačky). Při obstipaci podání laxativ.

Terapie případných nežádoucích vedlejších efektů terapie - sialoadenitis a otok v místě tyreoidálních reziduí (antifl ogistika, studené obklady), gastritis.

Nasazení supresní terapie tyreoidálními hormony k dosažení hladiny TSH nižší než 0,1-0,2 mU/l.

Celotělová poterapeutická scintigrafie (viz příslušné NRS).

B. Terapie lokálních reziduí nebo recidiv tumoru a metastáz prováděná po vysazení tyreoidálních hormonů (tyroxin 4 týdny, tertroxin 2 týdny) nebo po podání rekombinantních TSH (rh TSH).

Identický postup u bodů 8.1 až 8.4 jako při ablativní terapii. Vyšší jsou ale podávané aktivity ¹³¹I - aplikace standardní aktivity 5-8 GBq nebo výpočtem stanovená aktivita s cílovou absorbovanou dávkou 500 Gy a více.

8.5 Propuštění z hospitalizace

Při léčbě onemocnění štítné žlázy ¹³¹I se kontroluje aktivita RF v těle měřením dávkového příkonu ve vzdálenosti 1 m od pacienta pomocí přístroje (stanoveného měřidla ověřeného v metrologickém institutu). Propuštění pacienta do domácího ošetřování se řídí z hlediska požadavků radiační ochrany nepřekročením limitů pro omezování ozáření ve zvláštních případech (ustanovení §23 vyhlášky č. 307/2002 Sb. V běžné praxi se předpokládá, že toto ustanovení je splněno v případě, že aktivita ¹³¹I v těle pacienta poklesne na 250 MBq, respektive když poklesne dávkový příkon pod 12 ěSv/h (Doporučení SÚJB 2000).

Poučení pacienta o tom, jak po propuštění z hospitalizace minimalizovat radiační zátěž členů rodiny a ostatní veřejnosti při dodržování hygienického režimu je nutné podat jak v ústní, tak písemné formě.

Pacientka v reprodukčním věku musí být upozorněna (písemné poučení), že nesmí otěhotnět po dobu 1 roku od léčby. U muže je nežádoucí početí dítěte v době 4 měsíců od léčby (Doporučení SÚJB 2000).

8.6 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po terapii (způsob je uveden v Program zabezpečení jakosti a provozním řádu pracoviště).

8.7 Záznam o terapii a dokumentace

Zpráva o terapii obsahuje následující položky:

- administrativní data (data o pacientovi zajišťující jeho přesnou identifikaci: jméno, příjmení a číslo pojištěnce, není-li tímto číslem rodné číslo pacienta a kód zdravotní pojišťovny; adresa lékaře požadujícího vyšetření, typ terapie, datum sepsání zprávy),

- klinické informace o pacientovi (indikace),

- popis terapie (aplikovaná aktivita ¹³¹I, datum terapie (popř. i čas), eventuální komplikace při terapii, případné uvedení parametrů charakterizujících kinetiku RF),

- klinický závěr ve vztahu k indikaci, s níž byl pacient odeslán k terapii; součástí klinického závěru může být v případě potřeby komentář uvádějící případné doporučení dalšího postupu a kontrol pacienta, zdokumentování případné přímé komunikace s odesílajícím nebo ošetřujícím lékařem; archivace dokumentace o terapii v písemné formě; výsledky z doprovodných zobrazovacích vyšetření v tištěné formě nebo na rentgenovém filmu; možno použít i archivaci v počítačích.

Je třeba jmenovitě zdůraznit, že v dokumentaci o vyšetření pacienta nesmí být opomenuty žádné údaje potřebné pro případný odhad radiační zátěže pacienta: název výkonu, věk, pohlaví, hmotnost a onemocnění pacienta, druh a aplikovaná aktivita RF, způsob jeho aplikace, případně parametry biokinetiky RF naměřené v průběhu terapie.

8.8 Systém pravidelných kontrol pacienta se zohledněním typu a stadia tumoru. Kontroly jsou prováděny lékaři NM.

9. Kontrola kvality

viz příloha B Obecný NRS pro terapii otevřenými zářiči.

10. Radiační zátěž pacienta

Skutečnou absorbovanou dávku v cílové tkáni lze stanovit individuálně na základě kinetiky radiojodu (naměřené při terapii), objemu cílové tkáně a aplikované aktivity pomocí již výše zmíněné Marinelliho rovnice.

Pro stanovení efektivní dávky (s vyloučením cílové tkáně) není doposud obecně uznána jednotná metodika výpočtu. Lze však předpokládat, že na základě archivovaných dat o terapii (viz výše) bude možno tuto veličinu stanovit v případě, když bude akceptován jednotný způsob výpočtu.

NM/T/PAL Paliativní terapie kostních metastáz

Název standardu: NRS paliativní terapie kostních metastáz radionuklidy

Číslo standardu: NM/T/PAL/1

Vazba na výkon v SZV: 47119

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace přístroje: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel terapie

Terapie slouží k paliativní terapii vícečetných bolestivých metastáz ve skeletu, které nedostatečně reagují na analgetickou terapii. Terapii lze provádět ambulantně na pracovišti NM.

2. Pracoviště NM

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS. Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístrojové a nástrojové vybavení

Měřič aktivity RF (kalibrátor) - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo. Pomůcky k aplikaci RF i.v.

4. Personální zajištění

viz příloha B Obecný NRS pro terapii otevřenými zářiči. Součástí konkrétního místního RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy B.

5. Indikace a kontraindikace

Indikací je přítomnost vícečetných bolestivých metastáz ve skeletu, které nedostatečně reagují na analgetickou terapii.

Absolutní kontraindikací terapie radionuklidy je gravidita, laktace, útlak míchy lokální metastázou, ledvinná insuficience, předpoklad kratšího přežití pacienta než 3 měsíce, těžká myelosuprese (leukocyty < 2,4 x 10⁹ l^-1, trombocyty < 60 x 10⁹ l^-1), současně probíhající chemoterapie nebo radioterapie.

Relativními kontraindikacemi jsou močová inkontinence (při nutnosti provést tuto terapii je třeba provést zacévkování močového měchýři - viz doporučení EANM), nespolupráce pacienta, myelosuprese (Hb < 90 g/l, leukocyty < 4,0 x 10⁹ l^-1, trombocyty < 100 x 10⁹ l^-1), pokles ledvinných funkcí s GFR < 0,5 ml/s.

6. Radiofarmaka

⁸⁹Sr chlorid - obvyklá aplikovaná aktivita do 150 MBq (1,5-2,2 MBq/kg).

¹⁵³Sm-EDTMP - obvyklá aplikovaná aktivita 37 MBq/kg.

¹⁸⁶Re-HEDP - obvyklá aplikovaná aktivita 1300 MBq.

Aplikovaná aktivita RF se zaznamená v dokumentaci o vyšetření.

¹⁵³Sm a ¹⁸⁶Re jsou beta/gama zářiče (současná emise elektronů i gama záření) a poterapeutickou distribuci

těchto RF ve skeletu lze zjišťovat celotělovou scintigrafií - scintilační kamera viz NRS scintigrafie skeletu.

7. Příprava pacienta k vyšetření

Průkaz osteoblastické aktivity metastáz scintigrafií skeletu v období 4 týdnů před terapií.

Terapie radionuklidy by neměla těsněji navazovat na předchozí chemoterapii (odstup 8-4 týdnů dle typu terapie) nebo radioterapii zasahující rozsáhlé okrsky aktivní kostní dřeně (2-3 měsíce) vzhledem k riziku kumulace myelosupresního efektu.

Před podání radionuklidu by měl být pacient dobře hydratován.

48 hod před terapií nepodávat léčbu bisfosfonáty.

8. Průběh terapie

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provedení terapie, identifikace pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření/terapie, získání písemného souhlasu pacienta s terapií. Vyloučení gravidity. Anamnéza zaměřená na další kontraindikace vyšetření a na onemocnění, pro které se vyšetření provádí.

8.2 Stanovení aplikované aktivity RF

Podání výše uvedené aktivity radionuklidu při zohlednění tělesné hmotnosti pacienta.

8.3 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace

Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru).

I.v. podání RF po kontrolním přeměření aplikované aktivity. Odstínění stříkačky s RF. Aplikace venosním katetrem nebo zavedeným infuzním setem, aby nedošlo k paravenózní aplikací, na závěr je vhodné tyto součásti propláchnout fyziologickým roztokem, aby byla podáno celé připravené množství RF.

8.4 Péče o pacienta po aplikaci

Systém pravidelných kontrol krevního obrazu po dobu 6 týdnů od terapie k zachycení eventuální těžší myelosuprese, kontrola za 1-2 týdny po terapii a poté v 1-2 týdenních intervalech po dobu 6 týdnů.

Kontroly mohou být prováděny ve spolupráci s jinými lékaři mimo oddělení NM.

8.5 Propuštění z hospitalizace

Není nutná hospitalizace.

Poučení pacienta o tom, jak po propuštění z hospitalizace minimalizovat radiační zátěž členů rodiny a ostatní veřejnosti při dodržování hygienického režimu je nutné podat jak v ústní, tak písemné formě.

Pacientka v reprodukčním věku musí být poučena, že nesmí otěhotnět v době 2 let od léčby v případě aplikace ⁸⁹Sr chloridu (písemné poučení).

8.6 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po terapii (způsob je uveden v Programu zabezpečování jakosti a provozním řádu pracoviště)

8.7 Záznam o terapii a dokumentace

Zpráva o terapii obsahuje následující položky:

- administrativní data (data o pacientovi zajišťující jeho přesnou identifikaci: jméno, příjmení a číslo pojištěnce, není-li tímto číslem rodné číslo pacienta a kód zdravotní pojišťovny; adresa lékaře požadujícího vyšetření, typ terapie, datum sepsání zprávy),

- klinické informace o pacientovi (indikace),

- popis terapie (RF a jeho aplikovaná aktivita, datum terapie (popř. i čas), eventuální komplikace při terapii, případné uvedení parametrů charakterizujících kinetiku RF),

- klinický závěr ve vztahu k indikaci, s níž byl pacient odeslán k terapii; součástí klinického závěru může být v případě potřeby komentář uvádějící případné doporučení dalšího postupu a kontrol pacienta,

- zdokumentování případné přímé komunikace s odesílajícím nebo ošetřujícím lékařem; archivace dokumentace o terapii v písemné formě; výsledky z doprovodných zobrazovacích vyšetření v tištěné formě nebo na rentgenovém filmu; možno použít i archivaci v počítačích.

Je třeba jmenovitě zdůraznit, že v dokumentaci o vyšetření pacienta nesmí být opomenuty žádné údaje potřebné pro případný odhad radiační zátěže pacienta: název výkonu, věk, pohlaví, hmotnost a onemocnění pacienta, druh a aplikovaná aktivita RF, způsob jeho aplikace.

9. Kontrola kvality

viz příloha B Obecný NRS pro terapii otevřenými zářiči.

10. Radiační zátěž pacienta

Aplikují se standardní aktivity rRF - individuální výpočet absorbované dávky v cílové tkáni se zpravidla neprovádí (předpokládá se dosažení dostatečné absorbované dávky nutné k terapeutickému efektu).

Případný výpočet efektivní dávky (s vyloučením dávky absorbované v cílové tkáni) se provádí s průměrnou hodnotou platící pro standardní aplikovanou aktivitu s průměrnými biokinetickými parametry (viz údaje o této efektivní dávce a biokinetice RF, které dodávají výrobci RF).

NM/T/SYNOV Synoviortéza

Název standardu: NRS radionuklidové synovektomie - synoviortézy

Číslo standardu: NM/T/SYNOV/1

Vazba na výkon v SZV: 47123

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace přístroje: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel terapie

Terapie sloužící k terapii synovitidy nebo synoviálních procesů pomocí intraartikulární injekce RF emitujícího záření ß.

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS. Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístrojové a nástrojové vybavení

Měřič aktivity RF (kalibrátor) - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo. Kontrola kvality viz I.4. b) Požadavky na nezobrazovací přístroje. Případné další doplňující přístrojové a nástrojové vybavení:

pomůcky k odstínění záření při aplikaci pacientovi. Pomůcky k aplikaci RF intraartikulárně.

4. Personální zajištění

viz příloha B Obecný NRS pro terapii otevřenými zářiči. Součástí konkrétního místního RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy B.

5. Indikace a kontraindikace

Indikací je chronická synovitis (především při revmatoidní artritidě, séronegativní spondylartritidě, aktivované artróze, vilononodulární synovitidě), artropatie při hemofilii, nedostatečný efekt artroskopické synovektomie.

Absolutní kontraindikací terapie je gravidita, laktace, lokální kožní infekt v oblasti kloubu určeného k terapii, ruptura popliteální cysty. Relativní kontraindikací věk do 20 let, kloubní instabilita s kostní destrukcí, průkaz významného defektu chrupavky.

Terapie nemá být provedena v období kratším než 6 týdnů od operace kloubu nebo artroskopie a 2 týdnů od punkce kloubu.

6. Radiofarmaka

⁹⁰Y silikát/citrát - terapie kolenních kloubů 185-222 MBq.

¹⁸⁶Re sulfid - terapie ramenních a kyčelních kloubů 74-185 MBq (doporučený objem 3 ml), lokty 74-111 MBq (1-2 ml), zápěstí 37-74 MBq (1-1,5 ml), hlezno 74 MBq (1-1,5 ml), subtalární kloub 37-74 MBq (1-1,5 ml). Při jednom sezení nemá být podáno více než 370 MBq ¹⁸⁶Re.

¹⁶⁹Er citrát - terapie metakarpofalangeálních kloubů 20-40 MBq (doporučený objem 1 ml), metatatarsofalangeální kloub 30-40 MBq (1 ml), proximální interfalangeální klouby 10-20 MBq (0,5 ml). Při jednom sezení nemá být podáno více než 750 MBq ¹⁶⁹Er.

Aplikovaná aktivita RF se zaznamená v dokumentaci o vyšetření.

7. Příprava pacienta k terapii

Bez specifické přípravy.

8. Průběh terapie

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provedení terapie, identifikace pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření/terapie, poučení žen v produktivním věku, že nemají otěhotnět během 4 měsíců od terapie. Získání písemného souhlasu pacienta s terapií.

Anamnéza zaměřená na kontraindikace terapie a onemocnění kloubu, který má být léčen.

8.2 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace, součinnost pacienta při aplikaci

Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru).

Aplikace RF intraartikulárně při dodržení všech pravidel punkce kloubu. Aplikace do jiných kloubů než kolenních by mělo být provedeno pod rtg nebo sonografickou kontrolou. Před vytažením jehly z kloubu by měla být jehla propláchnuta fyziologickým roztokem.

8.3 Péče o pacienta po aplikaci

Imobilizace léčeného kloubu na 48 hodin od aplikace RF nebo klidový režim na lůžku na stejně dlouhou dobu.

8.4 Odchod pacienta z pracoviště NM

Poučení pacienta o tom, jak po propuštění z hospitalizace minimalizovat radiační zátěž členů rodiny a ostatní veřejnosti při dodržování hygienického režimu (eliminace možnosti kontaminace prostředí močí pacienta během prvních 2 dnů po intraartikulární aplikaci RF) je nutné podat jak v ústní, tak písemné formě.

Nutná informace žen o tom, že nemá otěhotnět v následujících 4 měsících (písemné poučení).

8.5 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po terapii (způsob je uveden v Programu zabezpečování jakosti a provozním řádu pracoviště)

8.6. Před propuštěním je pacientovi podána písemná informace o proběhlé terapii a písemné poučení pacienta o nutnosti dodržovat hygienický režim.

8.7 Zpráva o terapii obsahuje následující položky:

- administrativní data (data o pacientovi zajišťující jeho přesnou identifikaci: jméno, příjmení a číslo pojištěnce, není-li tímto číslem rodné číslo pacienta a kód zdravotní pojišťovny; adresa lékaře požadujícího vyšetření, typ terapie, datum sepsání zprávy),

- klinické informace o pacientovi (indikace),

- popis terapie (RF a jeho aplikovaná aktivita, datum terapie (popř. i čas), eventuální komplikace při terapii, případné uvedení parametrů charakterizujících kinetiku RF),

- klinický závěr ve vztahu k indikaci, s níž byl pacient odeslán k terapii; součástí klinického závěru může být v případě potřeby komentář uvádějící případné doporučení dalšího postupu a kontrol pacienta,

- zdokumentování případné přímé komunikace s odesílajícím nebo ošetřujícím lékařem; archivace dokumentace o terapii v písemné formě; výsledky z doprovodných zobrazovacích vyšetření v tištěné formě nebo na rentgenovém filmu; možno použít i archivaci v počítačích.

Je třeba jmenovitě zdůraznit, že v dokumentaci o vyšetření pacienta nesmí být opomenuty žádné údaje potřebné pro případný odhad radiační zátěže pacienta: název výkonu, věk, pohlaví, hmotnost a onemocnění pacienta, druh a aplikovaná aktivita RF, způsob jeho aplikace.

9. Kontrola kvality

viz příloha B Obecný NRS pro terapii otevřenými zářiči.

10. Radiační zátěž pacienta

Aplikují se standardní aktivity RF - individuální výpočet absorbované dávky v cílové tkáni se zpravidla neprovádí (předpokládá se dosažení dostatečné absorbované dávky nutné k terapeutickému efektu).

Případný výpočet efektivní dávky (s vyloučením dávky absorbované v cílové tkáni) se provádí s průměrnou hodnotou platící pro standardní aplikovanou aktivitu s průměrnými biokinetickými parametry (viz údaje o efektivní dávce, případně o biokinetice RF, které dodávají výrobci RF).

NM/NONSC NRS VZORY SPECIÁLNÍCH NRS PRO NESCINTIGRAFICKÉ DIAGNOSTICKÉ METODY

NM/NONSC/AKU Akumulační radiojodový test

Název standardu: NRS radiojodového akumulačního testu

Číslo standardu: NM/NONSC/AKU/1

Vazba na výkon v SZV: 47145

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace přístroje: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

Vyšetření slouží ke změření parametrů kinetiky jodu v parenchymu štítné žlázy, stanovuje se podíl RF vychytaného v daném čase ve štítné žláze vztažený na celkovou aplikovanou aktivitu.

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS I.4. Požadavky na pracoviště. Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístroj

Detekční jednotka se silným scintilačním NaI(Tl) krystalem s kolimátorem se zorným polem větším než 100 cm² a fantom krku. Kontrola kvality viz Požadavky na RS I.5. Požadavky na nezobrazovací přístroje.

Měřič aktivity RF (kalibrátor) - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

4. Personální zajištění

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM. Součástí konkrétního místního radiologového standardu je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy A.

5. Indikace a kontraindikace

Indikací je potřeba změření kinetiky jodu ve štítné žláze (především v rámci dozimetrických měření před terapií ¹³¹I u chorob štítné žlázy).

Kontraindikací je gravidita a laktace.

6. Příprava pacienta: Vyloučení podání neaktivního jodu, které blokuje vychytání RF ve štítné žláze minimálně 4 týdny před vyšetřením, při vyšším obsahu jodu (terapie amiodaronem, podání rtg kontrastní látky, aplikace jodových dezinfekčních látek na pokožku atd.) 3 měsíce. Pokud indikující lékař nevyžaduje jinak, je požadováno vysazení tyreostatické terapie minimálně 2 dny před vyšetřením, vysazení případné medikace l-tyroxinem 4 týdny před scintigrafií, triiodthyroninu 10 dní před vyšetřením. Lačnění 4 hodiny před vyšetřením a 1 hodinu po podání radiojodu.

7. Radiofarmakum:

Diagnostická referenční úroveň 0,8 MBq (vyšší aktivitu lze podat pouze ve zvlášť zdůvodnitelných případech).

U pacientů s hmotností vyšší než 70 kg se uvažovaná optimální aktivita RF přepočte podle tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Při aplikaci RF dětem se jeho podávaná aktivita stanovuje podle doporučení EANM nebo podle jeho rozšířené verze v tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Aplikovaná aktivita RF se zaznamená v dokumentaci k vyšetření.

Kontrola kvality RF se provádí dle příslušného SOP pro přípravu RF.

8. Průběh vyšetření

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provedení vyšetření, identifikace pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření, získání souhlasu s vyšetřením. Anamnéza zaměřená na kontraindikace vyšetření a předchozí podání neaktivního jodu, které blokuje vychytání RF ve štítné žláze (medikamenty, rtg kontrasty, jodové dezinfekční prostředky). Informace o tyreopatii - o funkci štítné žlázy, dosavadní a současné terapii, o operacích a výsledcích komplementárních vyšetřeních.

8.2 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace

Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru). P.o. podání nalačno.

8.3 Poloha pacienta při vyšetření a jeho případná součinnost

Pacient je vyšetřován vleže s podloženou oblastí ramen - krk je v mírné dorzální flexi.

8.4 Vlastní měření

Změření standardy o známé aktivitě ¹³¹I a aplikovaného množství ¹³¹I ve fantomu krku, vzdálenost povrchu NaI(Tl) krystalu od krku minimálně 25 cm. Měření akumulace RF ve štítné žláze za 24 hodin od aplikace (u hypertyreózy i v odstupu 4 až 6 hodin). Při měření před terapií radiojodem je nutno při stanovení efektivního poločasu provádět měření v období dalších 4-8 dnů od podání RF.

Změření a zaznamenání vzdálenosti čela kolimátoru od povrchu krku nebo nastavení kolimátoru vždy do stejné vzdálenosti od krku.

Vlastní výpočet aktivity RF vychytaného ve štítné žláze vyjádřeného jako podíl z celkové aplikované aktivity RF.

Zvláštní intervence: depleční test - akumulační test se změřením efektu podání perchlorátu - akumulace za 1 a 2 hodiny po podání perchlorátu.

8.5 Vytvoření závěru z vyšetření:

Výpočet parametrů akumulace radiojodu ve štítné žláze vyjádřených jako procenta z podané aktivity v čase odběru, srovnání s normální hodnotou.

8.6 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečování jakosti a provozním řádu pracoviště)

8.7 Dokumentace vyšetření

viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“. Písemná dokumentace obsahuje údaje o naměřených hodnotách aktivit, způsobu výpočtu a zjištěné procentuální hodnoty akumulace.

9. Hodnocení kvality vyšetření

Při hodnocení kvality výsledku vyšetření se kontroluje technické provedení

- kontrola správnosti nastavených parametrů měření,

- kontrola přesnosti času měření.

Hodnotí radiologický asistent ve spolupráci s lékařem.

10. Radiační zátěž pacienta

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou lze u vyšetřovaného pacienta stanovit vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq).

NM/NONSC/RENFCE Měření celkové ledvinné funkce

Název standardu: NRS stanovení GF, ERPF měřením radioaktivity krevních vzorků

Číslo standardu: NM/NONSC/RENFCE/1

Vazba na výkon v SZV: 47197

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace přístroje: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

Vyšetření slouží ke změření celkové glomerulární filtrace (GF) nebo efektivního průtoku plazmy ledvinami (ERPF).

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS I.4. Požadavky na pracoviště. Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístroj

Detekční zařízení se studnovým scintilačním krystalem - typ přístroje. Kontrola kvality viz Požadavky na RS I.5. Požadavky na nezobrazovací přístroje.

Měřič aktivity RF (kalibrátor) - typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo. Pomůcky k aplikaci RF i.v.

4. Personální zajištění

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM. Součástí konkrétního místního RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy A.

5. Indikace a kontraindikace

Indikací je potřeba změření celkové ledvinné funkce.

Relativní kontraindikací je gravidita (provedení jen z vitální indikace při minimalizaci aplikované aktivity RF) a laktace (konkrétní podmínky ve vztahu k laktaci v tab. 2 v oddílu 17. Obecné části a v komentáři k tabulce).

6. Příprava pacienta:

Dostatečné zavodnění.

7. Radiofarmaka:

^[131I]-hippuran většinou o aktivitě 0,5 MBq, diagnostická referenční úroveň 0,5 MBq.

Vyšší aktivitu než diagnostická referenční úroveň lze podat pouze ve zvlášť zdůvodnitelných případech.

U pacientů s hmotností vyšší než 70 kg se uvažovaná optimální aktivita RF přepočte podle tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Při aplikaci RF dětem se jeho podávaná aktivita stanovuje podle doporučení EANM nebo podle jeho rozšířené verze v tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Aplikovaná aktivita RF se zaznamená v dokumentaci k vyšetření.

Kontrola kvality RF se provádí dle příslušného SOP pro přípravu RF.

8. Průběh vyšetření

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provedení vyšetření, identifikace pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření, získání souhlasu s vyšetřením. Anamnéza zaměřená na kontraindikace vyšetření.

8.2 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace

Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru). I.v. aplikace RF ze stříkačky s přesně změřenou aktivitou.

8.3 Poloha pacienta při vyšetření a jeho případná součinnost

V době vyšetření (mezi aplikací a odběrem) se může pacient volně pohybovat. Nevhodná je extremní fyzická zátěž v tomto období.

8.4 Vlastní měření

Změření aktivity zbytku RF ve stříkačce.

Odběr vzorku (nebo vzorků) krve z kontralaterální končetiny než byla provedena aplikace RF ke změření plazmatické aktivity v časovém odstupu, který závisí na použitém RF a použité metodě, počet a doba odběru vzorků po aplikaci se řídí podle zvolené metody.

8.5 Vytvoření závěru z vyšetření:

Výpočet parametru ledvinné funkce dle zvoleného vzorce, přepočet na normalizovanou hodnotu (např. povrch těla), srovnání s normální hodnotou.

8.6 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečování jakosti a provozním řádu pracoviště)

8.7 Dokumentace vyšetření

viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“. Písemná dokumentace obsahuje údaje o naměřených hodnotách aktivit, o způsobu výpočtu a o vypočtené hodnotě GF nebo ERPF.

9. Hodnocení kvality vyšetření

Při hodnocení kvality výsledku vyšetření se kontroluje technické provedení:

- vyloučení paravenózní aplikace přeměřením místa aplikace (u ^99mTc značených RF lze použít scintilační kameru),

- kontrola přesnosti času odběru krevního vzorku.

Hodnotí radiologický asistent ve spolupráci s lékařem.

10. Radiační zátěž pacienta

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou lze u vyšetřovaného pacienta stanovit vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq).

NM/NONSC/HEMAT Nescintigrafická hematologická radionuklidová měření

Název standardu: NRS stanovení objemu cirkulujících erytrocytů a celé krve

Číslo standardu: NM/NONSC/HEMAT/1

Vazba na výkon v SZV: 47227

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace přístroje: typ přístroje a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

Vyšetření slouží ke změření objemu cirkulujících erytrocytů a celé krve.

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS I.4. Požadavky na pracoviště. Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístroj

Detekční zařízení se studnovým scintilačním krystalem - typ přístroje. Kontrola kvality viz Požadavky na RS I.5. Požadavky na nezobrazovací přístroje. Pomůcky k aplikaci RF i.v.

4. Personální zajištění

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM. Součástí konkrétního místního RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy A.

5. Indikace a kontraindikace

Indikací je potřeba stanovení objemu cirkulujících erytrocytů a celé krve především při diagnostice polycytemia vera.

Relativní kontraindikací je gravidita (provedení jen z vitální indikace při minimalizaci aplikované aktivity RF) a laktace (konkrétní podmínky ve vztahu k laktaci v tab. 2 v oddílu 17. Obecné části a v komentáři k tabulce).

6. Příprava pacienta:

V období 1 týdne před měřením by nemělo dojít ke změně objemu krve transfuzí nebo venepunkcí.

7. Radiofarmakum:

⁵¹Cr-erytrocyty většinou o aktivitě 1-5 MBq, diagnostická referenční úroveň 6 MBq (vyšší aktivitu lze podat pouze ve zvlášť zdůvodnitelných případech). U pacientů s hmotností vyšší než 70 kg se uvažovaná optimální aktivita RF přepočte podle tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Při aplikaci RF dětem se jeho podávaná aktivita stanovuje podle doporučení EANM nebo podle jeho rozšířené verze v tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Aplikovaná aktivita RF se zaznamená v dokumentaci k vyšetření.

Kontrola kvality RF se provádí dle příslušného SOP pro přípravu RF.

8. Průběh vyšetření

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provedení vyšetření, identifikace pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření, získání souhlasu s vyšetřením. Anamnéza zaměřená na kontraindikace vyšetření.

8.2 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace

Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru).

Aplikaci RF předchází odběr nesrážlivé krve (jehla minimálně 19 G) a následně označení autologních erytrocytů pomocí ⁵¹Cr v laboratoři (viz příslušná návazná laboratorní SOP).

I.v. aplikace RF ze stříkačky s přesně změřenou aktivitou a přesným aplikovaným objemem (jehla minimálně 21 G).

8.3 Poloha pacienta při vyšetření a jeho případná součinnost

V době vyšetření (mezi aplikací a odběrem) se může pacient volně pohybovat. Nevhodná je extremní fyzická zátěž v tomto období.

8.4 Vlastní měření

Změření aktivity zbytku RF ve stříkačce.

Odběr vzorku krve z kontralaterální končetiny než byla provedena aplikace RF ke změření krevní (erytrocytární) aktivity v časovém odstupu - většinou optimální odstup 1 hodiny.

8.5 Vytvoření závěru z vyšetření:

Výpočet objemu cirkulujících erytrocytů a celé krve dle zvoleného vzorce (dle hematokritu), přepočet na normalizovanou hodnotu (např. povrch těla), srovnání s normální hodnotou.

8.6 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečování kvality a provozním řádu pracoviště)

8.7 Dokumentace vyšetření

viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“. Písemná dokumentace obsahuje údaje o naměřených hodnotách aktivit, o způsobu výpočtu a o vypočtené hodnotě objemu cirkulujících erytrocytů a celé krve.

9. Hodnocení kvality vyšetření

Při hodnocení kvality výsledku vyšetření se kontroluje technické provedení:

- vyloučení paravenózní aplikace přeměřením místa aplikace

- kontrola času odběru krevního vzorku.

Hodnotí radiologický asistent ve spolupráci s lékařem.

10. Radiační zátěž pacienta

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou lze u vyšetřovaného pacienta stanovit vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq).

Název standardu: NRS stanovení přežívání krevních elementů

Číslo standardu: NM/NONSC/HEMAT/2

Vazba na výkon v SZV: 47197

Identifikace pracoviště: (číslo místnosti)

Identifikace přístrojů: Typ přístrojů a jeho výrobní nebo inventární číslo.

1. Účel

Vyšetření slouží ke změření objemu krve a krevních elementů a přežívání krevních elementů.

2. Pracoviště

Požadavky na pracoviště viz Požadavky na RS I.4. Požadavky na pracoviště. Ochranné pomůcky a prostředky - jejich specifikace pro konkrétní vyšetření a potřebný počet.

3. Přístroj

Pro měření měrné aktivity v krevních vzorcích - detekční zařízení se studnovým scintilačním krystalem - typ přístroje, jeho inventární nebo výrobní číslo. Pro měření orgánové aktivity - detekční jednotka se silným scintilačním NaI(Tl) krystalem s kolimátorem se zorným polem větším než 100 cm². Kontrola kvality viz Požadavky na RS I.5. Požadavky na nezobrazovací přístroje. Pomůcky k aplikaci RF i.v.

4. Personální zajištění

viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM. Součástí konkrétního místního RS je přímé stanovení odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy A.

5. Indikace a kontraindikace

Indikací je potřeba změření parametru přežívání krevních elementů v cirkulující krvi u pacientů s anemií nebo trombocytopenií. Kontraindikací je gravidita a laktace.

6. Příprava pacienta:

V období 1 týdne před měřením by nemělo dojít ke změně objemu krve transfuzí nebo venepunkcí.

7. Radiofarmaka:

⁵¹Cr-erytrocyty většinou o aktivitě 1-5 MBq, diagnostická referenční úroveň 6 MBq.

⁵¹Cr-trombocyty většinou o aktivitě 1-5 MBq, diagnostická referenční úroveň 10 MBq (vyšší aktivitu než diagnostická referenční úroveň lze podat pouze ve zvlášť zdůvodnitelných případech). U pacientů s hmotností vyšší než 70 kg se uvažovaná optimální aktivita RF přepočte podle tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Při aplikaci RF dětem se jeho podávaná aktivita stanovuje podle doporučení EANM nebo podle jeho rozšířené verze v tab. 1 v oddílu 17 Obecné části. Aplikovaná aktivita RF se zaznamená v dokumentaci k vyšetření.

Kontrola kvality RF se provádí dle příslušného SOP pro přípravu RF.

8. Průběh vyšetření

8.1 Ověření osobních a zdravotních dat na žádosti o provedení vyšetření, identifikace pacienta. Poučení pacienta o průběhu a významu vyšetření, získání souhlasu s vyšetřením. Anamnéza zaměřená na kontraindikace vyšetření.

8.2 Ověření aktivity RF a způsob jeho aplikace

Před každou aplikací RF je nutné ověřit v procesu přípravy RF jeho aktivitu pomocí měřiče aktivity (kalibrátoru).

Aplikaci RF předchází při vyšetření objemu cirkulujících erytrocytů a doby přežívání erytrocytů: odběr krve a následně označení autologních erytrocytů pomocí ⁵¹Cr v laboratoři (viz příslušná návazná laboratorní SOP)

Aplikaci RF předchází při vyšetření doby přežívání trombocytů: označení dárcovského náplavu trombocytů nebo koncentrátu trombocytů, event. autologních trombocytů v laboratoři pomocí ⁵¹Cr (viz příslušná návazná laboratorní SOP).I.v. aplikace RF ze stříkačky s přesně změřenou aktivitou.

8.3 Poloha pacienta při vyšetření a jeho případná součinnost

V době vyšetření (mezi aplikaci a odběrem) se může pacient volně pohybovat. Nevhodná je extremní fyzická zátěž v tomto období.

8.4 Vlastní měření

Odběr vzorku krve z kontralaterální končetiny než byla provedena aplikace RF ke změření měrné aktivity krevních elementů v časovém odstupu, který závisí na hodnoceném typu krevních elementů. Přežívání erytrocytů: v odstupu 1 hodiny od aplikace a poté 2-3krát týdně. Přežívání trombocytů: v odstupu 1 hodiny od aplikace a poté jedenkrát denně.

Při odběrech krevních vzorků se provádí i měření aktivity kumulované v oblasti srdce, jater a sleziny detekční jednotkou se silným scintilačním NaI(Tl) krystalem s kolimátorem - při měření jen nutno dodržet vždy shodnou geometrii měření (záznam parametrů polohy detekční jednotky do protokolu o měření, zakreslení místa měření na pokožku pacienta).

8.5 Vytvoření závěru z vyšetření:

Výpočet parametru přežívání krevních elementů (tj. poločas přežívání erytrocytů a doba přežívání trombocytů), srovnání s normální hodnotou. Zhodnocení intenzity sekvestrace krevních elementů ve slezině, případně v játrech - většinou metodou stanovení tzv. přídatných impulzů v oblasti sleziny a jater.

8.6 Likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření (způsob je uveden v Programu zabezpečování jakosti a provozním řádu pracoviště)

8.7 Dokumentace vyšetření

viz jednotné požadavky uvedené v příloze A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM, část „Dokumentace vyšetření“. Písemná dokumentace obsahuje údaje o naměřených hodnotách aktivit, o způsobu výpočtu a o vypočtené době přežívání krevních elementů.

9. Hodnocení kvality vyšetření

Při hodnocení kvality výsledku vyšetření se kontroluje technické provedení:

- vyloučení paravenózní aplikace přeměřením místa aplikace (lze použít detekční jednotky se silným krystalem),

- kontrola přesnosti času odběru krevního vzorku a přesnosti odebraného objemu,

- kontrola správnosti nastavení geometrie měření pomocí detekční jednotky se silným scintilačním NaI(Tl) krystalem a s kolimátorem (kontrola nastavení jednotky a zhodnocení, zda se při měření nevyskytují výrazně odchýlené naměřené hodnoty).

Hodnotí radiologický asistent ve spolupráci s lékařem.

10. Radiační zátěž pacienta

Odhad efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou lze u vyšetřovaného pacienta stanovit vynásobením v tabulce uvedených hodnot aplikovanou aktivitou RF (MBq).